Abstrak

Osteonekrosis kepala femoralis adalah entitas klinis menonaktifkan mempengaruhi

orang dewasa muda yang biasanya mengarah ke perusakan sendi panggul. Tinggi
Indeks kecurigaan diperlukan untuk diagnosis karena timbulnya berbahaya dari
infark tulang dan kurangnya tanda-tanda klinis yang spesifik pada awal
tahapan. Banyak faktor etiologi terkait telah diidentifikasi mengurangi sehingga
jumlah kasus idiopatik. Sejumlah pengobatan Menyelamatkan bersama
Pilihan yang tersedia jika diagnosis dini dapat dicapai. MR pencitraan telah terbukti
menjadi metode yang sangat akurat baik untuk diagnosis dini dan
untuk pementasan penyakit. Penggantian sendi panggul adalah pilihan terakhir
untuk menghilangkan rasa sakit dan fungsi, meskipun non-diinginkan karena muda
usia penduduk yang terkena bencana

Osteonekrosis atau nekrosis avaskular dari kepala femoral, sebuah

penyakit bandel ditandai dengan kematian osteocytes dan sumsum tulang,
disebabkan oleh suplai darah yang tidak memadai untuk segmen yang terkena
tulang subchondral. Hal ini juga telah disebut "penyakit koroner dari pinggul" oleh
Chandler sebagai penyakit mensimulasikan kondisi iskemik dalam hati [1]. Segera
setelah iskemik jaringan tulang memulai proses perbaikan dengan resorpsi
osteoklastik dari trabekula mati dan aposisi tulang baru. Biasanya berfungsi
mengalami gabungan kegagalan kelelahan trabekula diserap kembali melemah
dengan fraktur berikutnya yang menghasilkan runtuhnya subchondral tulang, nyeri,
dan keterbatasan fungsi pinggul.
Osteonekrosis kepala femoral (ONFH) paling sering
mempengaruhi orang dewasa muda pada dekade ketiga dan keempat dari hidup
mereka. Saya t
saat didiagnosis dengan meningkatnya insiden: setiap tahun
10.000 hingga 20.000 kasus baru didiagnosis di Amerika Serikat [2,3] dan diyakini
bahwa 5-12% dari total arthroplasties pinggul setiap tahun dilakukan untuk
mengobati penyakit ini [2,4]. Meskipun satu kepala femoral awalnya terpengaruh,
keterlibatan bilateral dalam dua tahun bisa mencapai hingga 72% .Dengan
pengecualian pasien yang didiagnosis dengan systemic lupus erythematosus (SLE),
penyakit yang mempengaruhi terutama
pria dengan rasio 7/3 sehubungan dengan wanita [5]. Penyakit
ditandai dengan onset berbahaya tanpa klinis yang spesifik
gejala dan tanda-tanda. Sebuah buruk lokal dan samar-samar sakit di sekitar
sendi panggul, di panggul lebih rendah, aspek medial paha
dan pada pantat harus selalu meningkatkan kecurigaan ONFH.
Selanjutnya, hal ini dapat menyebabkan diagnosis dini, sebelum artikular
runtuhnya permukaan.

Diperkirakan bahwa 30% dari pasien dengan kolagen

penyakit dan anemia sel sabit, akan mengembangkan osteonekrosis
dari kepala femoral dalam hidup mereka. Menimbang bahwa nontraumatic
etiologi ONFH mempengaruhi terutama pasien yang berisiko, seperti
sebagai penerima transplantasi organ, mereka yang menerima steroid, pasien
dengan SLE, koagulopati dan dislipidemias, dokter mengobati
perlu menyadari dari entitas klinis ini dan ketiadaan
keluhan awal tertentu. Kertas saat akan meninjau
didirikan pengetahuan tentang etiologi, pencitraan dan pengobatan
strategi, pada pasien yang menderita ONFH

