SESSO URO-RADIOLGICA

Hospital Caxias DOr

Rotinas em
Ureterolitase

Dr. Felipe Restrepo

Membro da equipe de Urologia da Rede Dor So
Luiz.

Objetivo da sesso:
Apresentar e analisar as rotinas desenvolvidas na
abordagem do paciente com ureterolitase, novas
orientaes e atualizao de protocolos caso seja
necessrio.

Ter em mente que: trabalhar em equipe mais do que agregar profissionais de

diferentes reas; s existe equipe quando todos conhecem os objetivos, esto
cientes da necessidade de alcan-los e desenvolvem uma viso crtica a respeito do
desempenho de cada um e do grupo.

Rotina Hospital Caxias D'Or

Clica renal
Tratamento sintomtico *
Ex. lab. ( Hemograma, funo renal, PCR, EAS) + TC
abdome total S/contraste

Tratamento
conservador
Comunicar ao urologista de
sobreaviso. Caso o paciente no for
internado, deve receber os dados
de contato do uro para continuar o
acompanhamento

*1.Analgesia:

AINES iv ( F.renal ok)

Dipirona
Opicios ( tramal e morfina) + dexametasona (Dor
refratria)
2. Hidratao EV ( previa coleta de sangue)
3.Antiemticos: Ondansetrona
4.Antibitico: Profilaxia 24h com ceftriaxona
Presena de ITU: Ceftriaxona ou ciprofloxacino
Obs: aguardando definio pela CCIH
5.T. expulsiva: Tansulosina

Condies que justificam tratamento

cirrgico:

1.Clculos > 5 mm
2.Clculo ureteral obstrutivo em rim nico
3. Clculo ureteral bilateral
4.Clculos ureterais em qualquer poro do ureter com
fatores agravantes:

leucocitose com desvio para E e PCR

Leucocitria com bacteriria

Elevao substancial de ureia e creatinina

Dor refratria

Abscesso renal com obstruo

Sinais tomogrficos secundrios significativos:

-Hidronefrose moderada ou severa
-Sinais de piria obstrutiva (Contedo espesso na pelve),
-Densificao importante da gordura perirrrenal
-Edema perirrenal e ureteral obstrutivo

Internar e solicitar parecer

urolgico

Condies especiais
Gestantes
Clica renal
Tratamento sintomtico*
Ex. Lab. + imagem

1 linha: USG vias urinrias com

medida de jato urinrio

2 linha: RMN (protocolo gestante)

Tratamento conservador
65-85% dos clculos sero
eliminados
espontaneamente
* Analgesia: Paracetamol + codena /

dipirona/Morfina. Evitar Aines no 3 trimestre

T. expulsiva: Tansulosina no recomendado
Antibiticos:

Cefalosporinas
Macrodantina.

** conforme critrios j
mencionados.

-USG obsttrica -Avaliao fetal

- Contatar obstetra assistente

Tratamento cirrgico**

-Drenagem do Trato urinrio

- 50% esto associados a
ITU.

Manejo da ureterolitase na gestao

Recomendaes
Trate todos os casos no complicados de ureterolitase em grvidas
conservadoramente( exceto aqueles e tem indicao clinica de
interveno) GR A
Se a interveno for necessria, coloque um cateter duplo J ou uma
nefrostomia percutnea como opes de tratamento primrio. GR A

Use ureterorrenoscopia como razovel alternativa como forma de

evitar longo tempo de uso de drenos. GR A

Guidelines European association of urology 2016

Imagem em ureterolitase
Qual exame pedir e quais caractersticas deve ter o exame
de imagem na suspeita de clculo no ureter?

Quais informaes deve ter o laudo da TC na suspeita de

ureterolitase?

Aps indicado o tratamento conservador como devemos

realizar o follow up?

Aps o procedimento endourolgico, qual exame de

imagem devemos solicitar ?

Quadro inicial
IMC < 30

No
TC S/ contraste
(protoloco standard)

Sim
TC S/ contraste
Protocolo baixa dose

Clculo
Reportar:
Tamanho do clculo ( medida transversal e crnio
caudal)
Localizao
Densidade (para clculo em u. proximal)
Anomalias congnitas
Presena de nefrolitase associada ou outras
alteraes (abscessos, cistos, leses )
Presena de sinais tomogrficos secundrios
significativos

Clinical Effectiveness Protocols for Imaging in the Management of Ureteral Calculous Disease: AUA Technology Assessment

Consideraes sobre a TC
Preferencialmente, a bexiga deve estar com boa repleo
-Aquisio padro s/ contraste de todo o trato urinrio .
-Recomenda-se a reconstruo das imagens no plano axial com espessura
de corte entre 1 e 3 mm e no plano coronal com 3 mm.
-Considerando-se a importncia das dimenses dos clculos no manejo teraputico, uma medida acurada crucial.
-Essa medida deve ser feita na janela ssea (1.120/300) e com magnificao
(4 a 5 vezes)
Em raros casos, necessrio administrar contraste : Diferenciao entre
clculo ureteral e fleblitos, diagnstico de complicaes (como ruptura do
sistema coletor e pielonefrite, deteco incidental de leses tumorais ou na
avaliao de outros diagnsticos diferenciais.

