[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

Universidad Nacional de
Chimborazo
Facultad de Ciencias de la
Salud
Carrera de Medicina
Medicina interna
Infectologa

MICOSIS
PROFUNDAS Y
CANDIDIASIS

ESTUDIANTE: Ana Yautibug

DOCENTE: Dra. Silvia Rios

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

Octavo Semestre Paralelo

B
Periodo Octubre Abril 2016

MICOSIS SISTMICAS O PROFUNDAS

CONCEPTO
Son enfermedades producidas por hongos dimrficos, que viven en
forma filamentosa en el ambiente de reas geogrficas definidas y
una vez que ingresan, va inhalatoria, en el husped mamfero, se
convierten en formas parasitarias que son las causantes de los signos
y sntomas de la enfermedad. (Baez, 2009-2011)
No se limitan a una regin en particular sino que pueden afectar a
varios rganos y tejidos. La va de transmisin es la inhalacin de
esporas y estas infecciones comienzan tpicamente en los pulmones
para luego diseminarse a otros tejidos. (Celi, 2011).
AGENTE ETIOLGICO.
Dentro de las principales infecciones micticas sistemicas tenemos:
INFECCION
AGENTE (S) ETIOLOGICO (s)
Histoplasmosis
Histoplasma capsulatum
Coccidioidomicosis
Coccidioides posadasii y C. immitis
Paracoccidioidomicosi Paracoccidioides Brasiliensis
s
Blastomicosis
Blastomyces dermatitidis
Tabla1. Infecciones micoticas ms comunes en las Amricas
Extrado de (Baez, 2009-2011)
Cuando las partculas infectantes ingresan al humano se provoca una
primo infeccin que puede progresar hacia distintas situaciones
clnicas segn el estado inmunolgico del paciente.

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

Tabla 2. Temperatura ideal de las formas parasitarias e infectantes

de los hongos causantes de infecciones sistmicas en Latinoamrica
TOMADO DE: (Baez, 2009-2011)
HISTOPLASMOSIS:
CONCEPTO:
Micosis profunda o sistmica causada por un hongo dimrfico
denominado Histoplasma capsulatum var. Capsulatum que afecta el
sistema reticuloendotelial. Por lo regular se inicia a nivel pulmonar y
despus puede diseminarse a diferentes rganos. (Bonifaz, 2012)
El Histoplasma capsulatum var. capsulatum, presente en excretas de
murcilagos y algunas aves. Se adquiere por inhalacin y por lo
general es asintomtica en reas endmicas. En 95% de los afectados
es subclnica o benigna, y en una proporcin baja, pulmonar
progresiva o cutnea crnica; se hallan levaduras pequeas en los
histiocitos. (Arenas, 2014)
En su fase ambiental, el hongo existe como moho y crece
profusamente en la tierra fertilizada con guano de murcilagos o
pjaros, principalmente pollos, colectada por tres o ms aos. El
hongo produce las conidias (esporas); son aerosolizadas e inhaladas,
causando infeccin pulmonar primaria al perturbar el suelo
contaminado. La extensin de la enfermedad est determinada por el
nmero de conidias inhaladas y por la inmunocompetencia del
hospedador. (Venegas, 2004).
AGENTE ETIOLGICO
De las 3 variedades que integran la especie, solo H. capsulatum var.
capsulatum ha sido encontrado en el continente americano, y es por
ello que en muchas ocasiones se suele denominar como
histoplasmosis americana a la infeccin causada por esta variedad,
aunque en la actualidad se prefiere denominarla simplemente
histoplasmosis. Las otras variedades son: H. capsulatum var. duboisii,
agente etiolgico de la llamada histoplasmosis africana e H.
3

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

capsulatum var. farciminosum, causante de la linfangitis epizotica de
los equinos.
Su estado teleomorfo: Emmonsiella capsulata descrita por primera
vez en 1972 como un ascomiceto filamentoso (Carlos M. Fernndez
Andreu, 2011)
Desde el punto de vista taxonmico tenemos:

Cuadro 1. Clasificacin taxonmica

Histoplasma capsulatum var. capsulatum es un hongo trmicamente
dimrfico al que se le suele denominar por razones de brevedad, H.
capsulatum. A temperaturas inferiores a 35 C crece como un hongo
filamentoso, que forman 2 tipos de colonias: el tipo A (albino o
blanco) y el tipo B (brown o pardo). Las primeras se caracterizan por
desarrollar un micelio blanco, algodonoso, con abundantes hifas
areas anchas; produce macroconidios y microconidios. Las colonias
del tipo B presentan un micelio escaso, aplanado, de color canela a
pardo oscuro con hifas pigmentadas estrechas; por lo general entre
los 10 y 14 d, la colonia se cubre de numerosos macroconidios
tuberculados, con proyecciones espiculadas en la superficie y muy
pocas hifas; los microconidios son escasos y se difunde un pigmento
marrn oscuro en el medio de cultivo. Al microscopio los
microconidios se presentan ssiles (o en hifas cortas no
diferenciadas), lisos, esfricos, piriformes o en forma de clava, sin
septos, de pared fina, que pueden medir 1-4 x 2-6 m. Los
macroconidios se observan en conidiforos cortos, son en general
esfricos (8-14 m de dimetro), de paredes gruesas, sin septos, de
aspecto tuberculado, bien apreciables al microscopio ptico.20,22 A
menudo los primo-aislamientos son del tipo B, en particular cuando se
aslan del suelo; al envejecer pueden llegar a cubrirse de un micelio
blanco y transformarse en el tipo A, de manera irreversible.21
En los tejidos del hospedero y en medios de cultivo enriquecidos, a 37
C, se observan clulas levaduriformes esfricas u ovaladas, de 2-3 x
4

