ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

Juniartha Semara Putra
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN
A. PENGKAJIAN
1.

IDENTITAS

PASIEN
Nama
: D.S
Umur
: 31 tahun
Jenis kelamin
: perempuan
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Jln Sesetan Gang Belibis 1 C Denpasar
Tanggal masuk
: 30 September 2009 pk. 21.30 Wita
Tanggal pengkajian
: 1 Oktober 2009 pk 14.30 Wita
Sumber informasi
: Suami Klien
PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : M.N
Hub dgn pasien
: Suami
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Pegawai swasta
2. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama
Saat MRS : nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas
Saat pengkajian : pusing dan mual muntah
Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini
Pasien datang ke IRD RSUP Sanglah dalam keadaan sadar dengan
keluhan nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang

berjalan kaki kemudian ditabrak motor dari samping, pasien jatuh

membentur aspal.Riwayat pingsan (+), riwayat muntah (+), luka
pada kepala bagian kanan (+). Setelah dilakukan pemeriksaan, CT
Scan dan pengobatan, klien dirawat di Ruang Ratna untuk observasi
selanjutnya.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Pasien langsung dibawa ke IRD RSUP Sanglah
b. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang berat , hanya flu dan
demam biasa. Riwayat MRS (-). Riwayat DM (-), sakit jantung (-),
asma (-), hipertensi (-)
Alergi
Riwayat alergi terhadap makanan, obat dan benda lain (-)
Kebiasaan
:(merokok/kopi/
alkohol/lain-lain
yang
merugikan
kesehatan)
Kebiasaan merokok (-), minum kopi (-), minum alkohol (-).
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), sakit jantung (-).
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa medis : CKR + Susp. Fraktur Basis Cranii
Therapy
: IVFD Na CL 0,9 % 28 tts/mnt
Inj. Tyason 3 x 1 gr IV
Inj. Remopain 3x 1 gr IV
Inj. Bralin
3x 1 amp IV

3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11

POLA FUNGSIONAL GORDON)
a.

Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

Bila mengalami sakit biasanya klien berobat ke Puskesmas atau
bidan. Bila sakit ringan seperti masuk angin kadang kadang klien
membuat jamu sendiri. Klien tidak pernah berobat ke dukun atau
pengobatan alternatif lainnya. Klien mengatakan kesehatan adalah
hal yang penting dan ingin cepat sembuh agar bisa bekerja lagi.
b. Pola Nutrisi/metabolic

Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8

gelas sehari.Sejak MRS klien mengatakan tidak bisa makan dan
minum karena mual-mual dan muntah. Sejak kecelakaan sampai
sekarang, klien sudah muntah 4 kali berisi sisa makanan, darah (-).
Siang ini klien sempat makan bubur 3 sendok tetapi berhenti karena
mual muntah. Minum dari tadi pagi 100 cc air putih.
c. Pola eliminasi
Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 8 kali sehari (
1200-1500 cc). Sejak MRS di Ruang Ratna klien sudah BAK 2 kali
dengan jumlah 200 cc setiap kali BAK menggunakan pispot di atas
tempat tidur. Sejak MRS klien belum BAB.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain

dan alat, 4: tergantung total.
Okigenasi:
Klien bernafas spontan tanpa memakai oksigen. Keluhan sesak (-)
e. Pola tidur dan istirahat
Sebelum MRS klien biasa tidur 6-7 jam sehari dan tidak biasa tidur
siang. Setelah MRS klien mengatakan sering terbangun karena mual
dan sakit kepala serta situasi rumah sakit yang ramai.
f. Pola kognitif-perseptual
Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas.
Klien mengatakan penglihatan cukup jelas tetapi tidak bisa
membuka mata lama-lama karena masih mengeluh pusingdan mual.
Klien mengeluh telinga kiri terasa penuh berisi cairan sehingga
pendengaran agak terganggu. Tampak otore keluar dari telinga kiri.
Klien juga mengeluh sakit kepala seperti berdenyut-denyut terutama

g.

h.

i.

j.

k.

