QUE ES LA DIABETES

La diabetes es una afeccin crnica que se desencadena cuando el organismo pierde su

capacidad de producir suficiente insulina o de utilizarla con eficacia. La insulina es una
hormona que se fabrica en el pncreas y que permite que la glucosa de los alimentos pase a
las clulas del organismo, en donde se convierte en energa para que funcionen los
msculos y los tejidos. Como resultado, una persona con diabetes no absorbe la glucosa
adecuadamente, de modo que sta queda circulando en la sangre (hiperglucemia) y daando
los tejidos con el paso del tiempo. Este deterioro causa complicaciones para la salud
potencialmente letales.
La diabetes es una enfermedad en la que los niveles de glucosa (azcar) de la sangre estn
muy altos. La glucosa proviene de los alimentos que consume. La insulina es una hormona
que ayuda a que la glucosa entre a las clulas para suministrarles energa. En la diabetes
tipo 1, el cuerpo no produce insulina. En la diabetes tipo 2, la ms comn, el cuerpo no
produce o no usa la insulina de manera adecuada. Sin suficiente insulina, la glucosa
permanece en la sangre.
Con el tiempo, el exceso de glucosa en la sangre puede causar problemas serios. Puede
daar los ojos, los riones y los nervios. La diabetes tambin puede causar enfermedades
cardacas, derrames cerebrales y la necesidad de amputar un miembro. Las mujeres
embarazadas tambin pueden desarrollar diabetes, llamada diabetes gestacional.
Un anlisis de sangre puede mostrar si tiene diabetes. Un tipo de prueba, la A1c, tambin
puede comprobar cmo est manejando su diabetes. El ejercicio, el control de peso y
respetar el plan de comidas puede ayudar a controlar la diabetes.

TIPO DE DIABETES
Nombres alternativos
Diabetes - tipo 1; Diabetes - tipo 2; Diabetes - gestacional; Diabetes tipo 1; Diabetes tipo 2;
Diabetes gestacional; Diabetes mellitus
Hay tres tipos principales de diabetes:
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Diabetes mellitus gestacional (DMG)
DIABETES TIPO 1
Definicin
La diabetes tipo 1 es una de las enfermedades crnicas infantiles ms frecuentes. Ocurre
porque el pncreas no fabrica suficiente cantidad de insulina.
Causas
Hasta hoy, se desconocen las causas exactas que dan origen a una diabetes tipo 1. Se sabe
que existen una serie de factores combinados entre s:
Factor gentico. Se hereda la predisposicin a tener diabetes, no la diabetes en s. Slo el
13% de los nios y adolescentes con diabetes tienen un padre o hermano con esta
enfermedad. Sabemos que la causa no es totalmente debida a la herencia por los estudios
que se han realizado en gemelos idnticos. Cuando un gemelo tiene diabetes tipo 1, slo en
la mitad de los casos el otro gemelo desarrollar la enfermedad. Si la causa fuese
nicamente gentica, ambos gemelos desarrollaran siempre la enfermedad.

Mi padre y yo tenemos diabetes tipo 1 - Pues yo tengo diabetes tipo 1 y mi hermana gemela
no
Autoinmunidad. Normalmente, el sistema inmune protege nuestro cuerpo, pero en
determinadas enfermedades como la diabetes, el lupus, artritis, etc., el sistema inmune se
vuelve contra nuestro cuerpo. En el caso de la diabetes, se produce una reaccin contra las
clulas productoras de insulina. La forma de evidenciarlo en sangre es midiendo los
anticuerpos. Estos anticuerpos suelen desaparecer de la sangre de forma progresiva despus
del diagnstico de la diabetes.
Dao ambiental. Este factor puede ser unos virus, txicos, algo en la comida, o algo que
todava desconocemos. Es el puente entre el factor gentico y la autoinmunidad.
La forma de desarrollar la enfermedad sera la siguiente:

Una persona hereda la predisposicin a padecer diabetes.

Esta tendencia puede permitir a un virus o a otro factor lesivo daar a las clulas beta.
Las clulas beta daadas al cambiar no son reconocidas y el cuerpo reacciona produciendo
anticuerpos contra parte de esas clulas.
Se activan los glbulos blancos que se dirigen al pncreas y lesionan ms clulas beta.
Sabemos que la mayora de las personas que desarrollan diabetes no lo hacen de un da para
otro. Se trata de un proceso que puede durar aos, incluso iniciarse desde el nacimiento.
La diabetes tipo 1 est causada por una reaccin autoinmune, en la que el sistema de
defensas del organismo ataca las clulas productoras de insulina del pncreas. Como
resultado, el organismo deja de producir la insulina que necesita. La razn por la que esto
sucede no se acaba de entender. La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad,

pero suele aparecer en nios o jvenes adultos. Las personas con esta forma de diabetes
necesitan inyecciones de insulina a diario con el fin de controlar sus niveles de glucosa en
sangre. Sin insulina, una persona con diabetes tipo 1 morir.

La diabetes tipo 1 suele desarrollarse repentinamente y podran presentarse sntomas como:

Sed anormal y sequedad de boca
Miccin frecuente
Cansancio extremo/falta de energa
Apetito constante
Prdida de peso repentina
Lentitud en la curacin de heridas
Infecciones recurrentes
Visin borrosa
Las personas con diabetes tipo 1 pueden llevar una vida normal y saludable mediante una
combinacin de terapia diaria de insulina, estrecha monitorizacin, dieta sana y ejercicio
fsico habitual.

El nmero de personas que desarrollan diabetes tipo 1 aumenta cada ao. Las razones para
que esto suceda siguen sin estar claras, pero podra deberse a los cambios de los factores de
riesgo medioambiental, a circunstancias durante el desarrollo en el tero, a la alimentacin
durante las primeras etapas de la vida o a infecciones virales.

DIABETES TIPO 2
Definicin
Diabetes tipo 2: resistencia a la insulina La diabetes tipo 2 es la forma de diabetes ms
frecuente en personas mayores de 40 aos. Se la conoce tambin como diabetes del adulto,
aunque est aumentando mucho su incidencia en adolescentes e incluso preadolescentes
con obesidad. En este tipo de diabetes la capacidad de producir insulina no desaparece pero
el cuerpo presenta una resistencia a esta hormona. En fases tempranas de la enfermedad, la
cantidad de insulina producida por el pncreas es normal o alta. Con el tiempo la
produccin de insulina por parte del pncreas puede disminuir.
La diabetes tipo 2 es el tipo ms comn de diabetes. Suele aparecer en adultos, pero cada
vez ms hay ms casos de nios y adolescentes. En la diabetes tipo 2, el organismo puede
producir insulina pero, o bien no es suficiente, o el organismo no responde a sus efectos,
provocando una acumulacin de glucosa en la sangre.