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

3-4 m, de paredes finas que se reproducen por gemacin polar con
una base estrecha. In vitro se desarrollan colonias cremosas de color
grisceo a beige.21
La pared celular de H. capsulatum est formada principalmente por a1,3 glucano, b-1,3 glucano y quitina. En comparacin con otros
hongos patgenos dimrficos, el contenido de quitina es superior en
este hongo. Sin embargo, existen diferencias en la composicin de
glucanos en las 2 fases: a-1,3 glucano es el componente principal de
la fase levaduriforme, mientras que en la micelial es superior el
contenido de b-1,3 glucano.23 La presencia de altos niveles de a-1,3
glucano se ha asociado con la virulencia de la cepa.21 Otro
componente importante, aunque se encuentra en menor cantidad, es
un galactomanano situado en la capa ms externa de la pared
celular, el cual se considera el principal polisacrido antignico de H.
capsulatum; otros galactomananos son responsables de las
reacciones cruzadas en las pruebas serolgicas con Blastomyces
dermatitidis y Paracoccidioides brasiliensis.
El hongo se desarrolla en suelos con abundante materia orgnica excremento de aves (entre estas pollos, gansos, pavos, algunas aves
migratorias) y guano de murcilagos en ambientes cerrados, tales
como minas, cuevas, cavernas, tneles, criptas de iglesias y casas
abandonadas, o en espacios abiertos, entre ellos parques y paseos
pblicos.
Epidemiologa
La histoplasmosis tiene una amplia distribucin geogrfica,
predominando en Amrica y Africa. En Amrica se extiende desde el
sur de Canad a las regiones centrales de Argentina. Las zonas
endmicas de mayor importancia corresponden a los valles de los ros
Mississippi, Missouri y Ohio en Amrica del Norte y a la cuenca del Ro
de la Plata en Amrica del Sur. En Europa se han descrito pocos casos
autctonos. Tambin se han diagnosticado casos en otros pases.
Otras zonas endmicas importantes se localizan en Suramrica (con
la excepcin de Chile), Centroamrica y las Antillas.Tambin se ha
descrito la enfermedad en Asia, frica, Australia y Oceana.48-50
Aunque en Europa los informes de casos autctonos son escasos, en
los ltimos aos son cada vez ms frecuentes los reportes de
histoplasmosis en viajeros procedentes de Amrica y frica. (Carlos
M. Fernndez Andreu, 2011)

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

Se asla de la naturaleza en las zonas templadas y tropicales
hmedas, cuyos suelos son cidos, ricos en nitrgenos, fosfatos e
hidratos de carbono. Los histoplasmas se relacionan especialmente
con el guano de las aves y las cuevas habitadas por murcilagos.
(Braselli, 2012)
Patogenia

La infeccin por Histoplasma capsulatum habitualmente se produce

por va respiratoria. Cuando los grmenes llegan al alvolo pulmonar
son fagocitados por los macrfagos. Se reproducen localmente, luego
siguen la va linftica hacia los ganglios hiliares y mediastinales y a
travs del conducto torcico invaden el torrente sanguneo
diseminando en los distintos tejidos y rganos. Parasitan
especialmente los rganos del sistema mono-histiocitario (pulmn,
hgado, bazo, ganglios linfticos, estructuras linfticas del aparato
digestivo).
El organismo virgen de infeccin reacciona inicialmente mediante una
respuesta inflamatoria inespecfica a polimorfonucleares y luego con
linfocitos y macrfagos. Estos fagocitan los grmenes sin destruirlos y
permitiendo su desarrollo.
Ante la presencia de los grmenes el organismo desarrolla inmunidad
especfica de tipo celular que determina la formacin de granulomas
y conduce al control de la infeccin. Los hongos que persisten en
estado latente, tardamente pueden reactivarse si por cualquier causa
se deteriora la inmunidad celular.
Si el paciente es un inmunodeprimido la infeccin primaria no puede
ser controlada y evoluciona directamente a enfermedad la que puede
adoptar diferentes grados de gravedad.
Raramente la puerta de entrada es cutnea producindose una lesin
local y adenopatas regionales.
Clnica
La mayora de las infecciones por H. capsulatum evolucionan de
forma asintomtica (90-95 %) y se detectan por la respuesta
intradrmica a la prueba de histoplasmina y, en algunos casos, por la
presencia de focos pulmonares de calcificacin en la imagen
radiolgica. Sin embargo, entre 5 y 10 % de los infectados presentan
sntomas muy variables que dependen en gran medida del nmero de
conidios inhalados y del estado inmunitario del hospedero. Las
6

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

manifestaciones clnicas ms frecuentes son la histoplasmosis
pulmonar aguda, la forma pulmonar crnica y la histoplasmosis
progresiva diseminada. Independientemente de esta clasificacin
general, existen otras formas menos frecuentes como la
histoplasmosis cutnea primaria, el histoplasmoma, adems de otras
que se pueden considerar atpicas o poco frecuentes.
Histoplasmosis pulmonar aguda
En su forma benigna es indistinguible de un resfriado comn. Los
sntomas ms frecuentes son inespecficos: fiebre, malestar general,
cefalea, mialgia, anorexia, tos no productiva y dolor torcico. El
comienzo es sbito; hay engrosamiento hiliar y del mediastino. Se
puede presentar eritema nudoso y multiforme. La radiografa de trax
consigue mostrar la presencia de infiltrado local con linfadenopata
hiliar o mediastnica que ms tarde puede calcificarse. Los sntomas
logran desaparecer espontneamente antes de las 3 semanas.
Cuando la exposicin ha sido muy intensa, es posible que se presente
como una neumona severa donde todos los signos anteriores se
agudizan. En estos ltimos pacientes se hace necesaria la terapia
antimictica.
Histoplasmosis pulmonar crnica
Se desarrolla en el adulto, varn, entre la tercera y cuarta dcada de
la vida, residente en reas endmicas. Constituyen factores
predisponentes el hbito de fumar y los defectos anatmicos
preexistentes. Estos pacientes pueden responder de manera
favorable al tratamiento con anfotericina B; sin embargo, si la
enfermedad pulmonar de base contina su avance, el tratamiento
antimictico resulta ineficiente. Los sntomas iniciales son: fiebre, tos
productiva, posible hemoptisis, disnea y de modo eventual otros
signos de enfermedad respiratoria crnica (prdida de peso,
inanicin, disnea, cianosis). Las lesiones cavernosas de los campos
pulmonares superiores son generalmente bilaterales.
Como complicaciones de estas formas pulmonares tambin se han
descrito, con menos frecuencia, el granuloma mediastnico, la fibrosis
mediastnica y la pericarditis.

