You are on page 1of 30

ASUHAN KEPERAWATAN NY.

EV DENGAN KARSINOMA
NASOFARING (KNF) DI RUANG ANGSOKA II RSUP
SANGLAH TANGGAL 26-28 SEPTEMBER 2016.

Oleh:
NI PUTU ERNA LIBYA

(P07120214014)

DIV KEPERAWATAN TINGKAT 3 SEMESTER V

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2016/2017

ASUHAN KEPERAWATAN NY. EV DENGAN KARSINOMA NASOFARING (KNF) DI


RUANG ANGSOKA II RSUP SANGLAH TANGGAL 26-28 SEPTEMBER 2016.
Nama Mahasiswa

: Ni Putu Erna Libya

Tempat Pratek

: Ruang Angsoka 2 RSUP Sanglah

Tanggal Pengkajian

: 26 September 2016

A.
PENGKAJIAN
I. Identitas Diri Klien
Nama

Tanggal Masuk RS

: 13/02/2016

Tempat/Tanggal Lahir

: Tabanan, 31/12/1954Sumber Informasi

: Pasien

Umur

: 61 tahun

Agama

: Hindu

Jenis Kelamin

: P

Status Perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SD

Suku

: Bali

Pekerjaan

: IRT

Lama Bekerja

: 30 tahun

Alamat

: Jl. Sandat Baler Bale Agung Negara Jembrana.

KELUHAN UTAMA :
Keluhan utama MRS: Gusi Berdarah sejak 1 minggu yang lalu.
Keluhan saat pengkajian: Gusi Berdarah sejak 1 minggu yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT :
Pasien mengatakan sebelumnya memiliki riwayat penyakit Anemia Aplastik, awalnya beliau
mengatakan sempat digigit anjing kurang lebih 2 tahun yang lalu. Setelahnya beberapa bulan
kemudian beliau mengalami pusing dan lemas. Beliau lalu memeriksakan diri ke dokter
umum yang mengatakan beliau menderita anemia. Namun, karena tak kunjung sembuh,
beliau dirujuk ke RS Negara, karena keterbatasan pelayanan beliau dirijuk kembali ke RSUP
Sanglah. Beliau mengatakan ia pernah dirawat di ruang Mawar dan juga Lily namun beliau
di izinkan pulang setelah dirawat beberapa minggu. Dari pemeriksaan darah beliau

didiagnosis Anemia Aplastik. Namun 1 minggu terakhir beliau mengalami keluhan


GusiBerdarah sehingga memeriksakan diri ke RS Sanglah dan dirawat di ruang Angsoka 2
sejak tanggal 13 Februari 2016.

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lain-lain)
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Jl. Sandat Baler Bale Agung Negara Jembrana.
-

Alergi :
Pasien memiliki alergi terhadap TC Apharesis.

Kebiasaan :
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, atau minum minuman keras.

Obat-obatan
Lamanya
-

:
: 2 tahun pasien lupa nama obat.

Pola nutrisi
Frekuensi/porsi makan

:
: 3 kali sehari 1 piring nasi.

Berat Badan

: 50 kg Tinggi Badan: 156 cm

Jenis makanan

: Nasi biasa

Makanan yang disukai : Semua makanan


Makanan tidak disukai : Susu dan Semangka
Nafsu makan

[ ] baik
[ ] sedang, alasan

: mual/muntah/sariawan/dll

[ ] kurang, alasan

: mual/muntah/sariawan/dll

Perubahan BB 3 bulan terakhir

[ ] bertambah ..........................kg
[ ] tetap
[ ] berkurang 5 kg

Pola eliminasi
:
a. Buang air besar
Frekuensi
: 1 kali sehari
Warna: kuning kecoklatan

Waktu
Konsistensi

:pagi
: lunak

b. Buang air kecil


Frekuensi
: 3 kali sehari
Bau

Warna

: kuning

: khas urine

Pola tidur dan istirahat :


Waktu tidur (jam)
: jam 10
Lama tidur/hari

: 8 jam

Kebiasaan pengantar tidur

: tidak ada kebiasaan pengantar tidur

Kebiasaan saat tidur

: tidak ada kebiasaan saat tidur

Kesulitan dalam hal tidur

[ ] menjelang tidur
[ ] sering/mudah terbangun
[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur

