28/06/2013

CURSO PREPARATRIO PARA TTULO

DE ESPECIALISTA EM MEDICINA
INTENSIVA ADULTO - TEMI

CHOQUE

Estados de Choque
Ressuscitao Volmica

OFERTA

CONSUMO
O2

Desequilbrio entre a oferta e consumo de oxignio,

resultando em perfuso orgnica inadequada e
sofrimento celular, caracterizado por grave alterao
do metabolismo.

Dra Letcia Sandre Vendrame

AERBIO

ANAERBIO
ATS/ESICM, 1996

Classificao dos Tipos de

Choque
Choque distributivo
Sptico
Neurognico
Anafiltico
Insuficincia Adrenal

Choque cardiognico
Choque hipovolmivo
Choque obstrutivo

Manifestaes Clnicas
Sinais de hipoperfuso
tecidual
Hipotenso
Taquicardia
Pulso fino e taquicrdico
Pele fria e pegajosa
Sudorese abundante
Mucosas descoradas e
secas
Palidez
Cianose
Enchimento capilar lento
Oligria

SCCM,1992

Diurese < 0,5 ml/kg/h

Resfriamento das
extremidades
Hipotermia
Respirao
superficial, rpida e
irregular
Sede
Nuseas e vmitos
Alteraes
neurossensoriais

Alterao do nvel
de conscincia

Fisiopatogenia do Choque

Choque Hipovolmico

Teoria do Contedo e Continente

Choque Hipovolmico

Volume sangneo
diminudo
Retorno venoso
diminudo
Volume sistlico
diminudo
Dbito cardaco
diminudo
Perfuso tecidual
diminuda

28/06/2013

CHOQUE HIPOVOLMICO
PADRO HEMODINMICO

PADRO PERFUSO
TECIDUAL

FC
PAM

SvO2 ou ScvO2

IRVS

pCO2-gap

DC e IC

nveis sricos de

Presses de enchimento:

lactato

POAP

DO2

PAD ou PVC

TEO2

pp >13%

Choque Distributivo
Vasodilatao
Resistncia
vascular sistmica
diminuda
Falha dos mecanismos
compensatrios com
hipotenso
M distribuio do
volume sangneo
Perfuso tecidual
diminuda

Fisiopatogenia do Choque
Teoria do Contedo e Continente
Choque Distributivo

CHOQUE SPTICO
PADRO HEMODINMICO
FC

IRVS

evolutivamente

POAP nl ou aps
PAD / PVC nl ou se
alt. complacncia VD

Questes 2009

TECIDUAL
SvO2 / ScvO2

Presses de enchimento:

Teoria do Contedo e Continente

Choque Distributivo

PADRO PERFUSO

PAM

DC e IC

Fisiopatogenia do Choque

CO2
lactato arterial
TEO2
evolutivamente

Se miocardiopatia sptica:
IC , IS

28/06/2013

Questes 2009

CHOQUE CARDIOGNICO
Contratilidade cardaca
diminuda

Dbito cardaco e
volume sistlico
diminudos

Resposta correta: B

Fisiopatogenia do Choque
Teoria do Contedo e Continente
Choque Cardiognico

Perfuso
tecidual
sistmica
diminuda

Congesto
pulmonar

Perfuso diminuda
da artria
coronria

CHOQUE CARDIOGNICO
PADRO HEMODINMICO

PADRO PERFUSO

FC

TECIDUAL

PAM

SvO2 ou ScvO2

IRVS

pCO2-gap

DC e IC
Presses de enchimento:

nveis sricos de lactato

DO2

POAP
PAD ou PVC

TEO2 , na tentativa de
manter o VO2

IS
ITSVE e ITSVD

Questes 2008

Questes 2008

Resposta correta: B

28/06/2013

Questes 2010

Questes 2010

Resposta correta: B

CHOQUE OBSTRUTIVO
PADRO HEMODINMICO
FC

Functional hemodynamic
monitoring

PADRO PERFUSO
TECIDUAL

PAM

SvO2 / ScvO2

IRVS

CO2

DC e IC
Presses de enchimento

lactato arterial
TEO2

discrepantes:
POAP ou nl (presses
relativamente baixas em
VE e AE)

Mehrnaz Hadian and Michael R. Pinsky

PAD / PVC (presses

altas em VD e AD pela

Current Opinion in Critical Care 2007, 13:318323

obstruo)