Histoplasmosis progresiva diseminada

7

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

Se presenta casi exclusivamente en individuos con factores de riesgo
que comprometen la inmunidad mediada por clulas, como son la
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, los
tratamientos con corticosteroides y otros agentes inmunosupresores,
los trastornos hematolgicos (leucemias, linfomas) y los trasplantes
de rganos; la infancia, cuando an est inmaduro el sistema
inmunolgico, tambin se considera un factor de riesgo. En general se
presenta como una infeccin pulmonar aguda de rpida diseminacin
a varios rganos y sistemas, con una elevada frecuencia de lesiones
cutneas y mucocutneas, que llegan a causar la muerte en la
mayora de los casos debido a fallo respiratorio, hemorragia digestiva,
coagulacin
intravascular
diseminada
o
sepsis
bacteriana
sobreaadida. Los signos pulmonares son ligeros y se pueden
presentar infiltrados miliares difusos, infiltrados lobulares y
adenopata hiliar. En estos pacientes la gravedad de la enfermedad es
proporcional a la deficiencia de la inmunidad mediada por clulas. El
cuadro clnico incluye fiebre, anorexia, prdida de peso,
hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopata generalizada. En
algunos casos se afecta un solo rgano o sistema, lo que puede dar
lugar a endocarditis, meningitis o enfermedad de Addison. Una de las
formas ms caracterstica consiste en la ulceracin de la lengua, el
paladar, la epiglotis, la laringe y la mucosa genital. Puede ser de
origen exgeno o por una reactivacin endgena a partir de alguna
antigua infeccin latente. La respuesta al tratamiento es pobre.
Diagnstico
El diagnstico se fundamenta en los estudios micolgicos y pruebas
inmunolgicas. El diagnstico micolgico se hace por observacin del
germen en el estudio directo y se confirma por identificacin del
hongo en cultivo a partir de muestras obtenidas de: esputo, fluido del
lavado broncoalveolar, raspado de las lesiones cutneas, aspirado de
mdula sea, biopsia de hgado o ganglios, sangre (de acuerdo a la
forma clnica y accesibilidad de las lesiones). Los anticuerpos
detectados por estudios serolgicos se hacen evidentes en las formas
progresivas y 3 o 4 semanas despus de la infeccin. Pueden
observarse falsos negativos en enfermos inmunodeprimidos. En
nuestra experiencia tienen muy escasa sensibilidad en SIDA. Los test
para detectar antgeno en sangre y orina son altamente sensibles y
especficos por lo que se consideran de gran utilidad para un
diagnstico rpido de las formas diseminadas en SIDA. Un test en
orina negativo prcticamente excluye una histoplasmosis diseminada
aguda.
8

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

Tratamiento especfico
Vara segn la forma clnica y las condiciones del husped.
La primoinfeccin sintomtica en personas normales habitualmente
no requiere tratamiento especfico ya que en la mayora de los casos
es autolimitada. La indicacin de tratamiento est dada por la
persistencia de los sntomas por ms de 2 a 3 semanas o si el
enfermo tiene alguna causa de inmunodepresin, con el fin de evitar
la evolucin progresiva. Los pacientes con adenopatas mediastinales
amenudo deben ser tratados, especialmente si hay sntomas de
obstruccin. El tratamiento de eleccin es anfotericina B 0.5 a
0.8mg/k/d durante 2-4 semanas o itraconazol oral 400 mg/d por 6
meses o ketoconazol 400 mg/d por no menos de 3 meses.

En las formas pulmonares crnicas o crnicas diseminadas, se

aconseja itraconazol 400 mg/d durante 6-9 meses, o ketoconazol 400
mg/d por 6-12 meses. Si ese tratamiento falla se recurre a
anfotericina B i/v hasta una dosis acumulativa de 35 mg/k.

En las formas diseminadas agudas est indicada anfoterticina B hasta

lograr una dosis acumulativa de 40 mg/k, o itraconazol 400 mg/d por
12 meses si la forma es menos grave.

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Introduccin.
La paracoccidioidomicosis es una infeccin mictica pulmonar
primaria que tiende a la diseminacin sistmica de rganos profundos
y de piel y mucosas. Es una infeccin endmica exclusiva de Amrica
Latina y est limitada a zonas rurales de regiones tropicales y
subtropicales. Fue descubierta en Brasil por Adolfo Lutz en 1908,
quien describi las lesiones cutneas y cultiv el hongo. En 1912, A.
Splendore public una gran serie de casos similares, individualizando
as a esta micosis. En 1928, Almeida y Lacaz, designaron al hongo
como Paracoccidioides brasiliensis. Su importancia radica en la
gravedad, cronicidad y riesgo de muerte. (Martnez., 2015)
Etiologa.
La paracoccidioidomicosis es causada por un hongo dimrfico trmico
llamado Paracoccidioides brasiliensis, que a 37 C crece en forma de
levadura y a 25 C se desarrolla en forma micelial, su hbitat en la
9

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

naturaleza no esta totalmente definido, se cree que son los suelos de
cultivos y cra de ganados, debido a que se han reportado muy pocos
aislamientos del hongo a partir de estas fuentes, el reservorio natural
de P. brasiliensis se encuentra todava en estudio, en los ltimos aos
en Brasil y Colombia, en varias regiones geogrficas se aisl el hongo
a partir de vsceras de tat o armadillo de nueve cintas (Dasypus
novemcinctus);

Fase parasitaria: es una levadura de 10 a 60 micras con

gemacin mltiple y multinucleada.

Fase saproftica: filamentos septados y ramificados, hifas en

espiral, clamidosporas, en medios con bajo contenido de
glucosa se observan artroconidias

Fase saprofita in vivo y fase parasitaria in vitrio,

Extrado de: ARENAS Micologa medica ilustrada 2012

Epidemiologa.
El mayor nmero de casos se registra en Sudamrica. Mediante
tcnicas moleculares se reconoce que el gnero Paracoccidioideses
un complejo de especies: S1 (en Brasil, Argentina, Paraguay, Per, y
Venezuela); PS2 (P. lutzii; de Brasil y Venezuela); y PS3 (Colombia).
Esta micosis predomina en Brasil, con un 80% de los reportes.
Tambin se han identificado casos en Venezuela, Colombia, Ecuador y
Argentina.
(Colombo
et
al.
2011).
En algunos pases de Centroamrica y las Antillas, incluyendo a
Mxico, los casos de paracoccidioidomicosis se presentan en forma
espordica. En Mxico se han descrito poco ms de 117 casos,
observndose la mayor frecuencia en los Estados de Veracruz,
seguido ste de Guerrero, Chiapas, Michoacn y San Luis Potos.
Predomina en el sexo masculino en una proporcin que vara, segn
los pases, de 20:1 30:1; no obstante que el hombre y la mujer se
10

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

exponen por igual a la infeccin, los niveles de beta-estradiol
presentes en la mujer inhiben la transformacin de la fase
filamentosa (infectiva) a la fase levaduriforme (parasitaria).
Afecta a personas de cualquier edad, sin embargo predomina entre
los 30 - 60 aos. Los trabajadores del campo son los ms expuestos y
los que representan el mayor nmero de casos. Los factores
propiciantes son la desnutricin, tabaquismo y enfermedades
subyacentes que cursan con inmunodeficiencia. (Dawaher & Colella,
2012)
Mecanismo de infeccin.
Esta micosis sistmica se adquiere a travs de la inhalacin de los
conidos de la fase micelial que habita en el suelo y que se depositan
en alvelos, donde inicia la infeccin. En muy pocas ocasiones se ha
descrito la infeccin por inoculacin directa a la piel.
Formas clnicas.
La paracoccidioidomicosis se clasifica, de manera convencional, en:
a) Asintomtica. La mayora de los casos.
b) Pulmonar primaria.
c) Diseminada. 1.- rganos y tejidos profundos. 2.- Piel y mucosas
externas.
d) Cutnea primaria. Rara.
Por lo general, es una infeccin pulmonar primaria, con tiempo de
incubacin variable y las manifestaciones clnicas ms importantes
son: tos productiva, dolor torcico, fiebre y mal estado general; en
casos graves hay hemoptisis, disnea y fiebre elevada.

