Evaluación Gerencial de Seguridad

Evaluacin Gerencial de Seguridad
SSC_Rev 05
Adems de la informacin solicitada en este formato, se obliga que las partes cumplan con todos los req
exigidos en la Legislacin Nacional sobre temas de Seguridad, Salud y Medioambiente.
EVALUACIN GERENCIAL DE SEGURIDAD

DESCRIPCIN DE LA COMPAA
Nombre de la Compaa:
J&R
Direccin:
Ciudad:
RUC:
Apartado Areo No.
Pas:
Persona de Contacto:
No. De fax:
Telfono
1:
Telfono
2:
e-mail:
Afiliaciones Comerciales:
Celular:
NO
Compaa Matriz (razn social y

direccin):
Subsidiarias/Afiliadas - Asociaciones con otros Contratistas/ Subcontratistas (Anexe lista si es nec
Servicios prestados al
cliente:
SSC_Rev 05
POLTICA DE SEGURIDAD E HIGIENE

P Max =
SSC_Rev 05
19
P Min =
11
La compaa tiene una poltica de seguridad e higiene?

SI
NO
x
Aprobada por gerencia general -
La poltica fue aprobada y firmada por la Gerencia?

SI
NO
x
el 01 de nov. 2013
La poltica es comunicada a todos los empleados?

SI
NO
x
Formato de reuniones de seguridad
La poltica es actualizada y revisada anualmente?

SI
NO
x
IND-PROC-CC-003 Procedimiento de Revision del Sistema por la Direccion
Hay una persona formalmente designada como responsable de la seguridad en obra?

SI
NO
x
Memo xxx-yyy de designacin de profesional
Existe un procedimiento mediante el cual se revise, al menos una vez al ao, los documentos de
(polticas, procedimientos, instructivas)?
SI
x
NO
IND-PROC-CC-003 Procedimiento de Revision del Sistema por la Direccion
Puntaje Obtenido
19
SSC_Rev 05
puntos
SSC_Rev 05
II IDENTIFICACIN DE PELIGROS Y EVALUACIN DE RIESGOS

P Max =
29
P Min =
17
Existe un procedimiento para identificar los peligros a los cuales estn expuestos sus trabajado
procedimiento incluye:
7a Lista de trabajos / tareas peligrosas

SI
x
NO
7b Criticidad de las tareas peligrosas

SI
x
NO
7c Actividades a realizar para cada tarea crtica

SI
NO
x
IND-PROC-S-023 Inventario de Tareas criticas
8
La empresa ha evaluado los riesgos e identificado aquellos que son significativos (no tolerables)?
SI
NO
x
revisar
La empresa ha elaborado un inventario de tareas crticas?

SI
NO
x
IND-PROC-S-023 Inventario de Tareas criticas - IND-PROC-S-012 Procedimiento de Identificacion y
de Riesgos
10 Los peligros identificados han sido priorizados?

SI
NO
x
revisar
11
La compaa ha definido el riesgo crtico de mayor frecuencia, al que estn expuestos los trabajad
interior de mina?
SI
x
revisar
NO
SSC_Rev 05
Puntaje Obtenido
SSC_Rev 05
29
puntos
P Min =
19
III PRCTICAS DE TRABAJO SEGURO

P Max =
32
12 Los procedimientos para las prcticas de trabajo seguro abarcan todas las actividades de la empres
SI
x
NO
escoger y revisar
13
Los procedimientos para las prcticas de trabajo seguro han sido elaboradas de tal manera que s
de entender?
SI
x
NO
escoger
14 Los empleados participan en el desarrollo de las prcticas de trabajo seguro?
SI
NO
x
Firma de ATS - PET - PETAR
15 Las prcticas de trabajo seguro son revisadas regularmente con los empleados?
SI
NO
x
Charla de revision de PEt - Proced. para revisin de PET y ATS
16 La gerencia tiene conocimiento de cualquier revisin o actualizacin de sus prcticas de trabajo seg
SI
x
NO
LOS DOCUMENTOS DEBEN SER ENVIADOS CON COPIA A GERENCIA - IMAGEN DEL
ENVIADO A GERENCIA
17 Existe un procedimiento escrito para cada tarea crtica?
SI
x
NO
PETS PARA TAREAS CRITICAS - DE ACUERDO AL IPER
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
18 El cumplimiento de las prcticas de trabajo seguras es supervisado y verificado?

SI
NO
x
PETS - verificacion y correcion mediantes firmas del supervisor
Puntaje Obtenido
32
puntos
IV REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO DE LA COMPAA

P Max=
P Min=
19 Las reglas en SSO de la compaa estn documentadas?

SI
NO
x
reglamento de seguridad - queda en duda
20 Las reglas en SSO son comunicadas a los empleados?
SI
NO
x
registro de difusion del reglamento o cargo de entrega
21 Las reglas son justas, razonables y claras?
SI
NO
x
estableces un marco legal
22
Existen sanciones formalmente establecidas para aquellos empleados que incumplen con las regla
de la compaa?
SI
x
NO
sanciones e incentivos en el reglamento SSO

23 Hay un programa de premiacin / promocin a la seguridad?
SI
NO
x
SSC_Rev 05
programa de premiacion y promocion (objetivos y metas)

Puntaje Obtenido
puntos
SSC_Rev 05
V EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

P Max=
19
P Min=
11
24 Hay un procedimiento escrito para el uso de los Equipos de Proteccin Personal?