CHOQUE

CHOQUE
HIPXIA no CHOQUE

Sinais Clnicos

Hipxica: da oferta de O2
Microcirculao

Macrohemodinmica

Anmica: carrear O2 pela Hb

Circulatria: da contratilidade
Estagnante:: baixo fluxo
Estagnante

Variveis de
Perfuso
tecidual

Citoptica: disfuno mitocondrial

Guimares HP, Falco LFR. Guia Prtico de UTI. Ed Atheneu.2007

28/06/2013

Hipxia Tecidual Oculta

Questes 2009

Hipxia tecidual oculta

Fase 1 Triagem
Fase 2 Aps Sinais
Vitais estabilizados,
31 dos 36 pacientes
apresentavam
ScvO2 < 65%
Lactato > 2 mM/L

Fase 3 Corrigir a
hipxia tecidual oculta

Resposta correta: Anulada

Rady et al Am J Emerg Med. 14(2):218, 1996

Questes 2010

Objetivos do Tratamento
do Choque
Assegurar adequada perfuso tecidual
Melhorar a oferta de oxignio aos
tecidos
Restaurar o metabolismo aerbico
Restaurar o DC

Resposta correta: B

Restaurar fluxo sanguneo

ReRe-oxigenao tecidual

Oxigenao Tecidual

Oxigenao Tecidual

A adequada oxigenao tecidual depende do

A adequada oxigenao tecidual depende do

equilbrio entre a oferta de oxignio e a demanda

equilbrio entre a oferta de oxignio e a demanda

metablica dos tecidos

metablica dos tecidos

Cardiovascular

DO2

Microcirculao

Respiratrio

Dbito cardaco (Pr-carga,

contratilidade, Ps-carga)
Contedo arterial de oxignio
(SaO2, PaO2, Hb)
Tnus vascular

Cardiovascular

Microcirculao

Respiratrio

Dbito cardaco (Pr-carga,

contratilidade, Ps-carga)
Contedo arterial de oxignio
(SaO2, PaO2, Hb)
Tnus vascular

Variveis hemodinmicas
Variveis de oxigenao
tecidual

28/06/2013

PARMETROS HEMODINMICOS

PARMETROS HEMODINMICOS

PA

PA, FC, diurese, nvel de conscincia, PVC, PVC, DC,

FC

POAP, PP, PS

Diurese
Nvel de conscincia

PERFUSO TECIDUAL

PVC / PVC

Lactato

DC

SvcO2 e SvO2

POAP

PCO2

PP

DO2

PS

VO2
Quociente Respiratrio

CHOQUE

Normal Tongue
VOLEMIA

Septic Shock

BOMBA

Cadiogenic Shock

OXIGENAO

REVISO DE ASPECTOS
FISIOLGICOS

CHOQUE
Fluidos

Inotrpicos

DBITO CARDACO
VOLEMIA

BOMBA

DC= VS x FC (L/min)

vs
PERFUSO

PERFUSO

Pr
Pr--carga

Capacidade de
resposta cronotrpica
ao sistema
simptico/parassimp
tico

Contratilidade Cardaca

OXIGENAO

Ps
Ps--carga
Ventilao / O2 / adequar Hb

Vasopressores / Outros

28/06/2013

REPOSIO VOLMICA:
OBJETIVOS
QUANDO?

VARIVEIS Reposio
Volmica
PAS> 90 mmHg
PAM > 65 mmHg

COMO?
QUAL?
QUANTO?

Reposio Volmica

Volume urinrio >

0,5 a 1 mL/kg/h
PVC 8 a 12 mmHg
POAP 14 -18 mmHg
IC > 4,5 L/m2/min

SaO2 94% ou PaO2

80
pH arterial > 7,25
BE > - 5
SvO2 70%
Lactato normal ou
Clearance de lactato
> 10%

Reposio Volmica:
O que usar ?
Cristalides:

Colides:

SF 0,9%

Dextrans 40 ou 70

Ringer Simples

Pentastarch: Gelatinas

Ringer Lactato

Albumina 5% e 20%

SF 7,5% ou

Amidos sintticos:

2.567mOsm/l:

HaesHaes-steril, Voluven,

Salgado

HES

Ringer EtilEtil-piruvato

Derivados do sangue:
PFC, concentrado de
hemcias

CRISTALIDES OU
COLIDES?

