COMIT LOCAL

REA DE GESTIN SANITARIA

CAMPO DE GIBRALTAR
GUA CLNICA ACTUALIZACIN
2016

Introduccin
El Cdigo Trauma (PAI trauma grave) aborda al paciente con una
o ms lesiones traumticas en la que al menos una de ellas puede
comprometer la vida del paciente. El objetivo fundamental es
disminuir la variabilidad en la prctica clnica, simplificar la
estrategia y garantizar la calidad y continuidad asistencial.
La aplicacin del PAI trauma grave en el AGSGC se fundamenta
en:
1. Coordinacin multidisciplinar desde la activacin del
cdigo en extrahospitalaria (061, DCCU).
2. Designacin de un Team leader responsable, que ser
referente durante la asistencia (UCI).
3. Abordaje quirrgico basado en la Resucitacin con
control de daos.
Para facilitar la aplicacin del Cdigo Trauma en cualquier
escenario se ha elaborado esta gua que contiene, en forma de
diagramas de flujos, una descripcin simplificada de la estrategia
a seguir en los escenarios clnicos ms habituales del paciente
traumatizado, de acuerdo a la organizacin y disponibilidad del
AGSCG. Por tanto, ofrecemos una visin multidisciplinar del
paciente traumatizado grave, una ayuda en su manejo y una
optimizacin de la atencin sanitaria.
Este documento es fruto del trabajo conjunto de un excelente
grupo de profesionales del AGSCG, a quienes agradecemos su
esfuerzo y colaboracin.

ndice
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.

Abreviaturas.
Criterios de activacin del Cdigo Trauma.
Secuencia de activacin del Cdigo Trauma.
Trauma Score Revisado.
Reanimacin inicial.
Respuesta a la reanimacin inicial con fluidos.
Optimizacin y monitorizacin de la respuesta a la reanimacin.
Induccin de secuencia rpida para intubacin traqueal.
Estudio radiolgico en paciente politraumatizado con activacin del
Cdigo Trauma
X. Valoracin inicial del grado de hemorragia traumtica.
XI. Activacin del protocolo de trasfusin masiva.
XII. Criterios de activacin del protocolo de trasfusin masiva.
XIII. Hemoterapia de control de daos.
XIV. Parada cardiorrespiratoria en el paciente politraumatizado.
XV. Manejo del trauma torcico cerrado (I).
XVI. Manejo del trauma torcico cerrado (II).
XVII. Manejo del trauma torcico cerrado (III).
XVIII. Manejo del trauma torcico abierto.
XIX. Manejo del trauma abdominal cerrado.
XX. Manejo del trauma abdominal penetrante.
XXI. Manejo conservador del trauma heptico cerrado.
XXII. Manejo quirrgico del trauma heptico cerrado.
XXIII. Manejo del trauma esplnico.
XXIV.Manejo del trauma renal cerrado.
XXV. Manejo del trauma renal penetrante.
XXVI.Manejo del trauma vesical.
XXVII.Manejo del trauma uretral.
XXVIII.Manejo de lesiones uretrales en la mujer.
XXIX. Manejo de lesin uretral anterior en el varn.
XXX. Manejo de lesin uretral posterior en el varn.
XXXI.Manejo del trauma penetrante de espalda y flancos.
XXXII.Manejo del trauma duodenopancretico.
XXXIII.Pacientes candidatos a ciruga de control de daos.
XXXIV. Manejo del trauma raquimedular.
XXXV. Manejo del trauma de pelvis.
XXXVI. Manejo del trauma de miembros.
XXXVII. Manejo del trauma cervical penetrante.

XXXVIII. Manejo del TCE leve

XXXIX. Manejo del TCE moderado y grave.
XL. Manejo del trauma vascular.
XLI. Escala MESS: escala de gravedad de la extremidad aplastada.
XLII. Manejo del trauma facial.
XLIII. Indicaciones de traslado a hospital de referencia.
XLIV. Anexos

Abreviaturas

AINE: antiinflamatorio no esteroideo.