Etiologi osteonekrosis kepala femoral

Pasien yang didiagnosis dengan osteonekrosis dapat dibagi menjadi dua
kelompok: (a) pasien tanpa etiologi jelas atau faktor risiko dan pasien (b) dengan
etiologi diidentifikasi dengan jelas. Dengan demikian, osteonekrosis
dapat idiopatik (primer) atau sekunder. Diagnosis idiopatik
osteonekrosis saat ini kurang sering daripada dulu
sebagai faktor penyebab lainnya baru-baru ini telah diidentifikasi. Sebuah angka
penyakit atau kondisi patologis sekarang terkait
dengan ONFH termasuk trauma atau operasi di pinggul, hypercortisonism,
hiperlipidemia, fenomena dysbaric, autoimun
penyakit, reaksi endotoksik, merokok, alkoholisme, pembekuan
gangguan, dan hypofibrinolysis, thatmaycause meningkat kecenderungan
untuk koagulasi intravaskular (Tabel 1). Dalam kasus trauma,
osteonekrosis yang dihasilkan lebih baik dipahami sebagai vaskularisasi yang
sekitar kepala femoral adalah sangat terganggu. Pada pasien dengan
fraktur subcapital, vaskularisasi dari kepala femoral hanya bergantung
pada perfusi dari ligamentum teres yang biasanya menyediakan
suplai darah ke 10-20% dari kepala femoral.
Pada pasien dengan dislokasi pinggul, pasokan darah dari ligamentum teres
terganggu dan perfusi dari kepala femoral tergantung pada
keparahan cedera pembuluh retinacular sekitar dislokasi
kepala dan tekanan hematoma intracapsular.
Operasi untuk patah tulang panggul atau acetabular juga bisa menjadi penyebab
untuk
ONFH sebagai pembuluh bergizi kepala dapat terluka atau
mungkin perlu dibakar.

Dalam kasus non-traumatik, meskipun kemajuan dalam diagnosis

penyakit, mekanisme penyebab yang pasti belum

belum diakui atau yang berlaku umum. faktor risiko genetik

telah diidentifikasi seperti gangguan koagulasi diwariskan,
hemoglobinopathies dan penyimpanan lipid penyakit. intravaskular
koagulasi tampaknya merupakan yang paling umum ditemui
Mekanisme patogenetik melalui berbagai terkait
faktor risiko menyebabkan iskemia dan kematian berikutnya dari tulang
dan sel-sel sumsum [6]. Kedua trombofilia (meningkat kecenderungan
untuk trombosis), dan hypofibrinolysis (mengurangi kemampuan
untuk membubarkan trombus) menyebabkan koagulasi intravaskular dan memiliki
dikaitkan dengan ONFH. Ada studi meskipun yang
belum mampu mencapai kesimpulan yang sama. mutasi
faktor dalam koagulasi jalur normal telah
ditunjukkan untuk meningkatkan koagulabilitas dan kecenderungan untuk trombosis
[7-11].
Patogenesis ONFH adalah multifaktorial. etiologi tertentu
faktor yang dapat menyebabkan penyakit berdasarkan tindakan mereka
saja, sedangkan yang lain mungkin memiliki tindakan sinergis dengan endogen
atau agen eksogen

3. Pencitraan
Terlepas dari penyebab, pasokan darah terganggu dengan
kepala femoral menyebabkan ONFH. Peran pencitraan memiliki beberapa
bertujuan: untuk mengesampingkan gangguan disajikan dengan pinggul yang
menyakitkan yang mungkin
meniru ONFH, untuk mengkonfirmasi ONFH klinis dicurigai di tinggi
pasien risiko, untuk menyelidiki beberapa lokasi ONFH skeletal, untuk
tahap penyakit untuk perencanaan pengobatan yang optimal, untuk memantau
pengobatan dan untuk menggambarkan komplikasi dari penyakit atau
pengobatan.
3.1. radiologi konvensional dan scintigraphy
radiografi polos telah lama penyelidikan pencitraan dasar
untuk identifikasi dan pementasan ONFH [12,13]. Itu
temuan radiografi meliputi:
(A) Sclerosis sekitarnya daerah osteopenic (Gbr. 1). Itu
rim sklerotik adalah remodeling tulang reaktif di necroticviable
junction tulang. Pola ini mencirikan panggung
II menurut dimodifikasi Ficat-Arlet itu, Steinberg dan
sistem ARCO.
(B) Acrescent Lucent garis subchondral yang dihasilkan dari subchondral
fraktur (Gambar. 2). Kehadiran "sabit" masuk
tidak adanya perataan segmental, mengklasifikasikan lesi sebagai
Tahap III di semua sistem pementasan utama.