11

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

Paracoccidioidomico
sis
pulmonar.
Radiografa torcica
que muestra los
importantes
infikltrados. Imagen:
Dr. Rubn Lpez
Martnez, Facultad
de Medicina.
En la forma sistmica, Paracoccidioides brasiliensis se disemina por
va hematgena, causando lesiones en rganos profundos como
riones, bazo, ganglios linfticos, hgado y sistema nervioso central,
en cuyo caso esta micosis suele ser muy grave y conducir a la muerte
del paciente si no se diagnostica y se administra tratamiento de
manera oportuna.
La forma diseminada a piel y mucosas es la ms frecuente, siendo
estas lesiones la causa de consulta mdica y las cuales se
caracterizan por lceras exudativas en mucosa nasal, conjuntival y
bucal, principalmente, aunque pueden observarse en cualquier parte
de la piel. Las lesiones en el centro del rostro se aprecian con
deformacin y aumento de volumen, lo que se conoce como boca de
tapir. (Zaragozano, 2011)

12

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

Paracoccidioidomic
osis mucocutnea.
Las
lesiones
abarcan
prpado
inferior y mucosa
conjuntival.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Paracoccidioidomicos
is pulmona

TB
coccidioidomicosis, Histoplasmosis,
Neoplasias

Paracoccidioidomicos
is MUCOCUTANEA

leishmaniasis
esporotricosis , TB

Paracoccidioidomicos
is Ganglionar

TB Colicuativa
blastomicosis, linfomas

Paracoccidioidomicos
is viceral

histoplasmosis
enfermedad de addison kala- azar

Extrado de: Micologa mdica bsica, Salazar 2012

Diagnstico.
a) Examen directo. A partir del esputo o de los exudados de lceras
cutneas y de mucosas. Se observan las tpicas levaduras
multigemantes de 5 a 10 m de dimetro, con dos o ms
13

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

blastoconidios (gemaciones) de base angosta, por lo que son
llamadas tambin levaduras o ruedas en timn de barco.
b) Cultivo. En medios de Sabouraud Dextrosa Agar adicionado de
antibiticos (ciclohexamida y cloramfenicol); las colonias son de
crecimiento lento (20 a 30 das), y son blanco-algodonosas,
compactas, con hifas delgadas, septadas y provistas de conidios
redondos
u
ovalados
de
3
a
5
m
de
dimetro.
c) Histopatologa. Es uno de los mtodos de diagnstico ms
efectivos. Se identifican las levaduras multigemantes rodeadas de un
infiltrado inflamatorio agudo y crnico. Las tinciones ms utilizadas
son las de plata (Grocott), Hematoxilina-Eosina y las de P.A.S. d)
Serologa. Las reacciones ms tiles para comprobar el diagnstico
son las de inmunodifusin en agar (ID), reaccin de fijacin del
complemento (RFC) y ELISA. La intradermorreaccin con
paracoccidioidina solamente indica el ndice de infeccin en la
poblacin estudiada. (Esteves, 2014)
Tratamiento.

ITRACONAZOL DI:
200-300mg/da 23meses
posteriormente
reducir la dosis
a
Primera
lnea
100mg/da 6-8
Compuestos
meses
azolicos
NIOS: 410mg/kg/dia
KETONAZOL: DI:
400mg/dia por 1
ao DII: 100mg/kg
por un ao
Nios: 57mg/kg/da

Sulfametaxazol/
trimetoprin:
Segunda
lnea
800/160mg VO
Sulfamidas
dos
veces al dia
2-3 aos

0,25
Anfotericina
B:
-0,75mg/kg/da
enIVcasos
graves
en 6 horas
de P.
DOSIS MAX:
Diseminados
1mg/kg
graves

SULFAMETOXIPI
RIDAZINA:
1g/dia VO
DM: 8-10mg VO
hasta la cura
clinica

.
CANDIDIASIS
Definicin
Micosis primaria o secundaria ocasionada por levaduras endgenas y
oportunistas del genero Cndida, en especial C. albicans. Las
manifestaciones clnicas son localizadas, diseminadas o sistmicas;
14

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

puede afectar piel, mucosas, estructuras profundas y rganos
internos. Las alteraciones histopatolgicas varan desde inflamacin
mnima hasta supuracin o granuloma. La evolucin es aguda,
subaguda o crnica.
Etiologa
Agentes etiolgicos.

Los agentes patgenos son levaduras (el estado anamorfo) del

gnero Candida pertenecientes al Phylum Ascomycotina. Muchas
especies se han aislado de vegetales, suelo, agua, aire, alimentos y
algunas de ellas forman parte de la biota normal de la piel y
membranas mucosas (boca, vagina, vas respiratorias altas, tracto
gastrointestinal) de mamferos. Este gnero incluye aproximadamente
150 especies identificadas.

Microscopia electrnica de
transmisin.
Morfologa
de Candida sp.
CW
=
pared
celular,
PM = membrana plasmtica,
M = mitocondria, V =
vacuola,
N = ncleo. Imagen: CDC.
15

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

Candida spp. se identifica como levaduras mitospricas alargadas o
ligeramente redondas de 2 - 6 x 3 - 9 m que se reproducen por
gemacin (blastoconidios). A excepcin de C. glabrata, el resto de las
especies asociadas a candidosis pueden formar seudomicelios; C.
albicans y C. dubliniensis adems son formadoras de hifas.
Especies de Candida
asociadas patgenas
Especie

Frecuencia

C. albicans

50%

C. tropicalis

15-30%

C. parapsilosis

15-30%

C. glabrata

15-30%

C. krusei

~1%

C. guilliermondii

~1%

Aunque se han reportado ms de

17 especies patgenas, el 90% de
las infecciones se atribuyen a: C.
albicans, C. krusei, C. glabrata, C.
parasilopsis, C. tropicalis. (Vazquez
y Sobel. 2011).
EPIDEMIOLOGIA

