ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN ASAM URAT

DI WISMA ARIMBI UNIT PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA
WENING WARDOYO UNGARAN

I.

II.

BIODATA
1. Identitas Penerima Manfaat
Nama Klien
: Tn.K
Alamat
: Semarang
Umur
: 81 tahun
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Pendidikan
:Pekerjaan
:2. Identitas Penanggungjawab
Nama
:Umur
:Pendidikan
:Pekerjaan
:Alamat
:Hubungan dengan klien
:ALASAN BERADA DI PANTI
Ny.K mengatakan Ia dibawa ke Unit Pelayanan Sosial Lanjut Usia
Wening Wardoyo Ungaran oleh seorang anak muda (Majikannya), yang tibatiba mengajaknya untuk naik motor dan langsung menuju ke Wening
Wardoyo Ungaran.
Berdasarkan keterangan dari pihak pengasuh Wisma Surtikanti,
mengatakan bahwa Ny.K diantar ke Unit Pelayanan Sosial Lanjut Usia
Ungaran oleh majikannya. Karena sebelumnya Ny.K bekerja sebagai

III.

pembantu rumah tangga di rumah majikannya tersebut.

DIMENSI BIOMEDIK
1. Riwayat Penyakit (6 bulan terakhir)
Ny.K mengatakan selama 6 bulan terakhir ini Ia pernah mengalami sakit
panas, batuk, pilek, dan rasa jimpe (linu-linu) pada bagian
persendiannya.
2. Riwayat Penyakit Keluarga
Ny.K mengatakan bahwa Ia adalah anak yatim piatu dari sejak lahir,
sehingga Ia tidak tahu mengenai kesehatan keluarga kandungnya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Ny.K mengatakan bahwa Ia hanya mengalami penyakit yang umum
diderita atau dialami oleh orang lain, seperti batuk pilek dan panas.
4. Riwayat Pencegahan Kesehatan
a. Monitoring Kesehatan
Ny.K mengatakan selama Ia sakit batuk, pilek, dan atau panas selalu
mendapatkan obat dari poliklinik Unit Pelayanan Sosial. Ny.K
mengatakan bahwa Poliklinik buka setiap hari kamis, yang bertujuan
untuk memeriksa dan memantau kesehatan penerima manfaat sesuai
dengan keluhannya.
b. Riwayat Vaksinasi
Ny.K mengatakan sudah dilakukan vaksinasi waktu kecil, tetapi Ny.K
kurang tahu tentang jenis vaksin tersebut. Selama di Unit Pelayanan
Sosial Ny.K mengatakan belum pernah dilakukan vaksinasi apapun.
c. Skrinning Kesehatan
Ny.K mengatakan selama di Unit Pelayanan Sosial, Ia belum pernah
mengikuti

penyuluhan

kesehatan

atau

penjelasan pencegahan

kesehatan.
5. Riwayat Gizi
Ny.K mengatakan bahwa Ia makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk pauk
(tempe goreng, bandheng presto, pepes, dll), buah (pisang, pepaya, dll),
serta makan kecil seperti roti, onde-onde, dan jenis makanan lainnya.
Ny.K mengatakan selalu menghabiskan porsi makannya.
6. Masalah Kesehatan terkait dengan Status Gizi
a. Masalah pada mulut
Ny.K mengatakan mulutnya sehat tidak ada sariawan. Giginya masih
kuat dan lengkap serta dapat digunakan untuk menguyah makanan.
Sehingga tidak ada gangguan saat makan.
b. Masalah pada berat badan
Ny.K mengatakan selama di Wisma Surtikanti dan dirawat oleh
pengasuh, Ia mengalami penambahan berat badan.
c. Masalah nutrisi
Ny.K mengatakan kebutuhan makan dan minumnya selalu terpenuhi
dengan baik. Makan teratur 3 kali sehari dan selalu menghabiskan
porsi makannya. Ny.K mengatakan nafsu makannya baik dan
menghabiskan minum 1-2 gelas belimbing dalam sehari. Ny.K minum
air putih biasa dan kadang-kadang minum teh hangat.
2

7. Masalah Kesehatan yang dialami saat ini

Ny.K mengatakan saat ini Ia merasakan persendiannya terasa nyeri (linulinu).
P : Nyeri karena osteoathritis
Q : nyeri seperti dipukul-pukul (jimpe/linu)
R : bagian sendi kaki mulai dari lutut ke bawah dan bahu tangan kiri.
S : Skala 6
T : Intermiten (terus menerus).
Ny.K tampak melindungi area nyerinya (lutut) dan mengerutkan dahi saat
merasa nyeri. Hal yang sudah dilakukan untuk mengatasi nyeri, Ny.K
mengatakan sudah melakukan pijatan pada sendi kakinya tiap malam
untuk mengurangi nyeri yang dirasakan.
8. Obat-obatan yang dikonsumsi
Ny.K mengatakan bahwa Ia tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk
mengatasi rasa nyeri dipersendiannya.

9. Tindakan spesifik yang dilakukan saat ini

Ny.K mengatakan bahwa untuk mengatasi rasa nyeri sendinya Ia hanya
melakukan pemijatan setiap hari. Karena dengan memijat kakinya, nyeri
yang dirasakan dapat sedikit berkurang.
10. Status Fungsional
Untuk mengetahui status fungsional lansia, dilakukan pengkajian
menggunakan Indeks Katz sebagai berikut :
Aktivitas
Bathing

Dressing

Toileting

Transferrin
g

Mandiri
Memerlukan bantuan hanya
pada satu bagian tubuh atau
dapat melakukan seluruhnya
sendiri.
Menaruh, mengambil,
memakai dan menanggalkan
pakaian sendri serta
menalikan sepatu sendiri.
Pergi ke toilet, duduk
sendiri di kloset, memakai
pakaian dalam,
membersihkan kotoran.
Berpindah dari dan ke
tempat tidur, dari dan ke
tempat duduk (memakai/

Tergantung
Memerlukan bantuan
mandi lebih dari satu
bagian tubuh atau tidak
dapat mandi sendiri
Tidak dapat berpakaian
sebagian.

Mendapat bantuan orang

lain

Tidak dapat melakuakan

sendiri atau dengan
bantuan orang lain
3

Continence

Feeding

tidak memakai alat bantu)

Dapat mengontrol BAB atau
BAK

Mengambil makanan dari

piring atau yang lainnya dan
memasukkan ke dalam
mulut (tidak termasuk
kemampuan memotong
daging dan menyiapkan
makanan seperti
mengoleskan mentega pada
roti)

Tidak dapat mengontrol

sebagian atau seluruhnya
dengan bantuan manual
atau kateter
Memerlukan bantuan
untuk makan atau tidak
dapat makan sendiri
secara parenteral.

Klasifikasi :

Indeks Katz A : mandiri untuk 6 aktivitas

Indeks Katz B : mandiri untuk 5 aktivitas
Indeks Katz C : mandiri, kecuali bathing dan satu fungsi lain
Indeks Katz D : mandiri, kecuali bathing, dressing dan 1 fungsi lain
Indeks Katz E : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting dan

satu fungsi lain

Indeks Katz F : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting,

transferring dan satu fungsi lain

Indeks Katz G : tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas.