(C) mendatarkan segmental dari kepala femoral dengan atau tanpa

penyempitan ruang sendi dan osteoarthritis sekunder
(Gambar. 3-5). Pola ini konsisten dengan ONFH canggih
Meski masih dianggap sebagai pencitraan awal dasar untuk tersangka
ONFH, radiografi menunjukkan spesifisitas tinggi untuk maju
Penyakit tetapi sensitivitas rendah untuk penyakit awal. Penggambaran awal
penyakit pada penting karena diagnosis dini secara langsung terkait
dengan prognosis. Tulang scintigraphy dengan 99mTc-metilen
diphosphonate, menunjukkan sensitivitas tinggi untuk deteksi dini sejak
aktivitas radionuklida mencerminkan aktivitas osteoblastik dan darah
mengalir yang tidak hadir di ONFH [14,15]. Untuk penyakit gejala
Metode ini mampu memberikan hasil positif dalam 2-3 hari
setelah timbulnya gejala ("dingin dalam panas") dan kemudian "panas
lesi "mencerminkan revaskularisasi (Gbr. 6).
Namun, untuk ONFH asimtomatik tidak ada banyak data yang tersedia untuk
menyarankan
kegunaan diagnostik metode ini. Selain itu, tulang
skintigrafi menderita keterbatasan penting seperti radiasi
dosis, resolusi spasial miskin, ketidakmampuan untuk secara akurat membedakan
lesi dari gangguan lain dan ketidakmampuan untuk mengukur
lesi dan karena itu memberikan kontribusi untuk estimasi prognosis. Saya t
tetap meskipun hanya pencitraan modalitas belum, yang dapat menggambarkan
osteonekrosis multi-fokus dari kerangka.

3.2. MR pencitraan
MRimaging dianggap sebagai metode pilihan untuk mendeteksi
dan pementasan ONFH karena pencitraan multiplanar nya, luar biasa
Sebaliknya jaringan lunak dan kemampuan untuk membedakan lemak dari lainnya
jaringan di sumsum tulang [15-17]. pencitraan Raih MR
sensitivitas yang sangat baik untuk deteksi ONFH awal [18,19]. Jadi satu
studi, MR pencitraan mencapai sensitivitas 100% dibandingkan
81% untuk scintigraphy [20]. Sebuah subchondral dibatasi
"Band-seperti" lesi dengan intensitas sinyal rendah pada gambar T1-w adalah
patognomonik [14]. Temuan ini tidak tergantung pada dataran
radiografi menjadi normal atau menunjukkan ONFH (Gambar. 7 dan 8).

The "double-line" tanda terlihat pada T2-w spin Echo atau Turbo
Berputar urutan Echo dan terdiri dari intensitas sinyal rendah
tepi luar dan intensitas sinyal tinggi dalam rim (Gambar. 9). Ini
tanda diperkenalkan oleh Mitchell et al. [14] dan dianggap

patognomonik untuk ONFH sejak tepi luar mewakili

tulang reaktif dan pelek batin pembuluh darah dan perbaikan jaringan
pada antarmuka tulang nekrotik-layak. tanda ini hadir
di 80% dari lesi tetapi dalam penelitian bahwa tidak ada korelasi dengan
tahap radiografi dicoba. Wilayah dalam
"Double-line" tanda mungkin menunjukkan hipo, iso- dan hyperintensity
relatif terhadap sumsum normal. Menurut sinyal pada
T1-w dan gambar T2-w, skema klasifikasi diusulkan,
mulai dari kelas A (lemak) ke kelas D (jaringan fibrosa) [14]. Ini
Skema meskipun tidak pernah digunakan secara luas karena tidak berkorelasi
dengan pementasan radiografi, presentasi klinis dan prognosis.
Etiologi dari "double-line" telah ditantang dalam literatur.
Telah dilaporkan bahwa transposisi frekuensi
dan fase-encoding axis hasil di pembalikan posisi
rims terang dan gelap, menunjukkan adanya suatu bahan kimia
pergeseran artefak (Gambar. 10 dan 11) [21-23].
pergeseran kimia artefak adalah karena proton dalam makhluk lemak
mismapped relatif towater proton. Karena perbedaan kecil dalam
frekuensi presesi antara air dan proton lemak, sinyal
dari berbagai struktur kimia dapat menempati posisi yang berbeda
di gambar, bahkan jika sinyal berasal dari yang sama
posisi spasial [24]. Hal ini dapat hanya diberitahu pada frekuensi
encoding sumbu arah untuk semua Spin Echo (SE), Turbo (Fast)
SE dan di-fase GRE urutan. pergeseran kimia artefak,
karena sifat mereka, yang lebih menonjol dalam kekuatan medan yang lebih tinggi
dan dapat dikurangi atau dihilangkan dengan (a) meningkatkan penerima
pengaturan bandwidth, (b) meningkatkan ukuran pixel dan (c) dengan
memperkenalkan
lembaran saturasi kimia (lemak kimia duduk) atau prepulses penggunaan inversi
dan tepat TI di urutan IR (Gambar. 11 dan 12)
[25,26]. Dengan ketersediaan luas scanner MR-bidang tinggi,
gambar T2-w yang tidak lebih diperoleh dengan SE tetapi dengan cepat
Turbo (Fast) urutan SE. Urutan dengan peningkatan gema
panjang kereta, menderita artefak yang melekat, "terang" lemak
karena efek JJ-coupling [27]. Oleh karena itu, urutan ini
biasanya dikombinasikan dengan saturasi lemak spektral dan dengan demikian
"Double-line" tanda tidak terlihat lagi tapi memanifestasikan bukan sebagai
"Terang band seperti" tanda. The "terang" baris sesuai dengan pembuluh darah
yang
dan perbaikan jaringan di pinggiran nekrosis dan jelas
lemak ditekan turbo (cepat) T2-w dan kontras-ditingkatkan T1-w
gambar (Gambar. 12). Kesimpulannya, kami menyarankan bahwa "double-line
tanda "memiliki karakteristik artefak pergeseran kimia.