SI
NO
x
PROCEDIMIENTO DE USO DE EPPS DE ACUERDO A LAS ACTIVIDADES JYR
25
En caso de existir un procedimiento escrito para el uso de Equipos de Proteccin Personal, est
firmas de los responsables de su elaboracin y aprobacin, y las fechas respectivas?
SI
NO
x
CUADRO DE APROBACION
26 Este procedimiento es comunicado a los trabajadores?
SI
NO
x
REGISTRO DE DIFUSION DE PROCEDIMIENTO DE USO DE EPPS
27 Los requerimientos de Uso de Equipos de Proteccin Personal, son explicados a los empleados?
SI
NO
x
REGISTRO DE DIFUSION POR CADA ACTIVIDAD
28
En la Induccin al personal nuevo, se explica a los empleados, los requerimientos en el uso de E

Proteccin Personal?
SI
x
NO
CHARLA DE INDUCCION Y SU REGISTRO

29 Se conservan registros del mantenimiento de los Equipos de Proteccin Personal?
SI
NO
x
SSC_Rev 05
REGISTRO DE MANTENIMIENTO
30 Se dictan charlas de actualizacin en el uso de Equipos de Proteccin Personal especializados?
SI
NO
SSC_Rev 05
x
REGISTRO DE CHARLA DE USO DE EPPS
Puntaje Obtenido
puntos
P Min=
VI MANTENIMIENTO
P Max=
14
31 Existe un procedimiento escrito para el mantenimiento de herramientas y equipos?

SI
NO
x
PROCEDIMIENTO DE MANTENIMIENTO ES POR CADA ACTIVIDAD
32 Existe un procedimiento escrito para el buen uso de las herramientas y equipos?
SI
NO
x
PROCEDIMIENTO DE USO DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EMPLEADOS EN CADA ACTIVIDAD
33
Existe un procedimiento para evitar que los equipos defectuosos sean usados (en esa condic
servicio (Sistema de bloqueo y sealizacin)?
SI
NO
NA
pregunta
34 Hay un programa de mantenimiento preventivo?
SI
NO
x
35 Existe un procedimiento para la realizacin del mantenimiento correctivo de los equipos?

SI
NO
x
Puntaje Obtenido
12
SSC_Rev 05
puntos
SSC_Rev 05
VII CAPACITACIN Y COMUNICACIONES

P Max=
25
P Min=
15
CAPACITACIN
36 Es obligatoria una induccin para las nuevas contrataciones?
SI
NO
x
descripcion
37 La induccin se basa en un plan escrito?
SI
NO
x
como?
38 La capacitacin incluye:
38a El uso de Equipos de Proteccin Personal.
SI
NO
x
38b Planes de emergencia
SI
x
NO
38c Reglamento interno de trabajo

SI
x
NO
describe
39 Los procedimientos de trabajo son discutidos con el personal, antes de su implementacin?
SI
NO
x
demostrar
40 La capacitacin especfica para el trabajo es documentada?
SI
x
demostrar
NO
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
COMUNICACIONES
41 Hay una persona competente designada para efectuar capacitacin especfica para el trabajo?
SI
NO
discutir
42
Existen reuniones para las comunicaciones entre la gerencia y los empleados? Son perid
documentadas?
SI
x
NO
detallar y sustentar
43 Los temas tratados en las reuniones son relevantes a la naturaleza del trabajo? Comprenden:
43a Seguridad e Higiene industrial, asociada al tipo de actividad a realizar
SI
NO
x
43b Medio ambiente, asociada al tipo de actividad a realizar
SI
NO
x
describir
Puntaje Obtenido
23
puntos
P Min=
12
VIII INSPECCIONES
P Max=
20
44 Hay un procedimiento escrito para la realizacin de inspecciones planeadas?

SI
NO
x
IND-PROC-S-007 Procedimiento de Inspecciones
SSC_Rev 05
45 Se emplea un formato estndar para la realizacin de las inspecciones planeadas?

SI
NO
x
presentar varios formatos y registros
SSC_Rev 05
46 Las inspecciones planeadas son efectuadas con una periodicidad determinada?

SI
NO
x
segn cronograma del procedimiento de inspecciones
47
Las inspecciones son adecuadas, incluyendo reas, equipos y actividades crticas y compe
inspector?
SI
NO
x
describir
48 Los empleados participan en las inspecciones?
SI
NO
x
demostrar
49 Cuando se encuentran condiciones o actos subestandar, Se toman acciones y estas se registran?
SI
NO
x
donde?
50 Las deficiencias son corregidas en el plazo establecido?
SI
NO
x
demostrar
51 Los resultados de las acciones correctivas estn escritos y archivados?
SI
NO
x
explicar
Puntaje Obtenido
16
IX INVESTIGACIONES DE INCIDENTES / ACCIDENTES
puntos
P Max=
22
P min=
SSC_Rev 05
13
SSC_Rev 05
52 Hay un procedimiento escrito para investigar accidentes?

