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FRUM FORUM

O Sistema nico de Sade, 20 anos:

balano e perspectivas
The Unified National Health System, 20 years:
assessment and perspectives

Telma Maria Gonalves Menicucci

Faculdade de Filosofia
e Cincias Humanas,
Universidade Federal de
Minas Gerais, Belo Horizonte,
Brasil.

Correspondncia
T. M. G. Menicucci
Faculdade de Filosofia
e Cincias Humanas,
Universidade Federal de
Minas Gerais.
Rua Groenlndia 77, apto. 401,
Belo Horizonte, MG
30320-060, Brasil.
telmenicucci@fafich.ufmg.br

Abstract

Introduo

This article reviews the strides and challenges

of the Brazilian Unified National Health System (SUS), based on an assessment of the results achieved and the constraints for effective
consolidation of it objectives. The article focuses
on three issues: the process of implementing the
SUS, highlighting the institutional and political constraints, some of which as effects of previous policies; strides towards more accessible and
comprehensive care, with an impact on some
health indicators, and institutional innovations
with positive impacts on the systems management; and challenges for consolidating the objectives, as a result of exogenous factors in relation
to the SUS, emphasizing the need for its politicization and greater legitimization.

A Constituio Federal de 1988 estabeleceu os

princpios e diretrizes para uma completa reorganizao do Sistema de Sade a partir da
formalizao de um princpio igualitrio e do
comprometimento pblico com a garantia desta
igualdade. A criao do Sistema nico de Sade
(SUS) pode ser considerada uma carta fundadora de uma nova ordem social no mbito da
sade, baseada nos princpios da universalidade e igualdade, e organizado sob as diretrizes da
descentralizao, atendimento integral e participao da comunidade.
Uma das formas de se fazer um balano do
SUS quando se comemoram os seus 20 anos,
pode ser fazendo uma avaliao dos resultados
alcanados quanto a esses objetivos e quanto
implementao dessas diretrizes e quais os principais desafios para isso. Nessa perspectiva, o
artigo enfatiza trs ordens de questes inter-relacionadas: o processo de implantao do SUS;
os avanos efetivos em relao ao acesso, integralidade e gesto; e os desafios decorrentes de
fatores exgenos ao SUS.

Single Health System; Health Public Policy;

Health Management

O processo de implantao do SUS

Na dcada de 90 se colocou a tarefa de transformar em realidade os dispositivos definidos na
Constituio Federal. Devido s suas enormes di-

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SUS, 20 ANOS: BALANO E PERSPECTIVAS

menses, esse processo tem implicado alto grau

de criatividade e inovao, mas, para alm das
questes institucionais e de gesto em que os
avanos so significativos, o processo de implementao do SUS tem sido repleto de ambigidades, avanos e dificuldades.
Para evitar avaliaes simplistas que se limitem a contrapor os objetivos do SUS e os seus
resultados, destaco a necessidade de discutir o
processo de implementao de polticas pblicas, cujo sucesso est associado capacidade
de obteno de convergncia entre os agentes
implementadores em torno dos objetivos da poltica e, particularmente, do suporte poltico. Sua
implantao exige deciso e iniciativa governamental e instrumentos para efetiv-la, entre eles
a disponibilidade de recursos financeiros e suporte poltico organizado, particularmente por
parte dos grupos sociais afetados positivamente
pela poltica. A questo da viabilidade poltica
crucial, dado que sustentao poltica e legitimidade da poltica so variveis fundamentais para
a implementao.
Da a pergunta que preciso responder: qual
a sustentao poltica e a legitimidade dos princpios definidos para o SUS que permitissem a efetiva universalidade e igualdade? Meu argumento
que em funo da fragilidade de suas bases de
apoio, mais do que mera traduo prtica de decises, a implantao da reforma se mostrou, de
fato, como um processo de formulao da poltica de sade, cujo resultado ser a consolidao de um sistema hbrido pblico e privado ,
apesar da definio legal de um sistema nico,
pblico, universal e gratuito 1.
O contexto poltico nacional e internacional
de implantao do SUS no se mostrou favorvel. A configurao conservadora dos governos
no perodo da transio democrtica estava em
perfeita sintonia com o ambiente internacional,
marcado pela rediscusso do papel do Estado,
que se traduzia em propostas de novos modelos
de polticas sociais, com focalizao do gasto pblico nos setores mais pobres. Ao processo de democratizao se seguiram os de ajuste e estabilizao econmica, acompanhados das reformas
estruturais, em sentido inverso ampliao das
atribuies governamentais e dos direitos sociais
recm-consagrados na Constituio Federal, em
sintonia com o receiturio internacional 2.
A conjuntura de crise fiscal, associada ao fortalecimento de posies conservadoras e voltadas para o mercado, colocou constrangimentos
implantao do SUS, limitando a possibilidade
de ampliao dos servios de sade para garantir
a universalizao. Ao se traduzir na reduo do
gasto pblico, funcionou como freio objetivo e
ideolgico atuao redistributiva do Estado.