Namun asal artifactual dari "tanda double-line" tidak

mengurangi nilai diagnostik untuk diagnosis ONFH bagi mereka yang
menerapkan konvensional T2-w SE atau non-lemak ditekan Turbo (Fast)
urutan SE.
efusi sendi terlihat di sekitar setengah pasien dengan ONFH
terlepas dari kehadiran artikular runtuhnya permukaan [28].
Meski belum diklarifikasi, efusi sendi mungkin timbul dari
sinovitis (Gambar. 9, 12 dan 13) ONFH terkait. efusi sendi
berkorelasi dengan nyeri dan biasanya ditemukan bersama-sama dengan
sumsum tulang edema [29]. Sebuah pengamatan tua bahwa pasien dengan
ONFH menunjukkan merah ke kuning femoralis konversi sumsum leher
tidak dikonfirmasi oleh penelitian lain [30]. Lesi terbatas
Ukuran pada pasien tanpa gejala, yang memiliki radiografi normal,
mungkin menjalani resolusi spontan [31].
Pemeriksaan MRI dasar untuk menyingkirkan ONFH dan
mendeteksi gangguan lain harus mencakup coronal T1-w dan coronal
urutan Sospol dengan bidang besar pandangan. Dalam kasus sumsum
kelainan, lapangan kecil pandang terfokus pada normal
daerah dengan lemak ditekan urutan tertentu T2-w dan tulang rawan
harus diterapkan. peningkatan kontras memberikan peningkatan
sinyal untuk rasio kebisingan yang memungkinkan untuk gambar dengan
peningkatan
resolusi spasial. Dalam tidak adanya temuan lain, kontras
gambar ditingkatkan menunjukkan peningkatan pada antarmuka reparatif
(Gambar. 12b). Studi Kontras juga dapat berguna untuk pra operasi
evaluasi kontur kepala femoral dan untuk pemantauan
cangkok vascularized. lapangan kecil pandang gambar yang diperoleh dengan
bertahap kumparan array, harus disesuaikan dengan beberapa pesawat,
aksial miring termasuk sebagai berguna untuk mengevaluasi anterosuperior yang
permukaan. Awal studi [32,33] menunjukkan bahwa penurunan
peningkatan terjadi di nekrotik sumsum kepala femoral, tapi
ini tidak diterima secara luas sebagai temuan pencitraan tambahan
ONFH pinggul.