Las personas con diabetes tipo 2 podran pasar mucho tiempo sin saber de su enfermedad
debido a que los sntomas podran tardar aos en aparecer o en reconocerse, tiempo durante
el cual el organismo se va deteriorando debido al exceso de glucosa en sangre. A muchas
personas se les diagnostica tan slo cuando las complicaciones diabticas se hacen patentes
(ver Complicaciones diabticas).

Aunque las razones para desarrollar diabetes tipo 2 an no se conocen, hay varios factores
de riesgo importantes. stos son:
Obesidad
Mala alimentacin

Falta de actividad fsica

Edad avanzada
Antecedentes familiares de diabetes
Origen tnico
Nutricin inadecuada durante el embarazo, que afecta al nio en desarrollo
En contraste con las personas con diabetes tipo 1, la mayora de quienes tienen diabetes tipo
2 no suelen necesitar dosis diarias de insulina para sobrevivir. Sin embargo, para controlar
la afeccin se podra recetar insulina unida a una medicacin oral, una dieta sana y el
aumento de la actividad fsica.

El nmero de personas con diabetes tipo 2 est en rpido aumento en todo el mundo. Este
aumento va asociado al desarrollo econmico, al envejecimiento de la poblacin, al
incremento de la urbanizacin, a los cambios de dieta, a la disminucin de la actividad
fsica y al cambio de otros patrones de estilo de vida.
Causas
Factor gentico o hereditario. La diabetes tipo 2 tiene mayor riesgo hereditario que la tipo
1. En casi todos los casos un padre o un abuelo tienen la enfermedad. En el caso de gemelos
idnticos, si uno tiene la enfermedad, el otro tiene un 80% de posibilidades de desarrollarla.
Estilo de vida. El 80% de las personas que desarrollan diabetes tipo 2 tienen obesidad y no
tienen una vida muy activa. El restante 20% a menudo tienen un defecto hereditario que
causa resistencia a la insulina.

Diagnstico
Las personas con diabetes tipo 2 pueden estar aos con la glucosa alta sin tener sntomas de
diabetes. Muchas veces el diagnstico es casual al realizarse un anlisis de sangre o de
orina por otro motivo. La poliuria, polidipsia, polifagia, fatiga y prdida de peso
caractersticas de la diabetes tipo 1 tambin pueden estar presentes.
Tratamiento
Al igual que en la diabetes tipo 1 es importante que la familia aprenda lo mximo posible
de la enfermedad. Al comienzo de la diabetes sta se podr controlar en muchas personas
con cambios en el estilo de vida que incluyen una dieta normo o hipocalrica y ejercicio
fsico diario. Es importante que los cambios en el estilo de vida se realicen en toda la
familia ya que as entre todos ayudaremos al adolescente o nio a aceptarlos mejor.
Los controles de glucemia capilar son muy importantes aunque no se est utilizando
insulina como tratamiento. El mnimo recomendado son tres-cuatro al da. Los objetivos
seran tener una glucemia en ayunas < 120mg/dl y a las dos horas de las comidas <
140mg/dl.
Si con estas medidas no se consigue tener un buen control metablico se aadirn pastillas
(Antidiabticos orales) o insulina. Existen diferentes tipos de antidiabticos orales, los ms
utilizados son:
Metformina. Acta reduciendo la liberacin de glucosa del hgado. Puede ayudar a perder
peso ya que disminuye el apetito. Los principales efectos secundarios son malestar de
estmago, nuseas y diarrea.
Pioglitazona. Aumenta la sensibilidad a la insulina. Sus principales efectos secundarios son
congestin nasal, dolor de cabeza, problemas hepticos y ganancia de peso.

Sulfonilureas. Estimulan al pncreas para producir ms insulina y por tanto tienen riesgo de
producir hipoglucemia.
Repaglinida. Estimulan la liberacin de insulina pancretica, se administran antes de las
comidas.
Acarbosa. Retrasa la digestin de los hidratos de carbono. Puede producir flatulencia y
dolor abdominal.
Inhibidores de DPP4, neutros respecto al peso y que ayudan a controlar los picos de
glucemia que se producen tras las comidas.
Inhibidores SGLT2, que favorecen la eliminacin de la glucosa por las vas urinarias. Su
mecanismo de accin hace que sean tiles combinados con otros antidiabticos orales que
actan a travs de mecanismos diferentes.
La insulina es otra opcin teraputica en las personas con diabetes tipo 2. Si al debut de la
enfermedad hay cuerpos cetnicos se precisar tratamiento inicial con insulina. Durante
periodos de enfermedades intercurrentes, muchos diabticos tipo 2 necesitarn pinchazos
de insulina. Segn la enfermedad progresa muchas personas con diabetes tipo 2 precisarn
insulina.
Agonistas de GLP-1: aunque tambin se inyectan, no son insulina. Estn indicados cuando
se asocian obesidad y diabetes tipo 2 gracias a su efecto beneficioso sobre el peso. Tambin
controlan los picos de glucosa que se producen tras la toma de alimentos
DIFERENCIAS ENTRE DIABETES TIPO 1 Y 2
Los dos tipos de diabetes son muy diferentes.
En la diabetes tipo 2 se asocian dos alteraciones: una disminucin de la accin de la
insulina, con una alteracin de la funcin de la clula beta que inicialmente es capaz de
responder con un aumento de la produccin de insulina (de ah que los niveles de sta estn

elevados o normales con el fin de compensar el dficit de su accin) pero posteriormente la

