2. Caractersticas esenciales de la resiliencia - David D.

Woods
Evitar el error del tercer tipo
Cuando se utiliza la etiqueta resiliencia, la primera reaccin es pensar en la resiliencia como si fuera adaptabilidad, es decir, como
la habilidad de absorber y adaptar la perturbacin, la alteracin o el cambio. Pero todos los sistemas se adaptan (aunque a veces estos
procesos pueden ser bastante lentos y difciles de discernir), de modo que resiliencia no puede ser simplemente la capacidad de adaptacin
de un sistema. Quiero reservar el trmino resiliencia para referirme a una capacidad ms amplia: hasta qu punto un sistema puede
conseguir manejar las alteraciones y las variaciones que no son contempladas por el mecanismo base/modelo para que sea adaptivo tal y
como queda definido en ese sistema.
Esto depende de que se haga una distincin entre entender hasta qu punto un sistema es competente teniendo en cuenta su diseo
para las incertidumbres, lo que define un manual de marco de actuacin, y cmo reconoce un sistema el momento en que las situaciones
suponen un reto o quedan fuera de ese marco variabilidad o perturbaciones imprevistas (vase un anlisis paralelo en Woods y otros,
1990, y en Carlson y Doyle, 2000; Csete y Doyle, 2002). La mayora de las discusiones en torno a las definiciones de robustez en sistemas
adaptivo plantean si la resiliencia se refiere a una adaptabilidad de primer o de segundo orden (Jen, 2003). Al final, los debates tienden a
poner el nfasis en la habilidad del sistema para manejar los sucesos que quedan fuera del marco de referencia del diseo y debaten qu es
un marco del diseo, qu acontecimientos suponen un reto o quedan fuera de ese marco, y cmo aprecia un sistema lo que no ha
conseguido construir en su diseo.
El rea de competencia del manual es, en efecto, un modelo de variabilidad/incertidumbre y un modelo de cmo las
estrategias/planes/contramedidas vigentes pueden controlar esto, la mayora de las veces con xito.
Las perturbaciones imprevistas surgen (a) porque el modelo implcito y explcito en el marco de competencia es incompleto, limitado o
errneo y (b) porque el entorno cambia, de modo que surgen nuevas demandas, presiones y vulnerabilidades que socavan la efectividad de
las medidas de competencia en vigor.
La resiliencia, por tanto, tiene que ver con la habilidad para reconocer y adaptarse, para dominar las perturbaciones imprevistas que
cuestionan el modelo de competencia y para exigir un cambio en los procesos, estrategias y coordinacin. Cuando aumenta la evidencia de
que existen agujeros en el modelo de organizacin, el riesgo pasa por lo que Ian Mitroff llam hace muchos aos el error del tercer tipo, o sea,
solucionar el problema equivocado (Mitroff, 1974). Este es un tipo de fallo de adaptacin deficiente donde las personas persisten en aplicar
los planes y actividades del manual cuando se encuentran ante la evidencia de circunstancias cambiantes que exigen un cambio cualitativo
de evaluacin, de prioridades y de estrategia de respuesta.
Esto implica que la resiliencia se ocupa de controlar las condiciones que estn al lmite del modelo actual de competencia (el modo en
que las estrategias se ajustan a las demandas), as como de ajustar y expandir ese modelo para acomodarlo mejor a las demandas
cambiantes. El centro de inters est en evaluar la capacidad de adaptacin de la organizacin en relacin con los retos con los que esa
capacidad se va a encontrar: qu es lo que mantiene o deteriora las capacidades de adaptacin de la organizacin?, se est degradando
o est por debajo de las demandas cambiantes de su entorno?, qu dinmicas suponen un reto o van ms all de las fronteras del marco
de competencia?, est la organizacin tan bien adaptada como cree que estarlo? Obsrvese que las fronteras son propiedades del modelo
que define el manual del marco de competencia en lo que respecta a las incertidumbres y perturbaciones para las que est diseado
(Rasmussen, 1990a) Por tanto, la ingeniera de la resiliencia dedica esfuerzos a hacer observable el modelo de la organizacin en lo que
respecta a cmo ste crea seguridad, para ver as cundo el modelo precisa de una revisin.
Para hacer esto, la ingeniera de la resiliencia debe controlar la toma de decisiones organizativas con el fin de valorar el riesgo de que
la organizacin est operando ms cerca de los lmites de seguridad de lo que es consciente (Woods, 2005a). Controlar la resiliencia
debera dar lugar a intervenciones que permitan gestionar y ajustar la capacidad de adaptacin a medida que el sistema se enfrenta a nuevas
formas de variacin y a nuevos retos.