A heterogeneidade na composio e nos

posicionamentos polticos dos integrantes do
movimento sanitrio, base social da reforma
de sade, se evidenciou no momento de sua implantao quando se atualizaram as divergncias de interesses, que durante o movimento pela redemocratizao tinham sido escamoteados
em funo da agregao em torno da retomada
do regime democrtico e da reforma sanitria
enquanto um projeto tico de carter coletivo.
Particularmente, acirram-se as divergncias partidrias em decorrncia do fortalecimento das
identidades partidrias e aprofunda-se o corporativismo entre o movimento mdico que se
distancia do projeto da reforma sanitria 3. Por
sua vez, o movimento popular em sade no foi
capaz de garantir o apoio dos usurios dos servios de sade. Contribuiu para isso no apenas
sua fraca mobilizao, mas a caracterstica da reforma, que faz com que os seus benefcios sejam
muito dispersos e s perceptveis a longo prazo,
o que fez com que os responsveis pela reforma
no pudessem contar com o apoio mobilizado
do pblico alvo da poltica de sade.
A proposta de um sistema de sade igualitrio chocou-se com o legado histrico de uma
sociedade marcada pela diferenciao e pela segmentao no prprio campo da ateno sade. Entender a implementao do SUS implica
entender a configurao institucional das polticas anteriores que encorajaram a expanso de
redes de produo e gesto da assistncia sade, institucionalizaram formas diversificadas de
financiamento, proviso e acesso assistncia,
configurando um padro segmentado e estabelecendo-se padres de comportamento difceis
de reverter, o que ampliaria os custos associados
adoo de alternativas diversas. Em decorrncia, tiveram efeitos sobre o processo poltico ao
modelar identidades e clivagens sociais e estruturar os interesses privados na sade, organizados de forma a obter significativa influncia nos
processos decisrios subseqentes. A insero
de categorias privilegiadas de trabalhadores em
formas privadas de assistncia no favoreceu a
constituio de uma identidade coletiva e de valores solidaristas. Por estarem includos previamente em formas privadas de ateno vinculadas ao contrato de trabalho, esses segmentos, na
prtica, deram sustentao assistncia privada
e constituram um veto implcito universalizao da assistncia pblica.
A reforma que estabeleceu o sistema universal e pblico no logrou incorporar todos os cidados assistncia pblica e no rompeu com o
padro segmentado. Essa duplicidade se expressa no prprio texto constitucional e se consolida
no final da dcada de 90 com o estabelecimento