3.3. Tulang edema sumsum

Kehadiran edema sumsum tulang (BME) dalam pencitraan MR,
telah menjadi sumber kontroversi dalam literatur. Perbedaan
antara reversibel dan ONFH terkait BME adalah penting
Pentingnya becauseONFHis entitas klinis yang progresif memerlukan perawatan
melestarikan bersama sedangkan osteoporosis transient
menyelesaikan secara spontan dan operasi tidak diperlukan. kehadiran
dari BME di ONFH tampaknya berkorelasi sangat nyeri

(Gambar. 12 dan 13) [34]. BME dianggap lama untuk mewakili

tahap awal penyakit ini, dengan evolusi berikutnya
ke definiteONFH [28,35-37]. TheBMEthough, dalam ketiadaan
lesi subchondral tampaknya hampir selalu sesuai dengan hip
transient osteoporosis [38,39]. osteoporosis sementara hampir
selalu unilateral dan lesi subchondral yang mungkin ada
tipis dan pendek, mungkin mewakili insufisiensi trabecular
fraktur yang tidak pernah melanjutkan untuk membentuk sebuah band dibatasi
[38].
Telah terbukti bahwa pasien dengan ONFH dari femoral
kepala tidak menunjukkan temuan MR pencitraan BME pada awal
tahapan penyakit [40]. Dalam studi lain menyajikan temuan awal
di ONFH, BME tidak pernah ditemukan sebelum munculnya
"band-seperti" tanda. Yang terakhir ini tampaknya mewakili awal
Perubahan osteonecrotic (Gambar. 7 dan 12) [41,42]. Pembelajaran lebih lanjut
menunjukkan bahwa BME adalah tanda prognosis yang buruk karena berkembang
setelah onset atau memburuknya nyeri pinggul dan berkorelasi dengan
runtuhnya berikutnya dari femoral perkembangan kepala menyarankan
untuk ONFH canggih [29,40,43,44]. kontras ditingkatkan
gambar menunjukkan peningkatan terus-menerus dan homogen dari
daerah BME terlepas penyebabnya. Perlu ditekankan bahwa meskipun
osteoporosis transien, peningkatan tertunda dan meluas
sampai ke tulang subchondral [39,45 kali] sedangkan di ONFH ada
adalah tidak ada peningkatan daerah nekrotik dibatasi oleh
"Band-seperti" tanda (Gambar. 12 dan 13). Difusi pencitraan tertimbang
tampaknya tidak menawarkan secara signifikan dalam diagnosis diferensial
dari BME di pinggul sejak non-dibatasi difusi tampaknya
terjadi baik di ONFH dan osteoporosis sementara [45]. Lebih lanjut
penelitian diperlukan untuk mengatasi nilai dari teknik ini
dengan evaluasi kuantitatif dari koefisien difusi
peta.

3.4. Kuantifikasi, pementasan, prognosis dan pasca operasi

pemantauan
Banyak penelitian memiliki shownthat ukuran nekrosis penting
dalam memprediksi apakah fraktur dan kerusakan sendi lebih lanjut akan
terjadi [46-48] (Gambar. 14). Metode kuantifikasi bervariasi dari
sederhana untuk canggih, yang membutuhkan perangkat lunak canggih [49,50].
Keterbatasan data pada reproduktifitas dan interobserver variasi
teknik kuantitatif ini [51]. Awal upaya untuk
mengukur ukuran dan lokasi lesi dengan radiografi
tidak banyak diterapkan [52]. Memang, ukuran lesi pada