ATB: antibioterapia.
c/c: con contraste.
CMX: ciruga maxilo-facial.
DPC: duodenopancreatectoma ceflica.
EEII: extremidades inferiores.
EESS: extremidades superiores.
ETT: ecocardiografa transtorcica.
FC: frecuencia cardiaca.
FR: Frecuencia respiratoria.
Fx: fractura.
GCS: Glasgow coma scale.
Hb: hemoglobina.
HTIC: hipertensin intracraneal.
Hto: Hematocrito.
INR: International Normalized Ratio.
IOT: Intubacin oro-traqueal.
LMA: Lesin medular aguda.
NOP: neuritis ptica postraumtica.
ORL: otorrinolaringlogo.
PAM: presin arterial media.
PFC: Plasma Fresco Congelado.
RCP: resucitacin cardiopulmonar.
s/c: sin contraste.
SF: Suero fisiolgico.
SvO2: Saturacin venosa central.
TAC: tomografa axial computerizada.
TAD: Tensin arterial diastlica.
TAS: Tensin arterial sistlica.
TCE: traumatismo craneoenceflico.
TP: tiempo de protrombina.
TSR: Trauma score revisado.
TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada.
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
VADS: va area superior.
Vt: Volumen tidal.

Criterios de activacin del CDIGO TRAUMA

1.

Anatmicos
1. Lesiones penetrantes.
2. Trax basculante.
3. Amputacin proximal de mueca y tobillo.
4. Dos o ms fracturas de hmero y/o fmur.
5. Fractura abierta o deprimida de bveda craneal.
6. Fractura con sospecha de lesin vascular.
7. Fractura de pelvis.
8. Parlisis de miembros.
9. Quemadura de >10% de la superficie corporal, lesiones por
inhalacin, inmersin prolongada, combinadas con el traumatismo.

2.

Mecanismo lesional
1. Precipitacin de > 3 m de altura.
2. Exposicin a onda expansiva.
3. Accidente de automvil.
1. Algn fallecido en el accidente.
2. Ha salido despedido del vehculo.
3. > 20 minutos de extraccin del vehculo.
4. > 45 km/h.
5. Deformacin del vehculo > 50 cm en impactos frontales.
6. Hundimiento > 30 cm en impactos laterales.
7. Vuelco.
4. Atropello de peatn o ciclista cuando haya lanzamiento o derribo.
5. Accidente de moto cuando ocurre a > 32 km/h o sale despedido.

3.

Edad o comorbilidad
1. Edad > 55 aos o < 5 aos.
2. Existencia de comorbilidad grave:
1. Enfermedad cardiaca o respiratoria.
2. Embarazo.
3. Diabetes mellitus, cirrosis u obesidad mrbida.
4. Inmunodeprimidos.
5. Anticoagulados y discrasias sanguneas.

Secuencia de activacin del CDIGO TRAUMA

Cumple alguno de los criterios
fisiolgicos (TSR<12):
1. Hipotensin arterial: PA sistlica
< 90 mmHg
2. Insuficiencia respiratoria (FR < 10
o > 29, SatO2< 90% o ventilacin
mecnica)

No cumple criterios fisiolgicos

TSR12 pero presenta algn criterio
de alto riesgo
1. Basado en el mecanismo lesional
2. Edad o comorbilidad.
3. Criterios anatmicos.

3. nivel consciencia (GCS < 13)

1. Avisar al coordinador de
Urgencias y activar
subproceso trauma grave.
2. Coordina intensivista:
alertar a UCI.
3. Recepcionar en sala de
parada-Urgencias.
4. Atencin/evaluacin inicial y
activacin del subproceso de
diagnstico por imagen.

1. Avisar al coordinador de
Urgencias y activar subproceso
trauma de riesgo.
2. Coordina mdico de Urgencias.
3. Recepcionar en sala de paradaUrgencias.
4. Atencin/evaluacin inicial y
activacin del subproceso de
diagnstico por imagen.