Ny.K terhambat dalam ambulasi (berpindah tempat) sehingga

memerlukan bantuan alat dan orang lain untuk memenuhi sebagian
aktivitasnya. Ny.K mengatakan semenjak ia terjatuh, kedua kakinya
lumpuh dan tidak dapat digerakkan. Sehingga saat berjalan Ia harus
menggunakan kursi roda. Status fungsional Ny.K berdasarkan Indeks
Katz adalah sebagai berikuit :

Bathing
Dressing
Toileting
Transferring
Continence
Feeding

: Mandiri
: Mandiri
: Mandiri
: Tergantung
: Mandiri atau dapat mengontrol BAB dan BAK
: Mandiri

Kesimpulan : Indeks Katz B

11. Pemenuhan Kebutuhan sehari-hari
a. Mobilisasi
Ny.K mengatakan tidak dapat bergerak bebas atau leluasa, karena
tangan kirinya terasa nyeri saat digerakkan dan kedua kaki Ny.K juga
tidak dapat untuk berjalan. Jari-jari kaki masih dapat digerakkan,
tetapi tidak mampu untuk menopang beban tubuh. Kejadian ini
berlangsung setelah Ny.K terjatuh di selokan tepi wisma Drupadi.
b. Berpakaian
Ny.K dapat mengenakan pakaiannya secara mandiri, tetapi semua
pakaian yang akan dikenakan Ny.K telah dipersiapkan dahulu di
tempat tidur.
c. Makanan dan minuman
Ny.K dapat makan dan minum secara mandiri.
d. Toileting
Ny.K dapat BAK dan BAB secara mandiri. Ny.K mengatakan bahwa
BAB dilakukan setiap pagi hari bersamaan saat mandi dan BAK
dilakukan tanpa bantuan waktu di tempat tidur denganmembuangnya
di ember yang berada di bawah tempat tidurnya.
e. Personal Hygiene
Ny.K mengatakan dapat melakukan personal hygiene secara mandiri,
seperti gosok gigi, keramas, membersihkan diri setelah BAB atau
BAK, dan dapat berdandan atau merapikan dirinya setelah mandi.
f. Mandi
Ny.K dapat melakukan mandi secara mandiri, tetapi untuk menuju
kamar mandi memerlukan bantuan alat (kursi roda) dan orang lain.
Setelah selesai mandi Ny.K diantar kembali ke kamarnya untuk
mengenakan baju gantinya.
IV.

DIMENSI PSIKOLOGIS
1. Konsep diri
a. Gambaran diri
Ny.K mengatakan dia tidak dapat berjalan lagi dan kedua kakinya
mulai dari lutut hingga telapak kaki terasa jimpe-jimpe (nyeri). Nyeri

sangat mengganggu dirinya. Ny.K mengatakan Ia sangat bersyukur

dengan keadaannya sekarang.
b. Harga diri
Ny.K mengatakan bahwa dirinya hidup tidak ingin menyusahkan
orang lain. Ia juga ingin menghormati pengasuh panti dengan tidak
melakukan hal-hal yang aneh-aneh. Misalnya selalu menjaga
kebersihan diri, tidur pada waktunya, dan sering ingin melakukan
aktivitas mandiri.
c. Ideal diri
Ny.K mengatakan setelah tinggal di Wisma Surtikanti Ia merasakan
banyak teman dan banyak yang berkomunikasi dengannya. Karena
sebelumnya Ia merasa tinggal sendiri di Wisma Drupadi. Ny.K merasa
senang karena di Surtikanti selalu diperhatikan.
d. Identitas diri
Ny.K mengatakan bahwa Ia adalah seorang nenek yang tinggal di
Panti yang berusia 70 tahun dan asal tempat tinggalnya adalah Jepara.
e. Peran
Ny.K mengatakan Ia hanya numpang tinggal di rumah orang, jadi Ia
harus bisa mengurangi minta bantuan pada orang lain.
2. Emosi
Ny.K tampak merendahkan dirinya ketika diajak bicara dan tampak
merasa sedih ketika bercerita tentang masa lalunya yang tidak punya
keluarga.
3. Adaptasi
Ny.K mengatakan sudah lama tinggal di panti. Berdasarkan informasi dari
pihak pengasuh Surtikanti, Ny.K sudah tinggal di Panti kurang lebih 5
tahun. Ny.K mengatakan sudah mampu menyesuaikan diri dengan
keadaannya di Panti tersebut.
4. Mekanisme Pertahanan Diri
Bila ada masalah Ny.K selalu mengutarakan masalahnya kepada pengasuh
Wisma.
5. Status Kesehatan Mental
Pada pengkajian status kesehatan mental, yaitu dengan menggunakan
Mini Mental Status Exam (MMSE) sebagai berikut :
No
1

Aspek
Kognitif
Orientasi

Nilai
maksimal
5

Nilai
Klien
1

Kriteria
Menyebutkan dengan benar

Tahun
: tidak tahu
Musim : Panas (benar)
Tanggal : tidak tahu
Hari
: tidak tahu
Bulan
: tidak tahu
2

Orientasi

Registrasi

Perhatian
dan
kalkulasi

Mengingat

Bahasa

Dimana sekarang kita berada ?

Negara : Indonesia (benar)
Propinsi : Tidak tahu
Kabupaten/kota : tidak tahu
Panti : Ungaran (benar)
Wisma: Surtikanti (benar)
Sebutkan 3 nama obyek
(jendela, almari, korden),
kemudian tanyakan pada klien.
Jawaban : Jendela, almari,
korden (benar)
Meminta klien berhitung mulai
dari 100 kemudian kurangi 7
sampai 5 tingkat.
Jawaban : tidak tahu
Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada poin ke- 2
(tiap poin nilai 1)
Jawaban :
Panti : Ungaran
Negara : Indonesia
Menanyakan pada klien
tentang benda (sambil
menunjukan benda
tersebut).
Jawaban : Klien dapat
menyebutkan nama benda
yang ditunjuk.
Minta klien untuk
mengulangi kata berkut :
tidak ada, dan, jika, atau
tetapi
Klien menjawab :
Tidak ada, Jika, tetapi

Minta klien untuk

mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
1. Ambil kertas ditangan
anda
7

2. lipat dua
3. dan taruh dilantai
Hasil : Klien dapat melakukan
sesuai intruksi Perawat.

Perintahkan pada klien

untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah
nilai satu poin.tutup mata
anda Perintahkan kepada
klien untuk menulis
kalimat dan menyalin
gambar.
Hasil : Tidak dapat
melakukan

Total nilai

30

16

Interpretasi hasil :

V.