di bagian kanan dan kadang-kadang disertai pusing-pusing. Klien

tampak meringis terutama saat bergerak. Skala nyeri 4-5 (sedang).
Pola persepsi diri/konsep diri
Klien mampu menyebutkan identitas diri dan orang di
sebelahnya.
Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah tiga tahun menikah tetapi belum dikaruniai anak.
Menstruasi teratur setiap 28 -30 hari sekali. Klien tidak memakai alat
kontrasepsi.
Pola peran-hubungan
Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka
terlihat baik. Keluarga besar klien ada di Jawa. Di Bali klien punya
beberapa famili dan teman-teman yang sudah datang menjenguk
klien tadi pagi.
Pola manajemen koping stress
Bila mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan
minta pendapat dari suami dan teman-teman. Suami mengatakan
klien cukup terbuka terhadap masalah yang dialaminya.
Pola keyakinan-nilai
Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari.
Setelah MRS klien hanya berdoa dari tempat tidur.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
: Lemah
Tingkat kesadaran : komposmentis
GCS
: verbal : 5 psikomotor : 6 mata: 4
b. Tanda-tanda vital : Nadi :92 x/mnt Temp:36,8 0 C RR :22 x/mnt TD :
115/70 mmHg
c. Keadaan fisik (IPPA)
1) Kepala dan leher
Inspeksi : luka robek yang sudah dihecting pada regio parietal dextra (+)
sepanjang 5 cm tanpa perdarahan aktif, brill hematome (-), battle
sign (-), rhinore (-), tampak otore warna kuning bercampur sedikit
darah keluar dari telinga kiri, jejas di daerah wajah dan leher (-),
pupil isokor dengan refleks +/+, anemis (-), deviasi trakea (-)

Palpasi : cephal hematome pada regio parietal dextra (+) dengan nyeri
tekan (+), krepitasi (-), nyeri tekan pada leher (-)
2) Dada
Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-), jejas (-)
Palpasi : bentuk simetris, benjolan (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Suara sonor, kanan kiri sama
Auskultasi : Paru-paru :
suara nafas vesikuler, ronchi-/-, wheezing -/Jantung :
S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
3) Payudara dan ketiak
Bentuk simetris, jejas (-), massa/benjolan (-)
4) Abdomen
Distensi (-), jejas (-), hepar tak teraba, bising usus kuat , peristaltik
8-10 x/mnt.
5) Genetalia
Bentuk normal, jejas (-), hematome (-)
6) Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, kelainan pada kulit (-).
7) Ekremitas
Atas
Pada daerah siku dan lengan bawah nampak luka lecet sepanjang
3 cm tanpa perdarahan aktif, ROM bebas/normal, krepitasi (-),
sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik 555 555
555 555
Bawah
Jejas(-), ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat,
kekuatan motorik 555 555
555 555
8) Pemeriksaan neurologis
Status mental dan emosi
Klien terlihat cukup tenang walaupun merasa masih trauma dengan
kecelakaan yang dialami.
Pengkajian saraf kranial
Pemeriksaan saraf kranial I s/d XII masih dalam batas normal.
Pemeriksaan Refleks

Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-).

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.

Data laboratorium yang berhubungan

Hasil Lab Darah Lengkap tgl 30 September 2009 :
WBC : 12,2 g/dL
Hb
: 13,3 g/dL
Hct : 38,2 %
Plt
: 226
b. Pemeriksaan Radiologi
Ro Skull : Chepal hematome (+)
CT Scan
: chepal hematome (+), intracranial bleeding (-), epidural
hematome
(-)

ANALISA DATA
No

2
3

TGL

DATA

DS :
Sakit kepala berdenyut-denyut
pada regio parietal sinistra,
kadang-kadang disertai pusing.
DO :
Luka robek pada regio parietal
dextra sepanjang 5 cm dengan
nyeri tekan (+).
Chepal hematome pada regio
parietal dextra
Skala nyeri 4-5 ( sedang )
Tampak meringis terutama saat
bergerak
1 Okt N :92 x/mnt TD: 115/70 mmHg
2009
DS :
Mengeluh mual-mual dan tidak
nafsu makan
Muntah 4 kali sejak MRS
DO :
1 Okt Muntah (+) berisi sisa makanan
2009 Porsi makan tidak habis
1 Okt DS :
2009 Telinga kiri terasa penuh berisi
cairan