radiografi polos seringkali sulit untuk menilai dan mungkin tidak berkorelasi
dengan ukuran sebenarnya pada pencitraan MR (Gbr. 8). Luasnya
Keterlibatan kepala femoral telah diperkirakan dengan pencitraan MR
sebagai persentase dari daerah menahan beban [53], indeks nekrotik
Sejauh [47], dan volume nekrotik mutlak [49]. Lokasi
lesi juga sangat penting untuk kerusakan lebih lanjut atau tidak
[50]. Sebuah studi yang diterbitkan dalam edisi terbaru berdasarkan pinggul ONFH
diperlakukan dengan mencangkok vascularized, menunjukkan bahwa analisis
volume yang
dapat berkontribusi untuk klasifikasi skema sederhana untuk menilai
prognosis [50].
Studi lain yang dipublikasikan dalam edisi terbaru menunjukkan bahwa
MR pencitraan dengan kemampuan pencitraan multiplanar, adalah superior
untuk radiografi polos untuk mendeteksi runtuhnya kepala femoral
[54]. Hal ini penting dalam hal perencanaan pengobatan yang akurat.
Berkenaan dengan adanya patah tulang subchondral, satu penelitian
menunjukkan bahwa MDCT lebih unggul pencitraan MR [55]. Dalam pasca operasi
yang
pasien, MR pencitraan mungkin menggambarkan insufisiensi okultisme
fraktur setelah dekompresi inti. Telah ditemukan bahwa
daerah tambal sulam dari peningkatan dalam subchondral nekrotik
daerah, merupakan indikasi perbaikan [35]. Sesuai dengan ini, kami memiliki
Studi kontras ditemukan sangat bermanfaat untuk pemantauan
Ara. 14. sejarah alam dari hip osteonekrosis dalam kaitannya dengan ukuran lesi.
(A) radiografi polos menunjukkan osteonekrosis di kepala femoral kanan (panah)
dengan kontur yang tidak teratur. sendi pinggul kiri terlihat normal. (B) yang sesuai
koronal T1-w spin Echo MR gambar menunjukkan nekrosis yang luas di sebelah
kanan
dan dua fokus kecil di sisi kiri tanpa gejala. (C) 10 tahun follow-up
radiograf polos menunjukkan penggantian sendi total pinggul kanan dan smallsized
lesi nekrotik di kepala femoral kiri (panah) tanpa ruang sendi
menyempit.
penggabungan cangkok vascularized dan revaskularisasi
dari daerah yang sebelumnya nekrotik (Karantanas, data tidak dipublikasikan)
(Gambar. 15)
3.5. Beberapa situs keterlibatan
MR pencitraan mampu menggambarkan lesi ONFH risiko tinggi
pasien tanpa gejala [16,19]. Apakah pasien asimtomatik
beresiko harus disaring, masih belum diklarifikasi. gejala
pasien meskipun yang sudah memiliki diagnosis ONFH, harus
dievaluasi dengan pencitraan MR. Sebuah T1-w urutan tunggal di
bidang koronal mampu menyingkirkan ONFH, mengurangi sehingga biaya
pemeriksaan [28]. Atau, kontras tunggal ditingkatkan

lemak ditekan urutan T1-w, mengikuti pemeriksaan biasa

di pinggul, bisa diterapkan untuk skrining gejala
daerah (Gambar. 16).
Sebuah protokol (<1 menit) MR pencitraan yang cepat telah berhasil
diterapkan untuk skrining kepala femoral ONFH [56]. untuk penuh
skrining tubuh, metode ini mencapai kesepakatan dengan teratur
Pemeriksaan di 99% dari lesi [57]. Ini hasil sensitivitas tinggi
dari kemajuan dalam perangkat lunak, bertahap kumparan array dan hardware
termasuk fasilitas meja bergerak.

4. Pilihan pengobatan
alternatif manajemen forONFHvary dari Menyelamatkan bersama
prosedur termasuk stimulasi listrik, femur proksimal
osteotomy rotasi, dekompresi sekuestrektomi inti dan
penggantian dengan semen tulang, cancellous non-tervaskularisasi atau
cangkok tulang kortikal dari lesi, otot-pedikel tulang mencangkok,
dan bebas vascularized fibula okulasi. Yang paling umum
prosedur yang digunakan adalah osteotomy rotasi, dekompresi inti,
dan bebas vascularized fibula okulasi. Faktor yang mempengaruhi keluar datang
dari prosedur ini meliputi usia pasien, etiologi dan
tahap osteonekrosis, dan ukuran dan lokasi osteonecrotic yang
lesi [58-72].
Pelestarian kepala femoral dengan osteonekrosis tergantung
pada pencegahan runtuhnya struktural dikompromikan
tulang nekrotik. manajemen non bedah dengan berat parsial
bearing hanya dapat dipilih untuk tahap awal dan sangat kecil
lesi. Bahkan dalam kasus-kasus, telah terbukti tidak efektif
pada 80-90% pasien [59,73]. pengobatan konservatif lainnya
Pilihan termasuk oksigen hiperbarik, bifosfonat, aspirin, dan
faktor kliring lipid [68]. Sebuah meta-analisis studi dengan inti
dekompresi atau pengobatan konservatif [66] menunjukkan
tingkat keberhasilan (didefinisikan sebagai tidak ada intervensi bedah lebih lanjut)
dari
61%, 59% dan 25% untuk perawatan konservatif osteonekrosis
tahap I, II dan III, masing-masing, menurut Steinberg
klasifikasi [63]. Inti dekompresi, salah satu yang paling invasif
prosedur bedah, mungkin manjur dalam tahap awal
dan lesi ukuran kecil osteonekrosis, meskipun kekhawatiran
dibesarkan karena potensinya untuk melemahkan cancellous yang
tulang di dalam dan berdekatan dengan kawasan nekrotik (s) [58,62,66,74].
model terbatas-elemen telah menunjukkan bahwa pengeboran inti
lesi bisa memiliki implikasi besar bagi struktur