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da poltica regulatria, voltada para o segmento

privado que formalizou essa dualidade do ponto
de vista legal, normativo e institucional, paralelamente ao processo de implementao do SUS.
A falta de identificao dos segmentos organizados da populao com uma assistncia pblica
e igualitria contribuiu para o enfraquecimento
da proposta de carter publicista e universalista e
para o fortalecimento da segmentao, reforando a perspectiva de que ao SUS cabe a cobertura
da populao mais pobre e em condies desfavorveis de insero no mercado de trabalho.
Outro legado das polticas prvias a dependncia do sistema pblico em relao rede privada prestadora de servios. Ao longo das duas
ltimas dcadas, tem ocorrido a ampliao da
rede pblica, principalmente a ambulatorial, que
aponta tanto o esforo para universalizao da
assistncia a partir da garantia de acesso ateno primria e de reverso do modelo assistencial
centrado no atendimento hospitalar, quanto est
relacionada ao aprofundamento do processo de
descentralizao, gerando maior presso sobre
os governos locais.
Embora venha ocorrendo uma expanso
relativa dos leitos pblicos, a rede hospitalar
ainda o calcanhar de Aquiles do SUS e ainda
significativa a superioridade dos leitos privados: em 2005, para 0,81 leito/mil habitantes pblicos, havia 1,6 privado e destes, apenas 57, 6%
disponveis ao SUS (Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria AMS. http://www.datasus.gov.br,
acessado em Out/2008). Em 2002, o setor pblico detinha apenas 5% da rede de servios de
apoio diagnose e terapia, formada quase que
exclusivamente por estabelecimentos privados
lucrativos (92%). Entretanto, apenas 35% desses
estabelecimentos prestavam servios para o SUS,
contra 91% que vendiam servios para os planos
de sade privados.
O fato de o sistema de sade ser no apenas
dual, mas alicerar-se em grande parte sobre a
mesma rede de servios privados, tem implicaes para o funcionamento do SUS. Em funo
das diferenas de valores pagos aos prestadores,
caso o estabelecimento tenha condies favorveis no mercado que lhe permitam prescindir do
SUS, a sua opo ser sempre vender servios
para os planos de sade, exceto nos procedimentos para os quais os valores pagos pelo SUS sejam
superiores.

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O que comemorar: os avanos efetivos

em relao ao acesso e integralidade
avanos internos ao SUS
Se os legados da trajetria da poltica de sade
limitam a universalizao da assistncia pblica,
no so suficientes para impedir que o sistema
pblico venha se institucionalizando. A predominncia do SUS e seu impacto na populao
substancial: o sistema pblico possui o maior
nmero de estabelecimentos de sade, responsvel pela maior parte dos procedimentos e pela
cobertura de trs quartos da populao. Alm
disso, no SUS que a populao encontra cobertura para procedimentos tipicamente de sade
coletiva, alm do fornecimento de medicamentos na ateno ambulatorial um dos itens de
maior gasto privado em sade.
A organizao da assistncia foi o foco da
atuao setorial desde o incio da implantao
do SUS e o desafio era substituir o modelo hospitalocntrico e de livre demanda, preservando
os princpios de universalidade e integralidade.
Na primeira metade da dcada de 1990, foram
criados instrumentos para a gesto pblica
descentralizada de estabelecimentos de sade,
homogeneizando mecanismos de pagamento e
monitoramento dos servios. Mas contando com
praticamente a mesma e concentrada capacidade instalada, com a ateno centralizada no hospital e orientada para o atendimento demanda
daqueles que conseguiam acesso. O desafio era
expandir a cobertura a fim de propiciar de fato o acesso universal, particularmente s aes
de promoo e preveno. Em 1995 foi iniciada
a adoo de medidas mais efetivas para viabilizao da mudana do modelo a partir das estratgias do Programa de Agentes Comunitrios
de Sade (PACS) e o Programa Sade da Famlia
(PSF), com enfoque na promoo e preveno,
e que deveriam buscar a racionalizao da utilizao dos servios, ampliar o acesso e melhorar a eficcia e a efetividade das aes, servindo
de porta de entrada para os outros nveis do
sistema de sade mdia e alta complexidades
(Ministrio da Sade. http://www.saude.gov.br,
acessado em Out/2008).
Entre os resultados desse esforo, a produo
ambulatorial cresceu 123% no perodo de julho
de 1994 a dezembro de 2007, sendo que os atendimentos bsicos cresceram 424%, ao passo que
os no bsicos apenas 39%. Isso se reflete no nmero de internaes que teve variao negativa
de 16% no perodo de janeiro de 1995 a dezembro
de 2007.
Outros indicadores sinalizam para o esforo
de investimentos na ateno bsica, como a reduo da proporo de bitos por diarria, que