18 30

: tidak ada gangguan kognitif

18 23

: gangguan kognitif sedang

0 17

: gangguan kognitif berat

DIMENSI FISIK
1. Luas Wisma
Berdasarkan observasi Perawat luas Wisma Surtikanti yaitu 14 x 11 m2
2. Keadaan lingkungan dalam Wisma
a. Penerangan
Disetiap ruang kamar penerima manfaat terdapat satu lampu yang
cukup terang sebagai pencahayaan malam hari. Kamar mandi dan di
depan pintu masuknya serta depan Wisma sudah terdapat pencahayaan
dengan adanya lampu yang dipasang.
b. Kebersihan dan kerapian
Wisma selalu dibersihkan setiap hari, sehingga kebersihan wisma
terjaga dengan baik, mulai dari kebersihan tempat tidur penerima
manfaat, kebersihan lantai dan halaman sekitar wisma.
Wisma Surtikanti cukup rapi, dengan menempatkan barang-barang
sesuai tempatnya. Kerapian dapat dilihat dari tataletak barang dan
pakaian yang selalu dilipat dan dimasukkan pada almari. Sehingga
mudah untuk mengambil dan mencarinya.
8

c. Pembagian ruangan
Di dalam Wisma Surtikanti terdapat 6 kamar tidur, salah satunya
adalah kamar pengasuh di panti tersebut dan 5 kamar lainnya adalah
kamar penerima manfaat. Selain itu di Surtikanti terdapat 1 ruang
tamu dan 2 kamar mandi.
d. Sirkulasi udara
Di dalam Wisma Surtikanti sudah terdapat ventilasi diatas pintu depan
dan samping Wisma.
e. Keamanan
Di dalam Wisma terdapat 1 pengasuh yang siap siaga selama 24 jam
untuk melayani penerima manfaat yang tinggal di Wisma tersebut,
sehingga keamanan terjaga dengan baik.
f. Sumber air minum
Sumber air minum telah disediakan oleh Unit Pelayanan Sosial
dengan memberikan galon dan dispenser disetiap Wisma, sehingga
kebutuhan air minum para penerima manfaat terpenuhi setiap harinya.
g. Ruang pertemuan
Ruang pertemuan atau ruang tempat berkumpul para penerima
manfaat adalah di ruang tamu. Biasanya mereka berkumpul bersama
sambil menonton televisi.
3. Keadaan luar Wisma
a. Pemanfaatan halaman
Halaman sekitar Wisma Surtikanti selalu dibersihkan setiap hari.
Halaman tampak rapi dengan adanya jalan yang berpaping serta
tanaman dan bunga-bunga yang selalu disirami di depan Wisma.
b. Pembuangan air limbah
Pembuangan air limbah di wisma tertata dengan baik. Tetapi saluran
air limbah tidak tertutup sehingga terlihat kotor.
c. Pembuangan sampah
Di depan Wisma Surtikanti telah disediakan tempat untuk membuang
sampah. Jika sampah telah penuh, maka sampah dibuang di dekat
dapur yang terletak diujung Wisma.
d. Sanitasi
Disetiap Wisma telah terdapat sanitasi dengan adanya selokan atau
parit yang mengitari bangunan Wisma. Selain itu tempat pembuangan
sampah dikumpulkan di dekat dapur panti.
e. Sumber pencemaran
9

Sumber pencemaran adalah terdapat dari parit atau selokan yang tidak
tertutup sehingga tampak kotor. Selain itu juga dari personal hygiene
para penerima manfaat yang tidak dapat mengontrol BAK nya,
sehingga menimbulkan pencemaran udara.
VI.

DIMENSI SOSIAL
1. Hubungan antara penerima manfaat di dalam Wisma
Hubungan Ny.K dengan penerima manfaat lainnya yang tinggal di dalam
Wisma terjalin dengan baik.
2. Hubungan penerima manfaat di luar Wisma
Ny.K mengatakan hubungan dengan penerima manfaat diluar wisma baik
saling menyapa ketika bertemu, dan kadang mengobrol di dalam kamar
Ny.K.
3. Hubungan penerima manfaat dengan anggota keluarga
Ny.K mengatakan dia sudah tidak memiliki keluarga
4. Hubungan penerima manfaat dengan pengasuh Wisma
Ny.K mengatakan dia selalu diperhatikan oleh pengasuh Wisma yang
merawatnya setiap hari.
5. Kegiatan organisasi sosial
Selama Ny.K ada hambatan berjalan Ia tidak mengikuti kegiatan yang
diadakan di Aula. Tetapi dia sering mengikuti kegiatan dalam panti yang

VII.

diadakan oleh Mahasiswa.

DIMENSI TINGKAH LAKU
1. Pola makan
Ny.K mengatakan bahwa Ia makan 3 kali sehari, setiap pagi, siang dan
sore sebelum magrib. Ny.K mengatakan bahwa Ia selalu menghabiskan
porsi makannya.
2. Pola tidur
Ny.K mengatakan tidur mulai dari pukul 20.00 WIB sampai 04.00 pagi.
Tetapi terkadang sering terbangun sampai 3 kali. Karena nyeri sendinmya
sering terasa di malam hari. Siang hari Ny.K tidur 2 jam, kadang pagi
pukul 10.00 WIB, kadang setelah makan siang pukul 13.00 WIB.
3. Pola eliminasi
Ny.K mengatakan BAK 3-4 kali sehari dan BAB 1 kali setiap pagi hari
bersamaan dengan mandi.
4. Kebiasaan lansia

10

Rutinitas Ny.K sehari-hari setelah mandi pagi, yaitu sarapan dan duduk di
kamarnya, terkadang berjemur di depan Wisma sambil menunggu
kamarnya dibersihkan.
5. Pengobatan
Ny.K saat ini tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk mengatasi sakitnya.
6. Kegiatan olahraga
Ny.K mengatakan tidak pernah melakukan olahraga.
7. Rekreasi
Ny.K mengatakan tidak pernah melakukan rekreasi atau tidak pernah
pergi ke tempat wisata.
8. Pengambilan keputusan
Setiap keputusan yang diambil Ny.K adalah pertimbangan dari dirinya
sendiri dan kadang diambil dari nasehat atau motivasi orang lain.

VIII.