CRISTALIDES OU
COLIDES?
2008:
Cristalides e colides
(naturais ou
artificiais) podem ser
usados e no h
evidncia favorvel a
um tipo especfico de
fluido

2012:
Cristalides devem
ser usados como
primeira opo para
reposio volmica na
sepse
Colides no so mais
recomendados

RECOMENDAO FORTE
ChoiPTL, et al. CritCare Med1999;27:200-210

Crit Care Med 2013;41:580-637

28/06/2013

Questes 2011

Questes 2011

Resposta correta: A

Questes 2011

Questes 2011

Resposta correta: B

Recomendao de se realizar desafio hdrico em

pacientes com hipoperfuso orgnica induzida
pela sepse, com suspeita de hipovolemia, com no
mnimo 30 ml/kg de cristalides (uma poro
pode ser composta por albumina)
Recomendao para a manuteno da reposio
volmica at que se alcance melhora
hemodinmica, demonstrada por variveis
estticas (PAM, FC) ou dinmicas (PP, variao
de volume sistlico)

RECOMENDAO FORTE

Crit Care Med 2013;41:580-637

Crit Care Med 2013;41:580-637

28/06/2013

Estudos nos quais foi baseada a recomendao

contra o uso de colides:
VISEP (colide e terapia insulnica)
CRYSTMAS (sem diferena na mortalidade HES x SF)
6S (aumento de mortalidade no grupo do colide)
CHEST (maior ndice de IRA e maior necessidade de HD
no grupo do colide)
Metanlise com 56 trials
CRYSTAL

Crit Care Med 2013;41:580-637

Uso de albumina na reposio volmica de

pacientes com sepse grave ou choque sptico,
que necessitaram de grandes volumes de
cristalides
Recomendao baseada em:
Estudo SAFE
Metanlise com 17 trials
Estudo com reduo de mortalidade no grupo da
albumina

RECOMENDAO FRACA

Crit Care Med 2013;41:580-637

Albumina

Albumina
There is no evidence that albumin administration reduces
mortality in critically ill patients with hypovolemia, burns, or
hypoalbuminemia and a strong suggestion that it may increase
mortality.
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998;317:2351998;317:235-40

Overall, no effect of albumin on mortality was detected.

Wilkes MM, Navickis RJ Ann Intern Med 2001;135:12492001;135:1249-64

Albumin reduces morbidity in acutelly ill hospitalized patients.

Vincent JL et al Crit Care Med 2004;32:20292004;32:2029-38

In patients in the ICU, use of either 4 percent albumin or normal

saline for fluid resuscitation results in similar outcomes at 28
days.
The Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) - N Engl J Med
2004;350:2247--56.
2004;350:2247

SAFE: Albumina x Salina

Albumina a 5 e 25%
Dose: 5mL/kg/dia
Vantagens:
No aumenta risco de transmisso de
doenas
Longo tempo no IV 16 at 24h
Poder extrator de lquido intersticial

Desvantagens
Alto custo
Aumento do edema na presena de
permeabilidade capilar

SOAP: Albumina x
Mortalidade

Kaplan-Meier Estimates of the Probability of Survival

n = 6997
Albumina 4% - 3497
Sol. Salina - 3500

A administrao de
albumina esteve
associada com reduo
de sobrevida em
pacientes criticamente
enfermos.

Mais estudos so
necessrios para
examinar os efeitos da
administrao de
albumina em subgrupos
de pacientes crticos.

NEJM 350, 22:2247, 2004

Vincent et al Crit Care 2005;9:745

28/06/2013

Questes 2008

Questes 2008

Resposta correta: D

Controle (n= 133)

Mortalidade hospital= 46.5%
Early goal-directed
(n= 130)
Mortalidade hospital= 30.5%
p= 0.009