Na avaliao inicial talvez o protocolo de baixa dose no seja muito

apropriado.

Consideraes sobre a medida

das dimenses do clculo

Subestimao do dimetro maior no plano axial,

reconstruo no plano coronal deve- se usar.

Consideraes sobre a medida das

dimenses do clculo

Determinar o volume do clculo poderia prever a possibilidade de

eliminao espontnea .
Mais volume
Mais massa
> contato entre a superfcie do clculo
e a parede do ureter
Mais energia
< chance de EP.

Slide da apresentao da sociedade de endourologia

S o diametro longitudinal conseguiu prever de

forma significativa a eliminao espontnea .

Casos do dia a dia

TC s/ contraste no plano axial mostrando clculo ureteral direita

medindo 0,4 cm no plano axial. Outros achados: estriaes na gordura
periureteral

Casos do dia a dia

TC s/ contraste no plano coronal mostrando o mesmo clculo ureteral

direita com orientao vertical (seta), medindo 0,9 cm.

Casos do dia a dia

TC s/ contraste axial: clculo de 5 mm

coronal: clculo de 10 mm

The indirect estimation of craniocaudal diameter of ureteric stone from axial

images alone does not provide precise measurement of stone size .Combining
the 2 together improves the diagnostic confidence.

Por tanto, Ser que a medida s do dimetro

axial suficiente?

O TAMANHO FAZ A DIFERENA? SIM!

Exemplo:

Mesmo clculo: 3
TC com medidas
diferentes

Como reportar as dimenses do clculo?

Padronizar o laudo seria interessante?

Consideraes em situaes especiais

Ser que o clculo j esta na bexiga?

Eventualmente, pode ser difcil diferenciar um clculo na JUV de um
clculo intravesical. Nessa situao, uma alternativa realizar uma nova
aquisio com o paciente em decbito ventral para avaliar a mobilidade
do clculo.

Casos do dia a dia

clculo na topografia da juno ureterovesical, com aquisies em

decbito dorsal e ventral. O clculo est mvel no interior da bexiga.

Casos do dia a dia

No houve mobilidade do clculo com a mudana do decbito (setas),

confirmando que o clculo est na juno uretero-vesical.

SINAIS SECUNDRIOS DE LITASE

URETERAL

Podem auxiliar no diagnstico de casos duvidosos e so de

fundamental importncia para a determinao do grau e
severidade da obstruo urinria secundria litase.

Segundo Ege e cols., a presena de um clculo > 6 mm

acompanhado de vrios sinais secundrios (>5)comumente indica
a necessidade de interveno.

Acute ureterolithiasis: incidence of secondary signs on unenhanced helical CT and influence on patient
management. Clin Radiol. 2003 Dec;58(12):990-4

SINAIS SECUNDRIOS DE LITASE

URETERAL

Dilatao ureteral unilateral ( Hidroureter): Dimetro ureteral >

2mm

Hidroureter + heterogeneidade na gordura perirrenal

SINAIS SECUNDRIOS DE LITASE

URETERAL

Dilatao do sistema coletor ( Hidronefrose):

Dilatao pieloureteral e calicial com heterogeneidade da gordura

perirrenal

SINAIS SECUNDRIOS DE LITASE

URETERAL
Edema peri-ureteral

SINAIS SECUNDRIOS DE LITASE

URETERAL

Nefromegalia : Aumento das dimenses do rim secundrio ao

edema

SINAIS SECUNDRIOS DE LITASE

URETERAL

Ausncia unilateral da pirmide renal: Consiste na perda da

hiperatenuao espontnea das pirmides renais do lado obstrudo

Hiperdensidade na pirmide renal direita e ausncia da mesma

no rim contralateral, indicando processo obstrutivo no rim E.

SINAIS SECUNDRIOS DE LITASE

URETERAL

Densificao da gordura perirrenal: um achado comum,

secundrio ao aumento da presso linftica regional.

Lquido perirrenal

Espessamento da fscia latero conal

Os SINAIS SECUNDRIOS PODERIAM

PREVER A ELIMINAO ESPONTANEA ?

Existe pouca evidencia mas alguns trabalhos sugerem que presena de

alguns sinais secundrios (alto grau de hidronefrose, sinal do halo e
densificao importante da gordura peri-renal )podem indicar que talvez
seja melhor realizar uma abordagem precoce do que prolongar um
tratamento conservador!

Devem ser encarados como

Factors that predict the spontaneous passage of ureteric stones. J

Urol. 2012 Dec; 10(4): 402407.