El control o la gestin de la resiliencia, o la ausencia de ella fragilidad, se ocupa de comprender cmo se adapta el sistema y a
qu tipo de perturbaciones en el entorno ha de adaptarse, incluyendo propiedades tales como:
Capacidad de amortiguacin. La magnitud de las perturbaciones o los tipos de alteraciones que el sistema puede absorber o
a las que se puede adaptar sin que sufra una anomala substancial o una disfuncin en la estructura del sistema.
Flexibilidad frente a rigidez. La habilidad del sistema para reestructurarse como respuesta a los cambios externos o a las
presiones.
Margen. La proximidad o el grado de precariedad con qu est operando el sistema en la actualidad respecto a uno u otro tipo
de lmite de actuacin.
Tolerancia. Cmo se comporta un sistema cerca de un lmite si el sistema se degrada lentamente a medida que aumenta el
estrs/presin o si se hunde rpidamente cuando la presin supera la capacidad de adaptacin.
Adems, las interacciones entre escalas son fundamentales, ya que la resiliencia de un sistema definida en una escala depende de la
influencia de las escalas situadas ms arriba o ms abajo:
Descendente: la resiliencia se ve afectada por el modo en que el contexto organizativo crea o facilita la clarificacin de
presiones/conflictos de objetivos/dilemas, por ejemplo, hacer una mala gestin de los conflictos entre objetivos, o un diseo
pobre de automatizacin puede dar lugar a situaciones de indecisin respecto a la autoridad-responsabilidad en el personal
de operaciones (Woods y otros, 1994; Woods, 2005b).
Ascendente: la resiliencia se ve afectada por el modo en que las adaptaciones llevadas a cabo por los actores locales en
forma de arreglos o tcticas innovadoras tienen resonancia e influyen en otros objetivos e interacciones estratgicas (por

ejemplo, los cuellos de botella por la carga de trabajo en la escala operacional pueden dar lugar a arreglos por parte de los
operadores que hacen que sean impracticables los intentos del equipo directivo de exigir el cumplimiento de los estndares
generales) (Cook y otros, 2000).
Como se ha ilustrado en los casos de resiliencia o fragilidad que se han descrito o a los que se ha hecho referencia en este libro,
todos los sistemas tienen algn grado de resiliencia y fuentes de resiliencia. Incluso los casos con consecuencias negativas, cuando se
consideran fallos de adaptacin, ponen en evidencia las complicadas dinmicas que se enfatizan en el marco de referencia del manual, y las
fuentes de resiliencia a menudo ocultas que se utilizan para hacer frente a estas complejidades.
Muchos analistas se han referido a los accidentes como sucesos fundamentalmente sorprendentes porque ponen en cuestin el
modelo que la organizacin tiene de los riesgos a los que se enfrentan y la efectividad de la contramedida que se pone en marcha (Lanir,
1986; Woods y otros, 1994, captulo 5; Rochlin, 1999; Woods, 2005b). En otras palabras, la organizacin es incapaz de reconocer o
interpretar la evidencia de nuevas vulnerabilidades o de contramedidas que resultan ineficaces hasta que se produce un accidente visible. En
esta fase, la organizacin puede participar en un proceso de aprendizaje fundamental, pero, dadas las consecuencias del dao y las
prdidas, esta oportunidad le cuesta un alto precio y es frgil. El cambio necesario despus de un accidente es el proceso de reforma. Al
reformar se observan indicios de partida que cuestionan los modelos, los planes, y las rutinas que estn en vigor, y se ponen en marcha
procesos de investigacin para comprobar si dicha reforma est justificada (Klein y otros, 2005). La ingeniera de la resiliencia tiene por
objeto proporcionar apoyo en los procesos cognitivos de reforma del modelo de una organizacin respecto al modo en que se crea
seguridad antes de que se produzcan los accidentes, desarrollando medidas e indicadores de factores que colaboran con la resiliencia, tales
como las propiedades de los amortiguadores, la flexibilidad, la precariedad y la tolerancia, y los modelos de interacciones entre escalas,
como las situaciones de indecisin entre responsabilidad-autoridad.