INTERPRETASI
Trauma pada kepala

Kerusakan seluler

Pelepasan histamin,
bradikinin,dan kalium di
nosiseptor

Impuls saraf menyebar di

sepanjang serabut saraf perifer
aferen

Serabut A&C melokalisir sumber

nyeri dan mendeteksi intensitas
nyeri

Nyeri terutama di daerah

trauma
Trauma pada kepala

Rangsangan pada pusat muntah

di medula

Mual-muntah
Fraktur basis cranii

Duramater robek

MASA

Nyeri aku

Nausea
Risiko Inf

DO :
Otore (+) pada telinga kiri
Hasil CT Scan : Fraktur Basis Cranii
Luka robek pada regio parietal
dextra sepanjang 5 cm

1 Okt
2009

1 Okt
2009

DS :
Riwayat jatuh dengan kepala
membentur aspal
Riwayat pingsan (+)
DO:
Hasil foto skull : chepal
hematome
Hasil CT Scan :
Fraktur Basis Cranii
Otore (+)
DS :
Sakit kepala berdenyut-denyut
kadang-kadang disertai pusing
terutama bila bergerak
DO:
Tampak meringis bila bergerak
Kebutuhan sehari-hari
((ma/mi,mandi,berpakaian,
toileting ) dibantu suami

CSS keluar melalui

telinga/hidung

Organisme bisa masuk ke dalam

isi cranial melalui hidung,
telinga, sinus
Luka robek di kepala

Barrier pertahanan tubuh

terbuka

Port de entre masuknya kuman

Risiko infeksi
Trauma pada kepala

Chepal hematome

Bila hematome meluas

Mendesak ruangan intrakranial

Peningkatan TIK

Mengurangi aliran drh ke otak

Perfusi jar. cerebral terganggu

PK :
Peningka
Tekanan
Intrakran

Nyeri dan pusing bila bergerak

Tidak mampu memenuhi

kebutuhan secara mandiri

ADL dibantu

Defisit
perawata

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

NO. DX

1
2
3
4
5

TGL
MUNCUL

1 Okt 2009
1 Okt 2009
1 Okt
2009
1 Okt 2009
1 Okt
2009

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( trauma pada
kepala) d/d mengeluh sakit kepala,luka robek pada
regio parietal, tampak meringis saat bergerak, skala
nyeri 4-5(sedang)
Nausea b/d faktor fisik ( peningkatan TIK ) ditandai
dengan mengeluh mual, muntah 4 kali sejak MRS,
tidak mau makan.
Risiko infeksi b/d trauma
PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial
Defisit perawatan diri (makan, mandi,toileting,
berpakaian) b/d nyeri ditandai dengan ma/mi ,

TGL
TERATASI

mandi, toileting, berpakaian dibantu

C. PERENCANAAN
HARI/
TGL

Kamis1/10
/
2009

Kamis
1/10/
2009

Kamis
1/10/
2009
Kamis
1/10/
2009

NO
DX

3
4

TUJUAN &KRITERIA HASIL

Setelah diberikan
tindakan kep. selama
224 jam diharapkan
nyeri berkurang
Kriteria hasil :
Melaporkan nyeri
berkurang
Klien tampak tenang
dan rileks
Skala nyeri menurun
Setelah diberikan
tindakan perawatan
selama 224 jam
diharapkan nausea
berkurang.
Kriteria hasil :
Melaporkan
pengurangan rasa
mual.
Tidak ada muntah
mampu menghabiskan
min. porsi makan
yang disediakan

RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSI

a. Kaji keluhan nyeri baik

kualitas maupun kuantitas
b. Observasi adanya tandatanda nyeri nonverbal
seperti ekspresi wajah,
gelisah, diaforesis.
c. Ajarkan teknik relaksasi
dan distraksi seperti
teknik nafas dalam,
mobilisasi bertahap.
d. Kolaboratif pemberian
analgetik