produccin de insulina se va haciendo insuficiente.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Se dice que una mujer tiene diabetes mellitus gestacional (DMG) cuando se le diagnostica
diabetes por primera vez durante el embarazo. Cuando una mujer desarrolla diabetes
durante el embarazo, suele presentarse en una etapa avanzada y surge debido a que el
organismo no puede producir ni utilizar la suficiente insulina necesaria para la gestacin.
Ya que la diabetes gestacional suele desarrollarse en una etapa avanzada de la gestacin, el
beb ya est bien formado, aunque siga creciendo. El riesgo para el beb es, por lo tanto,
menor que los de cuyas madres tienen diabetes tipo 1 o tipo 2 antes del embarazo. Sin
embargo, las mujeres con DMG tambin deben controlar sus niveles de glucemia a fin de
minimizar los riesgos para el beb. Esto normalmente se puede hacer mediante una dieta
sana, aunque tambin podra ser necesario utilizar insulina o medicacin oral.
La diabetes gestacional de la madre suele desaparecer tras el parto. Sin embargo, las
mujeres que han tenido DMG corren un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 con el
paso del tiempo. Los bebs nacidos de madres con DMG tambin corren un mayor riesgo
de obesidad y de desarrollar diabetes tipo 2 en la edad adulta
Sin embargo en la diabetes tipo 1 la alteracin se produce a nivel de las clulas beta, por
ello los niveles de insulina son muy bajos.
Por ese mismo motivo los niveles de pptido C (que se segrega junto a la insulina) son
normales o altos en la diabetes tipo 2 y en la tipo 1 suelen estar muy disminuidos.
Los anticuerpos antiinsulina, antiGAD, IA2 e ICAs son positivos en la diabetes tipo 1, en la
tipo 2 estn ausentes.

La forma de debut de la enfermedad tambin es diferente. El 50% de los pacientes con

diabetes tipo 1 debutan con cetoacidosis, slo el 25% de los tipo 2 lo hacen de este modo.

OTROS TIPOS DE DIABETES

Diabetes MODY (Maturity Onset Diabetes in the Young). Se produce por defectos
genticos de las clulas beta. Existen diferentes tipos de diabetes MODY, hasta la
actualidad se han descrito 7. Se deben a un defecto en la secrecin de insulina, no
afectndose su accin. Se heredan de manera autosmica dominante, por ello cuando una
persona tiene diabetes MODY es habitual que varios miembros de la familia tambin la
padezcan y en varias generaciones.
Diabetes Relacionada con Fibrosis Qustica (DRFQ). La fibrosis qustica es una
enfermedad que afecta a mltiples rganos entre ellos al pncreas, esto conlleva que se
pueda desarrollar diabetes. El diagnstico de la enfermedad se suele realizar en la segunda
dcada de la vida.
Diabetes secundaria a medicamentos. Algunos medicamentos pueden alterar la secrecin o
la accin de la insulina. Los glucocorticoides y los inmunosupresores son algunos de ellos.
Diabetes gestacional. Intolerancia a la glucosa que se produce durante el embarazo que
puede ser debida a mltiples causas.
COMPLICACIONES DIABTICAS
Complicaciones de la diabetes descompensada
Cualquiera de los tipos de diabetes, si no son tratadas al comienzo de la enfermedad y
tienen tiempo suficiente de evolucin, aparecen complicaciones, que pueden comprometer
la vida en corto plazo, sobre todo derivadas de lesiones de arterias y venas, de mediano y

pequeo calibre, que originan trastornos principalmente en el corazn, en los riones, los
ojos y las piernas.
Tambin se lesionan los nervios que coordinan los movimientos y la sensibilidad de los
miembros y el funcionamiento de rganos como el corazn, el estmago, el intestino, la
vejiga y el aparato genital masculino, lo que trae aparejado enfermedades del aparato
digestivo, urinario y reproductor.
Adems el diabtico tiene alterado su sistema inmunitario de defensa, por lo cual es ms
proclive a sufrir infecciones, sobre todo del aparato urinario y tuberculosis pulmonar.
Los siguientes males pueden evitarse con un tratamiento precoz y adecuado:
Pie Diabtico
Es comn que los pacientes diabticos sufran problemas de circulacin e infecciones en los
pies y en las piernas. Estos problemas, como lceras en la piel y gangrena, pueden evitarse
mediante un especial cuidado de los miembros, examinndolos diariamente, y controlando
cualquier irregularidad, como encontrar la piel roja, reseca, con cualquier tipo de callo o
ampolla, etc.
Alteraciones Oculares
Las principales alteraciones oculares ocurren en la retina, lo que se denomina retinopata
diabtica.
La retinopata diabtica es un desorden de los vasos sanguneos en la retina del ojo,
provocando la ruptura de stos. Se produce con ms frecuencia en pacientes que poseen
diabetes hace mucho tiempo y no la controlan debidamente. Puede presentarse en enfermos
insulinodependientes o insulinodependientes.
La repetida hemorragia puede resultar en una ceguera parcial o total.

El tratamiento a esta afeccin es con rayos lser, lo que se llama fotocoagulacin.

La amaurosis diabtica es tambin una ceguera relacionada con la diabetes.
Las cataratas son tambin comunes en las diabetes de tipo I y II. Se presenta con mayor
frecuencia en los diabticos que en los no diabticos, y puede producir una disminucin
total o parcial de la visin. Aparece cuando la enfermedad est mal controlada, ya que
cuanto mayor sea la hiperglucemia se instala ms rpidamente.
Investigaciones llevadas a cabo en Inglaterra y Estados Unidos han demostrado que la
aspirina puede reducir el riesgo de ceguera en la diabetes. La Asociacin Americana de
Diabetes (ADA) aconseja que a los diabticos tomar de 81mg a 325mg de aspirina por da
para minimizar el riesgo de ceguera y paros cardacos.
Impotencia Sexual Masculina
La impotencia sexual masculina es una complicacin frecuente en los diabticos mayores
de 35 aos. Su intensidad es variable. La diabetes mellitus predispone a los hombres a
manifestar disfuncin erctil, y aproximadamente la mitad de ellos padece impotencia.
Existe una escala variable que va desde la astenia sexual hasta la impotencia completa. A
menudo coexiste con la nefropata que complica a los diabticos juveniles en la cuarta
dcada de su vida.
La impotencia puede deberse a una menor secrecin hormonal de gonadotropinas, en
funcin de una menor cantidad de fructuosa en el lquido seminal.
Vasculopatas
La vasculopata es la principal causa de mortalidad en los diabticos.
Hay menor frecuencia de lesiones vasculares en los grupos de diabticos controlados, con
normoglucemia.