SI
NO
X
PRO-SEG-018 Investigacion accidentes
53 Las investigaciones cumplen con los requisitos legislativos?
SI
NO
54 Hay un formato estndar de investigacin, empleado?

SI
NO
55 Los representantes de los trabajadores participan en el proceso de investigacin?

SI
NO
x
Los miembros del comit participan siempre en las investigaciones
56 Los reportes de la investigacin son firmados y revisados por la Gerencia?
SI
NO
57 El proceso de investigacin tiene como uno de sus resultados, efectuar mejoras en la Seguridad e H
SI
NO
explicar
58 La empresa, ha definido un criterio, para reportar o no, un accidente; al cliente?
SI
NO
Puntaje Obtenido
SSC_Rev 05
puntos
SSC_Rev 05
X PROCEDIMIENTOS PARA EMERGENCIAS

P Max=
30
P Min=
18
59 Se ha elaborado un Plan de emergencias (entrenamiento)?

SI
NO
60 Los empleados reciben capacitacin en primeros auxilios por personal especializado y acreditado?
SI
NO
x
61 Se ha efectuado un simulacro de respuesta ante emergencias en los ltimos seis meses?

SI
NO
x
62 Los resultados del simulacro fueron evaluados?

SI
NO
describir
63 Fueron implementadas las recomendaciones?
SI
NO
64
El personal ha sido capacitado en el correcto uso de extintores y sistemas contra incendios, po

especializado y acreditado?
SI
NO
x
65 El plan de emergencias cumple con los requisitos reglamentarios?

SI
NO
x
como se demuestra?
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
66 El plan de respuesta ante emergencias es revisado anualmente?

SI
NO
Puntaje Obtenido
puntos
P Min=
XI SALUD E HIGIENE OCUPACIONAL

P Max=
67 La compaa ha elaborado una lista de tareas que implican riesgo para la salud?
SI
NO
68 Hay un programa de supervisin mdica higiene ocupacional?

SI
NO
69
Se realizan anualmente exmenes pre-ocupacionales y de seguimiento al personal cuya activida

para su salud?
SI
NO
Puntaje Obtenido
puntos
P Min=
17
XII MEDIO AMBIENTE

P Max=
29
70 Posee la empresa una poltica ambiental?

SI
NO
SSC_Rev 05
71
Posee la empresa un Plan de Manejo Ambiental documentado, adecuado a las actividades qu

Verificar registros y documentos
SI
72
SSC_Rev 05
NO
Poseen sus procedimientos operativos las consideraciones ambientales para minimizar el potenc
del entorno?
SI
NO
73 Existen procedimientos para respuestas a derrames, plan de contingencias ambiental?

SI
NO
NA
74 Existen procedimientos para el manejo de residuos o desechos contaminantes?

SI
NO
75
Ha identificado los principales impactos ambientales potenciales referidos a las actividades realiza
instalaciones del CLIENTE? Verificar existencia de matriz de riesgos.
SI
76
NO
Mantiene registros de capacitacin en temas ambientales a sus trabajadores? (Se puede consider
que hayan sido dados de forma conjunta con el Programa de Seguridad).
SI
NO
SSC_Rev 05
77 Posee la empresa?:
77a La lista de los MSDS correspondiente a los materiales peligrosos identificados.
SI
NO
NA
77b Procedimientos de manejo y transporte de sustancias peligrosas.

SI
NO
NA
77c Capacitacin del personal en manejo de MSDS

SI
NO
NA
78
Si los trabajos a realizar, contemplan cercanas a cuerpos de agua (aguas subterraneas, l

humedales). Tiene establecido un plan de trabajo bajo estas circunstancias?
SI
NO
NA
Si su trabajo en las instalaciones de el Cliente contempla el movimiento de suelos o modificacin

Posee un plan de control de erosin y manejo de topsoil difundido a todo su personal? Posee
79
estabilizacin de taludes? (Aplica solamente a aquellos contratistas que realizan trabajos de movi
suelos)
SI
NO
NA
Solamente si aplica: Mostrar los planos de ingeniera de detalle sobre obras civiles, encauzamiento
80 drenajes y sistemas de contencin de aguas o materiales peligrosos. (Aplica solamente par
contratistas que ejecuten obras de manejo y encauzamiento de aguas).
SI
NO
Puntaje Obtenido
NA
puntos
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
XIII REGISTROS, DOCUMENTACIN Y ESTADSTICAS

P Max=
17
P Min=
10
81 Se conservan los registros y estadsticas de primeros auxilios, atenciones mdicas y otros?

SI
NO
82 Se conservan los registros de inspeccin?

SI
NO
83 Se conserva las actas de las reuniones generales?

SI
NO
84 Se conservan las actas de las reuniones del Comit de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Amb
SI
NO
85 Se conservan los registros de capacitacin?

SI
NO
86 Se conservan los registros de Induccin del personal nuevo?