RASIONAL

a.Merupakan hal penti

mengevaluasi keefek
terapi.
b. Merupakan
indikator/derajat nye
tidak langsung.
c. Membantu
mengurangi/mengali
nyeri dan meningkatk
rasa percaya diri klie
d. Analgetik menguran
nyeri dan kegelisahan

a. Kaji keluhan mual dan

faktor-faktor yang
a.Mengetahui intensi
meringankan/memper
mual dan menghinda
berat.
faktor yang memperb
b. Kolaboratif dengan
b.Menyediakan maka
petugas gizi ttg diet yang
yang disukai klien.
ditoleransi klien.
c.Mencegah distensi
c. Anjurkan makan dengan
yang dapat meningka
porsi kecil sering
mual.
d. Kolaboratif pemberian
d. Mengurangi mualantiemetika bila mualmuntah dengan men
muntah meningkat
reflek muntah
a. Berikan tampn pada
telinga
b.Observasi pengeluaran
Setelah diberikan
otore, tanda-tanda vital, a.Mengurangi risiko
tindakan perawatan
tanda-tanda infeksi pada
masuknya kuman da
selama 324 jam
luka dan tanda-tanda
b. Mengetahui
diharapkan tidak terjadi infeksi meningeal
perkembangan keada
infeksi.
c.Batasi pengunjung
pasien dan tanda-tan
Kriteria hasil :
terutama yang mengalami awal infeksi.
Suhu 36-370 C
ISPA
c. Menurunkan pemajan
Nadi 60-100 x/mnt
d.Berikan perawatan luka
terhadap pembawa k
Tidak ada tanda-tanda
dan tampn secara
penyebab infeksi.
infeksi pada luka.
aseptik, pertahankan
d.Cara pertama untuk
tidak ada tanda-tanda
teknik cuci tangan yang
menghindari terjadin
infeksi meningeal
baik.
infeksi nosokomial.
( tidak ada kejang, kakue. Delegatif pemberian
e. Tindakan profilaksis u
kuduk, demam tinggi)
antibiotika
mencegah infeksi
Setelah diberikan
a. Beri posisi kepala lebih
a. Meningkatkan aliran
tindakan perawatan
tinggi ( head up 300) dan
vena dari kepala shg
selama 324 jam
pertahankan kepala/leher
mengurangi kongesti
diharapkan perawat
pada posisi tengah/netral
edema atau risiko
dapat meminimalkan b. Observasi ketat tandapeningkatan TIK. Kep
komplikasi dari
tanda peningkatan TIK
yanng miring pada sa
peningkatan TIK
c. Delegatif pemberian
satu sisi menekan ve

Kamis
1/10/
2009

Kriteria hasil :
Tanda-tanda
peningkatan TIK (pe
kesadaran, bradikardi,
kejang, papiledema,
muntah proyektil)
terdeteksi secara dini
Setelah diberikan
tindakan perawatan
selama 324 jam
diharapkan klien
mampu memenuhi
kebutuhan sehari-hari
secara bertahap
Kriteria hasil:
Kebutuhan sehari-hari
terpenuhi
-Klien mampu melakukan
aktivitas perawatan diri
sesuai kemampuan

Citicolin

a. Kaji kemampuan klien

melakukan aktivitas
sehari-hari.
b.Latih klien memenuhi
kebutuhan sehari-hari
secara bertahap bila tidak
ada kontraindikasi

jugularis dan mengha

aliran vena shg me
b. Mengetahui secara ta
tanda dini pe TIK
c. Meningkatkan
metabolisme jaringan
serebral

a.Membantu
mengantisipasi/mere
kan pemenuhan kebu
secara individual
b.Melatih kemandiria
mempertahankan ha
diri dan meningkatka
pemulihan

D. IMPLEMENTASI
Hari
Tgl
Kami
s
1/10/
2009

Jam
15.0
0
16.0
0
17.3
0
18.0
0
18.3
0
19.0
0

No
Dx
1,2,3
,4
1,3,4
2
2
2
2

Tindakan perawatan
Mengkaji keluhan nyeri
baik
kualitas
maupun
kuantitas
Mengobservasi
adanya
tanda-tanda
nyeri
nonverbal seperti ekspresi
wajah, gelisah, diaforesis.
Mengajarkan
teknik
relaksasi
dan
distraksi
seperti teknik nafas dalam
Memberi
posisi
kepala
head up 300
Mengobservasi
tandatanda peningkatan TIK
Melaksanakan
tindakan
delegatif
pemberian
analgetik dan antibiotika
:Remopain
1
ampul,
tyason 1 gr dan citichplin
1 amp
Kaji keluhan mual dan
faktor-faktor yang
meringankan/memper
berat.
Memindahkan klien ke TT
lain
Melaksanakan tindakan
kolaboratif dengan
petugas gizi ttg diet yang
ditoleransi klien.

