Professional Documents
Culture Documents
EV DENGAN KARSINOMA
NASOFARING (KNF) DI RUANG ANGSOKA II RSUP
SANGLAH TANGGAL 26-28 SEPTEMBER 2016.
Oleh:
NI PUTU ERNA LIBYA
(P07120214014)
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2016/2017
Tempat Pratek
Tanggal Pengkajian
: 26 September 2016
A.
PENGKAJIAN
I. Identitas Diri Klien
Nama
Tanggal Masuk RS
: 13/02/2016
Tempat/Tanggal Lahir
: Pasien
Umur
: 61 tahun
Agama
: Hindu
Jenis Kelamin
: P
Status Perkawinan
: Menikah
Pendidikan
: SD
Suku
: Bali
Pekerjaan
: IRT
Lama Bekerja
: 30 tahun
Alamat
KELUHAN UTAMA :
Keluhan utama MRS: Gusi Berdarah sejak 1 minggu yang lalu.
Keluhan saat pengkajian: Gusi Berdarah sejak 1 minggu yang lalu.
RIWAYAT PENYAKIT :
Pasien mengatakan sebelumnya memiliki riwayat penyakit Anemia Aplastik, awalnya beliau
mengatakan sempat digigit anjing kurang lebih 2 tahun yang lalu. Setelahnya beberapa bulan
kemudian beliau mengalami pusing dan lemas. Beliau lalu memeriksakan diri ke dokter
umum yang mengatakan beliau menderita anemia. Namun, karena tak kunjung sembuh,
beliau dirujuk ke RS Negara, karena keterbatasan pelayanan beliau dirijuk kembali ke RSUP
Sanglah. Beliau mengatakan ia pernah dirawat di ruang Mawar dan juga Lily namun beliau
di izinkan pulang setelah dirawat beberapa minggu. Dari pemeriksaan darah beliau
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lain-lain)
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Jl. Sandat Baler Bale Agung Negara Jembrana.
-
Alergi :
Pasien memiliki alergi terhadap TC Apharesis.
Kebiasaan :
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, atau minum minuman keras.
Obat-obatan
Lamanya
-
:
: 2 tahun pasien lupa nama obat.
Pola nutrisi
Frekuensi/porsi makan
:
: 3 kali sehari 1 piring nasi.
Berat Badan
Jenis makanan
: Nasi biasa
[ ] baik
[ ] sedang, alasan
: mual/muntah/sariawan/dll
[ ] kurang, alasan
: mual/muntah/sariawan/dll
[ ] bertambah ..........................kg
[ ] tetap
[ ] berkurang 5 kg
Pola eliminasi
:
a. Buang air besar
Frekuensi
: 1 kali sehari
Warna: kuning kecoklatan
Waktu
Konsistensi
:pagi
: lunak
Warna
: kuning
: khas urine
: 8 jam
[ ] menjelang tidur
[ ] sering/mudah terbangun
[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur
[ ] bersolek
[ ] mandi, berhajat
[ ] mengenakan pakaian
Pola kerja :
a. Jenis pekerjaan
: IRT
b. Jumlah jam kerja : c. Jadwal kerja
:d. Lain-lain (sebutkan)
: Sebelum menjadi IRT, pasien menjadi buruh cuci.
Px
Keterangan:
= laki-laki (meninggal)
= perempuan (meninggal)
= laki-laki
= perempuan
NB:
Pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama
dengan pasien.
III.
IV.
Riwayat Lingkungan
Kebersihan Lingkungan : Pasien mengatakan tinggal di lingkungan yang cukup bersih
Bahaya
:-
Polusi
:-
Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
i. Alat bantu yang digunakan :
[ - ] kaca mata
: ...........................................................................................
[ ] relevan
[ ] mampu mengekspresikan
[ ] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[ ] bersama orang lain, yaitu suami dan anak laki-laki
c. Kehidupan keluarga
- adat istiadat yang dianut
- pembuatan keputusan dalam keluarga
- pola komunikasi
- keuangan
:
:
:
:
Hindu
Suami
2 arah
[ ] memadai
[ ] kurang
[ ] cari pertolongan
[ - ] makan obat
[ ] tidur
[ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan ....................................................
4. Sistem nilai kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan :
Ida Sang Hyang Widhi dan Keluarga
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[ ] ya
[ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : Pasien sering sembahyang saat ada upacara adat.
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,
Sebutkan : Pasien selalu berdoa sambil berbaring di atas tempat tidur
B.
Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu
: 36,7o C
Nadi
: 76 x/menit
Pernafasan
: 18 x/menit
B. Kesadaran
: 15
GCS
Eye
:4
Motorik :5
Verbal
:6
C. Keadaan umum :
Sakit/ nyeri
: 1. ringan 2. sedang
Skala nyeri
:0
Nyeri di daerah
3. berat
:-
Status gizi
: 1. gemuk
2. normal
3. kurus
BB : 50 kg TB : 156 cm
Sikap
: 1. tenang
2. gelisah
3. menahan nyeri
Personal hygiene : 1. bersih
2. kotor
3. Cukup bersih
Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik
2. terganggu
Kepala
Bentuk
Lesi/ luka
2.
3.
: 1. mesochepale
3. hidrochepale
2. mikrochepale
4. normochepale
Rambut
Warna
: hitam
Kelainan
:Mata
Penglihatan
: 1. normal
Sklera
: 1. ikterik
Konjungtiva : 1. anemis
Pupil
: 1. isokor
Kelainan
: tidak ada
Data tambahan.
4.
Hidung
Penghidu
:
1. normal
Sekret/ darah/ polip : Tarikan caping hidung: 1. ya
Telinga
Pendengaran
5.
6.
7.
8.
: 1. normal
4. tinnitus
2. ada gangguan
2. Tidak
: 1. ada/tidak 2. bau..
3. warna
Leher
Pembesaran tyroid
: 1. ya
2. tidak
Lesi
: 1. tidak
2. ya, di sebelah.
Nadi karotis
: 1. teraba 2. tidak
Pembesaran limfoid : 1. ya
2. tidak
Thorax
Jantung
: 1. nadi: 76 x/ menit,
2. kekuatan: kuat/ lemah
3. irama : teratur/ tidak
4. lain-lain.
Paru
1. frekwensi nafas
2. kwalitas
3. suara nafas
4. batuk
: teratur/ tidak
: normal/ dalam/ dangkal
: vesikuler/ ronchi/ wheezing
: ya/ tidak
2. tidak ada
Peristaltik usus
Kembung
Nyeri tekan
Ascites
Genetalia
Pimosis
Alat Bantu
Kelainan
Kulit
Turgor :
Laserasi
Warna kulit
10.
11.
12.
:
:
:
:
:
:
1. ya
1. ya
1. tidak
2. tidak
2. tidak
2. ya, berupa.
1. elastis
2. kering
3. lain-lain
:
tidak ada
:
1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat
3. cianosis
4.ikterik
5. lain-lain.
Ekstrimitas
Kekuatan otot :
ROM
:
1. penuh
2. terbatas
Hemiplegi/parese : 1. tidak
2. ya, kanan/kiri
Akral
:
1. hangat
2. dingin
Capillary refill time :
1. < 3 detik 2. > 3 detik
Edema :
1. tidak ada 2. ada di daerah.
Lain-lain
: ..
PARAMETER
Retikulosit
% Retic
# RETIC
CHr
PPT
PPT
INR
KONTROL PTT
APTT
KONTROL APTT
APTT
HASIL
SATU
AN
NILAI RUJUKAN
1,2
23,5
29,2
%
10e9/L
Pg
0,5-1,5
22-139
25-30
10,7
Detik
Normal=perbedaan
Dengan kontrol<2
detik
0,99
11,0
Detik
32,6
31,4
Detik
Detik
1,82
34,5
42,2
11,3
10^3/l
%
%
%
REMAR
KS
METODE
Redah
Rendah
Tinggi
Tinggi
Flowcutometry
Normal=perbedaan
Dengan kontrol<2
detik
4.10-11.0
47.0-80,0
13-40
2,0-11,0
-EO%
5,1
%
0,00-5.0
-BA%
0,00
%
0.00-2,00
-LUC%
6,9
%
0,00-4,00
-NE#
0,63
10^3/l 2,5-7,5
-LY#
0,77
10^3/l 1.0-4.0
-MO#
0,21
10^3/l 0,1-1,2
-EO#
0,09
10^3/l 0,0-0,5
-BA#
0,00
10^3/l 0,0-0,1
-LUC#
0,13
10^3/l 0,0-0,4
RBC
1,96
10^3/l 4.0-5,2
HGB
5,9
g/dL
12.0-16.0
HCT
16,4
%
36,0-46.0
MCV
83.6
fL
80,0-100,0
MCH
30,2
g/dL
26,0-34,0
MCHC
36,1
g/dL
31-36
RDW
14,3
%
11,6-14,8
PLT
7
10^3/l 140-440
MPV
9,4
fL
6,80-10,0
HDW
4.27
g/dL
2.1-6,8
CHCM
35
g/dL
30-37
Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 13 Februari 2016
Tinggi
Tinggi
Rendah
Rendah
Rendah
Rendah
Rendah
Tinggi
Rendah
Flowcutometry
PARAMETER HASIL
SATUAN
NILAI
RUJUKAN
REMAR
K
METODE
KIMIA
KLINIK
SGOT
SGPT
BS ACAK
BUN
CREATININ
U/L
U/L
mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
11-27
11.0-34.00
70,00-140,00
8,00-23,00
0,50-0,90
Tinggi
Tinggi
70,1
108,8
111
14
0,71
Urease
Enzymatic
Clearance
b. Program Terapi
Terapi saat MRS tanggal 13.02.2016:
Nama Obat/ Cairan/terapi
Dosis
IVFD NaCl 0,9% 500 ml
20 tetes per menit
Diet 1800kkal
O2