Pola aktivitas dan latihan :


a. Kegiatan dalam pekerjaan
:.
Sebelum MRS beliau adalah buruh cuci, kini beliau berhenti dari pekerjaannya.
b. Olah raga
:
Pasien tidak pernah atau sedang mempunyai waktu untuk berolahraga
c. Kegiatan di waktu luang
:
Kegiatan di waktu luang sebagai ibu rumah tangga dan mengurus cucu.
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini :
[ ] pergerakan tubuh

[ ] bersolek

[ ] mandi, berhajat

[ ] mudah merasa kelelahan

[ ] mengenakan pakaian

[ ] sesak nafas setelah mengadakan aktivitas

Pola kerja :
a. Jenis pekerjaan
: IRT
b. Jumlah jam kerja : c. Jadwal kerja
:d. Lain-lain (sebutkan)
: Sebelum menjadi IRT, pasien menjadi buruh cuci.

II. Riwayat Keluarga


Genogram :

Px

Keterangan:

= laki-laki (meninggal)

= perempuan (meninggal)

= laki-laki

= perempuan

= hidup dalam 1 lingkunga keluarga

NB:
Pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama
dengan pasien.

III.

IV.

Riwayat Lingkungan
Kebersihan Lingkungan : Pasien mengatakan tinggal di lingkungan yang cukup bersih
Bahaya

:-

Polusi

:-

Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
i. Alat bantu yang digunakan :
[ - ] kaca mata

[ - ] alat bantu pendengaran

ii. Kesulitan yang dialami :


[ ] sering pusing
[ - ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[ - ] membaca/menulis
b. Persepsi diri

Hal yang dipikirkan saat ini


:
Pasien mengatakn kesembuhannya merupakan hal yang dipikirkan saat ini.
Harapan setelah menjalani perawatan :
Pasien mengatakan harapan setelah menjalani perawatan adalah pasien dapat beraktivitas
kembali.
Perubahan yang dirasakan setelah sakit :
Pasien mengatakan beliau tidak bisa beraktivitas seperti sebelum MRS, pasien mengeluh
pusing dan gusi masih berdarah.
c. Suasana hati
:
Pasien mengatakan ingin cepat pulang dari rumah sakit.
d. Hubungan/komunikasi
a. Bicara
[ ] jelas

: ...........................................................................................

[ ] relevan

bahasa utama : Bali


bahasa daerah : ................................

[ ] mampu mengekspresikan
[ ] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[ ] bersama orang lain, yaitu suami dan anak laki-laki

c. Kehidupan keluarga
- adat istiadat yang dianut
- pembuatan keputusan dalam keluarga
- pola komunikasi
- keuangan

:
:
:
:

Hindu
Suami
2 arah
[ ] memadai
[ ] kurang

d. Kesulitan dalam keluarga


[ - ] hubungan dengan orang tua
[ - ] hubungan dengan sanak keluarga
[ - ] hubungan dengan suami/istri
2. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ - ] fertilitas
[ - ] menstruasi
[ - ] libido
[ - ] kehamilan
[ - ] ereksi
[ - ] alat kontrasepsi

b. Pemahaman terhadap fungsi seksual :


Pasien paham dengan fungsi seksualnya. Pasien telah monopause
3. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[ ] dibantu orang lain; sebutkan suami dan anak laki-laki
b. Yang disukai tentang diri sendiri :
Pasien menyukai kehidupannya yang masih didampingi suami dan anaknya.
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan :
Pasien ingin cepat sembuh dari penyakitnya.

d. Yang dilakukan jika sedang stress :


[ - ] pemecahan masalah
[ - ] makan

[ ] cari pertolongan
[ - ] makan obat

[ ] tidur
[ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan ....................................................
4. Sistem nilai kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan :
Ida Sang Hyang Widhi dan Keluarga
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[ ] ya
[ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : Pasien sering sembahyang saat ada upacara adat.
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,
Sebutkan : Pasien selalu berdoa sambil berbaring di atas tempat tidur

B.

Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu

: 36,7o C

Nadi

: 76 x/menit

Pernafasan

: 18 x/menit

B. Kesadaran

: 15

GCS

Eye

:4

Motorik :5
Verbal

:6

C. Keadaan umum :

Sakit/ nyeri

: 1. ringan 2. sedang
Skala nyeri
:0
Nyeri di daerah

3. berat

:-

Status gizi

: 1. gemuk
2. normal
3. kurus
BB : 50 kg TB : 156 cm

Sikap
: 1. tenang
2. gelisah
3. menahan nyeri
Personal hygiene : 1. bersih
2. kotor
3. Cukup bersih
Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik
2. terganggu

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe


1.