Respon Klien
TT
Klien masih mengeluh
nyeri
kepala
dan
pusing
Klien tampak meringis
bila bergerak,diaforesis
(-),
kadang-kadang
gelisah.
Klien
sudah
bisa
melakukan
teknik
nafas dalam.
Kesadaran
baik,
bradikardi(-),kejang (-)
Reaksi alergi (-)
Keluhan mual-muntah
masih.
Klien
ingin
pindah TT supaya jauh
dari
kamar
mandi.
Klien
minta
makan
cair/juice/susu.
Petugas
gizi
akan
mengganti diet sesuai
permintaan klien
Klien
mengatakan
akan
berusaha
menuruti
anjuran
perawat
Klien muntah-muntah
setelah makan berisi
sisa makanan vol 50
cc

Juma
t
2/10/
2009

08.0
0
09.0
0
09.1
5
11.3
0
14.3
0
16.3
0
18.0
0

5
1,2,3
,4
1,3,4
2
1,2,3
,4
1,3,4
2

Menganjurkan makan
dengan porsi kecil sering
Mengobservasi
mualmuntah
Melaksanakan
tindakan
kolaboratif
dgn dokter
mengusulkan
pemberian
antiemetika
Melaksanakan
tindakan
kolaboratif pemberian inj
Lemetik 1 amp. IV
Memberi
KIE
untuk
membatasi pengunjung
Mengkaji kemampuan klien
melakukan aktivitas
sehari-hari.
Menganjurkan keluarga
untuk membantu klien
memenuhi kebutuhan
sehari-hari selama masih
pusing/nyeri
Mengobservasi
pengeluaran otore, tandatanda vital, tanda-tanda
infeksi pada luka dan
tanda-tanda infeksi
meningeal, tanda-tanda
peningkatan TIK
Mengkaji keluhan nyeri
baik
kualitas
maupun
kuantitas
Menganjurkan
teknik
relaksasi
dan
distraksi
seperti teknik nafas dalam
Melaksanakan
tindakan
delegatif
pemberian
analgetik dan antibiotika
:Remopain
1
ampul,
tyason 1 gr dan citicholin
1 amp
Mengobservasi
mualmuntah
Menganjurkan makan
dengan porsi kecil sering
Mengobservasi
pengeluaran otore, tandatanda vital, tanda-tanda
infeksi pada luka dan
tanda-tanda infeksi
meningeal
Mengkaji keluhan nyeri
baik
kualitas
maupun
kuantitas, keluhan mual
muntah

Prog. Dr bedah :
Inj. Lemetik 1 amp IV
Reaksi alergi (-)
Klien mengatakan
belum bisa bergerak
sendiri karena masih
pusing
Keluarga menyatakan
bersedia membantu
klien
S : 36,70 C N : 88
x/mnt, TD : 100/70
mmHg, otore (-)
Luka masih basah,
tanda-tanda infeksi (-).
Tanda-tanda
perangsanagn
meningeal (-)
Kesadaran baik,
bradikardi (-),
papiledema (-)
Keluhan nyeri
berkurang
dibandingkan hari
kemarin.
Klien sudah bisa
miring-miring sendiri
tanpa keluhan nyeri.
Klien sudah melakukan
teknik relaksasi
dengan nafas dalam
Reaksi alergi (-)
Mual (+), muntah (-)
sejak tadi malam
Klien sudah minum
susu dari pagi 150 cc,
air putih 100 cc
S : 36,70 C N : 88
x/mnt, TD : 100/70
mmHg, otore (-),
Luka masih basah,
tanda-tanda infeksi (-).
Tanda-tanda
perangsanagn