2-4 liter per menit k/p
Transfusi PRC s/d Hb >10g/dL
Transfusi TC Apheresis s/d
Rute
IV
perdarahan berhenti
Methyl Prednisolone
Deferosirox
1x62,5 mg
1x500 mg
IV
Oral
Dosis
20 tetes per menit
1x62,5 mg
1x500 gr
Rute
IV
k/p
IV
Oral
B. ANALISIS DATA
Data focus
Analisis
Masalah
Respiratory status :
tachipnea, peningkatan
Airway patency
produksi
mukus,
kekentalan sekresi dan Aspiration Control,
Setelah dilakukan
bronchospasme.
tindakan keperawatan
Definisi:
selama 2 x 24 jam,
diharapkan jalan nafas
Ketidakmampuan untuk
efektif dengan kriteria
membersihkan sekresi hasil:
atau obstruksi dari
sluran pernafasan untuk Menunjukkan jalan
nafas yang paten
mempertahankan
(klien tidak merasa
kebersihan jalan nafas.
tercekik,
irama
Batasan Karateristik:
nafas,
frekuensi
pernafasan
dalam
a. Tidak ada batuk
rentang
normal,
b. Suara
nafas
tidak ada suara nafas
tambahan
abnormal)
c. Perubahan
frekuensi nafas
Intervensi (NIC)
NIC :
Airway Management
1
2
3
4
5
6
7
8
Buka
jalan
nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi
pasien
perlunya
pemasangan
alat jalan nafas buatan
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat
adanya
suara
tambahan
Berikan bronkodilator
bila perlu
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
d. Perubahan irama
nafas
e. Sianosis
f. Kesulitan
berbicara atau
mengeluarkan
suara
g. Penurunan bunyi
nafas
h. Dipsneu
i. Sputum dalam
jumlah
yang
berlebihan
j. Batuk yang tidak
efektif
k. Orthopneu
l. Gelisah
m. Mata
terbuka
lebar
Faktor-faktor
berhubungan:
yang
Lingkungan
- Perokok pasif
- Menghisap asap
- Merokok
Obstruksi jalan nafas
- Spasme jalan nafas
- Mokus
dalam
jumlah
berlebihan
- Eksudat
dalam
jalan alveoli
- Materi asing dalam
jalan nafas
- Adanya jalan nafas
buatan
- Sekresi
bertahan/sisa
eksresi
- Sekresi
dalam
bronki
Fisiologis
- Jalan
napas
status Oksigen.
Berikan O2
2.
alergik
Asma
Penyakit
paru
obstruktif
kronikhiperplas
i
dinding
bronkial
Infeksi
Disfungsi
neuromuskular
Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh
Definisi :
Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolic.
Batasan Karakteristik :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
NOC
1. Nutritional Status :
Food and Fluid
Intake
2. Nutritional Status :
Nutrient Intake
3. Weight Control
NIC
1. Nutrition Management
a. Kaji adanya alergi
makanan
b. Anjurkan
pasien
untuk meningkatkan
intake Fe
c. Anjurkan
pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
d. Berikan
substansi
gula
e. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
f. Berikan
makanan
yang terpilih (sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
g. Monitor
jumlah
nutrisi dan kandungan
kalori
h. Berikan
informasi
tentang
kebutuhan
nutrisi
i. Kolaborasi
dengan
ahli
gizi
untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang
dibutuhkan
pasien
2. Nutrition Monitoring
a. BB pasien dalam
pucat
p. Ketidakmampuan
memakan makanan
q. Tonus
otak
menurun
r. Mengeluh
gangguan sensasi
rasa
s. Mengeluh asupan
makanan
kurang
dari
RDA
(Recommended
Daily Allowance)
t. Cepat
kenyang
setelah makan
u. Sariawan
rongga
mulut
v. Steatorea
w. Kelemahan
otot
pengunyah
x. Kelemahan
otot
untuk menelan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
a. Faktor Biologis
b. Faktor Ekonomi
c. Ketidakmampuan
untuk
mengabsorbsi
nutrient
d. Ketidakmampuan
menelan makanan
e. Ketidakmampuan
untuk
mencerna
makanan
f. Faktor psikologis
3.