Existen

dos

grandes

tipos

de

vasculopatas

diabticas:

la

arteriosclerosis

arterioloesclerosis diabticas, que no se diferencian de las no diabticas, y la

microangiopata diabtica, que parece afectar especficamente a los diabticos.
En la arteriosclerosis y arterioesclerosis diabtica estn afectadas la mayora de las arterias
medianas del miocardio, cerebro, extremidades inferiores y las arteriolas del glomrulo
renal y de la retina
Se presentan determinadas encefalopatas, coronariopatas o arteriopatas de las
extremidades, que constituyen el principal factor de morbilidad y mortalidad en el anciano
diabtico.
La microangiopata es una lesin que afecta los capilares, las arteriolas y las vnulas y tiene
una amplia distribucin en el organismo. Se encuentra en los pequeos vasos de la retina,
rin, msculo, piel, placenta, intestino. Se encuentra en enfermos con diabetes iniciada en
la infancia y en la adolescencia, pero tambin puede aparecer en diabetes ms tardas.
Puede haber microangiopata durante el perodo de prediabetes.
Afecciones Renales
Las alteraciones renales se producen tanto en el rbol urinario, como en los glomrulos o en
los tbulos.
La nefropata rara vez aparece antes de la edad de 25 aos, y es independiente del tipo de
diabetes, pero la posibilidad de padecerla aumenta con la antigedad de la enfermedad. En
una nefropata se requiere menos insulina, a menos que se produzcan infecciones urinarias
o extraurinarias, lo que aumentar la dosis. En general estn asociadas a otras
microangiopatas, en especial la retinopata.
La infeccin urinaria es cuatro veces ms frecuente en el diabtico que en el no diabtico de
igual edad.

Cuando se obstruye el rbol urinario se produce papilitis necrtica, pero no es especfica de

la diabetes. En la mayora de los casos es una lesin de aguda de evolucin rpida y mortal.
Mediante un rgimen adecuado de alimentacin es posible adecuar el organismo a la
insuficiencia renal. Uno de los detalles es que la cantidad de glcidos debe ser mayor que lo
usual en diabticos.
Cardiopatas
La muerte por cardiopatas es prcticamente dos veces ms frecuente en diabticos que en
personas sanas.
El infarto de miocardio produce hiperglucemia y aumenta el requerimiento insulnico, o
hace que los enfermos tratados con hipoglucemiantes perorales requieran insulina. Si est
bien tratado, rara vez llega a la acidosis.
Sndrome Neurolgico Diabtico
Implica cualquier alteracin del sistema nervioso central o perifrico, que es provocado por
la diabetes.
La neuropata diabtica puede aparecer con el inicio de la insulinoterapia, pero dura poco
tiempo. Tambin es posible que parezca luego de un coma diabtico. La neuropata produce
disminucin de la sensibilidad, algias localizadas, compresin de las masas musculares,
astenia y disminucin de la fuerza muscular. Es til que el diabtico mantenga una
normoglucemia.
En la mayora de los casos el paciente requiere un aumento en la dosis de insulina.
La triopata es un sndrome integrado por retinopata, nefropata y neuropata que aparece
en diabticos graves, en general insulinodependientes, de entre 20 y 50 aos.

Si tiene diabetes, el nivel de azcar en su sangre est muy elevado. Con el paso del tiempo,
eso puede causar problemas en ciertas partes del cuerpo, tales como los riones, los
nervios, los pies y los ojos. Tener diabetes tambin puede aumentar el riesgo de tener
enfermedades cardacas y trastornos seos y articulares. Otras complicaciones a largo plazo
de la diabetes incluyen problemas con la piel, problemas en el aparato digestivo, disfuncin
sexual y problemas en los dientes y las encas.
Las personas diabticas tambin pueden tener urgencias mdicas debido a los niveles muy
altos o muy bajos de azcar en la sangre. La causa puede ser una infeccin subyacente,
algunas medicinas o inclusive las medicinas que toma para controlar la diabetes. Si tiene
nuseas o se siente cansado o tembloroso busque atencin mdica de inmediato
Posibles complicaciones
Luego de muchos aos, la diabetes puede causar problemas de salud graves:
Usted puede tener problemas oculares, que incluyen problemas para ver (especialmente de
noche) y sensibilidad a la luz. Tambin podra quedar ciego.
Sus pies y su piel pueden desarrollar llagas e infecciones. Luego de mucho tiempo, puede
ser necesario amputarle el pie o la pierna. La infeccin tambin puede causar dolor y
picazn en otras partes del cuerpo.
La diabetes puede complicar el control de su presin arterial y colesterol. Esto puede llevar
a un ataque cardaco, accidente cerebrovascular y otros problemas. El flujo de sangre a las
piernas y los pies puede volverse ms difcil.
Los nervios de su cuerpo pueden resultar daados, lo que causa dolor, hormigueo y
entumecimiento.

Debido al dao a los nervios, podra tener problemas para digerir los alimentos que
consume. Podra sentir debilidad o tener problemas para ir al bao. El dao a los nervios
puede hacer que los hombres tengan problemas para conseguir una ereccin.
Un alto nivel de azcar en la sangre y otros problemas pueden llevar a dao renal. Sus
riones pueden no funcionar tan bien como solan hacerlo. Incluso pueden dejar de
funcionar por lo que usted necesitara dilisis o un trasplante de rin.

ALTERACIONES DIABTICAS EN EL CUERPO HUMANO

El exceso continuado de glucosa en la sangre (hiperglucemia) puede afectar a diversos
rganos y tejidos. Aumenta la probabilidad de padecer problemas en dientes y encas:
gingivitis, periodontitis, infecciones. La hiperglucemia y la hipertensin arterial pueden
causar lesiones en pequeos vasos sanguneos y alterar la retina, reduciendo la visin y
conduciendo en ocasiones a la ceguera. Del mismo modo, pueden lesionarse las clulas y
los vasos sanguneos de los riones, afectando a la capacidad de filtracin y pudiendo
producir, en algunos casos, insuficiencia renal. Es frecuente que en los diabticos, tanto tipo
1 como tipo 2, el estmago tarde ms de lo habitual en vaciarse. Pueden aparecer, por tanto,
pirosis, nuseas, regurgitacin de alimentos no digeridos,
Una sensacin temprana de plenitud al comer, falta de apetito, reflujo gastroesofgico y
espasmos de la pared del estmago.
Fundamentos cientficos
Las alteraciones que produce la diabetes en el organismo son proporcionales a los niveles
de glucosa del paciente y a los aos de evolucin. Se puede decir que la hiperglucemia es
un txico: por tanto, dependiendo del grado de exposicin en cantidad y en tiempo a
ese txico, las manifestaciones sern menores o mayores. Aunque esta regla no es