SI
NO
SSC_Rev 05
87 Los resmenes y estadsticas anuales son conservados de acuerdo con la poltica de la compaa?
SI
NO
88 La compaa mide el desempeo de seguridad e higiene ocupacional?:

88a Se reportan al Cliente los ndices de Frecuencia, Severidad y Accidentabilidad
SI
NO
88b De un ao a otro
SI
NO
88c Mes a mes (los ltimos 12 meses)

SI
NO
89 Se han establecido Metas cuantificables en el SSO?

SI
NO
90 Se han establecido Objetivos y Metas Ambientales?

SI
NO
91 Se toman acciones de mejora cuando las metas ambientales no son cumplidas?

SI
NO
Puntaje Obtenido
puntos
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
XIV REGLAMENTACIN / LEGISLACIN

P Max=
P Min=
92 Las copias de reglamentaciones y legislacin estn disponibles?

SI
NO
93
La gerencia consulta a las reglamentaciones y legislacin durante la planificacin del trabajo?. Si la

es positiva, evidenciarlo en la auditoria.
SI
NO
94 Se ha efectuado una evaluacin para determinar si se requiere una poltica contra la violencia / aco
SI
NO
95 Existe una poltica sobre alcohol y drogas?

SI
NO
Puntaje Obtenido
puntos
P Min=
XV TEMAS COMPLEMENTARIOS
P Max=
96 Existe un comit de seguridad?
SI
11
NO
NA
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
97 Tanto la gerencia como los trabajadores estn representados en el comit?

SI
NO
NA
98 Si existe un comit, ste tiene normas de referencia?

SI
NO
NA
99 Cundo el comit o sus representantes son consultados, su recomendacin, es aceptada e impleme

SI
100
NO
NA
Hay un programa de tareas ligeras o trabajo modificado para empleados que resultaron lesiona
estn enfermos?
SI
NO
Puntaje Obtenido
Resultado de la Evaluacin Gerencial:
Resultado Final:
puntos
56.79%
22.72%
n este formato, se obliga que las partes cumplan con todos los requerimientos
e temas de Seguridad, Salud y Medioambiente.
N GERENCIAL DE SEGURIDAD
CRIPCIN DE LA COMPAA
J&R
NO
on otros Contratistas/ Subcontratistas (Anexe lista si es necesario):
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
GIENE
eguridad e higiene?
PESO
6
or la Gerencia?
PESO
3
os empleados?
PESO
4
a anualmente?
PESO
2
e Revision del Sistema por la Direccion
gnada como responsable de la seguridad en obra?

PESO
2
fesional
el cual se revise, al menos una vez al ao, los documentos de seguridad

s)?
e Revision del Sistema por la Direccion
PESO
2
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
Y EVALUACIN DE RIESGOS
ificar los peligros a los cuales estn expuestos sus trabajadores? Este
PESO
3
PESO
2
a crtica
PESO
2
as criticas
s e identificado aquellos que son significativos (no tolerables)?

PESO
3
ario de tareas crticas?

PESO
5
as criticas - IND-PROC-S-012 Procedimiento de Identificacion y Evaluacion
priorizados?
PESO
7
crtico de mayor frecuencia, al que estn expuestos los trabajadores en el
SSC_Rev 05
PESO
7
SSC_Rev 05
URO
as de trabajo seguro abarcan todas las actividades de la empresa?

PESO
7
as de trabajo seguro han sido elaboradas de tal manera que sean fciles
PESO
4
arrollo de las prcticas de trabajo seguro?

PESO
5
revisadas regularmente con los empleados?

PESO
3
ara revisin de PET y ATS
ualquier revisin o actualizacin de sus prcticas de trabajo seguro?

PESO
3
R ENVIADOS CON COPIA A GERENCIA - IMAGEN DEL MENSAJE
a cada tarea crtica?
SSC_Rev 05
E ACUERDO AL IPER
PESO
5
SSC_Rev 05
trabajo seguras es supervisado y verificado?

PESO
5
antes firmas del supervisor
ABAJO DE LA COMPAA
estn documentadas?
PESO
3
duda
s a los empleados?
PESO
2
cargo de entrega
claras?
PESO
1
ablecidas para aquellos empleados que incumplen con las reglas en SSO
PESO
1
nto SSO
omocin a la seguridad?
PESO
2
SSC_Rev 05
(objetivos y metas)
SSC_Rev 05
RSONAL
el uso de los Equipos de Proteccin Personal?

PESO
4
S DE ACUERDO A LAS ACTIVIDADES JYR
o escrito para el uso de Equipos de Proteccin Personal, esta tiene las

boracin y aprobacin, y las fechas respectivas?
PESO
1
a los trabajadores?
PESO
2
CEDIMIENTO DE USO DE EPPS
pos de Proteccin Personal, son explicados a los empleados?

PESO
5
DA ACTIVIDAD
se explica a los empleados, los requerimientos en el uso de Equipos de
PESO
2
ISTRO
miento de los Equipos de Proteccin Personal?

PESO
2
SSC_Rev 05
n el uso de Equipos de Proteccin Personal especializados?