Tempo da interveno
6 horas
NEJM 2001

Ressuscitao volmica precoce

Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Ressuscitao volmica precoce

PVC 8 - 12 mmHg
PAM 65 mmHg
SvcO2 ~ 70 %

Reduo mortalidade 16%

Reduo da disfuno orgnica
Reduo da monitorizao invasiva

10

28/06/2013

Ressuscitao volmica precoce

PVC 8 - 12 mmHg
PAM 65 mmHg
SvcO2 ~ 70 %

Ressuscitao volmica precoce

Reduo mortalidade 16%

Reduo da disfuno orgnica
Reduo da monitorizao invasiva

Adequao precoce da oferta de oxignio

PVC 8 - 12 mmHg
PAM 65 mmHg
SvcO2 ~ 70 %

Reduo mortalidade 16%

Reduo da disfuno orgnica
Reduo da monitorizao invasiva

Adequao precoce da oferta de oxignio

Deteriorao cardiovascular
Redistribuio de fluxo sangneo

Resposta Inflamatria

RESSUSCITAO
VOLMICA INICIAL

Ressuscitao volmica precoce

Tempo tecido

PVC 8 - 12 mmHg
PAM 65 mmHg
SvcO2 ~ 70 %

Reduo mortalidade 16%

Reduo da disfuno orgnica
Reduo da monitorizao invasiva

Holmes & Walley, Clinics Chest Med, 2003

Adequao precoce da oferta de oxignio

Deteriorao cardiovascular
Redistribuio de fluxo sangneo

Resposta Inflamatria
Crit Care Med 2013;41:580-637

RESSUSCITAO
VOLMICA INICIAL
Fazer reposio volmica na presena de hipoperfuso
induzida pela sepsis (hipotenso persistente aps
reposio volmica inicial e/ou lactato > 4 mmol/L)
Durante as primeiras 6 horas da ressuscitao, os
objetivos devem incluir:
PVC: 88-12 mmHg
PAM: 65 mmHg
SvcO2 70% ou SvO2 65%
Diurese > 0,5 ml/kg/h
SSC 2012

RECOMENDAO FORTE
www.sepsisnet.org

Crit Care Med 2013;41:580-637

Medida de lactato
Medida de lactato srico deve ser obtida
em todos os pacientes spticos ou com
suspeita
Pacientes com lactato srico> 4 mmol/L
(>36 mg/dL) devem ser inclusos na terapia
precoce guiada por metas (PVC e SvO2)
RECOMENDAO FORTE
www.sepsisnet.org

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RESSUSCITAO
VOLMICA INICIAL

Clearance de Lactato
(Lactato atual Lactato aps 6 h) x 100

Objetivo da reposio volmica dever ser

a normalizao dos nveis sricos de
lactato nos pacientes com lactato elevado,
como marcador de hipoperfuso tecidual.

Lactato atual

SSC 2012

RECOMENDAO FRACA
www.sepsisnet.org

Crit Care Med 2013;41:580-637

Presso Arterial Mdia

PAM
Pacientes em VM ou com complacncia
ventricular diminuda (pr existente) ou
com aumento da presso intra abdominal
PVC 12 a 15 mmHg
Outras formas de guiar reposio volmica:

PPmax - PPmin
PPM

PP
Medidas dinmicas de fluidorresponsividade
Alteraes na microcirculao
Crit Care Med 2013;41:580-637

Presso Arterial Mdia

PAM

Fluidoresponsividade
Curva de Frank-Starling

PPmax - PPmin
PPM
Infuso de volume

Respondedor
No respondedor

PP: PPmax - PPmin >13%

PPM

PD2VE
Westphal G, ISICEM-LA 2007

(PVC / POAP)

12

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Fluidoresponsividade
Curva de Frank-Starling
"PAM

Fluidorresponsividade

"PVC

Rins

"PAM

Volume Sistlico

Intestino
Fgado
Crebro
Corao e pulmes

"PVC

CVP / PAOP
PVC
POAP

Pr-Carga

Chang MC. Monitoring of the critically injured patient. New Horiz, 1999; 7:35-45

Contratilidade x Starling

Westphal G, ISICEM-LA 2007

Questes 2009

Rosenthal MH, CHEST 1999;115:106S

1999;115:106S112S

Questes 2009

Questes 2011

Resposta correta: B

13

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Questes 2011

Prova de Volume

Resposta correta: A

Limites
de
seguran
a

Tipo de
fluido

Metas a
serem
atingida
s

Velocida
de de
infuso
do
fluido

Jean-Louis Vincent and Max Harry Weil Crit Care Med 2006; 34:13331337

Quando parar?