Reanimacin inicial
Objetivo: PAM 60 mm Hg (Reanimacin
hipotensiva).
Valorar PAM >60mmHg si TCE grave o
lesin medular aguda.

Fluidos: infundir 1-2 L SF 0.9% o S.

Ringer.
TCE: Usar SF o SS hipertnico.
Vigilar signos de fallo cardaco en
pacientes ancianos y/o cardipatas.
Valorar PAM > 60 mmHg en pacientes
hipertensos

Evitar hipotermia y
acidosis.

T r a s f u s i n
hemoderivados
(segn protocolo)

Control quirrgico
precoz del sangrado.

Ac tranexmico segn
protocolo.
Valorar otros estados
de shock y uso de
Vasopresores
(Noradrenalina)
Inotrpicos
(Dobutamina)

Respuesta a la reanimacin inicial con fluidos

Objetivo: PAM 60 mmHg
PAM>60mmHg si TCE severo, Lesin Medular Aguda (LMA)

Respuesta
rpida
(normalizacin
signos vitales)

Respuesta
transitoria
(reaparicin
hipotensin y
taquicardia)

No
respuesta o
respuesta
mnima

Minimizar
cristaloides y
hemoderivados
Informar Bloque
Quirrgico

Hemoterapia urgente.
Vasoactivos.
Activar Bloque
Quirrgico

Transfusin de
extrema urgencia.
Valorar otras
causas de shock.
Valorar uso de
aminas.
Alerta inmediata
Bloque Quirrgico

Optimizacin y Monitorizacin de la respuesta a

la resucitacin
Objetivo 1: asegurar
perfusin tisular

SvcO2 > 70%

Lactato < 2 mmol/L
pH >7.20
EB <-6 mEq/L.
PAM 60 mmHg.
PAM > 60 mmHg en TCE o
LMA.

Objetivo 2: minimizar la prdida

sangunea y corregir la
coagulopata

Normocalcemia
Normocapnia
Temperatura >35C
Hb 7-9g/dL. Hto>24%. Hb10g/dL
en TCE
Fibringeno >150mg/dL
INR < 1.5
AP, TPTA < 1.5 veces el control
Plaquetas > 50000/l. (100.000/
l en TCE)

Induccin de secuencia rpida para intubacin

traqueal
Definicin: toda induccin anestsica diseada con el objetivo de reducir al mnimo el tiempo (60 segundos)
durante el cual la va area queda desprotegida, proporcionando las condiciones adecuadas para la
laringoscopia directa y la intubacin traqueal.

Preoxigenacin

O2 al 100%. 3 minutos Vt normal + 4 insp profundas.

No

Sedacin

Etomidato: 0.2-0.3 mg/kg

Propofol: 1-3 mg/kg

Estabilidad
hemodinmica?

Midazolam: 3-5 mg/kg

S

Fentanilo: 1-2 g/kg

Ketamina: 1-2 mg/kg

Maniobra
de Sellick

Contraindicaciones:
Trauma va area
superior.
Lesin columna
cervical.
Cuerpo extrao.
Succinilcolina: 1-2 mg/kg. T = 30-60 seg.

Relajantes
musculares
Rocuronio: 0.6-1.2 mg/kg. T = 40-90 seg.
Reversin: sugammadex 16 mg/kg
Laringoscopia + IOT

2 operadores si riesgo lesin cervical.

Valorar Airtraq/videolaringoscopio.
Va area quirrgica (cricotiroidotoma/traqueostoma)

PIC
PIO

Va area quirrgica
Indicaciones cricotiroidotoma:
Edema de glotis.
Fractura de laringe
Hemorragia orofarngea grave.
Imposibilidad de IOT.