DIMENSI PELAYANAN KESEHATAN

1. Fasilitas kesehatan yang tersedia
Fasilitas kesehatan di Unit Pelayanan Sosial Lanjut Usia Wening Wardoyo
Ungaran yaitu berupa Poliklinik untuk mengatasi penerima manfaat
dengan keluhan kesehatan. Apabila penyakit yang diderita penerima
manfaat tidak dapat ditangani di Panti tersebut, maka Penerima manfaat
dirujuk ke RSUD Tugurejo.
2. Jumlah tenaga kesehatan
Unit Pelayanan sosial Lanjut Usia Wening Wardoyo tidak cukup memiliki
tenaga kesehatan, namun ada visit dokter dan perawat kesehatan dua
minggu sekali.
3. Tindakan pencegahan terhadap penyakit
Pencegahan kesehatan pada penerima manfaat dilakukan dengan
pemberian obat setiap kali terdapat keluhan kesehatan. Selain itu
pencegahan penyakit juga dilakukan dengan menjaga kebersihan Panti
dan adanya penyuluhan kesehatan dari beberapa Institusi perawat yang
mendapatkan tugas praktik dari Akademik.
4. Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia

11

Penerima manfaat yang sakit akan diberikan obat sesuai keluhannya. Obat
diberikan dari Poliklinik panti tersebut. Selain Poliklinik di Unit
Pelayanan Sosial Lanjut Usia Wening Wardoyo juga menerapkan sistem
rujukan ke Rumah Sakit, ditujukan pada lansia dengan penyakit berat.
IX.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Vital Sign :
- Suhu = 36,30 C
- Nadi = 72x/menit
- RR = 20x/menit
- TD = 120/80 mmHg
c. Ukuran tubuh
TB : 153 cm
BB : 46 kg
d. Kepala
1) Kulit kepala
: tampak bersih, tidak ada lesi dan tidak ada
benjolan.
2) Rambut
3) Wajah
4) Mata

: berwarna putih
: berbentuk oval dan tampak keriput dikening.
: konjungtiva tidak anemis, warna Sklera tak ikterik,

Pupil isokor dengan diameter kanan dan kiri adalah 3 mm, dan
pupil mengecil saat dirangsang cahaya. Kondisi Palpebra Ny.K
normal, tidak ada pembengkakan dan lensa jernih.
5) Hidung
: tampak bersih, tak ada lesi, tidak ada pernafasan
cupping hidung.
6) Mulut
: bersih, tidak ada stomatitis, tidak menggunakan
gigi palsu.
7) Telinga

: simetris, tidak ada lesi dan tidak ada gangguan

pendengaran.
e. Leher
tidak ada gangguan pembesaran tonsil dan kelenjar tiroid, tidak ada
kaku kuduk, JVP 4 cm.
f. Dada
- Paru-Paru:
I : bentuk simetris, pengembangan paru simetris, tidak ada jejas/lesi
P : vocal fremitus kiri dan kanan sama.
P : Sonor
A : Vesikuler
- Jantung:
12

I : Ictus Cordis tidak tampak

P : Ictus Cordis teraba pada mid clavicula ICS 5
P : pekak
A : tidak ada bunyi tambahan.
g. Abdomen
I : tidak ada lesi, tidak ada asites, umbilicus sedikit kotor.
A : peristaltik 14x/ menit
P : tidak ada pembesaran lien dan hati, tidak ada nyeri tekan pada
keempat kuadran
P : timpani
h. Genetalia
Tidak Terkaji
i. Rectum
Tidak terkaji
j. Ekstremitas
1) Atas :
a) kekuatan otot ka/ki
b) ROM ka/ki
c) Capilary Refile
d) Akral
2) Bawah :
a) kekuatan otot ka/ki
b) ROM ka/ki
c) Capilary Refile
d) Akral
X.

: 5/3
: Aktif
: 2 detik
: Hangat
: 4/4
: Aktif
: 2 detik
: Dingin.

TERAPI MEDIS
Ny.K mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk mengurangi rasa
sakitnya.

XI.

ANALISA DATA
Nama
: Ny.K
Umur
: 70 tahun
No
.

Hari/
Tanggal/
Jam

Data Fokus

Problem

Etiologi

Paraf

13

Minggu/ 14
Juni 2015/
09.00 WIB

Minggu/ 14
Juni 2015/
09.00 WIB

DS :
Ny.K mengatakan saat
ini Ia merasakan
persendiannya terasa
nyeri (linu-linu).
P : Nyeri karena
osteoathritis
Q : nyeri seperti
dipukul-pukul
(jimpe/linu)
R : bagian sendi kaki
mulai dari lutut ke
bawah
S : Skala 6
T : Intermiten (terus
menerus).
DO :
1. Ny.K tampak
melindungi area
nyerinya (lutut).
2. Ny.K tampak
mengerutkan dahi
saat merasa nyeri.
3. Nadi = 72x/menit
4. RR = 20x/menit
5. TD = 120/80 mmHg
DS :
Ny.K mengatakan
semenjak ia terjatuh,
kedua kakinya lumpuh,
terasa jimpe dan tidak
dapat digerakkan.
Sehingga saat berjalan
Ia harus menggunakan
kursi roda.

Nyeri
Akut

Agen Injury
Biologi
Pitriono

Gangguan
Mobilitas
Fisik

Kaku Sendi
Pitriono

DO :
1. Transferring
tergantung
2. Keterbatasan
kemampuan
melakukan
14

ketrampilan motorik
kasar
3. Keterbatasan rentang
pergerakan
4. Akral ekstremitas
bawah teraba dingin
5. Kekuatan otot
Ta.Ki (3) Ta.Ka (5)
Ka.Ki (4) Ka.Ka (4)
3

Minggu/ 14
Juni 2015/
09.00 WIB

DS :
Ny.K mengatakan
semenjak ia terjatuh,
kedua kakinya lumpuh
dan tidak dapat
digerakkan. Sehingga
saat berjalan Ia harus
menggunakan kursi
roda.

Resiko
Jatuh

Kelemahan
Ekstremitas
Bawah

Pitriono

DO :
1. Riwayat terjatuh
2. Menggunakan kursi
roda
3. Usia 70 tahun
4. Mengalami
gangguan gerak
ekstremitas bawah
5. Tampak pergerakan
terbatas
6. Kekuatan otot
ekstremitas bawah 4
7. Kesulitan berdiri dan
berjalan
8. Penurunan status
mental (MMSE skor
16)
9. Nadi = 72x/menit
10. TD = 120/80 mmHg
XII.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologi
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi
3. Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan ekstremitas bawah
15

XIII.

RENCANA KEPERAWATAN
Nama
: Ny.K
Umur
: 70 tahun
No.
Dx
1

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC

Intervensi
NIC

Tujuan : Penerima manfaat

menunjukkan kenyamanan.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam masalah keperawatan
nyeri akut dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
5. Skala nyeri turun dari 6
menjadi 4
6. Ekspresi wajah tampak
tenang.
7. TD : 120/80 mmHg140/90 mmHg
8. Nadi : 60-100x/menit
9. RR : 18-24x/menit.