Controlar la resiliencia es controlar las condiciones lmite cambiantes del marco de competencia del manual hasta qu punto es
competente un sistema a la hora de manejar lo que establece el diseo en caso de incertidumbres para reconocer formas de alteraciones
imprevistas dinmicas que suponen un reto o van ms all del marco de referencia. Esto es una especie de comprobacin cada vez ms
amplia que identifica el momento en que la organizacin necesita aprender y cambiar. La ingeniera de la resiliencia necesita identificar las
dinmicas que socavan la resiliencia y hacen que las organizaciones acten de un modo ms arriesgado de lo que creen hacerlo. Este
captulo se centra en las dinmicas relacionadas con los conflictos entre los objetivos de seguridad y produccin.

Hacer frente a la presin para ser ms rpido, mejor y ms barato

Considere la experiencia reciente de la NASA, concretamente, las consecuencias de que la NASA adoptara una poltica llamada
ms rpido, mejor y ms barato (FBC, faster, better, cheaper ). Algunos aos ms tarde, una serie de contratiempos en las misiones de
ciencia espacial sacudi a la organizacin y cuestion esa poltica. En un excelente informe del accidente organizativo, un equipo
independiente investig los factores de la organizacin que produjeron esa serie de contratiempos (Spear, 2000).
La investigacin lleg a la conclusin de que al axioma FBC no responda a la eleccin de una poltica como tal, sino al
reconocimiento de que la organizacin estaba sometida a la importante presin de los beneficiarios. El informe y el programa de
seguimiento, Diseo para la seguridad, aunque efmero, observaba que la NASA tena que hacer frente a un entorno cambiante con
exigencias de actuacin cada vez mayores, combinadas con recursos reducidos: reducir el coste de los lanzamientos, cumplir misiones con
programas ms cortos y ms agresivos, realizar el trabajo dentro de una nueva estructura organizativa que exiga a las personas que
cambiaran el papel que desempeaban y se coordinaran con nuevos compaeros, deteriorando los niveles de experiencia y las habilidades
del personal de la organizacin. Adems, todos estos cambios se estaban produciendo con un teln de fondo de un elevado inters pblico y
del Congreso que supona una amenaza para la viabilidad del programa espacial. La Comisin de Investigacin MCO (Mars Climate Orbiter)
concluy que a la NASA, que contaba con el historial de haber ejecutado con xito algunas de las tareas de ingeniera ms desafiantes y
complejas a las que nunca se haba enfrentado esta nacin, se le estaba pidiendo que mantuviera ese nivel de xito al tiempo que se
reducan constantemente los costes, el personal y el tiempo de desarrollo []. Estas demandas condujeron al lmite al sistema debido a la
falta de tiempo para reflexionar sobre las consecuencias involuntarias de las decisiones tomadas da a da, sobre la insuficiencia de tiempo y
de recursos humanos disponibles para proporcionar el nivel de comprobaciones y equilibrios que normalmente se encontraban, sobre los
fallos en la comunicacin entre grupos y sobre el nfasis excesivo que se pona en la reduccin de costes y de tiempo de ejecucin. La
Comisin MCO diagnostic los contratiempos como indicadores de un sistema cada vez ms frgil, ya que la presin de la produccin
erosionaba las fuentes de resiliencia y llevaba a tomar decisiones ms arriesgadas de las que cualquiera hubiera querido o de las que
hubieran podido ser conscientes. Dado este diagnstico, la Comisin pas a conceptualizar de nuevo la cuestin de cmo proporcionar
herramientas para controlar y gestionar de un modo proactivo el riesgo de un proyecto a lo largo del ciclo de vida del proyecto y cmo usar
estas herramientas para mantener un equilibrio entre la seguridad y la presin para llegar a ser ms rpido, mejor y ms barato.
La experiencia de la NASA con la poltica FBC es un ejemplo de la ley de los sistemas tensados: todo sistema es forzado al mximo
para operar de acuerdo con su capacidad. En cuanto hay una mejora, por ejemplo, una nueva tecnologa, esta ser explotada para lograr una
nueva intensidad y ritmo de actividad (Woods, 2003). Bajo la presin de las demandas de ejecucin y de eficiencia (presin FBC), los
avances son utilizados para pedir al personal de operaciones que haga ms, que lo haga ms rpido o que lo haga de forma ms
compleja, tal y como determin el informe de la Comisin de Investigacin MCO. Con o sin el apoyo de grupos prestigiosos, las presiones
para ser ms rpido, mejor y ms barato aumentan. Es ms, las presiones para ser ms rpido, mejor y ms barato introducen
cambios, algunos de los cuales son nuevas capacidades (el trmino incluye mejor), y estos cambios modifican las vulnerabilidades o
caminos hacia el fallo. Un aspecto importante de la gestin de la resiliencia es determinar cmo se reconocen y se manejan conflictos y
compromisos como estos en un contexto de vectores de cambio.