aplicable al 100% de los pacientes, s lo es para la inmensa mayora. Hay que sealar que la
glucosa no es la nica responsable de todas las complicaciones. Bsicamente, la diabetes es
una enfermedad metablica, lo que significa que muchas veces tambin se acompaa de
hipertensin arterial, hiperlipemia y trastornos de la coagulacin sangunea, por citar las
complicaciones ms representativas. Muchos
Estudios han demostrado que el papel de cada una de ellas en cuanto al dao que pueden
producir es similar al que tiene la propia hiperglucemia. Tambin hay que aadir que, en la
medida en que la glucosa est descompensada, tambin puede afectarse el metabolismo
lipdico y de coagulacin, sin olvidar el importante papel que desempean el sobrepeso y la
obesidad en las complicaciones, dado, adems, que un 75% de los pacientes diabticos tipo
2 presentan obesidad.
En cuanto a las complicaciones especficas de la diabetes, y con nimo slo de
mencionarlas, sealamos las siguientes:
Microangiopticas:
Retinopata diabtica.
Nefropata diabtica.
Neuropata diabtica (cardiaca, sexual, digestiva, perifrica, autnoma).
Macroangiopticas:
Enfermedad cardiovascular.
Enfermedad cerebrovascular.
Enfermedad vascular perifrica.

PIE DIABTICO
Pie diabtico
El pie diabtico, segn el Consenso Internacional sobre Pie Diabtico, es una infeccin,
ulceracin o destruccin de los tejidos profundos relacionados con alteraciones
neurolgicas y distintos grados de enfermedad vascular perifrica en las extremidades
inferiores que afecta a pacientes con diabetes mellitus que no ha sido o no est siendo
correctamente tratada. Por tanto, no debe ocurrir a efectos generales en pacientes cuya
diabetes est siendo controlada adecuadamente dentro de una relativa normalidad. La
amputacin de la extremidad inferior del afectado es reconocida como un elemento
importante en el padecimiento y tambin est vinculada a la inestabilidad postural en
personas de edad avanzada con diabetes.
Complicaciones neuropticas
Cuando se dice que el pie diabtico tiene una "base etiopatognica neuroptica" se hace
referencia a que la causa primaria que hace que se llegue a padecer un pie diabtico est en
el dao progresivo que la diabetes produce sobre los nervios, lo que se conoce como
neuropata. Los nervios estn encargados de informar sobre los diferentes estmulos
(nervios sensitivos) y de controlar a los msculos (nervios efectores). En los diabticos, la
afectacin de los nervios hace que se pierda la sensibilidad, especialmente la sensibilidad
dolorosa y trmica, y que los msculos se atrofien, favoreciendo la aparicin de
deformidades en el pie, ya que los msculos se insertan en los huesos, los movilizan y dan
estabilidad a la estructura sea.

Si una persona pierde la sensibilidad en el pie implica que si se produce una herida, un roce
excesivo, una hiperpresin de un punto determinado o una exposicin excesiva a fuentes de
calor o fro, no las sienta.6 Ya que el dolor es un mecanismo defensivo del organismo que
incita a tomar medidas que protejan de factores agresivos, los diabticos pueden sufrir
heridas y no darse cuenta. Adems, la prdida de control muscular favorece la aparicin de
deformidades y provocar roces, cambios en la distribucin de los apoyos del pie durante la
marcha y predisponer a determinados puntos del pie a agresiones que, de no ser atacadas a
tiempo, pueden resultar fatales.

Complicaciones vasculares
La isquemia, o sufrimiento tisular derivado de la insuficiencia arterial, es frecuente en los
diabticos, como consecuencia del dao que sufren los vasos sanguneos a causa de la
enfermedad. Las arterias tienen la funcin de aportar nutrientes y oxgeno a las clulas para
que stas funcionen correctamente. El pie es una zona de riego comprometido por su
distancia al corazn y si a esto sumamos el dao que sufren los vasos sanguneos, podemos
imaginar que la circulacin arterial del pie se vea ampliamente disminuida. Con ello se
producen importantes trastornos trficos, es decir, de la "alimentacin de los tejidos",
incluyendo debilidad de la piel, sequedad y otras alteraciones de las uas, el vello.
Adems, la insuficiencia arterial no solo provoca un sufrimiento de las clulas y de los
tejidos que las componen, sino que adems implica que la respuesta inflamatoria, que
tambin depende del flujo circulatorio, se vea disminuida. Las arterias son responsables de
llevar los materiales necesarios para que un tejido se regenere, de modo que si se forma una
herida, sta difcilmente cicatrizar. A travs de las arterias, los medicamentos alcanzan las
distintas partes del organismo, as que si un paciente diabtico sufre una infeccin en el pie
y el riego circulatorio est disminuido, el xito del tratamiento farmacolgico sistmico
(por va oral principalmente) se reduce potencialmente porque el medicamento llega con

mucha dificultad a la zona en la que tiene que actuar, si bien debe instaurarse an
asumiendo el riesgo de que no sea eficaz. Por otro lado, el tratamiento local, es decir, sobre
la misma herida, resulta fundamental aunque por desgracia, dadas las dificultades aadidas,
no siempre sea suficiente

Complicaciones de las lceras

Las lceras requieren todos los cuidados podolgicos y mdicos que estn al alcance del
paciente, ya que no slo no se resuelven espontneamente, sino que tienden a agravarse,
llegando en muchos casos a gangrenarse, lo que obliga a ejecutar amputaciones parciales o
incluso totales de las zonas afectadas. Se estima que las complicaciones derivadas de la
diabetes son la principal causa de amputacin no traumtica en el mundo.12 La suma de
falta de riego sanguneo con la acumulacin de toxinas derivadas del metabolismo
infeccioso pueden facilitar la aparicin de fenmenos necrticos; dicho de otro modo,
pueden provocar que determinadas zonas de tejido mueran. Si ese tejido muerto no es
eliminado correctamente puede provocar la liberacin de toxinas en sangre que acaben por
ocasionar una gangrena del miembro. La gangrena es subsidiaria de un nico tratamiento
posible: la amputacin o la muerte (si es que alcanza el sistema circulatorio a niveles
superiores).
Abordaje
La alta incidencia de la diabetes, considerada por muchos como la autntica epidemia del
siglo XXI, exige que las autoridades sanitarias centren sus esfuerzos en combatir esta
enfermedad y tratar precozmente todas las complicaciones derivadas de ella, incluyendo
por supuesto al pie diabtico. Sin duda, un enfoque multidisciplinar, que incluya la
participacin de diferentes profesionales del mbito sanitario, es con toda probabilidad la
mejor forma de detectar y atajar a tiempo estas complicaciones y evitar que se produzcan.