Prova de Volume
Medir PVC
Desafio de volume 500 ml
cristalides

FC, PAm e diurese

PVC e PAPO
No

No

PVC elevou mais de 2 cmH2O

Sim

PVC > 5 cmH2O do valor de base

Sim

Normovolemia atingida; avaliar

variveis clnicas

Prova de Volume

SvO2 > 65% ou SvO2

Lactato
concomitante da PAPO e DC
Consumo de O2

Questes 2009

PVC
POAP
Limites de IVDFVD
segurana;

Jean-Louis Vincent and Max Harry Weil Crit Care Med 2006; 34:13331337

14

28/06/2013

Questes 2009

Reposio Volmica
O controle
da volemia
no paciente
crtico
impe a
monitoriza
o clnica,
hemodinm
ica e da
perfuso
tecidual;

Resposta correta: A

A meta da
reposio
de fludos
tornar o DC
adequado
as
necessidad
es do
paciente;

Estabelecer
limites de
segurana
durante a
administra
o de
volume
crucial;

86

Reposio Volmica

Tratamento do Choque

Reposio volmica
agressiva na fase precoce
do choque contribui para
melhora da hipoperfusoe
disfuno orgnica;

Drogas Vasoativas:

Dopamina:

Dobutamina:

Inibidores da
fosfodiesterase

Noradrenalina:

Reposio volmica
agressiva depois da DO
instalada no benefca e
tem um grande potencial
de contribuir para maior
morbi-mortalidade.

Dopa: 22-5 mcg/kg/min

Beta: 55-10 mcg/kg/min
Alfa: > 10 mcg/kg/min

Drogas Inotrpicas:

0,050,05-3 mcg/kg/min

Adrenalina
Dopexamina
Fenilefrina
Vasopressina

5-30 mcg/kg/min

Amrinone
Milrinone

Isoproterenol
Levosimedan
(Simdax)

87

Questes 2011

Drogas Vasoativas
Efeito Cardaco
Agente

Dose

FC

Dopamina

1-4
g/kg/min

1+

4-20
g/kg/min

2+

Contratilida
de

Efeito na Vasculatura Perifrica

Vasocontrico

Vasodilatao

Efeito
Dopaminrgico

1+

1+

4+

2-3+

2-3+

2+

Noradrenalina

2-20 g/min

1+

2+

4*

Dobutamina

2.5
2.5--15
g/kg/min

1-2+

3-4+

2+

Isoproterenol

1-5 g/min

4+

4+

4+

Epinefrina

1-20 g/min

4+

4+

4+

3+

Fenilefrina

20
20--200
g/min

3+

Vasopressina

0.1 U/min

4+

Adaptada de Goldman L, Ausiello D - Cecil: Textbook of Medicine, 22a Edio.

15

28/06/2013

Questes 2011

Drogas Vasoativas
Atividade adrenrgica relativa
Atividade Relativa nos Receptores

Droga

Resposta correta: E

Dopaminrgico

Dobutamina

++++

++

Dopamina

++/++
+

++++

++

++++

Adrenalina

++++

++++

++++

+++

Noradrenalin
a

+++

+++

+++

+/++

Fenilefrina

++/++
+

Rudis et al CCM 24:525, 1996

Presso Arterial

Questes 2009

Recomenda-se que todos

Recomendaos pacientes em uso de
vasopressores tenham
mensurao da presso
arterial de forma invasiva
assim que possvel, se
esse recurso estiver
presente.
Recomendao Forte
Crit Care Med 32: 858, 2004
Crit Care Med 32: S455, 2004

Questes 2009

Vasopressores

Vasopressores esto indicados,

durante e aps adequada
ressuscitao com fludos, para
manter presso arterial mdia:
65 mm Hg
Resposta correta: B
Crit Care Med 32: 858, 2004
Crit Care Med 32: S455, 2004

16

28/06/2013

VASOPRESSORES
Na presena de hipotenso ameaadora vida e
quando a reposio volmica no corrigir a
hipotenso arterial, empregue vasopressores para
atingir PAM 65 mmHg.
Assim que houver correo da hipotenso, inicie a
retirada do vasopressor.

RECOMENDAO FORTE

VASOPRESSORES
2008:
Tanto a
noradrenalina ou
dopamina so
vasopressores de
primeira escolha
para corrigir a
hipotenso no
choque sptico.

2012:
Noradrenalina
passa a ser a
droga
vasopressora de
primeira escolha
no choque sptico.