Kepala
Bentuk

Lesi/ luka

2.

3.

: 1. mesochepale
3. hidrochepale

2. mikrochepale
4. normochepale

: 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek


4. tidak ada

Rambut
Warna
: hitam
Kelainan
:Mata
Penglihatan
: 1. normal
Sklera
: 1. ikterik
Konjungtiva : 1. anemis
Pupil
: 1. isokor
Kelainan
: tidak ada
Data tambahan.

2. kaca mata/ lensa 3. lain-lain.


2. tidak ikterik
2. tidak anemis
2.anisokor
3. midriasis 4. katarak

4.

Hidung
Penghidu
:
1. normal
Sekret/ darah/ polip : Tarikan caping hidung: 1. ya

Telinga
Pendengaran

Skret/ cairan/ darah

Mulut Dan Gigi


Bibir : 1. lembab
2. kering
3. cianosis
4. pecah-pacah
Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi
3. stomatitis
Gigi : 1. penuh/normal
2. ompong
3. lain-lain..

5.

6.

7.

8.

: 1. normal
4. tinnitus

2. ada gangguan
2. Tidak

2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri


5. alat bantu dengar 6. lainnya

: 1. ada/tidak 2. bau..

3. warna

Leher
Pembesaran tyroid
: 1. ya
2. tidak
Lesi
: 1. tidak
2. ya, di sebelah.
Nadi karotis
: 1. teraba 2. tidak
Pembesaran limfoid : 1. ya
2. tidak
Thorax
Jantung
: 1. nadi: 76 x/ menit,
2. kekuatan: kuat/ lemah
3. irama : teratur/ tidak
4. lain-lain.

Paru

1. frekwensi nafas
2. kwalitas
3. suara nafas
4. batuk

: teratur/ tidak
: normal/ dalam/ dangkal
: vesikuler/ ronchi/ wheezing
: ya/ tidak

5. sumbatan jalan nafas :


9.

Retraksi dada : 1. ada


Abdomen

2. tidak ada

Peristaltik usus

Kembung
Nyeri tekan
Ascites
Genetalia
Pimosis
Alat Bantu
Kelainan

Kulit
Turgor :
Laserasi
Warna kulit

10.

11.

12.

:
:
:

:1. Ada 10 x/menit


2. tidak ada
3. hiperperistaltik
4. lain-lain
1. ya
2. tidak
1. tidak
2. ya di kuadran../bagian.
1. ada
2. tidak ada

:
:
:

1. ya
1. ya
1. tidak

2. tidak
2. tidak
2. ya, berupa.

1. elastis
2. kering
3. lain-lain
:
tidak ada
:
1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat
3. cianosis
4.ikterik
5. lain-lain.

Ekstrimitas

Kekuatan otot :
ROM
:
1. penuh
2. terbatas
Hemiplegi/parese : 1. tidak
2. ya, kanan/kiri
Akral
:
1. hangat
2. dingin
Capillary refill time :
1. < 3 detik 2. > 3 detik
Edema :
1. tidak ada 2. ada di daerah.
Lain-lain
: ..

13. Data pemeriksaan fisik neurologis

VI. Data Penunjang


a. Pemeriksaan Penunjang; Laboratorium DLL
Pemeriksaan Hematologi tanggal 13 Februari 2016.

PARAMETER
Retikulosit
% Retic
# RETIC
CHr
PPT
PPT

INR
KONTROL PTT
APTT
KONTROL APTT
APTT

Darah Lengkap (DL)