integritas kepala [75,76]. Di sisi lain, dekompresi inti

thatwas awalnya dilakukan sebagai prosedur diagnostik
telah menganjurkan sebagai teknik yang mampu mengganggu
proses penyakit bila dilakukan sebelum keruntuhan subchondral.
Meta-analisis yang dievaluasi studi dengan dekompresi inti
[66] teknik atau pengobatan konservatif untuk femoralis
Kepala osteonecorsis, menunjukkan bahwa intervensi bedah lebih lanjut
perlu di 16%, 37%, dan 71% setelah inti
dekompresi dari tahap osteonekrosis I, II dan III, masing-masing,
menurut klasifikasi Steinberg [4]. Terbaik
Hasil dari prosedur ini dapat diharapkan di osteonecrotic
kepala femoralis dengan lesi segmental (utuh pilar lateral),
sebelum runtuh dan dengan tanda-tanda radiografi sklerotik
tulang [77].
Kortikal cangkok tulang dari kepala femoral mungkin menawarkan struktural
penguatan, terutama jika korupsi menembus jauh
ke dalam aspek superocentral atau lateral lesi [76].
Alasan untuk tulang vascularized mencangkok untuk osteonekrosis
di Steinberg tahap II-V meliputi dekompresi kepala femoral
yang mungkin mengganggu siklus iskemia dan intraosseous
hipertensi; penghapusan sequestrum yang bisa menghambat
revaskularisasi dari kepala femoral; pengisian pembedahan yang
dibuat cacat dengan graft kanselus, periosteum dan
strut kortikal yang layak, untuk mendukung daerah subchondral dengan kalus
pembentukan dan restrukturisasi inti dari kepala femoral
[49,61,62,65,67,69,70,74,75,77,78].
batang logam baru-baru trabecular ditanamkan di kepala femoral
dengan atau tanpa penambahan faktor pertumbuhan autologous telah
telah menganjurkan sebagai alternatif untuk mencegah keruntuhan secara
bertahap
AKU AKU AKU AKU. Karena karakteristik permukaan (dimensi pori
dan struktur 3D mirip dengan struktur sel tulang) dari
implan logam ini, volume tinggi pertumbuhan tulang dianjurkan
dan runtuhnya dicegah.
Akhirnya, prosedur seperti osteotomies bertujuan untuk perubahan yang
dari zona menahan beban dari acetabulum untuk nekrotik yang
Bagian kepala femoral, dengan menggusur daerah yang terkena dari
kepala femoral. Beberapa osteotomies telah dijelaskan (fleksi,
varus, valgus dan rotasi, intertrochanteric dan subtrochanteric)
untuk mengurangi pasukan loading lesi nekrotik, dengan terbatas
tingkat keberhasilan [60,67,79]. Sugioka melaporkan 82% kesintasan
Tingkat dalam 14 tahun seri tindak lanjut [64].
augmentation biologis adalah tambahan untuk semua kepala femoral
melestarikan prosedur. Penggunaan protein morphogenic tulang

dan transplantasi mesenchymal berbudaya autologus

sel induk (MSC) adalah alat terbaru yang dapat membantu
penyembuhan dan meningkatkan tingkat keberhasilan prosedur penyelamatan
[80,81]. Namun, operator yang paling tepat untuk mengandung
faktor pertumbuhan atau MSC untuk ditanamkan belum pernah
standardized.s
Manfaat dari prosedur tersebut, yang
dapat mencegah atau paling tidak menunda artroplasti total pinggul penting
sejak diagnosis pra operasi osteonekrosis dan muda
usia pasien merupakan faktor risiko independen untuk artroplasti total pinggul
kegagalan [82]