RECOMENDAO FORTE
Crit Care Med 2013;41:580-637

VASOPRESSORES
ADRENALINA:
Quando necessrio uma DVA adicional para
manuteno da PA adequadamente,
recomenda--se adrenalina.
recomenda

RECOMENDAO FRACA

Crit Care Med 2013;41:580-637

VASOPRESSORES
VASOPRESSINA:
Na dose de 0,03U/minuto pode ser adicionada
noradrenalina, com intuito de aumentar PAM ou
diminuir dosagem de NE.
No recomendada como DVA nica e inicial no
choque sptico.
Doses maiores que 0,03 a 0,04U/minuto devem ser
reservadas como terapia de salvamento.
RECOMENDAO NO GRADUADA

Crit Care Med 2013;41:580-637

Crit Care Med 2013;41:580-637

17

28/06/2013

N=802
N=802

VASOPRESSORES

VASOPRESSORES

DOPAMINA:
Dose baixa de dopamina no deve ser usada
como proteo renal no choque sptico.
Pode ser utilizada como vasopressor
alternativo noradrenalina apenas em
pacientes altamente selecionados (baixo
risco de taquicardia e com bradicardia).

Quando a noradrenalina est associada arritmia grave

IC comprovadamente alto com PA persistentemente baixa
Terapia de salvamento: falha da combinao noradrenalina +
dobutamina com vasopressina em baixas doses, sem sucesso
em manter PAM adequada.

RECOMENDAO FORTE

RECOMENDAO FORTE

Crit Care Med 2013;41:580-637

VASOPRESSORES

FENILEFRINA:
No recomendada no tratamento do choque sptico,
exceto nas seguintes situaes:

Crit Care Med 2013;41:580-637

Questes 2008

Crit Care Med 2013;41:580-637

18

28/06/2013

Questes 2008

Questes 2008

Resposta correta: A

Questes 2008

INOTRPICOS
DOBUTAMINA:
Pode ser administrada ou adicionada um
vasopressor nas seguintes situaes:

Resposta correta: D

na presena de disfuno miocrdica, sugerida por

presses de enchimento elevadas e DC baixo
em situaes de hipoperfuso orgnica despeito
de se ter atingido volume intravascular adequado e
PAM adequada

RECOMENDAO FORTE
Crit Care Med 2013;41:580-637

Miocardiopatia Sptica

Questes 2009

Depresso miocrdica reversvel associada a sepse

Fase aguda do choque sptico

Volume sistlico = 50 ml
Frao de ejeo = 200 ml - 150 ml = 50%
200 ml

Volume diastlico
final de VE
= 200 ml

Volume sistlico final

de VE
= 150 ml

Fase recuperao do choque sptico

Volume sistlico = 50 ml
Frao de ejeo = 100 ml - 50 ml = 50%
100 ml

Volume diastlico Volume sistlico final

final de VE
de VE
= 100 ml
= 50 ml

Parker et al. Ann Intern Med 100:483, 1984

19

28/06/2013

Questes 2009

INOTRPICOS
No utilizar estratgias de aumento do
ndice cardaco a valores supranormais
predeterminados.

RECOMENDAO FORTE
Resposta correta: D
Crit Care Med 2013;41:580-637

INOTRPICOS

Questes 2009

Crit Care Med 2013;41:580-637

Questes 2009

Tratamento do Choque
Equipamentos de
Suporte:
Balo intrartico
Circulao
extracorprea
Ventrculo
artificial

Resposta correta: E

20

28/06/2013

Tratamento do Choque

Tratamento do Choque

Identificar o tipo do choque,

baseado em histria clnica,
parmetros hemodinmicos e
medidas de perfuso tecidual
Tratar a causa do choque
Agir rpido e com preciso

Identificar o tipo do choque,

baseado em histria clnica,
parmetros hemodinmicos e
medidas de perfuso tecidual
Tratar a causa do choque
Agir rpido e com preciso

Precocidade

PACOTES
3 horas

6 horas

Diagnstico

Bundle de Choque:

Coleta de lactato

Cateter central

Hemocultura
ATB em 1 hora
Reposio volmica

Vasopressor
Optimizao da
ScvO2
Optimizao da PVC

Crit Care Med 2013;41:580-637

Tratamento do Choque Sptico

Bundle de Ressuscitao:
Dosagem de lactato
Coleta de hemoculturas antes do ATB
Administrao de ATB de amplo
espectro EV
Reposio volmica com 30 ml/kg de
cristalides em pacientes com
hipotenso e/ou lactato > 4 mmol/L

1st 3 h of identification of severe sepsis

Bundle de Choque:
Vasopressores (caso no haja
resposta reposio volmica
inicial)
Se choque sptico ou lactato > 4
mmol/L, medir PVC (>
(> 8 mmHg) e
ScvO2 (>
(> 70%)
Clearance de lactato

1st 6 h of identification of SS

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28/06/2013

OBRIGADA

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