Asuransi kesehatan dan pelayanan kesehatan

Asuransi adalah suatu instrumen sosial yang menggabungkan resko individu

menjadi resiko kelompok dan menggunakan dana yang dikumpulkan oleh kelompok
tersebut untuk membayar kerugian yang diderita (Athern, 1960).
Menurut UU RI No. 2/1992 tentang asuransi yaitu:
Asuransi adalah perjanjian antara kedua belah pihak atau lebih dengan mana pihak
penanggung mengikat diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi,
untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan,
kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada
pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu
peristiwa yang tidak pasti, atau memberikan suatu pembayaran yang didasarkan
atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan
Prinsip asuransi kesehatan adalah baha asuransi kesehatan adalah
1. suatu sistem pembiayaan kesehtan yang berjalan berdasarkan resiko keadaan
sakit mungkin terjadi resiko
2. Dalam sistem asuransi, resiko sakit bersam-sama ditanggung peserta dengan
premi dengan kata lain fungsi asuransi mentrasfer reiko dari satu invidu ke suatu
kelompok, mebagi bersama jumlah kerugian dnegan proprsi yang adil kepada suatu
kelompok.
3. berdasarkan manjemen resiko yang mempunya proses untuk menentukan tujuan,
mengidentifikasi, evaluasi risiko, penanganan, ,melakukan evaluasi
Kesimpulan bahwwa anggota asuransi kesehatan yang besar premi yang dibayar
juga besar.
Prinsip dari kenegaraan asuransi mirip dengan gotong royong.
Dasar mekasnime law of the large number (hukum bilangan besar) maksudnya
suatu kejadian tidak pasti pada rumah tangga hampir pasti, pada populasi besar
Mekanisme asuransi telah berproliferasi sehingga di dapatkan bentuk asuransi di
pasar dunia, bentuk modern pada asal perkembangan berupa transfer resiko
dengan pertanggungan pergantian biaya (the ) mulanya pada resiko tertntu
(kecelakaan, bedah, perawatan RS) kemudian berkemang menjadi pertanggungan
komprehensif, model asuransi yang seperti ini menjadi masalah atau over utilisasi
(bayar premi sekian tapi menggunakan premi lebih dari yang dibayar)
Adanya kecendrungan pemegang polis menggunakan berlebihan
menggunakan pelayanana kesehatan secara benar. (bermasalah)

dan

tidak

Dokter atau petugas kesehatan (provider) cenderung memberi pelayanan yang

berlebih karena dibayar sistem fee for services(membayar apa yang dilakukan)
Kosumen dalam posisi tidak
Mekanisme asuransi ada 2:
1. Reinducement
2. Fee for services
Bentuk asuransi kesehatan yang berkembang ada 2 kelompok:
1. asuransi kesehatan tradisional atau dengan sistem reimpulsement menggunakan
pola hubungan bipartid (pola hubungan 2 arah antara peserta dengan
penyelenggara asuransi kesehatan sebagai penanggung resiko)
Peserta

penyelenggara asuansi

Iuran peserta yang dikumpulka penyelenggara asuransi premi

ganti rugi ; tidak sesuai dengan kendali mutu dan biaya
2. managed care
Tripartid (peserta memberi premi kepada asuransi kemudian asuransi membayar
ganti rugi kepada pihak PPK (pelaksana bisa dokter atau RS)kemudian PPK memberi
pelayanan kepada peserta, peserta tidak bebas semua dlakukan asuransi) peserta
asuransi PPK.
Membedakan antara tradisional dan managed care:
Tradisional
Bebas memilih dokter atau provider

Fee
for
services
dengan
reimpulsevemnet ( bayar langsung di
tempat)
Tidak ada interogasi, pihak asuransi
menagnggung semua resiko

Tidak ada interest dan consent untuk

melaksnakan pemantauan
Relatif lebih sulit karena ada unsur out of
pocket money (membayar sendiri untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan ebih

Managed care
Peserta harus berobat melalui health
provider yang telah ditentukan (telah
ditentukan oleh pihak asuransi)
Pembayaaran ke provider berdasarkan
Kapitasi atau rate yang di setujui
Ada interogasi (pada tripartid), resiko
dibagi antara asuransi dan insurance
(orang bekerja pada asuransi)
Aktif pemantauan kualitas kesehatan
Lebih mudah memasarkan terutam
untuk orangorang yang dekonominya
menengah ke bawah karena tidak ada

baik)
Relatif lebih cepat
Pengaturan asuransi mudah karena
sebagian besar telah dilaksananakan
(habis diasuransi mau daftar ulang lebih
mudah)

biaya tambahan sudah diatur semua

oleh asuransi
Pelakasanaan dan pengelola lebih sulit,
waktu lebih lama
Lebih sulit karena belum semua yang
ikut asuransi familiar

Pelayanan kesehatan dan model utilisasi

Pelayanan kesehatan
adalah setiap upaya yang diselenggrakan sendiri atau
bersama-sama dlm organisai untuk memilihara kesehatan, mencegah dan
menyembuhkan penyakit, serta memulihkan kesehatn seseorang, keluarga,
kelompok masyarakat (asrul, 1971) berupa produk jasa
Ada 3 ciri utama
1. tidak pasti unsisestti (apakah sakitnya berat, ringan, atau cacat) baik waktu
tempat, besar biaya, maupun tingkat urgensi.
2. assymetry of information adalah keadaan yang tidak seimbang antara
pengetahuan pemberi pelayanan kesehtan dengan pengguna atau pembeli jasa
kesehatan. (bagus malaikat, buruk syaitan)
3. externality menunjukan pengguna jasa dan bukan pengguna jasa dapat bersamasama menikmati hasilnya. Tidak hanya pembeli tapi juga pihak yang terpapar
contoh orang yang konsumsi rokok punya resiko lebih besar kena TBC, yang
menerima kergian bukan hanya dia tapi juga org lain) .
Utilisasi adalah penggunaan dari pelayanan kesehatan, mempunyai benefit yang
tidak begitu besar.