Estudio radiolgico en paciente politraumatizado

con activacin de CDIGO TRAUMA
En Sala de Crticos
RX TRAX PORTATIL y PELVIS

Paciente estable

Con TCE

Sin TCE

BodyTAC +
Crneo

BodyTAC

Paciente inestable

ECOFAST en sala de
paradas

Ciruga urgente
Activacin
PROTOCOLO DE
TRANSFUSIN
MASIVA

Buscar otras causas

de shock
R e e v a l u a r
ECOFAST o
BodyTAC segn
e v o l u c i n
hemodinmica

Valoracin inicial del grado de hemorragia

traumtica

CLASIFICACIN DEL SHOCK HEMORRGICO

(modificado del establecido por el advanced trauma
life support o ATLS)
Clase I
(leve)

Clase II
(moderada)

Clase III
(grave)

Clase IV
(masiva)

Prdida de sangre (ml)

< 750

750-1500

1500-2000

> 2000

Prdida de volumen
circulante (%)

15%

15-30%

30-40%

> 40%

FC (lpm)

< 100

> 100

> 120

> 140

TAS (mmHg)

Normal

Normal

TAS TAD (mmHg)

Normal

Relleno capilar

Normal

Lento

Lento

Lento

FR (rpm)

14-20

20-30

30-40

> 40

Diuresis (ml/h)

> 30

20-30

5-15

<5

Estado mental

Ligera
ansiedad

Mediana
ansiedad

Confusin

Letargia

Activacin PROTOCOLO DE TRASFUSIN

MASIVA
Etiqueta CODIGO TRAUMA

Hemograma
Coagulacin
Bioqumica
Pruebas cruzadas
Test txicos (cadena de custodia)

AVISO A HEMATLOGO

Ac. Tranexmico: 1 g iv en 10 min +

1 g iv en perfusin en 8 horas (si no
se ha iniciado en extrahospitalaria).

Team leader

Correccin de factores
coagulacin:
Factor VIIa: 90 g/kg
Concentrado de Complejo
protrombnico activado: 50 UI/kg.

5-2-3-1

Trasfusin masiva:
5 concentrados de
hemates
2 g de fibringeno
3 U PFC
1 pool plaquetas

Criterios de Activacin del

Protocolo de Trasfusin
Masiva

1.
2.

3.
4.
5.
6.

Evidencia o alta sospecha de sangrado ms

cualquiera de:
Shock hemorrgico tipo IV.
Taquicardia + hipotensin (TAS < 90 mmHg +
FC > 120 lpm) asociado a mecanismo
penetrante, o ECOFAST positiva, o respuesta
inadecuada a resucitacin inicial con fluidos.
Necesidad > 4 U [hemates] en la 1 hora de
resucitacin.
Necesidad > 10 U [hemates] en 12 horas.
Dficit tisular incorregible.
Parada cardiorrespiratoria por shock
hemorrgico recuperable.

Hemoterapia con control

de daos
4 [hemates] plasma y plaquetas segn
controles analticos.
> 4 [ h e m a t e s ] p l a s m a 1 5 m l / k g
simultneamente, con independencia de analtica.
Si cumple criterios de hemorragia crtica o de
activacin de trasfusin masiva activacin de
Protocolo de Trasfusin Masiva.
cido tranexmico (< 3 horas del trauma).
Correccin de hipocalcemia, hipotermia
(calentador/infusor fluidos) y acidosis.

Objetivos:
Hb 7-9 g/dL. En TCE 10 g/dL.
Fibringeno > 1.5 g/L.
INR < 1.5
TP y TTPA < 1.5 veces el control.
Plaquetas > 50.000/L. Si TCE: >
100.000/L.