Equilibrar los objetivos agudos y crnicos

Los problemas encontrados en el sistema de distribucin de asistencia sanitaria en los Estados Unidos proporcionaron otro caso
ilustrativo en el que las presiones de ms rpido, mejor y ms barato entraban en conflicto con la seguridad y otros objetivos fijos. El Instituto
de Medicina, en una estrategia calculada para llevar al mbito nacional las mejoras en el servicio de asistencia sanitaria dirigi una serie de
evaluaciones. Una de ellas, Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (IOM, 2001), estableca seis metas que
habra que lograr de un modo simultneo: el sistema nacional de asistencia sanitaria debera ser seguro, efectivo, centrado en el paciente,
oportuno, eficiente y equitativo [1]. Cada una de estas metas es digna de consideracin y genera acuerdos definitivos. El siguiente paso

parece bastante directo y obvio cmo identificar e implementar pasos rpidos para fomentar cada objetivo (la clsica bsqueda de la
llamada fruta ms asequible. Pero como en el caso de la NASA, esta serie de metas no es una nueva poltica sino un reconocimiento de
las exigentes presiones que ya estn operando en los mdicos y organizaciones de asistencia sanitaria. Pero es an ms difcil, las seis
metas representan un conjunto de presiones que interactan y a menudo estn en conflicto, de modo que al adaptarse para alcanzar una de
estas metas es muy fcil destruir o excluir otra. Mejorar todas de un modo simultneo es bastante complicado.
Puesto que he trabajado en seguridad en el mbito de la asistencia sanitaria, oigo cmo muchas voces reconocidas a favor del
cambio expresan una creencia radical en que puede haber sinergia entre estas seis metas. Deben tratar de activar una bsqueda y adoptar
mecanismos especficos que, simultneamente, potencien varios de estos seis objetivos y que no estn en conflicto unos con otros balas
de plata. Por ejemplo, gran parte de la discusin sobre la seguridad del paciente en el sistema sanitario norteamericano sigue
centrndose en una bsqueda de mecanismos especficos que parecen ahorrar dinero y al mismo tiempo reducir los daos que se derivan
de esa atencin sanitaria. Del mismo modo, los altos cargos directivos de la NASA pensaron que incluir mejor al tiempo que ms rpido
y ms barato supona que haba tcnicas disponibles para conseguir avanzar en el objetivo de ser ms rpido, mejor y ms barato a un
mismo tiempo (en lugar de las racionalizaciones casi cmicas de ms rpido, mejor y ms barato que siguieron a la serie de
contratiempos en la misin cientfica de Marte y en un intento de proteger a la vez la reputacin de la administracin de la NASA. Vase
Spear, 2000). Los altos cargos directivos del IOM y de la NASA crean que las mejoras de la calidad empezaban por la bsqueda de estos
mecanismos de bala de plata (en ocasiones llamadas prcticas ptimas en asistencia sanitaria). Una vez identificadas dichas
prcticas, la cuestin era cmo hacer que los mdicos y las organizaciones adoptaran esas prcticas. Otros campos pueden ayudar a
proporcionar los medios para desarrollar y documentar nuevas prcticas ptimas que describen el xito en otras industrias (la asistencia
sanitaria con frecuencia utiliza los esfuerzos realizados en aviacin y en el espacio para justificar programas similares en las organizaciones
de asistencia sanitaria). La IOM, en concreto, ha adoptado una estrategia pblica para generar este conjunto de prcticas bala de plata y
las justificaciones correspondientes (como la creacin de un catlogo de calidad) y despus presionar a quienes toman las decisiones en el
servicio de asistencia sanitaria para que adopten todas esas prcticas, a la vez que estn firmemente convencidos de que, como resultado,
se tendera de un modo simultneo a las seis metas y de que todos los beneficiarios y participantes se veran favorecidos (un ejemplo es la
informatizacin de los registros mdicos).