Pengelolaan nyeri
1. Kaji secara komprehensif
tentang nyeri, meliputi
lokasi, karakteristik, dan
onset, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas/
beratnya nyeri dan faktorfaktor presipitasi.
2. Observasi isyarat-isyarat
nonverbal dari
ketidaknyamanan,
khususnya dalam
ketidakmampuan dalam
berkomunikaksi secara
efektif.
3. Gunakan terapi terapeutik
agar pasien dapat
mengekspresikan nyeri
4. Kaji latar belakang budaya
penerima manfaat.
5. Kaji pengalaman individu
terhadap nyeri kronis.
6. Evaluasi tentang
keefektifan tentang
tindakan mengontrol nyeri
yang telah digunakan.
7. Kontrol faktor-faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien ketidaknyamanan
(ex: suhu ruangan,
penyinaran).
8. Berikan informasi tentang
nyeri, seperti penyebab,
berapa lama terjadi, dan
tindakan pencegahan.
9. Anjurkan pasien untuk

Paraf

Pitriono

16

Tujuan : Pasien
menunjukkan tingkat
mobilitas yang optimal
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam masalah keperawatan
gangguan mobilitas fisik
dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Mampu melakukan
perpindahan
2. Mampu duduk/ berdiri/
berjalan /menggunakan
kursi roda
3. Tidak terjadi kekakuan
sendi
4. akral ekstremitas hangat
5. TD : 120/80 - 140/90
mmHg
6. Nadi : 60-100x/menit

memonitor sendiri nyeri

10. Ajarkan penggunaan
tehnik nonfarmakologi
seperti : relaksasi nafas
dalam, tehnik distraksi,
penggunaan kompres
hangat air jahe, massage
11. Evaluasi keefektifan dan
tindakan mengontrol nyeri
12. Modifikasi tindakan
mengontrol nyeri
berdasarkan respon pasien
13. Tingkatkan tidur/ istirahat
yang cukup
Terapi aktifitas, ambulasi :
1. Ajarkan pasien tentang dan
pantau menggunakan alat
bantu mobilitas
(tongkat, walker, kruk atau
kursi roda)
2. Ajarkan dan bantu pasien
dalam proses perpindahan,
misal : dari tempat tidur ke
kursi roda.
3. Sediakan peralatan
eliminasi yang diperlukan
(pispot, urinal )

Pitriono

Terapi aktifitas mobilitas

sendi :
4. Ajarkan dan dukung pasien
dalam latihan range of
motion (ROM) aktif/ pasif
untuk mempertahankan atau
meningkatkan kekuatan
atau ketahanan otot dan
mencegah kontraktur.

Perubahan Posisi
5. Berikan alat bantu
penyangga leher, jika
diperlukan

17

6. Berikan papan penyangga

kaki untuk mencegah
footdrop
7. Ajarkan pasien bagaimana
menggunakan postur dan
mekanika tubuh yang benar
saat melakukan aktifitas
8. Kaji kondisi kulit
Tujuan : Tidak terjadi jatuh Mencegah jatuh:
dan resiko jatuh terkendali
1.
Identifikasi
Setelah dilakukan tindakan
faktor yang mempengaruhi
keperawatan selama 3x24
kebutuhan keamanan,
jam masalah keperawatan
misalnya perubahan status
resiko jatuh dapat teratasi
mental, tingkat kesadaran,
dengan kriteria hasil :
usia, kematangan,
1. Kekuatan otot
pengobatan, defisit motorik/
ekstremitas bawah
sensorik (misalnya berjalan
meningkat menjadi 5
dan keseimbangan)
2. Faktor resiko jatuh
2.
Identitas faktor
terkendali
lingkungan yang
3. Tidak terjadi jatuh
memungkinkan cidera
4. TD : 120/80 140/90
(lantai licin, karpet sobek,
mmHg
anak tangga berlubang dll)
5. Nadi : 60 100x/menit
3.
Orientasi
kembali pasien terhadap
realitas dan lingkungan bila
dibutuhkan
4.
Bantu pasien
saat ambulansi
5.
Sediakan alat
bantu berjalan (kursi roda,
walker)
6.
Anjurkan
pasien meminta bantuan
dengan gerakan
7.
Jauhi bahaya
lingkungan (berikan
pencahayaan yang adekuat)
8.
Modifikasi dan
minimalkan lingkungan dari
resiko jatuh

Pitriono

18

XIV.

TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Hari/ Tgl/

No.

Jam
Minggu, 14
Juni 2015/
10.00 WIB

Dx
1

10.20 WIB

Implementasi

Respon

S:
Ny.K mengatakan
bagian sendi kaki mulai
dari lutut ke bawah
terasa sakit, seperti
dipukul (rasa jimpe dan
linu), skala nyeri 6,
nyeri dirasakan terus
menerus.
O:
Ny.K tampak
meringis kesakitan,
Ny.K tampak
mengelus lututnya
dan mengungkapkan
nyeri secara verbal.
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Mengkaji
S:
pengalaman individu Ny.K mengatakan nyeri
yang paling dirasakan
terhadap nyeri
hebat adalah ketika Ia
kronis
terjatuh di parit, saat itu
Ia tidak tahan dengan
rasa nyerinya itu.

Paraf

Mengkaji nyeri
secara komprehensif

Mengkaji faktorfaktor lingkungan

yang dapat
mempengaruhi

O:
Ny.K tampak
menceritakan
pengalaman tentang
nyeri yang pernah
dirasakan sebelumnya.
S:
Ny.K mengatakan
rasa nyerinya akan
bertambah jika

Pitriono

Pitriono

Pitriono

19

respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan

11.00 WIB

11.15 WIB

Mengajarkan pada
PM dalam proses
perpindahan.

hawanya dingin.
Ny.K mengatakan Ia
akan merasa
terganggu tidur
siang jika ada suarasuara yang keras.

O:
Ny.K tampak
mengungkapkan rasa
ketidaknyamananny
a
Ekspresi wajah
tampak serius
S:
Ny.K mengatakan setiap
keluar kamar selalu
diantar dengan
menggunakan kursi
roda.

O:
Ambulasi Ny.K
tergantung alat dan
orang lain
Menggunakan kursi
roda saat ambulasi
atau transsfering.
Tampak kaki Ny.K
lemah untuk
menumpu tubuhnya.
Mengidentifikasi
S:
Ny.K mengatakan
faktor yang
bahwa Ia pernah
mempengaruhi
kebutuhan keamanan terjatuh di parit

Pitriono

Pitriono

O:
Riwayat terjatuh
Menggunakan kursi
roda
Usia 70 tahun
Mengalami
gangguan gerak
20

Senin, 15

Juni 2015/
08.00 WIB

08.10 WIB

08.35 WIB

2, 3

2, 3

ekstremitas bawah
Tampak pergerakan
terbatas
Kekuatan otot
ekstremitas bawah 4
Kesulitan berdiri
dan berjalan

Melakukan validasi S :
Ny.K mengatakan
rasa nyeri PM
persendian kaki ke
bawah masih terasa
nyeri, skala 6

Melakukan bantuan
ambulasi PM ke
kamar mandi

Membantu PM
ambulasi ke
kamarnya

O:
Ny.K tampak
mengelus sendi
kakinya
Mengungkapkan
nyeri secara verbal.
Skala nyeri 6
S:
Ny.K mengatakan ingin
mandi
O:
Ambulasi dengan
kursi roda dan
bantuan orang lain
Tampak pergerakan
kaki aktif tapi lemah
Kekuatan otot 4
Tampak tidak
mampu menopang
tubuhnya
S:
Ny.K mengatakan
ucapan terimakasih
kepada Perawat

Pitriono

Pitriono

Pitriono

O:
Ny.K tampak senang
Tampak tidak kuat
menopang tubuh

21

09.00 WIB

09.30 WIB

10.00 WIB

Selasa, 16
Juni 2015
07.15 WIB

Melakukan
modifikasi dan
meminimalkan
lingkungan dari
resiko jatuh

Melakukan massage
pada kaki PM

Mengajarkan dan
mendukung PM
dalam latihan range
of motion (ROM)
aktif / pasif untuk
mempertahankan
atau meningkatkan
kekuatan atau
ketahanan otot dan
mencegah kontraktur