Parada cardiorrespiratoria en el paciente

politraumatizado
Parada presenciada durante el traslado:
continuar maniobras de RCP en Urgencias si
la parada prehospitalaria < 5 minutos en:
trauma cerrado
o
penetrante de cabeza, cuello, abdomen o
miembros
o
< 15 minutos en trauma penetrante de
trax

Parada presenciada en
urgencias: iniciar maniobras
habituales de RCP (30:2).
Si se coloca dispositivo LUCAS
ventilar 10 resp/min sin suspender
cardiocompresin

Monitorizar ritmo cardiaco, administrar fluidos y sangre de

extrema urgencia hasta descartar hipovolemia y realizar
ecografa de trax y abdomen sin interrumpir maniobras de RCP
Causas reversibles de PCR (sospechar ESPECIALMENTE si
hay disociacin electromecnica) las 4 H y 4 T:
HIPOXIA

TAPONAMIENTO CARDIACO

HIPOTERMIA

NEUMOTRAX A TENSIN

HIPER/HIPO-K (TRAST.
METAB.)

TROMBOSIS

HIPOVOLEMIA

TXICOS

Manejo del TRAUMA TORCICO cerrado (I)

Estabilidad hemodinmica?

No

Rx trax
Valoracin
UCI/Ciruga

Normal
Observacin

Neumotrax
Hemotrax
Ensanchamiento mediastino
Silueta cardiaca aumentada
Trax inestable
Fracturas costales mltiples/
contusin pulmonar

Valorar
Eco/TAC

Manejo del TRAUMA TORCICO cerrado (II)

Rx de trax/ECG/Gasometra arterial

Contusin
miocrdica

Contusin
pulmonar

Sospecha
lesin grandes
vasos

Sospecha
rotura
esofgica

Enzimas
ETT
TAC
Eco
Normal

Lesin

Estable
SI

NO

Observacin
Traslado hospital de
referencia

Ciruga/
UCI

Sospecha
rotura
diafragma

Manejo del TRAUMA TORCICO cerrado (III)

Rx de trax/ECG/Gasometra
arterial

Sospecha de rotura
traqueobronquial

Neumotrax simple

Hemotrax
Drenaje
pleural

Drenaje
pleural

TAC

Resuelto
No
lesin

Lesin

Paciente intubado
Neumotrax abierto
Neumotrax bilateral
Insuficiencia respiratoria.

OBS

Persiste

TAC

Obs/Ciruga
Contacto con UCI/
Ciruga y colocacin
de 2 Drenajes
pleurales de tamao
grueso + Traslado a
Hospital de
referencia.

NO

SI

Paciente
estable?
SI

Obs

UCI

Shock.
> 300 cc/h en
3 horas.
> 1500 cc en
< 24 h.

NO
Toracotoma
Urgente
(packing
torcico)

UCI + Contacto Centro de

Referencia para valoracin.

Manejo del TRAUMA TORCICO abierto

Inestabilidad
hemodinmica

Estabilidad
hemodinmica

Rx trax / ETT

PCR

Hemo/
neumotrax a
tensin

Taponamiento
cardiaco

Drenaje
torcico

Drenaje
pericrdico

Toracotoma
emergencia
(C. general)

Si fuga
masiva,
valorar TAC/
fibro e IOT
selectiva.

ETT / TAC /
Fibro / Valorar
IOT selectiva

Ausencia
de lesiones
sin insuf
respiratoria

Obs.

UCI (valorar
C. torcico)
Hospital de
referencia

Pruebas
imagen
patolgicas y/o
insuficiencia
respiratoria

Manejo del TRAUMA ABDOMINAL cerrado

Inestabilidad
hemodinmica

Eco abdominal con

hemoperitoneo
masivo

Eco abdominal no
concluyente o con
hemoperitoneo
leve

Estabilidad
hemodinmica

TAC abdomen y
gradacin de
lesin

Ciruga
Urgente

Ingreso en UCI

Valorar Ciruga
Urgente / Valoracin
por UCI

Manejo del TRAUMA ABDOMINAL penetrante

Hemodinamicamente Inestable o
presencia de peritonismo/
evisceracin

Laparotoma

Hemodinamicamente
Estable
No peritonismo
No evisceracin

Sospecha de
penetracin
intrabadominal?