Sabt
u
3/10/
2009

08.0
0
09.0
0
10.0
0
14.3
0
16.3
0
17.0
0
18.0
0

5
1,2,3
,4
3
1,3,4
2
1,2,3
,4
1,2
1,3,4
5
2

Melaksanakan
tindakan
delegatif
pemberian
analgetik dan antibiotika
:Remopain
1
ampul,
tyason 1 gr dan citicholin
1 amp
Melatih pasien mobilisasi
duduk.
Mengobservasi
kemampuan klien ma/mi
Mengkaji kemampuan klien
melakukan aktivitas
sehari-hari.
Mengobservasi
pengeluaran otore, tandatanda vital, tanda-tanda
infeksi pada luka dan
tanda-tanda infeksi
meningeal
Mengkaji keluhan nyeri
baik
kualitas
maupun
kuantitas
Merawat
luka
secara
aseptik
Melaksanakan
tindakan
delegatif
pemberian
analgetik dan antibiotika
:Remopain
1
ampul,
tyason 1 gr dan citicholin
1 amp
Mengobservasi
mualmuntah
Mengobservasi
pengeluaran otore, tandatanda vital, tanda-tanda
infeksi pada luka dan
tanda-tanda infeksi
meningeal, tanda-tanda
peningkatan TIK (-)
Mengkaji keluhan nyeri
baik
kualitas
maupun
kuantitas, keluhan mual
muntah
Melaksanakan
tindakan
delegatif
pemberian
analgetik dan antibiotika
:Remopain
1
ampul,
tyason 1 gr dan citicholin
1 amp
Mengkaji kemampuan klien

meningeal
(-).Kesadaran
baik,gelisah9-),
kejang(-),papiledema
(-)
Keluhan nyeri sudah
berkurang, skala nyeri
3-4 (sedang), mual(+),
muntah (-)
Reaksi alergi (-)
Klien bisa mobilisasi
duduk dengan dibantu
dan sudah bisa minum
sendiri.
Klien sudah bisa duduk
dan berdiri tanpa
bantuan
Klien sudah bisa
berjalan ke kamar
mandi dengan bantuan
S : 36,50 C N : 84
x/mnt, TD : 110/70
mmHg, otore (-)
Luka masih basah,
tanda-tanda infeksi (-),
balutan lepas
Tanda-tanda
perangsanagn
meningeal (-)
Keluhan nyeri sudah
berkurang, skala nyeri
1-2 pusing(-)
Luka terawat baik,
tanda infeksi (-)
Reaksi alergi (-)
Mual (+), muntah (-) .
Minum susu 200 cc
sejak pagi.
S : 36,60 C N : 86
x/mnt, TD : 110/70
mmHg, otore (-)
Luka mulai mengering,
tanda-tanda infeksi (-).
Tanda-tanda
perangsanagn
meningeal (-)
Tanda-tanda
peningkatan TIK (-)
Keluhan nyeri jauh
berkurang, skala nyeri
1-2, klien tampak lebih
rileks, tidak meringis
saat bergerak.
Keluhan mual masih

memenuhi kebutuhan
sehari-hari
Mengobservasi mualmuntah dan porsi makan

dirasakan, muntah (-)

Reaksi alergi (-)
Klien sudah
bisaberjalan ke kamar
mandi untuk
mandi,BAB,BAK
dengan bantuan
suami.
Mual(+), muntah (-),
nafsu makan kurang.
Dari pagi hanya minum
susu 2 gelas dan air
putih 2 gelas.

E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

NO

HARI/
TGL

JAM

NO
DX

Sabtu
3 Okt
2009

14.30

Sabtu
3 Okt
2009

18.00

Sabtu,
3 Okt
2009

14.30

Sabtu
3 Okt
2009

14.30

Sabtu,
3 Okt
2009

17.00

EVALUASI

S : Klien mengatakan nyeri berkurang

O: Klien tampak tenang dan rileks
Skala nyeri menurun menjadi 1-2 (ringan)
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Lanjutkan Askep
S : Keluhan mual (+)
O : Tidak ada muntah
Belum mampu menghabiskan min. porsi makan yang
disediakan( hanya minum susu 2 gelas dan air putih 1
gelas)
A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi
P : Lanjutkan askep
Kolaboratifdengan dokter untuk pemberian antiemetika
oral
S:
O: Suhu 36-370 C
Nadi 60-100 x/mnt
Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka.
Tidak ada tanda-tanda infeksi meningeal
( tidak ada kejang, kaku kuduk, demam tinggi)
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P: Lanjutkan askep
Rencana aff hecting hari ke-5
S:
O: Tanda-tanda peningkatan TIK (pe kesadaran, bradikardi,
kejang, papiledema, muntah proyektil) tidak ada
A: Masalah tidak terjadi
P: Lanjutkan askep
S:
O: -Kebutuhan sehari-hari terpenuhi
-Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai
kemampuan ( klien sudah bisa berjalan ke kamar mandi
untuk mandi,BAB,BAK dengan bantuan suami)
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P: Lanjtutkan askep