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passa de 10,83% em 1990 para 4,13% em 2005,

embora com variaes Regionais. Mas mesmo
na Regio Norte, que tem a mais alta proporo,
houve reduo de 12,59% para 6,45% no mesmo
perodo.
A reduo da mortalidade proporcional por
causas mal definidas reflete a ampliao do acesso a servios, tendo passado de 18,17% em 1990
para 10,37% em 2005, tendo maior reduo na
Regio Norte: de 42% para 17,71% (Departamento de Informtica do SUS DATASUS. http://
www.datasus.gov.br, acessado em Out/2008).
A cobertura pelo PSF tem aumentado gradativamente, atingindo, em 2007, 95% dos municpios, embora cobrindo apenas cerca de 50% da
populao e enfrentando problemas quanto
qualidade, resolutividade e fixao de recursos
humanos, particularmente do mdico de famlia.
Em relao sade bucal, os avanos so recentes e a cobertura era de apenas 40,9% da populao no mesmo ano. A implantao em 2004 do
Programa Brasil Sorridente, que engloba aes
com o objetivo de ampliar o acesso sade bucal, entre outras aes aumentou o nmero de
equipes de sade bucal e estas passaram a ficar
vinculadas a equipes do PSF. Em 2001 havia cerca
de 2.200 equipes de sade bucal, ao passo que
em 2005 este nmero j subira para 12.900. Mas
de acordo com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD/2003), ainda grande a
parcela de brasileiros que nunca foi ao dentista
(15,9%), embora em 1998, esta proporo fosse
ainda maior (18,7%).
A PNAD/2003 mostra outros dados significativos: para os 25,7 milhes de pessoas que buscaram atendimento de sade nos 15 dias anteriores
pesquisa, 57,2% dos atendimentos foram pelo
SUS; a maioria da populao busca atendimento
em postos de sade (79,3%). Dados da AMS de
2002, tambm apontam que 68% das internaes
e 73% das consultas realizadas no pas foram
prestadas a pacientes do SUS que , portanto,
responsvel por mais de dois teros de todos os
atendimentos de sade realizados no pas (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE.
http://www.ibge.gov.br, acessado em Out/2008).
No campo da assistncia hospitalar, em setembro de 2003, o governo federal props a reestruturao da ateno de urgncia e emergncia,
tendo por carro-chefe o Servio Mvel de Atendimentos s Urgncias e Emergncias (SAMU),
um servio de atendimento pr-hospitalar. De
acordo com o Ministrio da Sade, o SAMU est
implantado em 1.136 municpios, cobrindo cerca
de 100 milhes de pessoas, e tem conseguido reduzir o nmero de bitos, o tempo de internao
e as seqelas decorrentes da falta de atendimento oportuno.