Las candidiasis superficiales son

frecuentes, de fcil tratamiento y
C. lusitaniae
~1%
no atentan contra la vida del
paciente, en tanto que las
C. dubliniensis
~1%
sistmicas de evolucin aguda o
crnica son generalmente graves. La mayora de estas infecciones se
originan de un foco endgeno (tracto gastrointesinal o respiratorio)
aunque no se descarta la participacin de fuentes externas.
La distribucin geogrfica de esta micosis es universal y ms de 70 %
de ellas son producidas por C. albicans observndose un porcentaje
mayor por el serotipo B. Los casos de candidiasis sistmica estn
relacionados a pacientes con severas deficiencias en su sistema
inmune. C. krusei y C. glabrata son habitualmente resistentes a los
compuestos azlicos y su hallazgo como agentes infecciosos
involucrados en enfermedades sistmicas intrahospitalarias ha
aumentado en los ltimos aos.
La candidiasis invasiva afecta a ms de 250.000 personas por ao en
todo el mundo y provoca ms de 50.000 muertes. La candidemia a
menudo se cita como la cuarta enfermedad ms frecuente del
torrente sanguneo. Aunque esta estadstica corresponde a las
unidades de cuidados intensivos (UCI), en la mayora de los estudios
demogrficos la candidemia se encuentra entre la sptima y la
dcima infeccin hemtica ms frecuente. Las tasas de incidencia
estn en aumento o estables en casi todas las regiones, aunque se
han informado tasas en disminucin en zonas de alta incidencia tras
mejoras en la higiene. (Ferreira, 2016)
Los casos registrados de candidosis muestran que el sexo no influye
en la frecuencia, a excepcin de la candidosis urogenital que tiene
mayor incidencia en el sexo femenino. La edad y raza de las personas
son factores que, segn la clnica, no influyen en la presentacin de la
micosis,
la
cual
realmente
depender
del
factor
de
16

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

inmunocompromiso asociado; sin embargo, por lo que respecta a la
ocupacin aunque no es un factor de importancia, se considera que
algunas actividades de las personas pueden favorecer la infeccin.
Candidiasis en Ecuador.
En los aos 2007-2011 en el Centro privado de piel Enrique Ugara
se reportaron 257 de casos de onicomicosis de los cuales el 57.1 %
eran causados por candida albicans.
Candidiasis: Vaginitis causada por cndida albicans. Es causada por
un sobre crecimiento de levaduras Cndida albicans que es la que
representa del 70 -90% de los casos; especies no albicas como
Cndida glabrata representa el resto de la infeccin (Derechos
ecuador, 2014)

FACTORES PREDISPONENTES

1. Factores fisiolgicos. Cambios de pH, de manera notable en

vagina y boca, embarazo y prematurez.
2. Enfermedades
o
procesos
debilitantes.
Diabetes,
tuberculosis, absceso heptico amebiano y desnutricin.
3. Inmunodeficiencias primarias o adquiridas. Leucemias,
linfomas, enfermedad de Hodgkin, infeccin por VIHSIDA y, para
el caso especfico de la candidiasis mucocutanea generalizada,
agammaglobulinemias; sndrome de Di George, timomas,
hipoparatiroidismo e hipoadrenocortisolismo.
17

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

4. Iatrognicos. Tratamientos prolongados con antibiticos,
corticoesteroides y cito txicos; tratamientos anticonceptivos
orales y dispositivos intrauterinos. Cateterismo y procesos
quirrgicos invasivos.
5. Miscelaneo. Dermatosis inflamatorias previas (dermatitis por
contacto y del rea del panal), traumatismos ngeles, mal
estado de la dentadura, protesis dentales mal adaptadas y
humedad.
FISIOPATOLOGA:
Considerada como una clsica enfermedad producida por hongos
patgenos oportunistas, la candidosis requiere forzosamente de
factores predisponentes; la mayor parte de las veces se origina de
manera endgena, casi siempre atribuible
a dos procesos: el
desequilibrio de la flora microbiana, que favorece el incremento de
levaduras de Candida, lo cual se puede deber a cambios en el pH,
acumulacion de nutrientes como el glucgeno, o la disminucin de la
flora bacteriana por antibioticos; o bien debido a enfermedades o
procesos que influyan en la respuesta inmune, sobre todo a nivel
celular, por ejemplo defectos en el nmero o funcin de leucocitos
polimorfonucleares (PMN) y linfocitos T y B.
Los casos exgenos siempre se inician por el ingreso al organismo de
grandes cantidades de levaduras (p. ej., va cateterismo o
drogadiccin), en los que se inoculan los microorganismos de manera
directa al torrente circulatorio.
En el desarrollo del padecimiento influyen una serie de factores que
actan de manera coordinada; los ms importantes son los
siguientes:
a) Adaptacin al pH. Las diversas especies de Candida tienen
una gran adaptacin a diversos medios y sustratos; asi, la
capacidad de soportar los cambios del pH es el mejor ejemplo.
Esta propiedad est regida por dos genes (PHR1 y PHR2);
ambos se activan o inactivan en diferentes condiciones; el
primero se activa en pH neutro o ligeramente ligeramente
bsico (cuando est en sangre o piel alcalinizada) y se inactiva
en medio acido, activndose a su vez el segundo (por ejemplo
en vagina).
b) Adhesinas. Son una serie de sustancias que influyen en la
adaptacion o adhesion de la levadura; su presencia est bien
comprobada en C. albicans y C. glabrata. Las ms importantes
son las manoproteinas, las mananas y, por parte de las celulas
receptoras o del hospedero, las manoproteinas de superficie
tipo lectina, las cuales estan reguladas por genes especificos.
Las ms importantes son: Als1p,
Als5p, Hwp-1p, Int1p y Mnt1p.
c) Enzimas. Se han reportado como factores de virulencia de las
especies de Candida a diversas enzimas; las ms importantes
18