En la primera valoracin de una lesin en el pie de un diabtico se debe realizar una

valoracin de la circulacin arterial pues en caso de que sta est afectada se debe intentar
la revascularizacin lo antes posible. A continuacin y en el mismo momento, es
imprescindible valorar la situacin clnica del paciente y detectar cuantos padecimientos o
circunstancias coinciden y pueden ser coadyuvantes para una mala evolucin de las
lesiones, y por ltimo, el cuidado local, que no puede separarse de lo anterior, pues un
cuidado esmerado de la lesin no tendr ningn resultado mientras no consigamos corregir
cuantas circunstancias intervengan en el caso.
Determinacin del grado de riesgo en las lesiones del pie diabtico
El inters bsico de disponer de una clasificacin clnica de los estadios en que cursa el Pie
Diabtico responde a la conveniencia de articular los protocolos teraputicos adecuados a la
necesidad de establecer su valor predictivo en cuanto a la cicatrizacin de la lcera. La
clasificacin de Wagner (Meggitt/Wagner), valora 3 parmetros: la profundidad de la
lcera, el grado de infeccin y el grado de necrosis
Grado 0: No hay lesin, Pie de riesgo.
Grado 1: lcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos
subyacentes.
Grado 2: lcera profunda, penetrando hasta ligamentos y msculos pero no compromete el
hueso o la formacin de abscesos.
Grado 3: lcera profunda con celulitis o formacin de abscesos, casi siempre con
osteomielitis.
Grado 4: Gangrena localizada.
Grado 5: Gangrena de todo el pie.
RECOMENDACIONES PARA LA PERSONA DIABTICA

Recomendaciones para la diabetes

En las fases iniciales de la enfermedad puede no haber sntomas o ser estos muy leves. La
prevalencia global en Espaa es muy variable, segn las regiones y estudios realizados,
pero ronda aproximadamente el 10% de la poblacin. Al igual que ocurre con otras
enfermedades crnicas, es importante conocer la enfermedad y saber qu se puede hacer
para intentar un mejor control. Si se descuida la alimentacin o se incumple el tratamiento,
el riesgo de complicaciones aumenta mucho.
En aquellos pacientes fumadores es prioritario el abandono definitivo del hbito tabquico.
Ejercicio para diabticos
Practicar ejercicio moderado, y adaptado a las posibilidades de cada individuo, es una
excelente forma de mejorar el control de la diabetes. Si no se tiene una muy buena
educacin diabetolgica y un amplio conocimiento de la enfermedad, y sobre todo en
pacientes que utilicen insulina, es recomendable no realizar un ejercicio extenuante, ya que
podra provocar hipoglucemias.
Se considera que un ejercicio resulta eficaz cuando se realiza todos o casi todos los das de
la semana, al menos durante 30 minutos, con intensidad moderada. Los ejercicios ms
recomendables para los pacientes diabticos son caminar, trote suave, bailar, nadar, montar
en bicicleta
Alimentacin para la diabetes
Se han de evitar los alimentos con alto contenido en hidratos de carbono, sobre todo si son
azcares de absorcin rpida (azcar, pasteles y bollera, cremas pasteleras, mermeladas,
tartas, helados).
Se recomienda la dieta mediterrnea, que se caracteriza por la abundancia de productos
frescos de origen vegetal (frutas, verduras, cereales, patatas, frutos secos, etctera), la

escasez de productos ricos en azcares refinados y carnes rojas, la presencia del aceite de
oliva como la principal fuente de grasa, y la ingesta de queso, yogurt, pollo y pescado en
cantidades moderadas, lo cual se considera una alimentacin ideal para la prevencin de las
enfermedades cardiovasculares.
La ingesta calrica debe ser adecuada para mantener el peso ideal y se deben evitar
aquellos alimentos ricos en azcares (dulces, pasteles, tartas, cremas pasteleras,
mermeladas, helados). Asimismo se debe limitar mucho o evitar el consumo de alcohol,
ya que favorece las hipoglucemias.
PREVENCIN PARA EL PIE DIABTICO
La prevencin de lceras es bsica para un paciente con diabetes, ya que de sta depende el
evitar futuras complicaciones; para ello se deben de llevar ciertas medidas y evaluaciones
como lo son:
1.- Inspeccin del estado de la piel y de las uas (hiperqueratosis, maceraciones,
paranoquia, uas fngicas).
2.- Exploracin de la sensibilidad mediante mono-filamento.
3.- Exploracin de signos y sntomas de neuropata autonmica (sequedad, menos
sudoracin) y motora (debilidad y atrofias musculares) que origina "dedos en garra" y
ausencia de reflejos tendinosos.
4.- Exploracin vascular mediante el ndice tobillo-braquial, palpacin de pulsos,
temperatura. Sntomas de arteriopata.
5.- Valoracin de deformidades del pie y puntos de hiperpresin (dedos en garra o martillo,
hallux valgus, cabeza metatarsianas prominentes, pie charcot.
6.- Recomendar al paciente que limite el uso directo de talco a la piel del pie, ya que ste
ocasiona mayor sequedad.