PESO
SSC_Rev 05
E EPPS
a el mantenimiento de herramientas y equipos?

PESO
4
ENTO ES POR CADA ACTIVIDAD
a el buen uso de las herramientas y equipos?

PESO
2
RAMIENTAS Y EQUIPOS EMPLEADOS EN CADA ACTIVIDAD
ar que los equipos defectuosos sean usados (en esa condicin) en el

zacin)?
PESO
2
preventivo?
PESO
4
izacin del mantenimiento correctivo de los equipos?

PESO
2
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
ONES
s nuevas contrataciones?
PESO
5
crito?
PESO
2
sonal.
PESO
2
PESO
1
PESO
1
discutidos con el personal, antes de su implementacin?

PESO
2
abajo es documentada?
SSC_Rev 05
PESO
2
SSC_Rev 05
nada para efectuar capacitacin especfica para el trabajo?

PESO
2
nicaciones entre la gerencia y los empleados? Son peridicas estn

PESO
4
s son relevantes a la naturaleza del trabajo? Comprenden:
ada al tipo de actividad a realizar

PESO
2
actividad a realizar
PESO
2
a realizacin de inspecciones planeadas?
nspecciones
PESO
4
SSC_Rev 05
a la realizacin de las inspecciones planeadas?

PESO
4
SSC_Rev 05
ectuadas con una periodicidad determinada?

PESO
4
de inspecciones
, incluyendo reas, equipos y actividades crticas y competencia del

PESO
2
pecciones?
PESO
2
actos subestandar, Se toman acciones y estas se registran?

PESO
1
el plazo establecido?
PESO
1
ectivas estn escritos y archivados?
TES / ACCIDENTES
PESO
2
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
nvestigar accidentes?
PESO
5
tes
s requisitos legislativos?
PESO
2
gacin, empleado?
PESO
3
res participan en el proceso de investigacin?

PESO
3
iempre en las investigaciones
n firmados y revisados por la Gerencia?

PESO
4
mo uno de sus resultados, efectuar mejoras en la Seguridad e Higiene?

PESO
3
para reportar o no, un accidente; al cliente?

PESO
2
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
GENCIAS
encias (entrenamiento)?
PESO
5
n en primeros auxilios por personal especializado y acreditado?

PESO
5
spuesta ante emergencias en los ltimos seis meses?

PESO
4
evaluados?
PESO
2
daciones?
PESO
4
el correcto uso de extintores y sistemas contra incendios, por personal

PESO
3
SSC_Rev 05
los requisitos reglamentarios?

PESO
4
SSC_Rev 05
cias es revisado anualmente?

PESO
3
AL
de tareas que implican riesgo para la salud?

PESO
1
dica higiene ocupacional?

PESO
1
pre-ocupacionales y de seguimiento al personal cuya actividad es critica

PESO
1
ental?
PESO
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
anejo Ambiental documentado, adecuado a las actividades que realiza?

PESO
2
vos las consideraciones ambientales para minimizar el potencial impacto

PESO
2
stas a derrames, plan de contingencias ambiental?

PESO
2
ejo de residuos o desechos contaminantes?

PESO
3
ctos ambientales potenciales referidos a las actividades realizadas en las

existencia de matriz de riesgos.
PESO
2
en temas ambientales a sus trabajadores? (Se puede considerar aquellos

unta con el Programa de Seguridad).
PESO
2
SSC_Rev 05
e a los materiales peligrosos identificados.

PESO
2
PESO
2
PESO
2
plan cercanas a cuerpos de agua (aguas subterraneas, lagos, ros,

lan de trabajo bajo estas circunstancias?
PESO
2
el Cliente contempla el movimiento de suelos o modificacin del relieve.

n y manejo de topsoil difundido a todo su personal? Posee un plan de
lamente a aquellos contratistas que realizan trabajos de movimientos de
PESO
2
nos de ingeniera de detalle sobre obras civiles, encauzamiento de aguas,

n de aguas o materiales peligrosos. (Aplica solamente para aquellos
anejo y encauzamiento de aguas).
PESO
2
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
N Y ESTADSTICAS
sticas de primeros auxilios, atenciones mdicas y otros?

PESO
1
ccin?
PESO
3
nes generales?
PESO
1
ones del Comit de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente?

PESO
2
citacin?
PESO
2
cin del personal nuevo?

PESO
1
SSC_Rev 05
les son conservados de acuerdo con la poltica de la compaa?

PESO
1
e seguridad e higiene ocupacional?:
Frecuencia, Severidad y Accidentabilidad

PESO
1
PESO
1
PESO
1
bles en el SSO?
PESO
1
as Ambientales?
PESO
1
do las metas ambientales no son cumplidas?

PESO
1
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
IN
egislacin estn disponibles?

PESO
2
ntaciones y legislacin durante la planificacin del trabajo?. Si la respuesta

a.
PESO
2
a determinar si se requiere una poltica contra la violencia / acoso?

PESO
2
rogas?
PESO
2
PESO
2
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
ores estn representados en el comit?

PESO
3
mas de referencia?
PESO
1
ntes son consultados, su recomendacin, es aceptada e implementada?

