Oficina de Reglamentacin y Certificacin

de los Profesionales de la Salud

Rev. 23/8/2014

Formulario de Solicitud de Examen de Revlida

Favor de llenar en su totalidad en letra de molde

Informacin Personal
_________________
Primer Apellido

_____________________
Seguro Social
*ltimos 4 dgitos

_________________
Segundo Apellido

_________________
Primer Nombre

_____________________
Fecha de Nacimiento
dd/mm/yyyy

______
Inicial

Ciudadana: _________________________
_____________________
Telfono Celular

_____________________ _____________________
Telfono Hogar
Telfono Trabajo

_____________________________
e-mail Ejemplo: user@yahoo.com
Informacin de Contacto
Direccin Postal

Examen:

______________________________

INTEGRADO TECNICO DE
FARMACIA

______________________________
______________________________
______________________________
Pas,
Ciudad, Cdigo Postal
Nmero de Intento: _____
Institucin de Procedencia: _____________________________
Para uso de la ORCPS: Certificado Permanente: _______________ Fecha:_____________________
Visto Bueno: _____________________________

JUNTA DE FARMACIA DE PUERTO RICO

P.O. Box 10200, San Juan, Puerto Rico 00908-0200
(787) 999-8989 exts. 6607, 6608
evelyn.torres@salud.pr.gov

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Solicitud de Examen Tcnico de Farmacia

Institucin donde Estudi _______________________________________
Ao de Graduacin______________________

DECLARACION JURADA (AFFIDAVIT)

Estado o Territorio _____________________________
ADHIERA FOTOGRAFIA
RECIENTE,
AUTOGRAFIADA

Pueblo o ciudad de _______________________________

yo, ____________________________________________
NOMBRE COMPLETO DEL SOLICITANTE

Bajo JURAMENTO expongo que soy la persona a quien se

refiere esta solicitud, que las declaraciones que la misma
contiene son verdicas, que la fotografa adjunta
demuestra mi parecido y que fue tomada recientemente.

_________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE

JURADO Y SUSCRITO ANTE M, hoy da _____ de __________________ de __________ en

___________________________, Puerto Rico, bajo mi firma y sello.

SELLO DEL
NOTARIO

AFFIDAVIT NUM.:___________________

_____________________________
FIRMA DEL NOTARIO PBLICO

JUNTA DE FARMACIA DE PUERTO RICO

P.O. Box 10200, San Juan, Puerto Rico 00908-0200
(787) 999-8989 exts. 6607, 6608
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EL SOLICITANTE DEBERA LLENAR LOS SIGUIENTES ENCASILLADO

(Llnese a maquinilla o letra de molde)

NOMBRE: _________________________________________________________________
DIRECCION POSTAL: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
NUMERO DE TELEFONO: ____________________________________________________
ULTIMOS CUATRO NUM. SEGURO SOCIAL:____________
FECHA DE NAC.:____/____/____
Da

Mes

TEL.________________

LUGAR DE NAC.:_____________________________

Ao

NUMERO DEL CERTIFICADO DE INTERNO DE TECNICO DE FARMACIA: ____________

FECHA DE EXPEDICION DEL CERTIFICADO: ___________________________________

Certificado de Solvencia Moral

(Para ser firmado por ciudadanos que conozcan al solicitante personalmente)

CERTIFICAMOS QUE CONOCEMOS PERSONALMENTE A: _______________________________

______________________________________________ desde hace __________ aos y lo
consideramos persona que goza de buena reputacin moral en la comunidad.

______________________________
NOMBRE

______________________________
NOMBRE

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

DIRECCION

DIRECCION

JUNTA DE FARMACIA DE PUERTO RICO

P.O. Box 10200, San Juan, Puerto Rico 00908-0200
(787) 999-8989 exts. 6607, 6608
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CERTIFICACION DE APRENDIZAJE POR UN FARMACEUTICO

AUTORIZADO
(Para ser llenador por el Preceptor)

Por la presente certifico a la Honorable Junta de Farmacia de Puerto Rico que

________________________________ trabaj como INTERNO DE TECNICO DE
FARMACIA bajo mi personal direccin durante el perodo comprendido desde
____________________ hasta _____________________, para un total de
________ aos y/o ___________ horas de prctica.
______________________________
FIRMA DEL FARMACEUTICO