SINAIS DIRETOS DE LITASE URETERAL

Sinal do halo ureteral: Representa o edema que circunda o

clculo, no sendo encontrado nas calcificaes vasculares

SINAIS UTILIZADOS PARA DIFERENCIAO

ENTRE LITASE URETERAL E CALCIFICAES
PLVICAS (FLEBLITOS)

Sinal da cauda de cometa: Compreende uma estrutura linear ou curvilnea,

de densidade de partes moles, que se estende a partir da calcificao vascular. Sua

ausncia no descarta a possibilidade de fleblito

Tem outras formas de diferenciar ?

Acima de 643 UH e tamanho > de 171

mm3 bem provvel que seja clculo!

Clculo impactado, podemos prever?

Impactao: Clculo que se mantem no mesmo local durante

um perido de tempo ou clculo que no deixa progredir o
cateter ureteral.

A PCR e a medida de UWT( ureteral wall thickness)

podem prever a presena ou grau de impactao do
clculo.

Consideraes em Gestantes

O estudo por RM deve ser indicado quando a USG falha em

estabelecer o diagnstico da ureterolitase na vigncia de um
quadro clnico sugestivo, principalmente nos casos de persistncia
dos sintomas aps a tentativa de tratamento conservador. Nesses
casos, devem ser realizadas sequncias ponderadas em T1 e T2,
principalmente aquelas fortemente pesadas em T2, sem a
administrao do meio de contraste paramagntico.

Casos em Gestantes

Imagens axial e coronal de RM ponderadas em T2 mostrando um clculo

com baixo sinal (seta) no ureter proximal.

Casos em Gestantes

Imagens de RM ponderada em T2 no plano coronal ps-contraste na fase

excretora evidenciam falha de enchimento no ureter distal direito ,compatvel
com o clculo identificado na TC nos planos coronal .

Protocolo RM gestante Caxias D'or

Follow up em tratamento conservador

TC S/ contraste
(protoloco baixa dose)
Assintomtico,
Progresso sem piora
dos sinais
tomogrficos nem dos
Ex. lab.
Manter em observao
segundo o julgamento
clnico

Sem
eliminao

No progresso ou piora
dos sinais tomogrficos e
dos ex. lab.
Considerar
tratamento
definitivo conforme
os guidelines

Ps-abordagem endourolgica

Sintomtico

TC com contraste

Assintomtico

TC sem contraste ( protocolo

Em busca de ureterolitase residual ou

complicaes cirrgicas.
Usar: Janela ssea, reconstruo 3D

Reportar:
Posicionamento do cateter se tiver
Sinais tomogrficos secundrios
comparativos
Ureterolitase residual

baixa dose)

Consideraes TC

TC s/ contraste de um paciente com clculo no ureter distal esquerdo . Realizado

controle tomogrfico aps a passagem do cateter duplo J ,sem alterao da
localizao do clculo . Nota-se que o clculo mais facilmente detectado com a
utilizao da janela ssea, j que tanto o clculo quanto o cateter so
radiodensos.

Consideraes em imagem ps abordagem

Reformatao tridimensional mostrando o cateter duplo J e clculo. No

demanda mais tempo do estudo nem exposio radiao.

TAKE HOME MESSAGES

Dois fatores so determinantes no manejo teraputico: A avaliao
por imagem e os fatores clnicos envolvidos, incluindo o desejo do
paciente aps serem oferecidas as alternativas de tratamento.

Uma medida apropriada das dimenses do clculo muito

importante, j que o tamanho FAZ A DIFERENA!

Para o HCx conseguir a acreditao de excelncia, muito

importante a padronizao das condutas, implementao de
protocolos, a interao entre os setores e continuar oferecendo um
servio de qualidade.

BIBLIOGRAFIA
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4.
5.

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J.endourology 2016
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Livro urinrio-serie CBR
Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, PART I. AUA
2016

Can Unenhanced CT Findings Predict Interventional Versus Conservative Treatment in Acute Renal Colic?
AJR:207, November 2016
6. Differentiation of ureteral stones and phleboliths using Hounsfield units on computerized tomography: a new
method without observer bias. Urolithiasis
7. Impaction of ureteral stones into the ureteral wall: Is it possible to predict. Urolithiasis 2015.
8. Low-Dose (10%) Computed Tomography May Be Inferior to Standard-Dose CT in the Evaluation of Acute Renal
Colic in the Emergency Room Setting. JOURNAL OF ENDOUROLOGY Volume 30, Number 5, May 2016
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10. Ureteral Calculi: Diagnostic Efficacy of Helical CT and Implications for Treatment of Patients
11. Measurement of Ureteric Stone Diameter in Different Planes on Multidetector Computed Tomography e Impact
on the Clinical Decision Making. Urology 2013.
12. Clinical Effectiveness Protocols for Imaging in the Management of Ureteral Calculous Disease: AUA Technology
Assessment. Journal of urology Vol. 189, 1203-1213, April 2013.

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