PESO
4
s o trabajo modificado para empleados que resultaron lesionados o que

PESO
1
SSC_Rev 05
Evaluacin de Seguridad En Campo
SSC_Rev 05
Adems de la informacin solicitada en este formato, se obliga que las partes cumplan con todos los req
exigidos en la Legislacin Nacional sobre temas de Seguridad, Salud y Medioambiente.
EVALUACIN DE CAMPO
Personal entrevistado:
Nombre
Cargo
POLTICA DE SEGURIDAD E HIGIENE

P Max =
P Min =
La poltica de seguridad e higiene de la Compaa est Publicada?

Observar al menos en 2 lugares (p.e.oficina y taller).
SI
SSC_Rev 05
NO
El personal conoce la Poltica de Seguridad de la Compaa?. Entrevistar trabajadores de diferen

(supervisores, obreros, operarios).
SI
NO
Puntaje Obtenido
puntos
II IDENTIFICACIN DE PELIGROS Y EVALUACIN DE RIESGOS

P Max =
P Min =
16
El personal tiene conocimiento de los peligros a los que estn expuestos en el desarrollo de sus act
SI
26
NO
El personal tiene conocimiento de los peligros para el medioambiente como consecuencia del ejer
de su trabajo? (Manejo/Operacin de vehculos, equipos, maquinarias, etc.)?
4a Manejo de Residuos
SI
4b Manejo de Sustancias Peligrosas
NO
SI
NO
4c Derrame de Hidrocarburos y/o Sustancias Peligrosas

SI
NO
SSC_Rev 05
NA
NA
SSC_Rev 05
4d Generacin de Gases de Combustin

SI
NO
NA
4e Generacin de Polvo
SI
NO
NA
4f Generacin de Ruido Ambiental

SI
NO
NA
4g Modificacin del Relieve

SI
NO
NA
4h Alteracin de Flora y Fauna

SI
NO
NA
4i Afectacin a la Salud
SI
NO
Si la empresa tiene un Plan de Manejo Ambiental. Los trabajadores conocen dicho plan?
SI
NO
NA
Puntaje Obtenido
puntos
III EVALUACIN DE PELIGRO POR CADA DE ROCAS

P Max =
P Min =
SSC_Rev 05
Conoce el personal cul es la afectacin a su salud en caso de cada de rocas?

SI
NO
NA
SSC_Rev 05
Los trabajadores conocen el procedimiento para evitar accidentes por cada de rocas?
SI
NO
NA
Puntaje Obtenido
puntos
P Min =
IV PRCTICAS DE TRABAJO SEGURO

P Max =
El personal conoce cules son las prcticas de trabajo seguro que corresponden a su actividad?
SI
NO
Las prcticas de trabajo seguro, estn disponibles en el lugar de trabajo del personal?
SI
NO
Puntaje Obtenido
puntos
V REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO DE LA COMPAA

P Max=
P Min=
10 Los trabajadores conocen la existencia de reglas formales definidas por la Empresa?

SI
NO
11
SSC_Rev 05
Conoce el personal si existen sanciones formalmente establecidas para aquellos empleados que
con las reglas de la compaa en lo referente a seguridad y medio ambiente? Entrevistar
SI
NO
12
SSC_Rev 05
Hay un programa de premiacin / promocin a la seguridad o al trabajo hecho con limpieza, sin da
ambiente?
SI
NO
Puntaje Obtenido
puntos
P Min=
10
VI EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

P Max=
16
13 El pesonal conoce la instruccin /procedimiento para el uso de los Equipos de Proteccin Personal?
SI
NO
14
El da de la visita se observ que el personal utiliza y mantiene en buen estado los Equipos de
Personal, de acuerdo a lo establecido? Observacin
SI
15
NO
En el rea de trabajo, Est sealizada el rea donde se requiere el uso de equipos de Proteccin
Obsevacin
SI
NO
16 El personal sabe de qu nos protege los siguientes Equipos de Proteccin Personal?

16a
El Casco
SI
NO
16b
SSC_Rev 05
Los Lentes
SI
NO
NA
16c
16d
16e
16f
SSC_Rev 05
Las Botas
SI
NO
SI
NO
NA
SI
NO
NA
NO
NA
Los Guantes
El Respirador
Tapn de Odos u Orejeras

SI
Puntaje Obtenido
puntos
P Min=
VII MANTENIMIENTO
P Max=
17 El personal tiene conocimiento del procedimiento para el buen uso de las herramientas y equipos?
SI
NO
18 El personal conoce a que se refiere los Sistemas de bloqueo y sealizacin ? Obsevacin y entrevis
SI
NO
19
El personal conoce y sabe qu hacer en caso de que exista una condicin sub estandar con energa
Obsevacin y entrevista
SI
NO
NA
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
20 El personal sabe cmo determinar cuando a un equipo le corresponde mantenimiento preventivo?

SI
NO
21 El personal sabe qu hacer cuando un equipo sale de servicio?