7.- Utilizar humectantes en crema o aceites, como vaselinas o aceite de almendras, para
mantener una buena hidratacin y evitar grietas.
Tambin es importante que el personal de salud capacite a los pacientes sobre las acciones
de autocuidado, tales como la revisin frecuente del pie, pliegues interdigitales y el uso de
un calzado adecuado.
TRATAMIENTO PSICOLOGICO FARMACOLGICO
Farmacolgico
Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, como en la gestacional, el objetivo del
tratamiento es restaurar los niveles glucmicos normales, entre 70 y 105 mg/dl. En la
diabetes tipo 1 y en la diabetes gestacional se aplica un tratamiento sustitutivo de insulina o
anlogos de la insulina.
En la diabetes tipo 2 puede aplicarse un tratamiento sustitutivo de insulina o anlogos, o
bien, un tratamiento con antidiabticos orales.
Algunos medicamentos que se utilizan como tratamiento farmacolgicos en la enfermedad
de diabetes son:
Biguanidas. Como la metformina. Aumentan la sensibilidad de los tejidos perifricos a la
insulina, actuando como normoglicemiante
Sulfonilureas. Como la clorpropamida y glibenclamida. Reducen la glucemia
intensificando la secrecin de insulina. En ocasiones se utilizan en combinacin con
Metformina.
Meglitinidas. Como la repaglinida y nateglinida. Estimulan la secrecin de insulina.
Inhibidores de -glucosidasa. Como la Acarbosa. Reducen el ndice de digestin de los
polisacridos en el intestino delgado proximal, disminuyendo principalmente los niveles de
glucosa posprandial.

Tiazolidinediona. Como la pioglitazona. Incrementan la sensibilidad del msculo, la grasa

y el hgado a la insulina.
Insulina. Es el medicamento ms efectivo para reducir la glucemia aunque presenta
hipoglucemia como complicacin frecuente.
Agonistas del pptido similar al glucagn tipo 1 (GLP-1). Como la exenatida. El GLP-1 es
un pptido de origen natural producido por las clulas L del intestino delgado, potencia la
secrecin de insulina estimulada por la glucosa.
Agonistas de amilina. Como la pramlintida. Retarda el vaciamiento gstrico, inhibe la
produccin de glucagon de una manera dependiente de la glucosa.
Inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-IV. Como la sitagliptina. Intensifican los efectos de
GLP-1.
Dieta
La meta en el tratamiento de la diabetes es reducir y mantener a un nivel adecuado el nivel
de azcar en la sangre. La alimentacin es un factor primordial para lograr esta meta. El
ejercicio, ciertos suplementos nutricionales, y la prctica de la relajacin y meditacin
tambin ejercen efectos positivos para controlar la diabetes y para evitar los daos
ocasionados por la misma
Reduccin del consumo de grasas - En un estudio publicado en la revista Diabetes Care de
enero de 1994 se encontr que un incremento moderado en el porcentaje de caloras
derivadas de la grasa (del 38 al 43%) era suficiente para aumentar significativamente la
cantidad de personas con intolerancia a la glucosa que desarrollan diabetes.

Es recomendable reducir el consumo total de grasas de modo que no representen ms del

20 % del total de caloras. Las grasas ingeridas deben ser preferiblemente no saturadas.

Algunas recomendaciones alimentarias que pueden ser de utilidad para todas las personas
que padecen de diabetes o que estn en un alto riesgo de padecerla son:
Incrementar el consumo de carbohidratos complejos, es decir aquellos derivados de
vegetales, granos integrales y aunque en menor cantidad, frutas frescas.

Estos

carbohidratos tardan ms en digerirse que los azcares simples y liberan sus azcares
naturales de forma ms lenta y controlada que los productos hechos a base de azcares
refinados.
Aumente el consumo de vegetales de colores intensos como el brcoli, la espinaca, la
zanahoria y el pimiento ya que estos son ricos en antioxidantes que ayudan a prevenir los
daos causados a los pequeos vasos sanguneos de los ojos.
Elimine el consumo de azcar refinado y los productos hechos a base de ste. Por
ejemplo, dulces, galletitas y golosinas en general.
Evite la comida "basura" es decir la que contiene muchas caloras vacas pero muy pocos
nutrientes o fibra.
Reduzca o elimine el consumo de cafena, alcohol y cigarrillos. El fumar es especialmente
daino para las personas diabticas ya que estas son susceptibles a daos a los pequeos
vasos sanguneos que suplen a los ojos y a los nervios periferales. El cigarrillo agrava estos
daos. El alcohol aumenta los riesgos de daos a los nervios periferales.
No coma demasiado en una sola comida. Es preferible comer menos en el almuerzo o la
cena e ingerir alguna merienda ligera entre comidas.
Reduzca el nmero total de caloras
Actividad Fsica
El ejercicio ayuda tanto a prevenir la diabetes en personas que estn a riesgo, como a evitar
muchas de las complicaciones en las personas que ya la padecen. Investigaciones llevadas

a cabo en la Universidad de Tufts en Massachusetts indican que el ejercicio aerbico

regular reduce el riesgo de desarrollar diabetes aun en los casos en que no produzca prdida
de peso.

Otros estudios demuestra que las personas diabticas que se ejercitan con

regularidad tienen un tienen un riesgo menor de muerte que las que no se ejercitan. Una de
las formas en que el ejercicio ayuda es incrementando el nivel de cromio en los tejidos.
Otra es mejorando la capacidad del organismo para utilizar la insulina disponible.
El ejercicio con pesas o de resistencia tambin ayuda. Este ejercicio incrementa la masa
muscular. Puesto que el msculo requiere ms caloras que la grasa el resultado es un
aumento en la tasa metablica. Es decir se queman ms caloras, lo que hace ms fcil
bajar de peso, algo que es deseable para la gran mayora de quienes padecen de diabetes.
Las personas con buena masa muscular tambin son menos susceptibles a desarrollar
diabetes ya que a mayor masa muscular menos cantidad de insulina se necesita para llevar
la glucosa de la sangre a los tejidos.
Relajacin y meditacin .Cualquier tipo de prctica que ayude a controlar el estrs ser de
gran ayuda tanto para prevenir la diabetes como para evitar los daos causadas por esta. La
meditacin, el yoga, la hipnoterapia, y la musicoterapia son algunas de las modalidades que
pueden ser practicadas con gran beneficio.
Intervencin Psicolgica en paciente diabtico
El proceso de adaptacin a la enfermedad es difcil, dado que supone la interaccin entre la
psicologa individual del paciente, el entorno social y el entorno familiar. Las variables
psicolgicas de mayor relevancia en el proceso de adaptacin a la diabetes son:
Atribucin del paciente sobre la enfermedad: Se intenta evaluar el papel de las atribuciones
que efecta el paciente sobre los sntomas, gravedad de la enfermedad, vulnerabilidad a las
consecuencias negativas, costes, y beneficios del tratamiento y percepcin de autoeficacia
para llevar a cabo las actividades de autocuidado. En la diabetes, las tcnicas de