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

son: queratinasas, peptidasas, hemolisinas, proteasas y
hialuronidasas.
En
forma
especfica:
aspartilproteinasa
secretora, fosfolipasas y lipasas.
d) Transicin morfolgica. Es la capacidad que tienen estas
levaduras de cambiar morfolgicamente de blastoconidio a
seudohifa e hifa. Este cambio es estimulado por las condiciones
ambientales y se considera uno de los factores de
patogenicidad o virulencia ms significativos. Es preciso
enfatizar que esta propiedad hace que dichas levaduras se
comporten como hongos dimrficos; las formas de seudofi
lamentos y filamentos son las que marcan infeccin.
Este proceso tiene excepcin en C. glabrata, que no sufre
cambios morfolgicos, por lo que se considera una levadura
muy parecida a Saccharomyces.
e) Switching fenotpico. Entendido como la capacidad que
tienen estas levaduras de hacer grandes cambios fenotipicos,
como son diferencias en la macromorfologia colonial (colonias
lisas, rugosas), y cambios en la antigenicidad, como aumento o
disminucin en la produccin de enzimas y toxinas. Este
fenmeno de cambio fenotpico se da a manera de una
estrategia del agente frente a las diferentes clulas que ataca y
medios que soporta.
f) Formacin de biopelculas o biofi lms. Es una propiedad de
patogenicidad, la cual presentan diversos agentes, como las
bacterias Staphylococcus aureus, Pseudomonas sp. y otras
levaduras.
Una
biopelicula
es
una
comunidad
de
microorganismos adheridos a una superficie que permanecen
unidos con fuerza por sustancias polimricas secretadas por
ellos mismos. Esta conformacin le da alta capacidad defensiva,
persistencia y mayor resistencia al ataque de los antibiticos y
antimicticos. C. albicans y C. parapsilosis son las dos especies
con mayor capacidad de formar estas pelculas. Las
localizaciones donde se ha estudiado este fenmeno son:
mucosa oral, vaginal e incluso catteres; se calcula que en
promedio 50% de las infecciones tiene origen en una
biopelicula; de aqu la importancia para su estudio.
Manifestaciones clnicas.
La candidiasis es una de las infecciones ms frecuentes y polimrficas
que atacan al hombre; su nivel de profundidad y gravedad no
depende tanto del agente etiolgico en s, sino del factor de
predisposicin con el que se asocie.

19

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

.
Cuadro. Sntesis de formas
clnicas.
Candidiasis mucocutnea
Candidiasis oral
Llamada comn mente algodoncillo, trush o muguet. La forma aguda
es frecuente en nios recin nacidos por la falta de regulacin de pH y
se contrae por un fuerte inoculo adquirido a travs del canal del
parto, sobre todo cuando la madre ha presentado candidosis vaginal
en el ltimo trimestre del embarazo, que se calcula ocurre en 30% de
los embarazos. En los adultos se manifiesta ya sea de forma aguda o
crnica, por lo regular en diabeticos o despues de tratamientos
antibacterianos prolongados.
Candidiasis genital
a) Vaginitis candidosica. Es la infeccin ms frecuente, recurrente
y molesta que afecta el aparato genital de la mujer (en promedio
50% de las vaginitis); ocurre por lo comn en la edad reproductiva,
aunque es posible verla en nias recin nacidas, lo cual es
atribuible a los altos niveles hormonales heredados de la madre y
a la colonizacin de las mucosas durante el parto. La vulvovaginitis
por Cndida se puede presentar con frecuencia en la pubertad, por
el mismo cambio hormonal. En mujeres adultas ancianas, ms bien
se atribuye a enfermedades o procesos concomitantes, como la
diabetes y antibioticoterapia.
La candidosis vulvovaginal: aparece con abundante exudado
blanquecino (leucorrea), espeso, grumoso, no ftido. La mucosa por lo
general se encuentra eritematosa, inflamada y las pacientes refieren
intenso prurito, ardor vulvar y dispareunia. Cuando el cuadro se hace
crnico la leucorrea tiende a desaparecer, para quedar slo eritema y
ardor. Es posible que el cuadro afecte el cuello uterino y se extienda a
20

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

labios mayores y menores, o bien a regin inguinocrural. Pocos son
los casos que se diseminan hacia el tracto urinario.
b) Balanitis o balanopostitis candidsica. La mayor parte de los
casos se presentan a consecuencia de relaciones sexuales con una
pareja que cursa con vaginitis por Cndida, o bien por una flora
incrementada. Es tambin frecuente en pacientes diabticos o
inmunosuprimidos.
El cuadro clnico caracterstico es el de una balanitis superficial,
constituida por placas de eritema, micropstulas, erosiones y
fisuras; pueden presentarse leucoplacas a travs de todo el glande
y surco balano-prepucial. En raros casos puede afectar el epitelio
uretral, o bien extenderse a escroto y regin inguino crural, sobre
todo cuando se emplea cortico terapia. La sintomatologa en un
inicio es de prurito moderado, que luego se transforma en ardor
intenso. Es importante citar que tanto la falta de aseo,como lo
exagerado del mismo, favorecen esta entidad; seha reportado que
en pacientes circuncidados, la frecuencia de balanitis por Candida
es mucho menor.
Candidosis del tracto gastrointestinal
Se puede presentar a travs de todo el tracto gastrointestinal; se
divide en los siguientes tipos:
a) Esofagitis. Proviene por lo regular de la candidosis oral; es comn
en pacientes leucmicos y diabticos descompensados.
En la endoscopia se observan placas blanquecinas similares a las
orales, sobre un fondo eritematoso.
La sintomatologa ms frecuente es disfagia, nusea y vmito; los
pacientes refieren ardor y dolor que dificultan la alimentacin.
b) Gastritis. Esta entidad es extraordinariamente rara debido al pH
cido que tiene el estmago y slo se presentaen candidosis
generalizadas. El mayor nmero de casos se observa en autopsias; la
morfologa caracterstica es de placas blanquecinas sobre fondo
eritematoso y pequeas lceras.
c) Peritonitis. Por la abundante colonizacin de Candida en intestino
es posible asociar la entidad a pacientes con lceras o con
cateterismo (dilisis peritoneal), o bien por traumatismos quirrgicos.
d) Candidosis entrica. Es una entidad clnica difcil de comprobar;
el signo ms frecuente es la diarrea, que se confunde con cuadros
parasitarios (amibiasis) o bacterianos.
21