4.1. Artroplasti total pinggul

Artroplasti total pinggul (THA) pada pasien dengan ONFH memiliki
hasil yang paling diprediksi dalam hal nyeri dan fungsi
[80,83,84]. Indikasi dari THA tidak didefinisikan dengan baik tetapi
harus dianggap sebagai prosedur pilihan dalam keadaan
seperti (a) ONFH dengan osteoarthritis sekunder canggih, (b)
lesi nekrotik pada sisi acetabular dalam hubungan dengan kepala
runtuh dan (c) tahap Ficat IV pada pasien yang lebih tua [80,84]. Tengah
pasien usia dengan keterlibatan kepala variabel berada dalam abu-abu
zona di mana THA adalah salah satu dari berbagai prosedur yang bisa
diusulkan.
Isu yang paling kontroversial adalah daya tahan THA di
populasi ONFH sebagai pasien sebagian besar terpengaruh dalam mereka
dekade ketiga atau keempat kehidupan. Beberapa penulis melaporkan kesintasan
yang
dari THA di ONFH lebih rendah jika dibandingkan dengan
populasi umum [85]. Hal ini mungkin disebabkan usia
kelompok ini, distribusi jenis kelamin dan diagnosis yang mendasari
[86-88]. Apakah osteonekrosis per se mengarah ke rendah
implan untuk fiksasi tulang masih belum jelas [83]. pelaku etanol,
Penggunaan kortikosteroid, SLE atau transplantasi organ pasien memiliki lebih
buruk
Hasil dibandingkan dengan osteoarthritis sementara pasien dengan idiopathic
ONFH tidak. prostesis All-disemen cenderung gagal dalam
tingkat yang lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan osteoarthritis tetapi
dengan yang modern
teknik penyemenan generasi ketiga hybrid, membaik
Hasil telah dilaporkan. Studi terbaru dengan kontemporer
desain uncemented melaporkan hasil sebanding dengan umum
pasien penduduk [89,90]. tingkat komplikasi telah juga

lebih tinggi pada populasi ONFH diobati dengan THA. subkelompok tertentu
antara pasien ini dalam peningkatan risiko infeksi
terutama pasien yang menderita penyakit sel sabit atau SLE
dan pasien dengan imunosupresi [91,92]. pelaku etanol
berada di peningkatan risiko dislokasi [83,86]. intraoperatif
komplikasi akibat geometri tulang dan berkualitas di sel sabit
penyakit dan pasien dengan gagal ginjal dan jaringan lunak yang parah
komplikasi pada pasien SLE juga menjadi perhatian besar [92,93].
Pada pasien dengan Steinberg stadium III, keterlibatan femoral dan
muda usia hip resurfacing atau hemi-resurfacing serta konvensional
hemi-artroplasti telah dipekerjakan sebagai waktu membeli
prosedur dengan keberhasilan yang terbatas. Besar hati-hati diperlukan untuk
pemilihan calon hemisurface dan jumlah permukaan
Prosedur. Menurut Beaule et al., Osteopenia dan besar
(> 1 cm) kista di kepala femoral, temuan konstan dalam ONFH
pasien, merupakan faktor risiko utama untuk melonggarkan dari femoral
komponen [94]. perubahan osteoarthritis sekunder di acetabular yang
sisi telah dikesampingkan dalam prosedur hemisurface sementara
melonggarnya komponen femoralis dan patah tulang leher femur
adalah keprihatinan utama mengenai prosedur permukaan
[95] menunggu bahan-bahan baru dan evaluasi lebih lanjut dari yang lebih besar
seri dan ikutan lagi. nyeri dan hasil fungsional
secara konsisten lebih rendah dengan prosedur hemisurface membandingkan
THA [96].
Singkatnya, THA pada pasien dengan ONFH menyediakan sangat baik
Hasil dalam hal nyeri dan perbaikan fungsional, sedangkan
ketahanan hidup mungkin terganggu dan tingkat komplikasi mungkin
lebih tinggi karena harapan fungsional yang tinggi dalam sub-kelompok
dan distribusi demografis pasien. Hemisurface
dan jumlah prosedur permukaan, meskipun menantang, memiliki
belum terbukti sama-sama sukses sebagai THA.
5. Kesimpulan
Sehubungan dengan pencitraan, baik dengan radiografi polos atau dengan
MR, informasi yang paling penting bahwa dokter membutuhkan,
meliputi: (1) estimasi yang lesi tidak terkait dengan runtuhnya,
(2) ukuran dan lokasi dari segmen nekrotik, (3) dalam hal
bahwa lesi telah runtuh, hal ini berguna untuk mengevaluasi derajat
kepala depresi femoral, dan (4) bukti acetabular yang
Keterlibatan dengan tanda-tanda osteoarthritis sekunder. Menantang
peran untuk pencitraan MR termasuk kontribusi untuk pementasan akurat
dengan mengevaluasi tingkat kehancuran, penyelidikan untuk beberapa
Keterlibatan skeletal dan pemantauan pengobatan bedah.