Da perspectiva da gesto, o SUS constitui

um exemplo de pacto federativo democrtico,
no qual as aes so acordadas em instncias
formais com a participao das trs esferas de
governo e da sociedade. Destacarei aqui apenas
o esforo que tem sido desenvolvido no sentido
de constituir uma institucionalidade complexa
para lidar com as questes relativas s condies
e possibilidades de soluo dos dilemas federativos no processo dinmico de implementao
da poltica, particularmente, a experincia recente de construo de sistemas regionalizados
que envolvem articulao e cooperao entre as
instncias governamentais. A gesto da rede de
servios em contexto federativo, associada descentralizao, coloca a necessidade de combinar
a autonomia dos entes federados e a cooperao
entre eles de forma a garantir os preceitos constitucionais de universalidade e integralidade da
ateno, compatibilizando a localizao territorial das pessoas com a da rede assistencial sob a
responsabilidade de gestores diversos. O arranjo
institucional para construo de uma rede regionalizada de servios tem avanado no sentido de
resolver os problemas da coordenao, e favorecer a superao dos problemas de ao coletiva
de forma a produzir uma relao cooperativa entre os entes federados, buscando-se otimizar a
utilizao da rede de servios e ampliar o acesso
de forma mais igualitria 4.

Desafios decorrentes de fatores

exgenos ao SUS
Se avanos considerveis foram obtidos no mbito do sistema de sade, o alcance dos objetivos
finalsticos do SUS est associado a questes cuja
soluo est fora dele, localizando-se no mbito
poltico da definio de polticas pblicas.
O financiamento do SUS ainda objeto de
disputa, refletindo-se na instabilidade e insuficincia dos recursos alocados, colocando constrangimentos para a efetivao do SUS na sua
completa acepo. A prtica concreta tem negado constantemente os objetivos da reforma, expressa pelas dificuldades atuais de regulamentao da Emenda Constitucional no. 29 (EC29) e da
no prorrogao da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF). Ao mesmo tempo, a questo do financiamento indireto
da assistncia supletiva por meio de incentivos
ficais, tanto para pessoas jurdicas quanto fsicas,
no tem sido questionada na agenda pblica e
no foi discutida por ocasio da regulamentao
dos planos de sade privados. Embora a hiptese da eliminao dos subsdios necessariamente
no se traduziria em aumento de recursos para o

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SUS, a permanncia desse subsdio indireto para

o setor privado em um quadro de insuficincia
de financiamento do sistema pblico reafirma a
dualidade da poltica de sade no pas.
A EC29, que fixa os percentuais mnimos a serem investidos anualmente em sade pela Unio,
por estados e municpios, definiu uma regra
transitria para a Unio, que deveria ter vigorado
at 2004, mas que continua em vigor por falta de
uma lei complementar que a regulamente.
A EC29 no foi capaz de garantir crescimento
significativo nos recursos do governo federal para as polticas de sade (embora tenha passado
de 20 bilhes e meio em 2000 para 48 bilhes e
meio em 2008) e foi parcialmente bem-sucedida
na elevao dos gastos dos entes subnacionais.
Ela provocou uma mudana da composio relativa do gasto pblico com sade: reduo relativa
do gasto federal (de cerca de 60% das despesas
com sade em 2000, para pouco mais de 50%),
ampliao significativa dos gastos municipais e
ampliao menor da participao dos estados no
custeio da assistncia. Em 2004, o gasto pblico
per capita em sade era assim distribudo: federal: R$ 180,10; estadual: R$ 180,10; municipal: R$
90,15 (Ministrio da Sade. http://www.saude.
gov.br, acessado em Out/2008). O gasto total era
de apenas R$ 358,54, volume insuficiente, seja
para fazer frente s necessidades do setor, seja
em comparao com outros sistemas de sade
que buscam a universalidade e integralidade da
ateno.
O Projeto de Lei Complementar no. 306/08,
do Senado Federal, regulamenta os 2o e 3o do
art. 198 da Constituio Federal de 1988 (texto da
EC29, de 2000) e cria a Contribuio Social para a
Sade (CSS). O Plenrio da Cmara dos Deputados aprovou em junho de 2008 essa regulamentao dos gastos com sade e a criao da CSS
por uma margem apertada de votos: 259 contra
159 (somente dois votos a mais que o mnimo
necessrio). Os desdobramentos dessa votao
so imprevisveis, mas no h indcios de que se
obtenha suporte poltico para ampliao de arrecadao e, portanto, de recursos para o SUS.
Alm disso, a questo dos subsdios aos planos
de sade privados continua fora da agenda pblica e governamental.
A questo do financiamento apenas um
dos sintomas da falta de suporte poltico assistncia pblica, justificada, muitas vezes de
forma retrica, pela avaliao negativa da qualidade dos servios prestados pelo SUS, difundida
de forma intensa na mdia e pelo setor privado.
Embora muitas pesquisas, como as PNAD 1998
e 2003; pesquisa realizada pelo Instituto Brasileiro de Opinio Pblica e Estatstica (IBOPE)
em 1998 (apud Mendes 5); pesquisa qualitativa