Explorar la herida
TAC con contraste

Heridas por arma

de fuego
S

Observacin

NO

Manejo conservador del TRAUMA HEPTICO

cerrado
Respondedor a la
reanimacin

ESTABLE

INESTABLE

TAC
Escala de
Moore

ECOFAST
+

Fuga a parnquima
heptico
-

Observacin

LAPAROTOMA

OTRAS
CAUSAS DE
SANGRADO

Necesidad de transfusin masiva continua

Inestabilidad
Imposibilidad de angioembolizacin

Manejo quirrgico del TRAUMA HEPTICO

cerrado
Sangrado menor

Sangrado mayor

Electrocauterio /
argn / agentes
hemostticos
tpicos

Packing y Reanimacin

Sangrado sin
control

Sangrado
controlado

Maniobra de
Pringle

UCI y considerar
angiografa

Sangrado sin
control

Sangrado
controlado

Repacking y
reanimacin

Ligadura vasos
selectivos

Valorar aislamiento vascular si

nuevo fracaso

Sangrado sin
control

Ligadura selectiva
de arterias
hepticas

Manejo del TRAUMA ESPLNICO

Inestabilidad
hemodinmica

Eco abdominal con

hemoperitoneo
masivo

Eco abdominal no
concluyente o con
hemoperitoneo
leve

Estabilidad
hemodinmica

TAC abdomen y
gradacin de
lesin

Ciruga
Urgente

Ingreso en UCI

Valorar Ciruga
Urgente / Valoracin
por UCI

Manejo del TRAUMA RENAL cerrado

Estabilidad hemodinmica?
NO
SI

Laparotomia
Urgente

Hematuria
microscpica
Hematuria
macroscpica
TAC

Grados
1/2

Grados
3/4

Observacin
90% resolucin
de vas
excretoras

Grado
5

Hematoma
retroperitoneal o
pulstil y en
expansin

CIRUGIA
(exploracin renal)

Si sangrado
persistente o
lesiones asociadas

Valorar
fuga
urinaria
+

UCI

Manejo del TRAUMA RENAL penetrante

Estabilidad hemodinmica?

SI

NO

TAC / PIV

Laparotoma Urgente

Grados
1/2

Grado
3

Grados
4/5

Hematoma
retroperitoneal o
pulstil y en expansin

Valorar
fuga
urinaria

Si
laparotoma
por lesiones
asociadas

Observacin

EXPLORACIN
RENAL
UCI

Manejo del TRAUMA VESICAL

Cistografia
retrgrada

Sin afectacin del cuello de la

vejiga o lesiones asociadas que
requieran intervencin
quirrgica.
Roturas extraperitoneales de la
vejiga causadas por
traumatismos cerrados.

Sonda VESICAL/
observacin

Lesin cuello de vejiga.

Fragmentos seos en pared
vesical.
Atrapamiento de pared vesical.
Roturas intraperitoneales de
vejiga por traumatismos
cerrados.
Las perforaciones vesicales
traumatismos penetrantes.

Reparacin
quirrgica/UCI

Manejo del TRAUMA URETRAL

UROTAC

Grado I
Hematoma
Grado II
Laceracin
< 50%

Catter
uretral /
nefrostoma

Grado III
Laceracin
> 50%
Grado IV
Rotura completa
< 2 cm
devascularizacin
Grado V
Rotura completa
< 2 cm
devascularizacin