WBC
-NE%
-LY%
-MO%

HASIL

SATU
AN

NILAI RUJUKAN

1,2
23,5
29,2

%
10e9/L
Pg

0,5-1,5
22-139
25-30

10,7

Detik

Normal=perbedaan
Dengan kontrol<2
detik

0,99
11,0

Detik

32,6
31,4

Detik
Detik

1,82
34,5
42,2
11,3

10^3/l
%
%
%

REMAR
KS

METODE

Redah
Rendah
Tinggi
Tinggi

Flowcutometry

Normal=perbedaan
Dengan kontrol<2
detik

4.10-11.0
47.0-80,0
13-40
2,0-11,0

-EO%
5,1
%
0,00-5.0
-BA%
0,00
%
0.00-2,00
-LUC%
6,9
%
0,00-4,00
-NE#
0,63
10^3/l 2,5-7,5
-LY#
0,77
10^3/l 1.0-4.0
-MO#
0,21
10^3/l 0,1-1,2
-EO#
0,09
10^3/l 0,0-0,5
-BA#
0,00
10^3/l 0,0-0,1
-LUC#
0,13
10^3/l 0,0-0,4
RBC
1,96
10^3/l 4.0-5,2
HGB
5,9
g/dL
12.0-16.0
HCT
16,4
%
36,0-46.0
MCV
83.6
fL
80,0-100,0
MCH
30,2
g/dL
26,0-34,0
MCHC
36,1
g/dL
31-36
RDW
14,3
%
11,6-14,8
PLT
7
10^3/l 140-440
MPV
9,4
fL
6,80-10,0
HDW
4.27
g/dL
2.1-6,8
CHCM
35
g/dL
30-37
Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 13 Februari 2016

Tinggi
Tinggi
Rendah
Rendah

Rendah
Rendah
Rendah

Tinggi
Rendah

Flowcutometry

PARAMETER HASIL

SATUAN

NILAI
RUJUKAN

REMAR
K

METODE

KIMIA
KLINIK
SGOT
SGPT
BS ACAK
BUN
CREATININ

U/L
U/L
mg/dL
Mg/dL
Mg/dL

11-27
11.0-34.00
70,00-140,00
8,00-23,00
0,50-0,90

Tinggi
Tinggi

IFCC Without PSP


IFCC

70,1
108,8
111
14
0,71

Urease
Enzymatic
Clearance

b. Program Terapi
Terapi saat MRS tanggal 13.02.2016:
Nama Obat/ Cairan/terapi
Dosis
IVFD NaCl 0,9% 500 ml
20 tetes per menit
Diet 1800kkal
O2
2-4 liter per menit k/p
Transfusi PRC s/d Hb >10g/dL
Transfusi TC Apheresis s/d

Rute
IV

perdarahan berhenti
Methyl Prednisolone
Deferosirox

1x62,5 mg
1x500 mg

IV
Oral

Terapi saat pengkajian tanggal 15.02.2016-18.02.2016:


Nama
IVFD NaCl 0,9% 500 ml
Diet 1800 kkal
Transfusi PRC s/d Hb >10g/dL
Transfusi TC Apheresis s/d
perdarahan berhenti
Methyl Prednisolone
Paracetamol

Dosis
20 tetes per menit

1x62,5 mg
1x500 gr

Rute
IV

k/p

IV
Oral

B. ANALISIS DATA

Data focus

Analisis

Masalah

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH


1. Diagnosa Keperawatan
2. Prioritas Masalah
D. PERENCANAAN
No Diagnosa Keperawatan
1

Tujuan dan Kriteria Hasil


(NOC)

Bersihan jalan nafas NOC


tidak
efektif Respiratory status :
Ventilation
berhubungan
dengan

Respiratory status :
tachipnea, peningkatan
Airway patency
produksi
mukus,
kekentalan sekresi dan Aspiration Control,
Setelah dilakukan
bronchospasme.
tindakan keperawatan
Definisi:
selama 2 x 24 jam,
diharapkan jalan nafas
Ketidakmampuan untuk
efektif dengan kriteria
membersihkan sekresi hasil:
atau obstruksi dari
sluran pernafasan untuk Menunjukkan jalan
nafas yang paten
mempertahankan
(klien tidak merasa
kebersihan jalan nafas.
tercekik,
irama
Batasan Karateristik:
nafas,
frekuensi
pernafasan
dalam
a. Tidak ada batuk
rentang
normal,
b. Suara
nafas
tidak ada suara nafas
tambahan
abnormal)
c. Perubahan
frekuensi nafas

Intervensi (NIC)
NIC :
Airway Management
1
2
3
4
5
6
7
8

Buka
jalan
nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi
pasien
perlunya
pemasangan
alat jalan nafas buatan
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat
adanya
suara
tambahan
Berikan bronkodilator
bila perlu
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan

d. Perubahan irama
nafas
e. Sianosis
f. Kesulitan
berbicara atau
mengeluarkan
suara
g. Penurunan bunyi
nafas
h. Dipsneu
i. Sputum dalam
jumlah
yang
berlebihan
j. Batuk yang tidak
efektif
k. Orthopneu
l. Gelisah
m. Mata
terbuka
lebar
Faktor-faktor
berhubungan:

yang

Lingkungan
- Perokok pasif
- Menghisap asap
- Merokok
Obstruksi jalan nafas
- Spasme jalan nafas
- Mokus
dalam
jumlah
berlebihan
- Eksudat
dalam
jalan alveoli
- Materi asing dalam
jalan nafas
- Adanya jalan nafas
buatan
- Sekresi
bertahan/sisa
eksresi
- Sekresi
dalam
bronki
Fisiologis
- Jalan
napas

status Oksigen.
Berikan O2

2.

alergik
Asma
Penyakit
paru
obstruktif
kronikhiperplas
i
dinding
bronkial
Infeksi
Disfungsi
neuromuskular

Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh
Definisi :
Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolic.
Batasan Karakteristik :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

m.
n.
o.