Sin embargo, los hallazgos que la Comisin de Investigacin present en el Informe del Accidente del Columbia (CAIB, Columbia
Accident Investigation Board) deberan revelar a todos que las estrategias bala de plata son un espejismo. Lo esencial no son las balas de
plata que eliminen los conflictos que puedan generarse entre objetivos, sino desarrollar nuevos mecanismos que equilibren las tensiones
inherentes y los compromisos o los cambios de unas metas por otras (Woods y otros, 1994). El compromiso general se produce entre la
familia de objetivos agudos oportuno, eficiente, efectivo (o de acuerdo con la poltica de la NASA, ms rpido, mejor y ms barato) y la
familia de objetivos crnicos que, en el caso de la asistencia sanitaria, consisten en la seguridad, en que sea un servicio centrado en el
paciente y en el acceso equitativo.
La tensin entre los objetivos agudos de produccin y los riesgos crnicos de seguridad se ve de un modo dramtico en el accidente
del Columbia que, segn la Comisin de Investigacin, fue el resultado de la presin ejercida sobre los objetivos agudos que erosionaron la
atencin, la energa y las inversiones en los objetivos crnicos relacionados con el control de los riesgos de seguridad (Gehman, 2003).
Hollnagel (2004, p. 160) ha hecho una breve referencia a la tensin entre estos dos conjuntos de objetivos comentando que:
Si hay algo que es poco razonable es que se exija ser eficiente y minucioso al mismo tiempo o ms
bien que se exija ser minucioso cuando se ha visto a posteriori que ha sido un error ser eficiente.
El conjunto de metas FBC es agudo en el sentido de que se producen a corto plazo y pueden ser evaluadas mediante un conjunto de
datos de computables que agrega clculos de elementos (estancias hospitalarias ms cortas, tiempos de demora). Obsrvese que mejor
est dentro de este conjunto, aunque mejor en esta familia significa aumentar las capacidades de un modo focalizado o estrecho, por
ejemplo, los pacientes con dolencias cardiacas son tratados de un modo ms consecuente con el protocolo estndar. El desarrollo de nuevas
terapias y capacidades de diagnstico corresponde al sentido agudo de mejor.
Seguridad, acceso, paciente como centro, son metas crnicas en el sentido de que son propiedades del sistema que emergen de la
interaccin de elementos en el sistema y que actan en marcos temporales ms largos. Por ejemplo, la seguridad es una propiedad
emergente del sistema que surge de las interacciones entre componentes, subsistemas, software, organizaciones y comportamiento humano.
Si centramos la atencin en las tensiones que existen entre los dos conjuntos, podemos apreciar mejor la situacin actual en la
asistencia sanitaria. Parece estar dando bandazos de una crisis a otra mientras los esfuerzos por mejorar o responder en un rea se ven
acompaados por nuevas tensiones en las intersecciones de otras metas (o las tensiones estn ah todo el tiempo y el punto visible de la
crisis cambia a medida que los beneficiarios y la prensa cambian su atencin a otras manifestaciones de conflictos subyacentes). Las
tensiones y las compensaciones se aprecian cuando las mejoras y las inversiones en un rea hacen que haya mayores presiones en otra
rea. Los conflictos son estimulados por la experiencia cambiante de capacidades y por la presin econmica. Los aspectos cambiantes de
la crisis pudieron verse por primera vez en 1995-1996 cuando las dramticas muertes debidas a la asistencia, y a las que tanta publicidad
dieron, ayudaron a crear la crisis de seguridad del paciente (finalmente documentada en Kohn y otros, 1999). El cambio hacia la seguridad
del paciente fue activado por pacientes que se sentan vulnerables cuando la asistencia sanitaria cambi para atender a las presiones de
control de costes. Hoy en da la atencin se ha dirigido a la crisis de acceso, ya que los ndices de negligencia y los costes de la prescripcin
de medicamentos suponen un obstculo para el acceso de los pacientes a los mdicos de especialidades de alto riesgo y suponen un
desafo para la habilidad de los altos cargos directivos a la hora de equilibrar costes de medicacin y presupuestos personales limitados.

Actos de equilibrio dinmico

Si la perspectiva de la tensin es correcta, entonces el progreso depende del modo de equilibrar dinmicamente las futuras
compensaciones para que las seis metas puedan avanzar (frente a la situacin actual en la que las mejoras o inversiones en un rea generan
mayores presiones en otra rea). Es importante recordar que las compensaciones se definen por dos parmetros, uno que capta el poder de
discriminacin o la capacidad que se tiene para hacer una valoracin de fondo, y un segundo parmetro que define dnde colocar un criterio
para tomar una decisin o tomar una medida a lo largo de la curva de compensaciones, criterio de colocacin o movimiento. Los parmetros
de una compensacin no pueden ser estimados con un nico caso, sino que es necesario integrar el comportamiento en diferentes conjuntos
de casos y a lo largo del tiempo.