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

CANDIDOSIS RESPIRATORIAS
a) Candidiasis broncopulmonar. Es una enfermedad crnica y
frecuente en pacientes inmunodeprimidos (leucmicos, linfomatosos,
etc.); se ha visto en nios con fibrosis qustica. No afecta el estado
general del paciente, y se caracteriza por la presencia de tos
constante con expectoracin mucoide o gelatinosa. La parasitacin se
presenta en todo el rbol bronquial y en ocasiones genera cuadros de
alergia. La radiografa puede ser normal, o bien observarse un
engrosamiento peribronquial; es posible ver imgenes de fibrosis
lineal bastante similar a las de otros tipos de bronquitis, en particular
en las zonas medias e inferiores.
b) Candidiasis pulmonar. Este tipo de candidosis es menos
frecuente que la bronquial, con un curso ms agudo y grave. De
forma habitual se caracteriza por ataque al estado general del
paciente y se presenta casi siempre asociada con padecimientos o
enfermedades que abaten severamente la respuesta inmune. El
cuadro clnico est constituido por abundante tos con expectoracin
mucoide y sanguinolenta, disnea, dolor torcico y fiebre (38a 40C)
nocturna. Se llegan a afectar dos o ms lbulos pulmonares y en
ocasiones cursan con derrame pleural.
Candidosis sistmica o profunda
Este grupo de enfermedades se observa poco y se asocia con factores
de predisposicin muy severos; en general presenta mala respuesta a
la terapia; los tipos ms comunes se mencionana continuacin.
Candidosis del tracto urinario
Se asocia sobre todo a pacientes con corticoterapia, diabticos y con
cateterismo. Es ms frecuente en mujeres (4:1).
El tracto urinario se ve afectado en forma de microplacas
blanquecinas y, en pocas ocasiones, llega hasta los riones,
produciendo pielonefritis; esta entidad clnica se observa con ms
frecuencia en nios recin nacidos. La dificultad en el diagnstico
consiste en que Candida sp. es por lo regular parte de la flora de vas
urinarias, de manera que el criterio comn para determinar la
candidosis es de dos maneras: observando sus fases virulentas
(seudohifas e hifas), o bien por la presencia de ms de 1 000 colonias
de levaduras/ml en los medios de cultivo. Es importante diferenciar
estas infecciones de las producidas por Trichosporon sp.
Endocarditis candidsica
22

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

Es comn en drogadictos heroinmanos que se administran la droga
por va intravenosa con jeringas no estriles, despus de cuadros de
candidemia y en pacientes con cateterismo crnico. El cuadro clnico
y sintomatolgico es similar al de la endocarditis bacteriana, se ha
observado fiebre moderada, soplos y esplenomegalia, adems de que
muestra gran tendencia a generar embolismos. Su diagnstico es
difcil y debe realizarse por el aislamiento del hongo en sangre
(hemocultivos), as como por algunas pruebas serolgicas, en
particular determinacin antignica.
Meningitis candidsica
Es rara y se presenta en pacientes leucmicos, diabticos o tratados
con corticoesteroides sistmicos. La meningitis candidsica es similar
a la bacteriana y se manifiesta con intensa cefalea, rigidez de nuca,
fiebre intermitente y hemiparesia; pueden ser positivos los signos de
Kerning y Brudzinski. Los pacientes refieren vrtigo, estupor y pueden
llegar con facilidad al estado de coma. El diagnstico se realiza
simplemente con el aislamiento del hongo a partir del lquido
cefalorraqudeo (LCR), el cual por lo general se presenta turbio, con
discreto aumento de la densidad, disminucin de la glucosa
(hipoglucorraquia)
y
escaso
incremento
de
las
protenas
(hiperproteinorraquia).
Es crucial diferenciarlo de la criptococosis menngea.
Candidemia (fungemia o septicemia candidsica)
Es una entidad que se ha incrementado en los ltimos aos; en el
medio hospitalario puede representar entre 10 a 20% de todas las
candidosis y hasta 10% de las infecciones del torrente sanguneo; en
especial es propia de pacientes muy inmunosuprimidos que se
encuentran en unidades de cuidados intensivos (UCI) y es necesario
subrayar, de manera especial en nios prematuros con catteres
venosos centrales.
Su sintomatologa es bastante vaga: se afecta el estado general, hay
fiebre y escalofros, en algunas ocasiones se asocia con una erupcin
cutnea pruriginosa o bien a perifoliculitis; con facilidad se confunde
con septicemias bacterianas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

23

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

Oral:
Vulvovaginitis
Balanitis:

Estomatitis aftosa
lengua saburral
leucoplasia vellosa

Inf. Trichomonas Vaginalis

inf. Gardnerella vaginallis Neisseria
gonorrhoeae
vaginosis bacteriana
Balanitis herpetica
B. por Trichomonas Neisseria
gonorrhoeae

Gastrointestin
al:

amiibiasis
criptosporoidosis
histoplasmosis

Broncopulmon
ar

Bronquitis bacteriana
TB, ASPERGILOSIS
coccidioidomicosis, histoplasmosis

Diagnstico de laboratorio.
METODO DIAGNOSTICO
Examen directo

Cultivo en agar dextrosa

Pruebas inmunolgicas.

Pruebas serolgicas

Estudios anatomopatolgicos.

24

CARACTERISTICA
KOH al 15%
teido con Gram
levaduras nicas o en gemacin
(blastoconidios) con o sin la
presencia de seudomicelio
Crecimiento
de
colonias
blanquecinas poco elevadas y de
borde limitados
Intradermoreaccion
con
candidina
DID, CIEF, IFI, RFC, APL, ELISA en
candidiasis
sistmica
y
granulomatosa.
Ensayo
Inmunoenzimtico
Platelia
La citologa e histopatologa,
pueden demostrar los elementos
parasitarios: levaduras redondas

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

u
ovales
nicas
o
con
blastoconidios,
con
o
sin
formacin de seudomicelio La
citologa e histopatologa, pueden
demostrar
los
elementos
parasitarios: levaduras redondas
u
ovales
nicas
o
con
blastoconidios,
con
o
sin
formacin de seudomicelio
TABLA EXTRAIDA DE: (Olivares, DEPARTAMENTO DE MICOLOGIA,
2016)
TRATAMIENTO Y PREVENCION
Tipo
Oral(muguet)
, afecta la
boca y la
garganta; por
lo general
ocurre con
recuentos de
CD4+
inferiores a
300.
Vaginal(vagin
itis, infeccin
por
levadura),
afecta la
vagina y/o la
vulva

Tratamiento
Enjuagues bucales
(nystatin, Mycostatin).
Pastillas (nystatin,
Mycostatin;
clotrimazole, Mycelex).
Cpsulas (fluconazole,
Diflucan 100mg/da o
itraconazole, Sporanox
200mg/da)

Prevencin
Mantener una Buena
higiene bucal y dental.
Evitar el cigarrillo y el
exceso de azcar.

Cremas vaginales o
supositorios
(clotrimazole o
miconazole). Tabletas
orales de fluconazole.

Evitar las duchas

vaginales y los jabones
detergentes de olor, el
blanqueador y los
suavizantes de tleas en
el lavado. Evitar lavar la
zona vaginal con jabones
de olor.

Fluconazole semanal.

Usar prendas holgadas y

ropa interior de algodn.

Esofgica,
afecta el
esfago; por
lo general
ocurre con
recuentos de
25

Ketoconazole (Nizoral)
200 o 400my/da o
Fluconazole (Diflucan)
200mg una vez al da.