NOC
1. Nutritional Status :
Food and Fluid
Intake
2. Nutritional Status :
Nutrient Intake
3. Weight Control

Setelah dilakukan asuhan


keperawatan 3 x 24 jam
Kram abdomen
diharapkan masalah
Nyeri abdomen
keperawatan
Menghindari
ketidakseimbangan
makanan
Berat badan 20% nutrisi kurang dari
atau lebih dibawah kebutuhan tubuh dapat
teratasi dengan
berat badan ideal
Kerapuhan kapiler
Kriteria Hasil :
Diare
Kehilangan rambut 1. Adanya peningkatan
berlebihan
berat badan sesuai
Bising
usus
dengan tujuan
hiperaktif
2. Berat badan ideal
Kurang makanan
sesuai dengan tinggi
Kurang informasi
badan
Kurang minat pada 3. Tidak ada tanda-tanda
makanan
malnutrisi
Penurunan
berat 4. Menunjukkan
badan
dengan
peningkatan
fungsi
asupan
makanan
pengecapan
dan
adekuat
menelan
Kesalahan konsepsi 5. Tidak
terjadi
Kesalahan
penurunan berat badan
informasi
yang berarti
Membrane mukosa

NIC
1. Nutrition Management
a. Kaji adanya alergi
makanan
b. Anjurkan
pasien
untuk meningkatkan
intake Fe
c. Anjurkan
pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
d. Berikan
substansi
gula
e. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
f. Berikan
makanan
yang terpilih (sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
g. Monitor
jumlah
nutrisi dan kandungan
kalori
h. Berikan
informasi
tentang
kebutuhan
nutrisi
i. Kolaborasi
dengan
ahli
gizi
untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang
dibutuhkan
pasien
2. Nutrition Monitoring
a. BB pasien dalam

pucat
p. Ketidakmampuan
memakan makanan
q. Tonus
otak
menurun
r. Mengeluh
gangguan sensasi
rasa
s. Mengeluh asupan
makanan
kurang
dari
RDA
(Recommended
Daily Allowance)
t. Cepat
kenyang
setelah makan
u. Sariawan
rongga
mulut
v. Steatorea
w. Kelemahan
otot
pengunyah
x. Kelemahan
otot
untuk menelan
Faktor-faktor yang
berhubungan :

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

j.

a. Faktor Biologis
b. Faktor Ekonomi
c. Ketidakmampuan
untuk
mengabsorbsi
nutrient
d. Ketidakmampuan
menelan makanan
e. Ketidakmampuan
untuk
mencerna
makanan
f. Faktor psikologis
3.

Risiko infeksi
Definisi: mengalami
peningkatan resiko
terserang organisme
patogenik
Faktor-faktor risiko:

k.

NOC

NIC

Immune status
Knowledge ;
infection control
Risk control
Setelah
interaksi

batas normal
Monitor
adanya
penurunan
berat
badan
Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor kulit kering
dan
perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan
muntah
Monitor
kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor
pucat,
kemerahan,
dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
intake kalori
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papilla lidah dan
cavitas oral

3x24
jam
diharapkan

Infection control (control


infeksi)
1) Bersihkan lingkungan
setelah pasien
2) Pertahankan
teknik
isolasi
3) Batasi pengunjung bila

a.
b.
c.
d.

Penyakit kronis
Diabetes mellitus
Obesitas
Pengetahuan yang
tidak cukup untuk
menghindari
pemajanan pathogen

pasien tidak mengalami


infeksi dengan Kriteria
Hasil:
1

2
e. Pertahanan
tubuh
primer yang tidak
3
adekuat
f. Gangguan
peristalsis
g. Kerusakan integritas
kulit (pemasangan
kateter
intravena,
prosedur invasive)
h. Perubahan sekresi
Ph
i. Penurunan
kerja
siliaris
j. Pecah ketuban dini
k. Pecah ketuban lama
l. Merokok
m. Stasis cairan tubuh
n. Trauma
jaringan
(mis,
trauma
destruksi jaringan)
o. Ketidakadekuatan
pertahanan sekunder
p. Penurunan
hemoglobin
q. Imunosupresi (mis,
imunitas
didapat
tidak adekuat, agen
farmaseutikal
termasuk
imunosupresan,
steroid,
antibody
monoclonal,
imunomodulator)
r. Supresi
respon
inflamasi
s. Vaksinasi
tidak
adekuat
t. Pemajanan terhadap
pathogen