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com moradores de Belo Horizonte, realizada

por Menicucci 6 em 2003, apontem avaliaes
positivas dos atendimentos prestados, logicamente plausvel supor que as imagens negativas, que tm como contraface a preferncia pela
assistncia privada e reforam a idia de que o
SUS seja voltado principalmente para os pobres,
traduzam-se na falta de sustentao poltica do
SUS, embora para a efetivao dos princpios
universalistas e igualitrios seria necessria a
constituio de coalizes mais amplas, por se
tratar de uma proposta de grande contedo redistributivo.
O maior desafio para uma construo institucional do sistema de sade do Brasil que garanta
maior efetividade e sustentabilidade, parece estar relacionado definio das formas de articulao do mix privado/pblico que se constituiu
ao longo do tempo. Dada a institucionalizao
de um sistema dual, isso demanda a construo
social de uma agenda radicalmente inovadora
que supere a discusso focada apenas no sistema nico e possa levar a uma reconstruo do
arcabouo regulatrio do sistema de sade.
A caracterstica dual do sistema de sade impede que o setor pblico tenha na rede privada a
garantia da prestao de servios pblicos. Esse
legado gera a necessidade de regulao governamental mais forte para, de fato, publicizar a
rede privada, fazendo valer o interesse pblico
em funo do imperativo legal de garantir o acesso universal. As limitaes para uma regulao
mais efetiva tm sido muitas e incluem dificuldades operativas do sistema pblico para definir sua demanda, negociar servios, implantar e
fiscalizar contratos, o que impe fortes custos de
transao em uma relao que ainda no tem regras muito definidas e nem desenvolveu a capacidade reguladora entre os gestores pblicos. As
restries polticas so tambm significativas, na
medida em que o setor privado, com forte tradio de auto-regulao ou de regulao governamental quase que limitada definio de preos
e controle da produo dos servios, impe fortes resistncias. Mas, o que parece mais decisivo
que no tm sido construdas, no mbito do
setor sade ou mesmo na sociedade, propostas
consistentes no sentido de uma transio para
uma regulamentao sob a lgica do interesse pblico. Uma macrorregulao que defina a
forma de insero do setor privado no sistema
de sade no tem feito parte da agenda pblica
e/ou governamental e o esforo regulatrio tem
sido voltado para o cotidiano das operaes do
SUS.
necessria tambm uma agenda de sade
que ultrapasse a atuao do SUS e que se sustente no conceito constitucional de direito sade,