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

Fluconazole semanal.
Si se ha presentado ms
de un caso, sera
conveniente una terapia
preventiva con
fluconazole
particularmente si hay

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

CD4+
inferiores a
100.
De la piel(por
lo general
afecta la piel
en las axilas,
la ingle y
debajo de los
senos)

recuentos bajos de
CD4+.
Cremas o ungentos
aplicados de 2 a 4
veces al da. Los
productos incluyen
clotrimazole nystatin,
ketoconazole,
miconazole, econazole
y amphotericin B.
Amphotericin B
(Fungizone) en forma
oral o intravenosa.

Mantener la piel seca.

Sistmica(afe
cta distintos
rganos en
todo el
organismo)
Cuadro extrado de THE BODY RECURSOS LATINOS, 2015

1. Bibliografa
Arenas, R. (2014). Micosis sistemicas . En R. Arenas, Micologia Medica
Ilustrada (pgs. 188-297). Mexico DF: McGRAW-HILL INTERAMERICANA
EDITORES, S. A. de C. V.
Baez, M. M. (27 de 09 de 2009-2011). FACULTAD DE MEDICINA UNAM.
Recuperado el 03 de 11 de 2016, de MONOGRAFA DE LAS MICOSIS:
http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/pdf/Micosis_Sistem
icas_Catedra_Castanon.pdf
Bonifaz, A. (2012). Micosis profundas o sistemicas . En A. Bonifaz, Micologa
Medica Bsica (pgs. 261-320). Mexico: McGRAW-HILL
INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.
Braselli, A. (17 de 03 de 2012). Infecto "sitio para la formacion medica".
Recuperado el 03 de 11 de 2016, de Histoplasmosis:
http://www.infecto.edu.uy/espanol/revisiontemas/tema4/histotema.ht
m
Carlos M. Fernndez Andreu, I. D. (10 de 06 de 2011). Laboratorio de
Micologa, Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kour". La Habana,
Cuba. Recuperado el 03 de 11 de 2016, de Una actualizacin acerca
de histoplasmosis:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/mtr/vol63_3_11/mtr01311.htm
Celi, K. M. (13 de 11 de 2011). Laboratorio clinico d.space. Recuperado el 03
de 11 de 2016, de tesis IDENTIFICACIN DE DERMATOFITOS :
26

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

http://dspace.unl.edu.ec/jspui/bitstream/123456789/4013/1/PALADINE
Z%20CELI%20%20KETTY%20MARICELA.pdf
Dawaher, J., & Colella, M. T. (5 de 06 de 2012). Kasmera vol.40 no.2 .
Recuperado el 03 de 11 de 2016, de Paracoccidioidomicosis: clnica,
epidemiologa y tratamiento: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0075-52222012000200006
Derechos ecuador. (22 de 04 de 2014). ministerio de salud publica.
Recuperado el 09 de 11 de 2016, de Diagnostico y tratamiento de la
infeccion vaginal en obstetricia:
http://www.derechoecuador.com/productos/producto/catalogo/registro
s-oficiales/2014/marzo-/code/RegistroOficialNo213Jueves27deMarzode2014Suplemen/registro-oficial-no-213---jueves27-de-marzo-de-2014-suplemento
Diego Ortega, J. Z. (23 de 01 de 2012). Frecuencias de infeccion de
histoplasma Capsulatun. Recuperado el 03 de 11 de 2016, de PUCE:
http://rraae.org.ec/Record/0021_eeb50af8f8bd723cbc255e0748811fa
9
Esteves, F. (27 de 05 de 2014). wikiespace. Recuperado el 03 de 11 de
2016, de PARACOCCIDIOIDOMICOSIS :
https://micofbioyf.wikispaces.com/file/view/Paracoccidioidomicosis.pdf
Ferreira, R. (13 de 06 de 2016). candidiasis invasiva. Recuperado el 08 de 11
de 2016, de intramed: http://www.intramed.net/contenidover.asp?
contenidoID=88165
Jorge Vargas1, R. V. (15 de 02 de 2009). scielo revistas Bolivianas.
Recuperado el 03 de 11 de 2016, de Paracoccidioidomicosis:
http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?pid=S207446252009000100012&script=sci_arttext
Laniado, R. (23 de 11 de 2006). scielo REVISTA CIENTIFICA. Recuperado el
03 de 11 de 2016, de Coccidioidomicosis. Ms que una enfermedad
regional: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0187-75852006000400014
Martnez., R. L. (16 de 10 de 2015). Departamento de Microbiologa y
Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM. Recuperado el 03 de 11
de 2016, de PARACOCCIDIOIDOMICOSIS:
http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/paracoc
cidomicosis.html
Olivares, L. R. (16 de 10 de 2015). Unidad de Micologa, Departamento de
Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM.
Recuperado el 03 de 11 de 2016, de Histoplasmosis:
http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/histopls
mosis.html
27

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA

[MICOSIS PROFUNDAS O SISTEMICAS ]

Olivares, L. R. (16 de 10 de 2015). Unidad de Micologa, Departamento de
Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM.
Recuperado el 03 de 11 de 2016, de COCCIDIOIDOMICOSIS:
http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/coccido
micosis.html
Olivares, L. R. (15 de 01 de 2016). DEPARTAMENTO DE MICOLOGIA.
Recuperado el 08 de 11 de 2016, de CANDIDIASIS O CANDIDOSIS:
http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/candidos
is.html
Proyec info the body. (23 de 01 de 2005). candidiasis sistemica. Recuperado
el 08 de 11 de 2016, de The body HIV:
http://www.thebody.com/content/art5615.html#tx
Snchez-Saldaa1, L. (13 de 03 de 2010). EDUCACION MEDICA CONTINUA.
Recuperado el 03 de 11 de 2016, de Infecciones micticas sistmicas
o profundas: paracoccidioidomicosis:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/dermatologia/v20_n1/pdf/a09v
20n1.pdf
Venegas. (23 de 11 de 2004). Grupo Espeleolgico Anthros. Recuperado el
03 de 11 de 2016, de Introduccin a la Espeleologa en Costa Rica:
http://anthros.org/es/la-espeleologia/murcielagos/histoplasmosis/
Zaragozano, J. F. (08 de 11 de 2011). Medicina Integral, Vol. 38, Nm.
Recuperado el 03 de 11 de 2016, de elsevie: http://www.elsevier

Lpez Haro, M. G. (2013). Determinacin del agente mictico de

mayor prevalencia en pacientes con onicomicosis. Centro Privado de
Piel" Enrique raga" 2007-2011 (Doctoral dissertation).
Reina Atalaya y Luz morales. Recuperado 19 de agosto de 2015
http://www.ecorfan.org/bolivia/series/Topicos%20Selectos%20de
%20Quimica_I/Articulo%207.pdf

28

8VO B| ROTACIN DE INFECTOLOGIA