Klien bebas dari


tanda dan gejala
infeksi
Jumlah
leukosit
dalam batas normal
Menunjukkan
perilaku hidup sehat

perlu
4) Instruksikan
pada
pengunjung
untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung
meninggalkan pasien
5) Gunakan
sabun
antimikrobia untuk cuci
tangan
6) Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
7) Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
8) Pertahankan
lingkungan
aseptic
selama pemasangan alat
9) Ganti letak IV perifer
dan line central dan
dressing sesuai dengan
petunjuk umum
10) Gunakan
kateter
intermiten
untuk
menurunkan
infeksi
kandung kencing
11) Tingkatkan
intake
nutrisi
12) Berikan
terapi
antibiotic bila perlu
infection
protection
(proteksi
terhadap
infeksi)
13) Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
14) Monitor
hitung
granulosit, WBC
15) Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
16) Batasi pengunjung
17) Sharing
pengunjung
terhadap
penyakit
menular
18) Pertahankan
teknik

lingkungan
meningkat
u. Wabah
v. Prosedur invasive
w. Malnutrisi

asepsis pada pasien


yang beresiko
19) Inspeksi
kulit
dan
membrane
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas drainase
20) Inspeksi
kondisi
luka/insisi bedah
21) Dorong
masukan
nutrisi yang cukup
22) Ajarkan keluarga tanda
dan gejala infeksi
23) Ajarkan
cara
menghindari infeksi
24) Laporkan kecurigaan
infeksi

E. PELAKSANAAN
No

Tgl/ jam

26
Seprember
2016
08.00

Implementasi

Mengobservasi keluhan pasien


Membersihkan
pasien

lingkungan

Mengobservasi
nutrisi,
eliminasi,
istirahat/tidur,
aktivitas/latihan,
aspek
psikososial, koping, system
nilai dan kepercayaan pasien.
Mengobservasi
emposisikan
pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Menginstruksikan
pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung

Respon

Paraf

Menginspeksi adanya lesi dan


tanda infeksi
Mencatat
tambahan

adanya

suara

Mengatur intake untuk cairan


mengoptimalkan keseimbangan
cairan.
Memonitor respirasi dan status
Oksigen.
Memfasilitasi pasien
melakukan rontgen.
Memberikan
sungkup.

O2

untuk
melalui

Mengobservasi keluhan pasien.


27
September
2016
14.00

Mengobservasi
nutrisi,
eliminasi,
istirahat/tidur,
aktivitas/latihan, dan respirasi
pasien.
Memberikan
O2
sungkup oksigen.

melalui

Memberikan makanan yang


terpilih (sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Memonitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi

Memonitor kulit kering dan


perubahan pigmentasi
Memonitor turgor kulit
Memonitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
Memonitor mual dan muntah
Memonitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Memonitor pucat, kemerahan,
dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
Mencatat
adanya
edema,
hiperemik, hipertonik papilla
lidah dan cavitas oral
Mengobservasi keluhan pasien
28
September
2016
08.00

Membersihkan
pasien

lingkungan

Mengobservasi
nutrisi,
eliminasi,
istirahat/tidur,
aktivitas/latihan, dan respirasi
pasien.
Memberikan
O2
sungkup oksigen.

melalui

Menginstruksikan
pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung

Memberikan

makanan

yang

terpilih (sudah dikonsultasikan


dengan ahli gizi)
Memonitor hitung granulosit,
WBC
Mempertahankan teknik asepsis
dalam melakukan tindakan.
Menjelaskan ke keluarga pasien
cara memcegah terjadinya
infeksi.

F. EVALUASI
No

Tgl / jam

Catatan Perkembangan

28
September
2016

S :

14.00

O :
A :Tujuan tidak tercapai, masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi

S :
O :
A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S :
O:
A : Tujuan Tercapai, Masalah Teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Paraf

Denpasar; 24 November 2015

Pembimbing / CI

Mahasiswa

..................

Ni Putu Erna Libya

NIP

NIM. P07120214014

Pembimbing / CT

......................
NIP