reestructuracin cognitiva y resolucin de problemas permitirn modificar los

pensamientos catastrofistas de la enfermedad y corregir falsas apreciaciones.
Nivel de ansiedad asociado a la enfermedad: Las personas con mayores niveles de ansiedad
pueden tener un control metablico ms eficiente. En la diabetes, la tcnica ms estudiada
para reducir estos niveles de activacin han sido la relajacin muscular, acompaada o no
de biofeedback.
Estrategias de afrontamiento del sujeto: De las estrategias de afrontamiento que posea una
persona depende su manera de enfrentarse al estrs asociado a la diabetes. Esta enfermedad
plantea a diario situaciones que algunas personas pueden percibir como muy amenazadoras
y pueden carecer de los recursos eficaces para hacerles frente. Las tcnicas que han
demostrado mayor eficacia para afrontar con xito las situaciones difciles han sido el
entrenamiento en Asertividad y habilidades sociales, as como el entrenamiento en
autoobservacin para detectar riesgos que han de llevar a una actuacin inmediata (como el
caso de hipoglucemias)
EDADES EN LA QUE LA ENFERMEDAD DE LA DIABETES SOBRESALE
MS
Hasta hace poco, la diabetes ms comn en nios y adolescentes era la tipo 1 conocida
tambin como diabetes juvenil. En este tipo de diabetes, el pncreas no produce insulina,
que es una hormona que ayuda a que la glucosa entre en las clulas para darles energa. Sin
insulina, demasiada azcar queda en la sangre.
Pero hoy en da, ms personas jvenes tienen diabetes tipo 2. A esta diabetes se la sola
llamar diabetes del adulto pero ahora es tambin comn en nios y adolescentes debido a
que una mayor cantidad de ellos son obesos. En la diabetes tipo 2, el cuerpo no produce o
no usa la insulina adecuadamente.

Los nios y adolescentes estn a mayor riesgo de diabetes tipo 2 si son obesos, tienen
antecedentes familiares de diabetes, no realizan ejercicio o no comen bien. Para disminuir
el riesgo de diabetes 2 en nios y adolescentes:

Aydeles a mantener un peso saludable

Asegrese que hagan ejercicio y se mantengan activos
Srvales porciones pequeas de alimentos saludables y nutritivos
Limite el tiempo que pasan frente al televisor, computadora o videos
Los nios y adolescentes con diabetes tipo 1 pueden necesitar insulina. La diabetes tipo 2
puede ser controlada con dieta y ejercicio. Si eso no es suficiente, necesitarn tomar
medicinas para la diabetes orales o insulina. Un anlisis de sangre llamado A1c puede
comprobar cmo est manejando su diabetes.

INTRODUCCIN
Este trabajo tiene como objetivo presentar a la diabetes en la mayora de sus aspectos. La
primera parte trata de las caractersticas generales de la enfermedad, las complicaciones que
acarrean su desarrollo en un individuo y los tratamientos actuales.
La segunda parte del trabajo estudia los distintos caminos que se estn buscando y
descubriendo para conocer ms sobre la enfermedad y as proponer nuevos tratamientos, y
por qu no, la cura definitiva. Tambin est incluida la posibilidad de deteccin precoz con
el objetivo de evitar directamente su desarrollo.
La informacin es muy variada, por tratar distintos temas. Es una recopilacin de datos de
fuentes diferentes, y, en la segunda parte, toda la informacin es de fines del ao 1999 a la
fecha actual, ya que los descubrimientos en biologa molecular y medicina son constantes,
y cada vez ms completos.
La diabetes es una enfermedad muy compleja, y que tiene muchas clasificaciones internas.
Yo me limito en este informe a la diabetes tipo I (insulino-depediente), porque aunque no es
la ms comn, es la que ms complicaciones produce y la ms difcil de controlar. Adems,
los factores que la provocan son principalmente a nivel gentico, por lo cual es inevitable
todava. De todas formas describo tambin a los otros tipos, pero en la parte de
investigacin me remito slo a los datos relevantes para la tipo I

CONCLUSIN
El Camino Hacia La Cura
La diabetes es todava una de las tantas enfermedades incurables que afectan a la poblacin
mundial. Cundo sern realmente capaces los investigadores de encontrar la el modo de
prevenir, o de curar esta enfermedad? Todava no hay respuestas claras ni seguras, pero las
terapias gnicas, y los nuevos descubrimientos y conocimientos prometen variadas formas
de tratamiento. Todo depende de los investigadores y de la ayuda y apoyo que stos reciban
para continuar con su ardua tarea.
Pero mientras tanto se est mejorando notablemente la calidad de vida de los diabticos con
los actuales tipos de insulina y los nuevos mtodos de control y aplicacin de la misma.
Hay muchas propuestas para desarrollar y poner en prctica.
Mi mayor deseo es que en pocos aos se llegue a la tan ansiada cura definitiva, y que esta
enfermedad crnica multifactorial sea finalmente vencida y eliminada de todo cdigo
gentico.
Espero que en un futuro no muy lejano yo misma pueda contribuir a la humanidad a
alcanzar un feliz desenlace en el transcurso de estas investigaciones

BIBLIOGRAFA
http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/que-es-la-diabetes
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001214.htm
http://www.fundaciondiabetes.org/infantil/177/tipos-de-diabetes-ninos
https://medlineplus.gov/spanish/diabetescomplications.html
http://www.actualidaddiabetes.com/complicaciones/
https://es.wikipedia.org/wiki/Pie_diab%C3%A9tico
http://www.webconsultas.com/diabetes/recomendaciones-para-la-diabetes-383
http://mel1010.blogspot.com/2011/12/caso-clinico-diabetes-millitus.html
https://medlineplus.gov/spanish/diabetesinchildrenandteens.html

NDICES
TEMA I
QUE ES LA DIABETES
TEMA II
TIPO DE DIABETES.
DIABETES TIPO 1...
Nombre Alternativo.
Definicin
Causas.
DIABETES TIPO 2.
Definicin
Causas.
Diagnstico.
Tratamiento.
DIFERENCIAS ENTRE DIABETES TIPO 1 Y 2
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL.
OTROS TIPOS DE DIABETES..
TEMA III
COMPLICACIONES DIABETICAS.