Melakukan validasi
terhadap rasa nyeri
PM

Pergerakan terbatas
S:
Ny.K mengatakan
berkenan kamarnya
dibersihkan

O:
Tampak lantai
belum kering setelah
dipel, perawat
mengeringkan lantai
Lantai kesat.
S:
Ny.K mengatakan
setelah dipijat, rasa
linu-linunya sedikit
berkurang
O:
Skala nyeri 5
Ny.K tampak senang
setelah dilakukan
massage.
S:
Ny.K mengatakan
selalu menggerakgerakan kakinya.
Ny.K mengatakan
kakinya terasa kaku
jika tidak
digerakkan.
O:
Ny.K tampak
termotivasi dalam
melakukan ROM
Ny.K kooperatif saat
dilatih ROM
S:
Ny.K mengatakan
persendiannya masih

Pitriono

Pitriono

Pitriono

Pitriono

22

terasa linu-linu skala 6

08.00 WIB

08.15 WIB

08.30 WIB

2, 3

Mengajarkan dan
membantu PM
dalam proses
perpindahan

Membantu PM
ambulasi dari kamar
mandi ke kamar
tidurnya.

Memodifikasi
lingkungan dengan

O:
Mengungkapkan
nyeri secara verbal
(mengeluhkan nyeri
saat bercerita
tentang kondisi
kakinya).
Skala nyeri 6
S:
Ny.K mengatakan
senang dapat dibantu
dan diajari cara
berpindah ke kursi roda.
O:
Ekspresi wajah
Ny.K tampak senang
saat diajarkan dan
dibantu cara
ambulasi
Ny.K dapat
berpindah dari bed
ke kursi roda dengan
bantuan perawat.
S:
Ny.K mengatakan
terimakasih

Pitriono

Pitriono

O:
Ny.K dapat
ambulasi dari kursi
roda ke Bed dengan
bantuan perawat
Kedua kaki tampak
lemah saat dibantu
berdiri
Kekuatan otot 4
Tidak mampu
menopang tubuhnya
S:-

23

mengeringkan lantai
kamar yang masih
basah setelah dipel

09.30 WIB

09.45 WIB

Rabu, 17

1, 2

Juni 2015
07.30 WIB

08.00 WIB

Melakukan massage
pada kaki PM

Memvalidasi
tindakan ROM aktif
pasif

Melakukan validasi
rasa nyeri PM

O:
Lantai tampak
kering setelah
diusap dengan kain
Lantai tidak licin
S:
Ny.K mengatakan
kakinya terasa hangat
saat dipijat dan rasa
linunya berkurang
O:
Ny.K tampak senang
saat dilakukan
massage
Skala nyeri 5
S:
Ny.K mengatakan selalu
menggerakan kakinya
yang terasa kaku
O:
Ny.K tampak sudah
dapat melakukan
ROM secara mandiri
S:
Ny.K mengatakan
masih merasa nyeri,
skala 6

O:
Ny.K tampak masih
memegangi lututnya
Skala nyeri 6
Ekspresi wajah
Ny.K tampak
mengeluh nyeri
Mengajarkan pasien S :
Ny.K mengatakan dapat
bagaimana
menggunakan postur melakukan ambulasi
dan mekanika tubuh dengan cara yang
diajarkan
yang benar saat
melakukan ambulasi

Pitriono

Pitriono

Pitriono

Pitriono

Pitriono

24

08.30 WIB

09.30 WIB

10.00 WIB

1, 2

Memodifikasi
lingkungan tempat
tidur PM

Melakukan massage
pada kaki PM

Mengevaluasi
tindakan ROM yang
telah dilakukan

O:
Ambulasi dari bed
ke kursi roda
dilakukan dengan
cara PM memegang
bahu Perawat dan
lutut keduanya
saling dipadukan,
kemudian perawat
mengangkat PM dari
kedua tangan di
axila PM.
Ny.K dapat
melakukan ambulasi
dengan benar.
S:O:
Lantai tampak
kering setelah
diusap dengan kain
Lantai tidak licin
S:
Ny.K mengatakan
senang dilakukan
pemijatan, kakinya
terasa hangat setelah
dipijat
O:
Akral ekstremitas
bawah teraba hangat
Ny.K tampak tenang
dan senang
dilakukan pemijatan
S:
Ny.K mengatakan rasa
kaku di kakinya
berkurang karena sering
digerakkan

Pitriono

Pitriono

Pitriono

O:
Ny.K tampak tenang

25

13.00 WIB

Kamis, 18

1, 2

2, 3

Juni 2015
08.15 WIB

Melakukan
pemeriksaan Tandatanda vital

Membantu PM
ambulasi dari bed ke
kursi roda
Mengantar PM ke
kamar mandi

08.20 WIB

08.30 WIB

2, 3

Membersihkan sisa
air yang berada di
lantai kamar PM
(modifikasi
lingkungan)

Membantu PM
ambulasi dari kamar
mandi ke tempat
tidur

Tampak dapat
melakukan ROM
Kekuatan otot 4
Ekstremitas bawah
teraba hangat

S:
Ny.K mengatakan
berkenan untuk
dilakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital
O:
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 72x/menit
RR : 20x/menit
S:
Ny.K mengatakan
terimakasih karena
telah dibantu.

Pitriono

Pitriono

O:
Ny.K tampak senang
Ekspresi wajah
tenang
Ny.K belum dapat
ambulasi mandiri
S:O:
Lantai tampak
kering
Lantai tidak licin
Resiko jatuh
terkendali
S:-

Pitriono

O:
Ambulasi belum
mandiri
Ny.K berpindah
tempat dengan
bantuan alat dan
orang lain
Menggunakan kursi

Pitriono

26

10.00 WIB

Melakukan validasi
rasa nyeri

roda
Kursi roda yang
digunakan tidak
bermasalah.

S:
Ny.K mengatakan rasa
nyeri di lututnya masih
terasa, skala nyeri 6

Pitriono

O:
Ny.K tampak tenang
Tampak memegangi
lututnya
10.20 WIB

Memberikan
kompres hangat jahe
dan melakukan
massage pada kaki
PM

S:
Ny.K mengatakan
berkenan untuk
diberikan kompres
hangat jahe
Ny.K mengatakan
setelah dikompres
hangat dengan
rebusan jahe rasa
nyerinya berkurang
bahkan kakinya
lebih ringan untuk
digerakkan.
Ny.K mengatakan
kakinya terasa
hangat

Pitriono

O:
Ny.K tampak
kooperatif diberikan
kompres jahe
Akral ekstremitas
bawah teraba hangat
Kompres diberikan
dengan
mempertahankan
suhu tetap hangat
pada kain kompres.