SI
NO
Puntaje Obtenido
puntos
P Min=
VIII CAPACITACIN Y COMUNICACIONES

P Max=
13
22 Sigui el personal una induccin, antes de iniciar sus labores en la Mina? Entrevista a trabajadores
SI
NO
23 El personal conoce los temas en los cuales ha sido capacitado? Contrastar con charlas recientes
SI
NO
24 Existen reuniones para las comunicaciones entre la gerencia y los empleados?

SI
NO
25 Los temas tratados en las reuniones son relevantes a la naturaleza del trabajo? Comprenden:
25a Seguridad e Higiene Industrial
SI
NO
25b Medio Ambiente

SI
NO
SSC_Rev 05
25c Aspectos del Personal

SI
SSC_Rev 05
NO
Puntaje Obtenido
puntos
P Min=
IX HIGIENE OCUPACIONAL
P Max=
26 El personal ha pasado por algn exmen preocupacional?

SI
NO
27 El personal conoce la frecuencia con que la compaa realiza exmenes mdicos de seguimiento?
SI
NO
Puntaje Obtenido
puntos
P Min=
X INSPECCIONES
P Max=
28 Conocen los supervisores el programa de inspecciones planeadas? Entrevista supervisor.

SI
NO
NA
29 El personal conoce la frecuencia de las inspecciones? Entrevistar a supervisor u operario.
SI
NO
SSC_Rev 05
30
SSC_Rev 05
Qu acciones se toman cuando se encuentran condiciones o actos subestandar?

Contrastar reporte de actos substandar y la accin tomada versus lo observado en campo.
SI
NO
Puntaje Obtenido
puntos
XI INVESTIGACIONES DE INCIDENTES / ACCIDENTES

P Max=
16
P min=
10
31 El personal conoce el objetivo de la investigacin de accidentes? Entrevista a supervisor, operario.

SI
NO
32 El personal sabe que criterio se emplea en la empresa para reportar un incidente?

SI
NO
33 El personal sabe como llenar el formato de investigacin de incidentes?

SI
NO
34
Verificar que las recomendaciones de proceso de investigacin se hayan implementado. Tomar dos
verificarlos.
SI
NO
Puntaje Obtenido
puntos
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
XII PROCEDIMIENTOS PARA EMERGENCIAS PLAN DE CONTINGENCIA

P Max=
24
P Min=
14
35 El personal conoce El Plan de Contingencia de la empresa y/o el del Cliente?

SI
NO
36
El personal ha recibido entrenamiento sobre qu hacer en caso de una emergencia?. Entrevis

menos a un miembro de la brigada de emergencias.
SI
NO
37 El personal ha sido entrenado en primeros auxilios?

SI
NO
38 Fueron implementadas las recomendaciones del simulacro? Verificar en el campo, con el informe.
SI
NO
39
El personal conoce cul es el procedimiento a seguir en lo referente a las comunicaciones, en ca

emergencia?
SI
NO
El personal conoce que equipos o materiales para respuesta a emergencia existen en su rea de tr
40 salchichas absorbentes, seales de desvo de trnsito, pao absorbentes, mscaras, balones d
extintores, etc.)?
SI
NO
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
41 El personal conoce el procedimiento para evacuar heridos?

SI
NO
Puntaje Obtenido
puntos
P Min=
10
XIII MEDIO AMBIENTE

P Max=
16
42 El personal conoce la poltica ambiental de su empresa?. Entrevista a trabajadores de distinto nivel.

SI
NO
43 El personal conoce alguno de los siguientes procedimientos de la empresa?

43a
Manejo y Transporte de Sustancias Peligrosas

SI
NO
43b Manejo de Residuos

SI
NO
43c Respuestas a Derrames

SI
NO
44
NA
NA
El personal conoce los principales impactos ambientales potenciales de sus actividades en las in
del Cliente?
SI
NO
SSC_Rev 05
45
SSC_Rev 05
El personal recibe capacitacin en Medio Ambiente por parte de los supervisores de la empresa? V
menos dos temas de capacitacin.
SI
NO
46 El personal conoce la utilidad del MSDS de los productos peligrosos en su trabajo? Si aplica
SI
NO
NA
47
El personal conoce los lineamientos generales para no contaminar el agua o los cursos de agua
su lugar de trabajo? Entrevistar trabajadores y verificar contenidos.
SI
NO
Puntaje Obtenido
NA
puntos
P Min=
XIV REGLAMENTACIN / LEGISLACIN

P Max=
48 Las copias de reglamentaciones y legislacin estn disponibles?

SI
NO
49
El personal sabe que hacer, en caso seas objeto de violencia acoso laboral?
Entrevistar a 2 trabajadores.
SI
NO
Puntaje Obtenido
puntos
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
XV TEMAS COMPLEMENTARIOS
P Max=
P Min=
50 El personal sabe si existe un comit de seguridad y quienes lo conforman?