Risiko infeksi
Definisi: mengalami
peningkatan resiko
terserang organisme
patogenik
Faktor-faktor risiko:
k.
NOC
NIC
Immune status
Knowledge ;
infection control
Risk control
Setelah
interaksi
batas normal
Monitor
adanya
penurunan
berat
badan
Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor kulit kering
dan
perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan
muntah
Monitor
kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor
pucat,
kemerahan,
dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
intake kalori
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papilla lidah dan
cavitas oral
3x24
jam
diharapkan
a.
b.
c.
d.
Penyakit kronis
Diabetes mellitus
Obesitas
Pengetahuan yang
tidak cukup untuk
menghindari
pemajanan pathogen
2
e. Pertahanan
tubuh
primer yang tidak
3
adekuat
f. Gangguan
peristalsis
g. Kerusakan integritas
kulit (pemasangan
kateter
intravena,
prosedur invasive)
h. Perubahan sekresi
Ph
i. Penurunan
kerja
siliaris
j. Pecah ketuban dini
k. Pecah ketuban lama
l. Merokok
m. Stasis cairan tubuh
n. Trauma
jaringan
(mis,
trauma
destruksi jaringan)
o. Ketidakadekuatan
pertahanan sekunder
p. Penurunan
hemoglobin
q. Imunosupresi (mis,
imunitas
didapat
tidak adekuat, agen
farmaseutikal
termasuk
imunosupresan,
steroid,
antibody
monoclonal,
imunomodulator)
r. Supresi
respon
inflamasi
s. Vaksinasi
tidak
adekuat
t. Pemajanan terhadap
pathogen
perlu
4) Instruksikan
pada
pengunjung
untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung
meninggalkan pasien
5) Gunakan
sabun
antimikrobia untuk cuci
tangan
6) Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
7) Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
8) Pertahankan
lingkungan
aseptic
selama pemasangan alat
9) Ganti letak IV perifer
dan line central dan
dressing sesuai dengan
petunjuk umum
10) Gunakan
kateter
intermiten
untuk
menurunkan
infeksi
kandung kencing
11) Tingkatkan
intake
nutrisi
12) Berikan
terapi
antibiotic bila perlu
infection
protection
(proteksi
terhadap
infeksi)
13) Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
14) Monitor
hitung
granulosit, WBC
15) Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
16) Batasi pengunjung
17) Sharing
pengunjung
terhadap
penyakit
menular
18) Pertahankan
teknik
lingkungan
meningkat
u. Wabah
v. Prosedur invasive
w. Malnutrisi
E. PELAKSANAAN
No
Tgl/ jam
26
Seprember
2016
08.00
Implementasi
lingkungan
Mengobservasi
nutrisi,
eliminasi,
istirahat/tidur,
aktivitas/latihan,
aspek
psikososial, koping, system
nilai dan kepercayaan pasien.
Mengobservasi
emposisikan
pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Menginstruksikan
pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
Respon
Paraf
adanya
suara
O2
untuk
melalui
Mengobservasi
nutrisi,
eliminasi,
istirahat/tidur,
aktivitas/latihan, dan respirasi
pasien.
Memberikan
O2
sungkup oksigen.
melalui
Membersihkan
pasien
lingkungan
Mengobservasi
nutrisi,
eliminasi,
istirahat/tidur,
aktivitas/latihan, dan respirasi
pasien.
Memberikan
O2
sungkup oksigen.
melalui
Menginstruksikan
pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
Memberikan
makanan
yang
F. EVALUASI
No
Tgl / jam
Catatan Perkembangan
28
September
2016
S :
14.00
O :
A :Tujuan tidak tercapai, masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
S :
O :
A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S :
O:
A : Tujuan Tercapai, Masalah Teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Paraf
Pembimbing / CI
Mahasiswa
..................
NIP
NIM. P07120214014
Pembimbing / CT
......................
NIP