INSTRUO

DE

TRABALHO HOSPITAL INFANTIL PBLICO DE PALMAS - TO

PROTOCOLO MDICO/ASSISTENCIAL
Crises Convulsivas e Estado de Mal Epilptico
Cdigo: SESAU.MED.TO.001

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PROCEDIMENTO DE GESTO

1 OBJETIVO
Estabelecer algoritmo adequado na abordagem de crises convulsivas, a partir de
medidas de suporte na emergncia e uso racional de drogas, objetivando-se cessar as
convulses o mais precocemente possvel e reduzindo por sua vez a morbi-mortalidade.
2 RESPONSABILIDADE
Equipe multiprofissional:
Equipe mdica identificar a crise convulsiva e instituir tratamento para cess-la;
Equipe de enfermagem promover adequado suporte de emergncia e estabilizao do
paciente;
Equipe laboratorial realizao rpida e efetiva dos exames diagnsticos e de controle;
Equipe de farmcia prover medicaes especficas, o mais precocemente possvel;
Assistente administrativo e higienizao realizar procedimento de admisso e alta da
enfermaria.
3 DEFINIES E SIGLAS
Crise convulsiva: evento neurofisiolgico, representado pela descarga eltrica anormal.
Convulso: alterao paroxstica de atividade motora, autolimitada, com ou sem
alterao de conscincia, provocada por uma atividade eltrica cerebral anormal.
Convulso febril: convulso iniciada durante (ou logo antes) de uma elevao sbita da
temperatura.
Epilepsia: doena caracterizada por episdios recorrentes (pelo menos 2 crises em
intervalo maior que 24 horas), sem causa orgnica associada.
Estado de mal epilptico (EME): persistncia de uma crise convulsiva, ou de uma
sucesso delas sem recuperao da conscincia, por mais de 30 minutos. Alguns
autores propem que o EME poderia ser reduzido para 5 a 10 minutos de durao.

4 IMPORTNCIA
- Frequncia de crises epilpticas maior na faixa etria peditrica (menor limiar do
Elaborado por:
Dra. Ana Carolina Vilela
Severino

Verificado por:
Dra. Liana Amorim
Machado Moller

Aprovado por:
Dra. Liana Amorim
Machado Moller

Data elaborao:
Junho/2015

Data reviso:
Julho/2015

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PROCEDIMENTO DE GESTO

crebro imaturo).
- 1 crise epilptica ocorre em 6% das crianas
- Corresponde de 1 a 5% dos atendimentos em emergncia, excluindo-se o trauma.
- Cerca de 80% das crises agudas em crianas cessam antes do atendimento.
- Grande parte dos episdios que duram mais de 5 minutos persistir por mais de 20
30 minutos.
- Abortar as crises mais prolongadas o mais precocemente possvel reduzindo a morbimortalidade.
5 CLASSIFICAO
- Generalizadas: atividade epilptica simultnea nos dois hemisfrios cerebrais,
obrigatoriamente com perda de conscincia.
- Parciais: descarga eltrica anormal em apenas um hemisfrio cerebral, subdivididas
em simples (sem perda de conscincia) e complexas (com perda de conscincia).
Crises convulsivas generalizadas ou parciais com generalizao secundria tm maior
chance de evoluir para EME do que outros tipos de crises.
6 DIAGNSTICO
Anamnese e exame fsico na avaliao da criana com crise convulsiva ou EME.
Anamnese: Histria evolutiva, medicaes e histria clnica.
Histria evolutiva: 1) mesmo uma crise convulsiva?
2) Qual o tipo?
3) Qual a etiologia?
4) Paciente tem diagnstico prvio de epilepsia?
5) Qual a freqncia das crises, mudana da freqncia ou do tipo e
sintomas associados?
6) Uso adequando de medicaes anticonvulsivantes?

Elaborado por:
Dra. Ana Carolina Vilela
Severino

Verificado por:
Dra. Liana Amorim
Machado Moller

Aprovado por:
Dra. Liana Amorim
Machado Moller

Data elaborao:
Junho/2015

Data reviso:
Julho/2015

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PROCEDIMENTO DE GESTO

Medicaes:

1) Baixa aderncia medicao antiepilptica

2) Infeco recente
3) Intoxicao exgena

Histria mdica: Alergia, trauma craniano, cefalia recente, febre, fraqueza dos
membros, movimentos anormais, neoplasia, cardiopatia, alteraes neurolgicas prexistentes, distrbios hidroeletrolticos, intercorrncias pr e ps-natais, risco para HIV.
Exame Fsico: nvel de conscincia, escala de Glasgow, reflexos pupilares, padro
respiratrio, respostas motoras msculo-esquelticas, tnus muscular (espasticidade),
reflexos tendinosos profundos, sinais de localizao, rigidez de nuca (exceto no
trauma), exame de fundo de olho.
7 - EXAMES COMPLEMENTARES:
A DEPENDER DA PROVVEL ETIOLOGIA!
HEMOGRAMA