SI
NO
NA
51
Las recomendaciones del Comit de Seguridad son implementadas?

acciones tomadas en campo.
SI
NO
Puntaje Obtenido
Verificar recomendacion
NA
Resultado de la evaluacin de campo:
puntos
0.00%
n este formato, se obliga que las partes cumplan con todos los requerimientos
e temas de Seguridad, Salud y Medioambiente.
VALUACIN DE CAMPO
Cargo
SSC_Rev 05
GIENE
de la Compaa est Publicada?

oficina y taller).
PESO
2
eguridad de la Compaa?. Entrevistar trabajadores de diferentes niveles

PESO
4
Y EVALUACIN DE RIESGOS
os peligros a los que estn expuestos en el desarrollo de sus actividades?.

PESO
4
os peligros para el medioambiente como consecuencia del ejercicio diario

vehculos, equipos, maquinarias, etc.)?
PESO
2
SSC_Rev 05
PESO
2
ncias Peligrosas
PESO
SSC_Rev 05
n
PESO
2
PESO
2
PESO
2
PESO
2
PESO
2
PESO
2
o Ambiental. Los trabajadores conocen dicho plan?
R CADA DE ROCAS
PESO
4
SSC_Rev 05
acin a su salud en caso de cada de rocas?

PESO
4
SSC_Rev 05
imiento para evitar accidentes por cada de rocas?

PESO
4
URO
rcticas de trabajo seguro que corresponden a su actividad?

PESO
2
n disponibles en el lugar de trabajo del personal?

PESO
2
ABAJO DE LA COMPAA
cia de reglas formales definidas por la Empresa?

PESO
4
SSC_Rev 05
iones formalmente establecidas para aquellos empleados que incumplen

eferente a seguridad y medio ambiente? Entrevistar
PESO
2
SSC_Rev 05
romocin a la seguridad o al trabajo hecho con limpieza, sin dao al medio

PESO
2
RSONAL
ocedimiento para el uso de los Equipos de Proteccin Personal?

PESO
4
el personal utiliza y mantiene en buen estado los Equipos de Proteccin

o? Observacin
PESO
4
ada el rea donde se requiere el uso de equipos de Proteccin Personal?

PESO
2
e los siguientes Equipos de Proteccin Personal?
PESO
1
SSC_Rev 05
PESO
1
SSC_Rev 05
PESO
1
PESO
1
PESO
1
PESO
1
procedimiento para el buen uso de las herramientas y equipos?

PESO
1
los Sistemas de bloqueo y sealizacin ? Obsevacin y entrevista

PESO
2
er en caso de que exista una condicin sub estandar con energa elctrica?
PESO
2
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
uando a un equipo le corresponde mantenimiento preventivo?

PESO
2
un equipo sale de servicio?

PESO
2
ONES
ntes de iniciar sus labores en la Mina? Entrevista a trabajadores

PESO
4
cuales ha sido capacitado? Contrastar con charlas recientes

PESO
1
aciones entre la gerencia y los empleados?

PESO
2
s son relevantes a la naturaleza del trabajo? Comprenden:
PESO
SSC_Rev 05
PESO
SSC_Rev 05
PESO
2
men preocupacional?
PESO
2
n que la compaa realiza exmenes mdicos de seguimiento?

PESO
2
ma de inspecciones planeadas? Entrevista supervisor.

PESO
4
las inspecciones? Entrevistar a supervisor u operario.
SSC_Rev 05
PESO
1
SSC_Rev 05
encuentran condiciones o actos subestandar?

dar y la accin tomada versus lo observado en campo.
PESO
2
TES / ACCIDENTES
investigacin de accidentes? Entrevista a supervisor, operario.

PESO
4
plea en la empresa para reportar un incidente?

PESO
4
mato de investigacin de incidentes?

PESO
4
e proceso de investigacin se hayan implementado. Tomar dos reportes y

PESO
4
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
GENCIAS PLAN DE CONTINGENCIA
ngencia de la empresa y/o el del Cliente?

PESO
4
ento sobre qu hacer en caso de una emergencia?. Entrevistar, por lo

e emergencias.
PESO
4
imeros auxilios?
PESO
4
daciones del simulacro? Verificar en el campo, con el informe.

PESO
2
edimiento a seguir en lo referente a las comunicaciones, en caso de una

PESO
4
materiales para respuesta a emergencia existen en su rea de trabajo (p.e.

desvo de trnsito, pao absorbentes, mscaras, balones de oxgeno,
PESO
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
o para evacuar heridos?

PESO
4
ntal de su empresa?. Entrevista a trabajadores de distinto nivel.

PESO
2
guientes procedimientos de la empresa?

Peligrosas
PESO
2
PESO
2
PESO
2
impactos ambientales potenciales de sus actividades en las instalaciones

PESO
2
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
Medio Ambiente por parte de los supervisores de la empresa? Verifique al

PESO
2
SDS de los productos peligrosos en su trabajo? Si aplica

PESO
2
s generales para no contaminar el agua o los cursos de agua cercanos a

jadores y verificar contenidos.
PESO
2
IN
egislacin estn disponibles?

PESO
2
o seas objeto de violencia acoso laboral?

PESO
2
SSC_Rev 05
SSC_Rev 05
de seguridad y quienes lo conforman?

PESO
1
de Seguridad son implementadas?
Verificar recomendaciones versus

PESO
2
SSC_Rev 05

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