Un aspecto de la dificultad que presentan los conflictos entre objetivos es que el estado predefinido de operacin o las formas
comunes de avanzar hacia los objetivos agudos, generalmente, hacen ms difcil conseguir los objetivos crnicos al mismo tiempo. Por
ejemplo, el aumento de capacidades teraputicas puede fcilmente hacer que tengan la apariencia de silos de asistencia que no compensan
e incluso pueden agravar la fragmentacin de la asistencia (socavando el objetivo de considerar al paciente como centro). Para avanzar
hacia todos estos objetivos, irnicamente, el conjunto de objetivos crnicos de tener al paciente como centro, el de la seguridad y el del
acceso deben ser puestos en primer lugar, y situar en un segundo plano los mtodos eficientes y oportunos. Hacerlo de otro modo sera caer
presa de la tendencia natural a valorar las consecuencias ms inmediatas y directas (que, por cierto, son ms fciles de medir) del conjunto
de objetivos agudos sobre el de objetivos crnicos, y sacrificar involuntariamente al conjunto crnico. Cuando las organizaciones pasan de
ver la seguridad como un conjunto de metas que hay que medir (est subiendo o bajando?) a considerar la seguridad como un valor bsico,
parece surgir un equilibrio efectivo. La cuestin es que para que otorgar el peso suficiente a los objetivos crnicos en su interaccin con los
objetivos agudos, es necesario aproximarse al conjunto crnico como si se estuviera estableciendo un valor cultural esencial.
Por ejemplo, valorar el conjunto crnico en la asistencia sanitaria pone en primer lugar el objetivo de tener un servicio centrado en el
paciente a la par que la seguridad y acceso como compaeros de viaje. El aspecto central del objetivo de tener un servicio centrado en el
paciente es la continuidad emergente de los cuidados sanitarios, puesto que el paciente tiene diferentes encuentros con el sistema de
asistencia sanitaria y porque los procesos de enfermedad se desarrollan a lo largo del tiempo. Lo contrario de la continuidad es la
fragmentacin. Muchas de las tensiones generadas entre los objetivos agravan la fragmentacin, por ejemplo, y, paradjicamente, las nuevas
capacidades en ciertos aspectos de la asistencia sanitaria pueden llevar a ms especializacin y a ms silos de asistencia. Dar prioridad a
la continuidad de la asistencia frente a la fragmentacin pone el centro de atencin (a) en cuestiones de asistencia sanitaria relacionadas con
enfermedades crnicas que requieren continuidad y que son intrnsecamente difciles en un sistema fragmentado de asistencia y (b) en
aspectos del sistema cognitivo que pretenden la coordinacin de los mdicos, de las organizaciones y de las fuentes especializadas de
conocimiento a lo largo del tiempo. Considrense las diferentes formas en que la nueva tecnologa puede afectar a la asistencia del paciente.
Dependiendo de cmo se construyan y adapten los sistemas informticos a lo largo del tiempo, una mayor informatizacin puede llevar a un
menor contacto con los pacientes y a un mayor contacto con la imagen del paciente en la base de datos. Este es un resultado probable
cuando la presin FBC hace que los objetivos agudos dominen a los crnicos (los beneficios derivados de los avances en la tecnologa de la
informacin tendern a ser utilizados para responder a las presiones de productividad o eficiencia). Cuando un objetivo crnico, como la
continuidad de la asistencia, funciona como valor principal, el nfasis se pondr en encontrar usos de las capacidades del ordenador que
aumenten la atencin y la adaptacin de los estndares generales a un paciente determinado a lo largo del tiempo (incrementando la
continuidad efectiva), desarrollando entonces solo estas capacidades para dar respuesta a los argumentos de coste.
El diagnstico de tensin es parte del diagnstico ms general que afirma que el xito pasado ha dado lugar a sistemas cada vez
ms complejos con nuevos tipos de problemas y riesgos de fallo. La cuestin bsica para el diseo organizativo es cmo pueden hacer
frente a la complejidad los sistemas de gran escala, especialmente al ritmo de cambio y al acoplamiento entre las partes que acompaan a
los mtodos que hacen avanzar a los objetivos agudos. Pasar por alto el diagnstico de la complejidad har que fracasen los esfuerzos, por
otro lado bien intencionados, ya que cada intento de potenciar los objetivos de un modo simultneo por medio de las balas de plata crear de
rebote nuevas crisis en las que las compensaciones entre objetivos darn paso a nuevas insatisfacciones y tensiones.