EAS

PCR

RX DE TRAX

ELETRLITOS
LCR
- Geralmente no necessrio em pacientes sem alterao neurolgica aps a crise
convulsiva.
- Indicaco aps a ocorrncia da primeira crise na vigncia de febre:
- Para os menores de 12 meses, recomenda-se colher LCR, mesmo na ausncia de
sinais menngeos.
- Entre 12 e 18 meses, a coleta deve estar baseada na experincia mdica, na
alterao do estado geral e, principalmente, na presena de sinais menngeos.
Sempre que optar por no puncionar, manter em observao nas primeiras 6 a 12
horas, antes da alta hospitalar.
Elaborado por:
Dra. Ana Carolina Vilela
Severino

Verificado por:
Dra. Liana Amorim
Machado Moller

Aprovado por:
Dra. Liana Amorim
Machado Moller

Data elaborao:
Junho/2015

Data reviso:
Julho/2015

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PROCEDIMENTO DE GESTO

- Acima de 18 meses, indicado LCR na presena de sinais menngeos.

8 TRATAMENTO ESPECFICO
TRATAMENTO DA CAUSA IMPORTANTE!
Estabilizao,
avaliao e
tratamento especfico.

0 9 min

Abordagem
das crises
epilpticas

10 - 40 min

1 escolha
DIAZEPAM
0,3 mg/kg/dose EV, IO ou
0,5 mg/kg/dose retal
(mx 10 mg)
Repetir at 3 vezes

Sem melhora

FENITONA
15 mg/kg/dose EV, IO
(mx 1000 mg)
Velocidade mxima de infuso:
1mg/kg/min.
Podem ser feitas mais 2 doses de
5mg/kg.

2 escolha
MIDAZOLAM
0,05 a 0,2 mg/kg/dose
EV, NASAL, RETAL ou IO
(mx 5 mg)

FENOBARBITAL
15 mg/kg/dose EV, IO
Repetir doses de 5 a 10 mg/kg at dose total de
40 mg/kg se necessrio (crianas at 3 meses)
ou 30 mg/kg (crianas acima de 3 meses) Dose
mxima: 300 a 400 mg/dose.
Vel. Mxima de infuso: 30 mg/min

40 - 60 min
Se a criana tiver at 3
meses, preferir
fenobarbital antes

Sem melhora = EME

refratrio

1 opo
MIDAZOLAM
Ataque: 0,05 0,2 mg/kg/dose
Iniciar EV contnuo:
1 18 mcg/kg/min (0,06 a 1,08 mg/kg/dose)
Aumentar at o controle das crises
convulsivas. ATENO para depresso
respiratria
.
LIDOCANA
Ataque: 1 a 2 mg/kg/dose
EV contnuo 1 a 6 mg/kg/h
PARALDEDO
Elaborado por:
Verificado por:
0,12 a Vilela
0,3 mg/kg
a 4% em
Dra. Ana Carolina
Dra.(soluo
Liana Amorim
Severino
Machado
1 hora, repetir
a cada Moller
4 horas)

2 opo
TIOPENTAL SDICO
Ataque: 3 a 5 mg/kg/dose EV
Iniciar EV contnuo: 10 mcg/kg/min
Aumentar at controle clnico das crises
A criana deve ser intubada.
Acima de 40 mcg/kg/min, pode haver
necessidade de drogas vasoativas.

Alternativas ao
EME refratrio
Aprovado por:
Dra. Liana Amorim
Machado Moller

Anestesia inalatria
Fluorano 0,5 a 1,5%
Data elaborao: HalotanoData reviso:
Junho/2015

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PROCEDIMENTO DE GESTO

Abordagem para crises convulsivas em RN.

Estabilizao,
avaliao e
tratamento especfico

0 10 min

10 20 min

FENOBARBITAL
Ataque: 15 mg/kg/dose

FENOBARBITAL
2 dose: 5 mg/kg/dose

FENITONA
Ataque: 15 mg/kg/dose

FENITONA
2 dose: 5 mg/kg/dose

MIDAZOLAM
0,05 a 0,2 mg/kg/dose
EV, retal ou IO
(mx 5 mg)

Sedao Contnua
e Intubao

9 MEDICAES:
Diazepam: droga de escolha, com alta lipossolubilidade, atravessando a BHE e eficaz
em cerca de 75 90% dos casos. NO DEVE SER DILUDA. Via IM no indicada, devido
a absoro lenta e errtica. NO EFICAZ PARA PREVINIR A RECORRNCIA DAS CRISES.
Ateno: perodo neonatal pode predispor encefalopatia bilirrubnica, por
deslocar a ligao bilirrubina-albumina, aumentando os nveis sricos de bilirrubina
livre.
Dose: 0,1 0,3 mg/kg/dose EV (Repetir at 3 vezes).
Elaborado por:
Dra. Ana Carolina Vilela
Severino