_______________

__________________

NUM. LICENCIA

NUM. REGISTRO

Suscrito y jurado ante m hoy da _______ de ____________________ de

_______ en ________________________, Puerto Rico, bajo mi firma y sello.
AFFIDAVIT NUMERO:______________

______________________________
FIRMA DEL NOTARIO PBLICO

CERTIFICACION DE APRENDIZAJE POR UN FARMACEUTICO

AUTORIZADO
(Para ser llenador en caso de Cambio de Preceptor)

Por la presente certifico a la Honorable Junta de Farmacia de Puerto Rico que

________________________________ trabaj como INTERNO DE TECNICO DE
FARMACIA bajo mi personal direccin durante el perodo comprendido desde
____________________ hasta _____________________, para un total de
________ aos y/o ___________ horas de prctica.
______________________________
FIRMA DEL FARMACEUTICO

_______________

__________________

NUM. LICENCIA

NUM. REGISTRO

Suscrito y jurado ante m hoy da _______ de ____________________ de

_______ en ________________________, Puerto Rico, bajo mi firma y sello.
AFFIDAVIT NUMERO:______________

______________________________
FIRMA DEL NOTARIO PBLICO

JUNTA DE FARMACIA DE PUERTO RICO

P.O. Box 10200, San Juan, Puerto Rico 00908-0200
(787) 999-8989 exts. 6607, 6608
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Certificado Mdico
Yo, ____________________________________, mdico autorizado a ejercer en
NOMBRE DEL MEDICO

Puerto Rico mediante la licencia nmero _______________, expedida por el

Tribunal Examinador de Mdicos de Puerto Rico.
Certific que he examinado a _______________________________________
NOMBRE DEL SOLICITANTE

encontrndole en buen estado general de salud.

_____________________
FECHA

_________________________
FIRMA DEL MEDICO AUTORIZADO

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INSTRUCCIONES PARA EL SOLICITANTE

(REQUISITOS para acompaar con la solicitud)

1. Solicitud debidamente cumplimentada en todas sus partes. (NO SE ACEPTARAN SOLICITUDES INCOMPLETAS)
2. Certificado Mdico (Adjunto a solicitud cumplimentado por un Mdico licenciado)
3. ORIGINAL Y COPIA del Diploma de Escuela Superior.
4. ORIGINAL Transcripcin de Crdito de Escuela Superior y Certificacin de haber aprobado un ao de QUIMICA de Escuela Superior.
5. ORIGINAL Y COPIA del Diploma o Certificacin del curso de Tcnico de Farmacia.
6. ORIGINAL de Transcripcin de Crdito del curso de Tcnico de Farmacia, sta deber
ser enviada por la Universidad o Colegio directamente a la Junta.
7. ORIGINAL del Horario de Practica debidamente desglosado y firmado por su preceptor.
8. COPIA del Certificado de Interno de Tcnico de Farmacia.
9. ORIGINAL Certificado de Antecedentes Penales expedido por la Polica de Puerto Rico
(No ms de TRES (3) meses de expedido).
10. ORIGINAL Y COPIA del Certificado de Nacimiento.
11. ORIGINAL Y COPIA del Seguro Social.
12. Puede realizar su pago con ATH, Tarjeta de Crdito con GIRO POSTAL O BANCARIO a
favor del Secretario de Hacienda por la cantidad de $150.00 dlares en nuestras oficinas.
13. GIRO POSTAL por la cantidad de $60.00 a nombre del DIDAXIS. Tambin pueden
realizar el pago mediante ATH, VISA o MASTERCARD. Los centros de pago son los siguientes:
Didaxis Centro Metro, Club Rotario de Rio Piedras, Urb. Caribe, 1609 Calle Ponce de
Len Carr. Nm. 1 de Ro Piedras, P.R. 00928. Tel. (787) 223-1133. NO SE ACEPTA
EFECTIVO NI CHEQUES PERSONALES. www.didaxispr.com
14. Dos sobre predirigidos con sello

NO SE ACEPTARAN SOLICITUDES INCOMPLETAS,

NI DESPUES DE LA FECHA LMITE
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