Valoraciones del sacrificio

Para ilustrar una cultura de seguridad, lo directivos cuentan historias sobre un individuo que toma decisiones difciles cuando hay
conflictos entre objetivos. Las historias siempre tienen la misma forma bsica, aunque los detalles puedan proceder de una experiencia
personal o de la reconstruccin de una historia recogida de un mbito que cuenta con una gran reputacin por su seguridad (ejemplo, los
directivos de la sanidad con frecuencia utilizan historias aeroespaciales):
Alguien se dio cuenta de que podra estar desarrollndose un problema, pero la evidencia es sutil o
ambigua. Esta persona tiene el valor de decir lo que piensa y parar el proceso de produccin que est en
marcha. Tras hacer regresar la nave a tierra, o tras desmantelar el sistema, o despus de tratar de
investigar la seal con ms datos, todos descubren que la voz valiente tena razn. Haba un problema que
de otro modo habra pasado por alto y que de haber continuado habra dado lugar a un fallo, a prdidas y
a daos. La historia se cierra con una imagen de entusiastas por la valiente voz.
Cuando quien habla termina la historia, el pblico suspira con aprecio esa fue una voz admirable e
ilustra cmo una gran organizacin anima a las personas a hablar claramente de los posibles problemas
de seguridad. Casi se puede ver a las personas del pblico pensando ojal mi organizacin tuviera
una cultura que ayudara a las personas a actuar de este modo.
Pero esta lnea argumental tan comn tiene el final equivocado. Es un final bastante diferente el que
proporciona la verdadera prueba para una organizacin con alta resiliencia.
Cuando van a mirar, despus de aterrizar o despus de desmantelar el dispositivo o despus de aplicar
las pruebas adicionales, resulta que todo est bien. No hay evidencia del problema o si la hay, puede ser
ambigua; aparentemente, no era necesario haber parado la produccin. Entonces cmo reaccionan los
directivos de una organizacin? Cmo reaccionan los compaeros del mismo rango de esa persona
que se ha expresado con voz valiente?
Para que haya una alta resiliencia, la organizacin tiene que reconocer la voz como valiente y valiosa a
pesar de que el resultado haya supuesto aparentemente un sacrificio innecesario de los objetivos de
produccin y eficacia. De otro modo, las personas que equilibran mltiples objetivos tendern a actuar de
un modo ms arriesgado del que queremos, o ms arriesgado del que ellos mismos quieren en realidad.
Estos desenlaces opuestos de la historia ilustran las dificultades para encontrar el equilibrio entre objetivos agudos y objetivos
crnicos. Dado el teln de fondo de la presin del programa, cmo debera reaccionar una organizacin ante las posibles seales de
advertencia y cmo debera tratar de controlar los problemas indicados por esas seales? Si las organizaciones nunca sacrifican la
presin de la produccin para hacer un seguimiento de las seales de advertencia, estn actuando de un modo demasiado arriesgado. Por
otra parte, si las seales de advertencia dudosas siempre llevan a sacrificar los objetivos agudos, puede la organizacin operar dentro de
unos parmetros razonables o responder a las demandas de los beneficiarios? Es fcil que las organizaciones que se esfuerzan por hacer

avanzar el conjunto de objetivos agudos consideren dichas seales de advertencia como incompetencias arriesgadas o como una baja
probabilidad de preocupacin, ya que estas toman como referencia un historial de aparente xito y mejora. Irnicamente, estas mismas
seales postfacto de un accidente les parecen a todos seales de advertencia claras e innegables de peligros inminentes.
Gestionar el riesgo de un modo proactivo, antes de que haya consecuencias, requiere modos de conocer cundo relajar la presin
sobre las metas de productividad y de eficiencia, es decir, hacer una valoracin del sacrificio. La ingeniera de la resiliencia debe
proporcionar ayuda a las organizaciones para que decidan cundo relajar la presin de la produccin con el fin de reducir el riesgo (Woods,
2000). Me refiero a estas decisiones sobre los compromisos como valoraciones del sacrificio porque las metas relativas a la produccin o a
la eficiencia son temporalmente sacrificadas, o porque la presin para llegar a estas metas se relaja para reducir los riesgos de acercarse
demasiado a las fronteras de seguridad. Las valoraciones del sacrificio se dan en muchos escenarios: cuando hay que pasar de una ciruga
de laparoscopia a un procedimiento abierto (Domnguez y otros, 2004, y la argumentacin en Cook y otros, 1998), cuando hay que suspender
la aproximacin a un aeropuerto debido a factores climticos que incrementan los riesgos de cambios abruptos de velocidad y direccin del
viento, y cuando aumentan las complicaciones y hay que reducir localmente las operaciones de produccin para evitar riesgos.