27

10.45 WIB

11.00 WIB

Jumat, 19
Juni 2015
08.10 WIB

1, 2

Mengevaluasi
tindakan kompres
hangat jahe yang
diberikan untuk
mengurangi rasa
nyeri

Melakukan
pemeriksaan tandatanda vital

Melakukan validasi
terhadap rasa nyeri
PM

S:
Ny.K mengatakan
sendinya lebih
enakan daripada
sebelumnya
Ny.K mengatakan
rasa nyerinya
berkurang dari
sebelumnya
Skala nyeri 5
Ny.K mengatakan
berkenan untuk
diberikan kompres
jahe lagi

O:
Ny.K tampak senang
diberikan kompres
hangat jahe
Skala nyeri turun
dari 6 menjadi 5.
S:
Ny.K mengatakan
berkenan untuk
dilakukan pemeriksaan
O:
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 72x/menit
RR : 20x/menit
S:
Ny.K mengatakan rasa
nyerinya masih terasa
sedikit, tidak seperti
sebelumnya karena
sekarang lebih enakan,
skala 5

Pitriono

Pitriono

Pitriono

O:
Ny.K tampak tenang
Skala nyeri 5

28

08.20 WIB

2, 3

Membantu PM
ambulasi dari bed ke
kursi roda

S:
Ny.K mengatakan
terimakasih karena
telah dibantu.

Pitriono

Mengantar PM ke
kamar mandi

08.30 WIB

08.35 WIB

10.00 WIB

2, 3

O:
Ny.K tampak senang
Ekspresi wajah
tenang
Ny.K belum dapat
ambulasi mandiri
Membersihkan lantai S : yang belum kering
O:
setelah dipel
Lantai tampak
(modifikasi
kering
lingkungan)
Lantai tidak licin
Resiko jatuh
terkendali
Membantu PM
S:ambulasi dari kamar
O:
mandi ke ruang
Ambulasi belum
kamarnya
mandiri
Ny.K berpindah
tempat dengan
bantuan alat dan
orang lain
Menggunakan kursi
roda
Kursi roda yang
digunakan tidak
bermasalah.
Keadaan lingkungan
aman saat
transfering PM
Memberikan
S:
kompres hangat jahe Ny.K mengatakan
dan melakukan
kakinya terasa
massage pada kaki
hangat saat
PM
dikompres hangat
menggunakan jahe
Ny. K mengatakan

Pitriono

Pitriono

Pitriono

29

10.30 WIB

Sabtu, 20

1, 2

Juni 2015
08.00 WIB

08.00 WIB

09.30WIB

Melakukan
pemeriksaan tandatanda vital

Memodifikasi
lingkungan untuk
mencegah jatuh para
PM (Membersihkan
lumut di samping
kamar PM)

Melakukan validasi
rasa nyeri PM

Melakukan kompres
hangat jahe dengan

rasa nyerinya
berkurang , Skala 4
Ny.K mengatakan
berkenan untuk
diberikan kompres
lagi

O:
Skala nyeri turun
dari 5 menjadi 4
Ny.K tampak tenang
Nadi : 70x/menit
TD : 130/80 mmHg
S:
Ny.K mengatakan
berkenan untuk
dilakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital

Pitriono

O:
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 70x/menit
RR : 20x/menit
S:O:
Lingkungan kamar
PM tampak bersih
Lumut-lumut dapat
hilang dan lantai
tidak licin
S:
Ny.K mengatakan rasa
linu-linunya berkurang
Skala nyeri 4

Pitriono

Pitriono

O:
Ny.K tampak tenang
Skala nyeri 4
Nadi : 70x/menit
RR : 20x/menit
S:
Ny.K mengatakan

30

massage

senang dilakukan
kompres hangat jahe
dengan pemijatan
pada kakinya
Ny.K mengatakan
setelah dikompres
kakinya terasa
hangat dan nyeri
berkurang
Skala nyeri 3

Pitriono

O:
Ny.K tampak senang
Ny.K kooperatif saat
dilakukan kompres
Skala nyeri turun
dari 4 menjadi 3

11.00 WIB

Memperbaiki
sirkulasi darah
ekstremitas bawah
dengan melakukan
kompres hangat jahe
dengan massage

Melakukan validasi
gerakan ROM pada
kaki

S:
Ny.K mengatakan
kakinya lebih ringan
digerakkan setelah
dikompres air jahe
O:
Akral ekstremitas
bawah teraba hangat
Pergerakkan
meningkat pada kaki
Kekuatan otot 4
S:
Ny.K mengatakan
masih sering
menggerak-gerakkan
kakinya saat malam
menjelang tidur dan
waktu pagi hari saat
bangun.

Pitriono

Pitriono

O:
Tampak antusias
31

Minggu, 21

2, 3

Juni 2015
08.00 WIB

Membantu PM
ambulasi dari bed ke
kursi roda
Mengantar PM ke
kamar mandi

09.30 WIB

10.00 WIB

Melatih cara berdiri

Melakukan validasi
rasa nyeri PM

melakukan gerakan
ROM yang telah
dilatih
Ny.K dapat
melakukan ROM
aktif pada kaki.
Pergerakkan terbatas
Transfering masih
dibantu alat dan
orang lain

S:
Ny.K mengucapkan
terimakasih telah
dibantu
O:
Ny.K tampak senang
Ekspresi wajah
tampak tenang
Ambulasi belum
mandiri
S:
Ny.K mengatakan
berkenan untuk berlatih
berdiri
O:
Ny.K tampak
kooperatif
Tampak belum
mampu menopang
tubuh
Ekstremitas bawah
lemah
Kekuatan otot 4
S:
Ny.K mengatakan rasa
nyerinya sudah hampir
hilang, skala nyeri 3

Pitriono

Pitriono

Pitriono

O:
Ny.K tampak tenang
Ekspresi wajah

32

tersenyum saat
ditanya
Skala nyeri 3

10.15 WIB

Melakukan kompres
hangat rebusan jahe
dengan massage

S:
Ny.K mengatakan
kakinya hangat saat
diberikan kompres
air jahe dan dipijat
Ny.K mengatakan
senang telah
diberikan
pengobatan untuk
rasa nyerinya

Pitriono

O:
Ny.K tampak senang
dilakukan kompres
hangat jahe dengan
massage
Ekspresi wajah
Ny.K tampak tenang
10.40 WIB

Melakukan evaluasi
terhadap tindakan
kompres yang telah
dilakukan

S:
Ny.K mengatakan
kakinya lebih terasa
nyaman dari
sebelum diberikan
kompres awal.
Ny.K mengatakan
skala nyerinya 3
tetapi lebih enakan
dari sebelumnya
sebelum diberikan
kompres

Pitriono

O:
Ny.K tampak senang
Ny.K tampak
merasa nyaman
Nadi : 68x/menit
Ekspresi wajah
tampak tenang

33

XV.

CATATAN KEPERAWATAN
Hari/ Tgl/

No.