SUS, 20 ANOS: BALANO E PERSPECTIVAS

garantido por meio de um conjunto de polticas pblicas. Alguns movimentos nesse sentido
podem ser identificados quando a discusso de
sade tem ultrapassado o mbito setorial, como:
a discusso do aborto (que em 2006 acarretou a
realizao de 220 mil curetagens decorrentes); a
questo do tabagismo que redundou na proibio da venda de bebidas em rodovias e na proibio de dirigir aps o consumo de lcool; a 13
Conferncia Nacional de Sade/2007, que teve
como tema central Sade e Qualidade de Vida:
Polticas de Estado e Desenvolvimento; a aprovao em 2006 do Pacto em Defesa do SUS, com o
objetivo de consolidar a poltica pblica de sade
como uma poltica de Estado e que teria no financiamento pblico da sade um dos seus pilares,
tendo como estratgia a mobilizao social, buscando mostrar a sade como direito de cidadania
e o SUS como garantidor deste direito. Como o
financiamento pblico fator primordial, a mobilizao se direcionaria para o alcance, em curto
prazo, da regulamentao da EC29. Enfim, uma
proposta de repolitizar a questo da sade.
O lanamento do PAC-Sade, em fevereiro
de 2008, com a denominao Mais Sade, sinaliza para a vinculao de sade com desenvolvimento, em duas vertentes. Por um lado, retoma
a discusso da sade enquanto direito social bsico, e que depende tanto da organizao e do

funcionamento do sistema de sade quanto das

condies gerais de vida associadas ao modelo
de desenvolvimento, que contemple a incluso
social, a reverso das iniqidades entre pessoas e
regies, o combate pobreza, a participao e organizao da sociedade. Por outro lado, trata-se
de pensar a sade como parte constitutiva da estratgia de desenvolvimento e como uma frente
de expanso para um novo padro de desenvolvimento comprometido com o bem-estar social.
A sade contribui tanto para os direitos de cidadania quanto para a gerao de investimentos,
inovaes, renda, emprego e receitas (Ministrio
da Sade. http://www.saude.gov.br, acessado em
Out/2008).
Enfim, o alcance dos objetivos do SUS passa
pela politizao da questo da sade, o que de
incio tem implicaes para a definio do financiamento e para a resposta questo: quanto a
sociedade est disposta a pagar para o SUS? Mas
que tambm aponta para a necessidade de uma
macrorregulao que, entre outras coisas, defina
a relao pblico/privado, alm da necessidade
de integrao de polticas pblicas no apenas
voltadas para o desenvolvimento, mas tambm
para o bem-estar. Acima de tudo, o desafio promover uma resignificao do SUS para que ele
no continue sendo o SUS para os pobres.

Resumo

Referncias

O artigo faz um balano dos avanos e desafios do

Sistema nico da Sade (SUS) a partir de uma avaliao tanto dos resultados alcanados quanto dos
constrangimentos para a efetiva consolidao de seus
objetivos. So enfocados trs aspectos: o processo de
implantao do SUS, ressaltando os constrangimentos institucionais e polticos, alguns como efeitos das
polticas prvias; os avanos em relao ao acesso e
integralidade da ateno, com reflexo em alguns indicadores de sade, e as inovaes institucionais com
impactos positivos na gesto do sistema; e os desafios
para a consolidao dos objetivos em decorrncia de
fatores exgenos ao SUS, que remetem necessidade
de sua politizao e maior legitimao.

1.

Sistema nico de Sade; Polticas Pblicas de Sade;

Gesto em Sade

5.

2.

3.

4.

6.

Menicucci TMG. A implementao da reforma

sanitria: a formao de uma poltica. Sade Soc
2006; 15:72-87.
Menicucci TMG. Pblico e privado na poltica de
assistncia sade no Brasil atores, processos e
trajetria. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2007.
Gerschman S. A democracia inconclusa: um estudo da reforma sanitria brasileira. Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz; 1995.
Menicucci TMG, Marques AMF, Oliveira BR, Fortes
FBCTP, Duarte VC. Regionalizao da ateno
sade em contexto federativo e suas implicaes
para a eqidade de acesso e a integralidade da
ateno. Belo Horizonte: Fundao Joo Pinheiro;
2008.
Mendes E. Os grandes dilemas do SUS. Salvador:
Casa da Qualidade Editora; 2001.
Menicucci TMG. Pblico e privado na poltica de
assistncia sade no Brasil: atores, processos e
trajetria [Tese de Doutorado]. Belo Horizonte:
Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Federal de Minas Gerais; 2003.
Recebido em 31/Mar/2009
Aprovado em 18/Mai/2009

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