Es necesario llevar realizar una nueva investigacin para comprender el proceso de establecer juicios de valor tanto en individuos
como en organizaciones. La investigacin previa a dichas decisiones (por ejemplo, decisiones tomadas para compensar produccin y
seguridad en ciruga de laparoscopia) indica que la decisin de valorar la produccin por encima de la seguridad es algo implcito y no
reconocido. El resultado es que los individuos y las organizaciones actan de un modo mucho ms arriesgado del que jams hubieran
deseado. Una valoracin del sacrificio es especialmente difcil porque la visin a posteriori indicar que el sacrificio o la relajacin podran
haber sido innecesarios ya que no ocurri nada. Esto significa que es importante evaluar el modo en que los iguales y los superiores
reaccionan ante esas decisiones.
El objetivo es desarrollar una gua explcita sobre cmo ayudar a las personas a establecer el juicio relajacin/sacrificio en condiciones
de incertidumbre, para mantenerlas al nivel deseado de aceptacin del riesgo/resistencia al riesgo, y reconocer los niveles cambiantes de
aceptacin del riesgo/resistencia al riesgo. Por ejemplo, qu indicadores revelan que se pierde el equilibrio en los compromisos
seguridad/produccin cuando aumenta la presin para conseguir los objetivos de produccin aguda y eficiencia? Paradjicamente, son
precisamente estos momentos de mayor tempo organizativo en los que se centra la atencin en los objetivos agudos los que requieren ms
inversiones en fuentes de resiliencia para mantener en equilibrio los compromisos produccin/seguridad valorando la minuciosidad a
pesar de los posibles sacrificios de la eficiencia necesaria para responder a las demandas de los beneficiarios.
Obsrvese cmo la recomendacin de ayudar a establecer valoraciones del sacrificio es una especializacin de los mtodos
generales para ayudar a cualquier sistema que se enfrente a un compromiso: (a) a mejorar el poder de discriminacin del sistema que se
enfrenta a un compromiso, y (b) a ayudar a un sistema a armonizar de un modo dinmico el lugar en el que sita un criterio de decisin y la
valoracin del riesgo cambiante y de incertidumbre.
La ingeniera de la resiliencia debera proporcionar los medios para adaptar de un modo dinmico el equilibrio entre los conjuntos de
objetivos agudos y crnicos. El dilema de los compromisos que se hacen entre presin de la produccin y la seguridad es que tenemos que
prestar buena parte de nuestra atencin, y dedicar escasos recursos, a los futuros posibles riesgos de seguridad cuando resultan menos
asequibles debido a presiones crecientes para producir o economizar. Como resultado, las organizaciones actan inconscientemente de un
modo ms arriesgado de lo que normalmente aceptaran. El primer paso es determinar las herramientas para controlar la barrera entre
competencia en lo que ha sido diseado para las incertidumbres y perturbaciones imprevistas que suponen un reto o quedan fuera de ese
marco de referencia. Reconocer las seales de alteraciones imprevistas que consumen o ejercen presin sobre las fuentes de resiliencia en
el sistema puede dar lugar a acciones para recarguen la resiliencia de un sistema. Cmo podemos aumentar, mantener o restablecer la
resiliencia cuando los amortiguadores estn siendo mermados, los mrgenes son precarios, los procesos llegan a ser inflexibles y las
tensiones se vuelven ms tirantes?

Agradecimientos
Este trabajo cont en parte con el apoyo de la subvencin NNA04CK45A de la NASA Ames Research Center para desarrollar los
conceptos de la ingeniera de la resiliencia para gestionar los riesgos organizativos. Las discusiones en el Taller del diseo para la seguridad
y en el Taller sobre riesgo organizativo de la NASA han contribuido al desarrollo de las ideas aqu presentadas. Las discusiones con John
Wreathall permitieron desarrollar los modelos de compromisos entre objetivos agudos y crnicos.