Jam
Minggu, 14

Dx
1

Juni 2015
14.00 WIB

Senin, 15

Evaluasi
S : Ny.K mengatakan nyerinya masih terasa
seperti di pukul-pukul karena sangat linu,
skala 6
O:
Ny.K tampak mengeluh sakit saat
ditanya tentang nyeri
Ekspresi wajah tidak tenang
Tampak mengelus dan memijat sendi
kakinya
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : Ny.K mengatakan kakinya terasa lemah
digerakkan dan kadang kaku
O:
Kekuatan otot ekstremitas bawah 4
Tampak lemah saat akan menggerakkan
kakinya
Pergersakkan terbatas
Tidak mampu menopang tubuh untuk
berdiri
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : Ny.K mengatakan pernah mengalami jatuh
O:
Riwayat terjatuh
Menggunakan kursi roda
Usia 70 tahun
Mengalami gangguan gerak ekstremitas
bawah
Tampak pergerakan terbatas
Kekuatan otot ekstremitas bawah 4
Kesulitan berdiri dan berjalan
A : Masalah resiko jatuh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : Ny.K mengatakan masih merasakan nyeri
pada kedua lutut dan kakinya, skala nyeri 6

Paraf

Pitriono

Pitriono

Pitriono

34

Juni 2015
14.00 WIB

O:

Selasa, 16
Juni 2015
14.00 WIB

Ny.K tampak mengelus kakinya

Ny.K tampak mengeluhkan rasa nyeri
Ekspresi wajah kesakitan
Tampak mengerutkan dahi
Skala nyeri 6
Nadi : 76x/menit
RR : 22x/menit
A : Masalah nyeri belum taeratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : Ny.K mengatakan akan berhati-hati ketika
Pindah ke kursi roda karena kakinya masih
terasa kaku dan lemah
O:
Ny.K tampak mengerti
Ny.K tampak kooperatif
Pergerakkan kaki masih lemah
Kekuatan otot 4
Tidak mampu menopang tubuhnya
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : Ny.K mengatakan akan berhati-hati jika
bergerak ditempat tidur (saat mau duduk)
O:
Ny.K tampak mengerti mencegah jatuh
Tampak kooperatif
Kaki tampak lemah
Tidak mampu berdiri
Lingkungan Ny.K aman dari resiko
jatuh
A : Masalah resiko jatuh teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
S : Ny.K mengatakan nyeri di kakinya masih
terasa, skala nyeri 6
O:
Mengungkapkan nyeri secara verbal
(mengeluhkan nyeri saat bercerita
tentang kondisi kakinya).
Skala nyeri 6
Nadi : 78x/menit
RR : 22x/menit
A : Masalah nyeri belum teratasi

Pitriono

Pitriono

Pitriono

35

Rabu, 17

Juni 2015
14.00 WIB

P : Lanjutkan intervensi
S : Ny.K mengatakan kakinya masih terasa
kaku
tapi sering digerakkan
O:
Tampak dapat melakukan ROM aktif
Pergerakkan terbatas
Kekuatan otot ekstremitas bawah 4
Akral teraba dingin pada ekstremitas
bawah
Kaki tampak kaku
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : Ny.K mengatakan selalu berhati-hati agar
tidak terjatuh lagi
O:
Tampak kooperatif
Kaki tampak lemah
Tidak mampu berdiri
Lingkungan Ny.K aman dari resiko
jatuh
(lantai tidak licin)
Alat bantu yang digunakan dalam
ambulasi tidak mengalami gangguan
A : Masalah resiko jatuh teratasi sebagaian
P : Lanjutkan intervensi
S:
Ny.K mengatakan masih merasa nyeri, skala 6
O:
Ny.K tampak masih memegangi
lututnya
Skala nyeri 6
Ekspresi wajah Ny.K tampak
mengerutkan dahi
Nadi : 76x/menit
RR : 22x/menit
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : Ny.K mengatakan rasa kaku di kakinya
berkurang karena sering digerakkan
O:
Ny.K tampak tenang

Pitriono

Pitriono

Pitriono

Pitriono

36

Kamis, 18

Juni 2015
14.00 WIB

Tampak dapat melakukan ROM

Kekuatan otot 4
Ekstremitas bawah teraba hangat
A : Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
S:O:
Lingkungan PM aman dari resiko jatuh
Lantai tidak licin
Tidak ada genangan air pada lantai
Alat bantu normal / kursi roda tidak
rusak
A : Masalah resiko jatuh teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
S : Ny.K mengatakan sendinya lebih enakan
daripada sebelumnya, Skala nyeri 5
O:
Ny.K tampak tenang
Eskpresi wajah tampak tenang
Skala nyeri turun dari 6 menjadi 5
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 72x/menit
RR : 20x/menit
A : Masalah nyeri belum taeratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Pitriono

Pitriono

S : Ny.K mengatakan kakinya

terasa ringan digerakkan
Pitriono

O:

Ny.K tampak tenang

Kekuatan otot 4
Ekstremitas bawah teraba hangat
Dapat melakukan ROM aktif
A : Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
S:O:
Ny.K tampak mengerti cara mencegah
jatuh
Kaki tampak lemah

Pitriono

37

Jumat, 19

Juni 2015
14.00 WIB

Sabtu, 20
Juni 2015
14.00 WIB

Kaki tidak mampu menopang tubuh

Lingkungan Ny.K aman dari resiko
jatuh
A : Masalah resiko jatuh teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
S:
Ny. K mengatakan rasa nyerinya
berkurang, Skala 4
Ny.K mengatakan berkenan untuk
diberikan kompres lagi
O:
Skala nyeri turun dari 5 menjadi 4
Ny.K tampak tenang
Nadi : 70x/menit
TD : 130/80 mmHg
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
S : Ny.K mengatakan kakinya
terasa lebih ringan digerakkan daripada
sebelumnya
O:
Kekuatan otot 4
Ekstremitas bawah teraba hangat
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 70x/menit
RR : 20x/menit
A : Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
S:O:
Lingkungan kamar PM tampak bersih
Tidak ada genangan air dilantai
Lantai tidak licin
Lingkungan PM aman
A : Masalah resiko jatuh teratasi sebagaian
P : Lanjutkan intervensi
S:
Ny.K mengatakan setelah dikompres
kakinya terasa hangat dan nyeri
berkurang
Skala nyeri 3
O:

Pitriono

Pitriono

Pitriono

Pitriono

38

Ny.K tampak senang

Tampak ekspresi wajah tersenyum
Skala nyeri turun dari 4 menjadi 3
Nadi : 70x/menit
RR : 20x/menit
A : Masalah nyeri teratasi
P : Pertahankan intervensi
S : Ny.K mengatakan kakinya lebih ringan
digerakkan setelah mendapatkan kompres
air jahe
O:
Akral ekstremitas bawah teraba hangat
Pergerakkan meningkat pada kaki
Kekuatan otot 4
A : Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi
Sebagian
P : Lanjutkan intervensi
S:O:
Lingkungan kamar PM tampak bersih
dan aman
Lumut-lumut dapat hilang dan lantai
tidak licin
A : Masalah resiko jatuh terkendali
P : Lanjutkan intervensi

Pitriono

Pitriono

39