Verificado por:
Dra. Liana Amorim
Machado Moller

Aprovado por:
Dra. Liana Amorim
Machado Moller

Data elaborao:
Junho/2015

Data reviso:
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0,3 0,5 mg/kg/dose via Retal

Midazolam: alguns estudos mostram que Midazolam oferece uma boa alternativa para
insucesso de uma puno venosa, ou como primeira opo de emergncia. Vias: IM, EV,
IO, nasal ou bucal.
Dose: 0,2 0,5 mg/kg/dose IM, EV ou IO
0,2 0,5 mg/kg/dose via Bucal (instilado em toda a mucosa bucal. Se dentes
cerrados, instilar entre os dentes e a buchecha)
0,2 0,5 mg/kg/dose via Nasal (instilar metade da dose em cada narina. Se
necessrio, fazer aspirao da vias areas para melhorar absoro).
Fenitona: controle da atividade epilptica anmala em 40 90% das crises
generalizadas. Diluda em AD ou SF 0,9% (precipitao em SG). NO DEVE SER IM, pelo
risco de necrose tecidual.
INDICAO: crises no controladas com Diazepam/Midazolam ou convulses
que necessitem de droga AC com menor potencial depressor do SNC.
ATENO: no fazer dose de ataque em pacientes com uso prvio de
Fenitona, pelo risco de intoxicao.
Dose de ataque: 20 mg/kg dividida em 15 mg/kg na 1 dose e 5 mg/kg na 2 dose, se
necessrio. (Vel. Mxima de infuso: 1mg/kg/min)
Dose de manuteno: 5 mg/kg/dose 12/12 horas
Fenobarbital: para crises no controladas com Diazepam/Midazolam e Fenitona.
Dose de ataque: 20 mg/kg/dose (dividida em uma dose de 15mg/kg e outra de 5mg/kg
aps 12 horas).
Dose de manuteno: 3-5 mg/kg/dose 12/12 horas.
ATENO: no fazer dose de ataque em pacientes com uso prvio de Fenobarbital, pelo
risco de intoxicao.

Elaborado por:
Dra. Ana Carolina Vilela
Severino

Verificado por:
Dra. Liana Amorim
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Aprovado por:
Dra. Liana Amorim
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10 SEGUIMENTO:
EEG: recomenda-se que seja realizado de rotina como parte da avaliao diagnstica de
crise nica no provocada. Poder ser realizado ambulatorialmente.
TC de crnio: convulses focais, dficits focais, focalizao no EEG, histria de TCE,
suspeita de AVE, histria de discrasias sanguneas.
RM de crnio: a critrio mdico ou da avaliao da neurologia.
11 PROFILAXIA CRISE CONVULSIVA FEBRIL
Indicao: a partir do terceiro episdio de crise convulsiva e a critrio, se em caso da
combinao de fatores de risco, como, idade menor que 18 meses, histria familiar
positiva e tempo de febre menor que 1 hora.
Esquemas:
Contnuo (PREFERENCIALMENTE)
- maiores de 2 anos: Fenobarbital 3 a 5 mg/kg/dia VO (1 2x)
- maiores de 2 anos: cido Valprico: 20 40 mg/kg/dia (2 3x)
Intermitente:
- iniciar aos primeiros sinais de adoecimento at o final do processo infeccioso, ao
menos 24 horas afebril.
Clobazam: 1 mg/kg/dia VO (1x)
Diazepam: 0,5 1,0 mg/kg/dia VO (1x)

12 REFERNCIAS
- La Torre, F. P. F., et al. Emergncias em Pediatria: protocolos da Santa Casa. 2 edio.
Elaborado por:
Dra. Ana Carolina Vilela
Severino

Verificado por:
Dra. Liana Amorim
Machado Moller

Aprovado por:
Dra. Liana Amorim
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Data elaborao:
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Barueri, So Paulo, 2013.

- Brasil. Ministrio da Sade. Protocolos da unidade de emergncia / Hospital So Rafael
Monte Tabor. 10 edio. Braslia, 2002.
- Portela, J. L., Piva, J. P. Midazolam versus diazepam para tratamento do estado de mal
epilptico em emergncia peditrica. Scientia Medica, v 21, n. 04, Porto Alegre, 2011.
- Guerreiro, M. M. Tratamento das crises febris. Jornal de Pediatria, v. 78, supl. 1, 2002.
- Casella, E. B., Mngia, C. M. F. Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilptico
em crianas. Jornal de Pediatria, v. 75, supl. 2, 1999.
- Siqueira, L. F. M. Atualizao no diagnstico e tratamento das crises epilpticas febris. Rev Assoc
Med Bras, v. 56, n. 4, 2013.

Elaborado por:
Dra. Ana Carolina Vilela
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Dra. Liana Amorim
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