CIRUGA

Manejo lesiones uretrales en la mujer

Hematuria/sangre en introito/edema labial

Sospecha lesin uretral

Uretroscopia
Lesin cuello
vejiga o uretra

Paciente
inestable

Ausencia
lesiones
vejiga-uretra
Paciente
estable

Evaluacin
vas urinarias
superiores

Cistostoma
suprapbica
Reconstruccin
primaria diferida

Lesin cuello vejiga o

uretra proximal

Lesin uretra distal

Reparacin retropbica de
uretra, vejiga y suelo de pelvis

Reparacin transvaginal de
uretra y suelo de pelvis

Manejo lesin uretral anterior en el varn

Sospecha lesin uretral

Uretrografa
retrgrada

Extravasacin
Rotura completa

Ausencia de
extravasacin

Rotura parcial
Contusin
uretral

Penetrante

Cerrado
Si rotura de
pene asociada

Reparacin
uretral primaria

Cistostoma
suprapbica

Cistostoma
suprapbica o
sonda de Foley
transuretral

Manejo lesin uretral posterior en el varn

Uretrografa retrgrada

Rotura
completa

Rotura
parcial

Normal

Contusin
uretral
CIRUGIA

Sonda
suprapbica
o uretral
Endoscpica o abierta y ciruga urgente o diferida a criterio
del Urlogo.
Importante conocer la presencia de afectacin concomitante
de vejiga o recto en pruebas de imagen.
Si paciente inestable o coexistencia de otras lesiones ms
importantes cistostoma suprapbica.

Manejo del trauma penetrante de espalda y

flancos
Inestabilidad
hemodinmica?
SI

NO

Ecografa abdominal y
torcica (incluye espacios
pleural y pericrdico).
Rx trax

Herida por encima de

reborde costal

Hemoperitoneo
masivo

Hemo/
neumotrax.
Taponamiento.

Ciruga
urgente

Drenaje pleural y/o

pericrdico

SI

NO

Body
TAC

Penetra en
cavidad,
evisceracin,
irritacin
peritoneal. Cuerpo
extrao o
hematuria.
SI

Ingreso en
UCI y body
TAC

NO
TAC
abd

Ciruga Urgente/
UCI

Observacin

Manejo del trauma duodenopancretico

Grado

Tipo lesin

Descripcin lesin

Tratamiento

Hematoma

Involucrando 1 sola porcin duodenal.

Observacin
Cierre

Laceracin

Ruptura parcial sin perforacin.

Sin lesin ductal.

II

III

Hematoma

Involucrando > 1 porcin duodenal.

Observacin.

Laceracin

Disrupcin < 50% de la circunferencia.

Cierre; drenaje.

Sin lesin ductal

Pancreatectoma
distal.

Disrupcin 50-75% de circunferencia de D2.

Cierre; drenaje;
exclusin pilrica.

Disrupcin 50-100% de circunferencia de

D1,D3 o D4.

Cierre; drenaje;
exclusin pilrica.

Lesin parnquima pancretico con lesin

ductal.

Pancreatectoma
distal.

Laceracin

IV

Laceracin

Disrupcin > 75% de circunferencia de D2

involucrando ampolla o porcin distal del
coldoco.
Transeccin proximal o lesin parnquima
(compromiso ampolla Vater).

Cierre; drenaje;
exclusin pilrica;
DPC.

Laceracin

Disrupcin masiva del complejo

duodenopancretico.
Desvascularizacin del duodeno.
Ruptura masiva cabeza pncreas.

DPC.

Vascular

Avisar Cirujano/UCI.

DPC.

Pacientes candidatos a ciruga de control de

daos

T < 34C.

pH < 7.20.

Coagulopata (TP > 16, TTPA > 50).

Imposibilidad control sangrado de manera directa.

Sangrado difuso.

Magnitud dao visceral (mltiples lesiones anatmicas).

Tiempo operatorio > 90 minutos.

Injury severity score > 35.

Imposibilidad cerrar abdomen sin tensin por edema

visceral masivo.

Manejo del TRAUMA RAQUIMEDULAR

Conciente y orientado

Alteracin nivel de conciencia

Exploracin neurolgica +
Rx

Sospecha de lesin medular

(Movilidad al estmulo doloroso,
reflejos, tono anal)

TAC
*Lesin medular por encima
de D8 precisa ingreso
en UCI previo a traslado.
TAC
normal
+ Expl.
Normal

Retirar
Inmovilizacin

TAC
patolgico
+ Expl.
normal.

Trauma
Vertebral

TAC
patolgico
+ Expl.
patolgica

**

**En niveles por encima de D8

TAC
normal +
Expl.
patolgica
.

Ingreso en Observacin y
Derivacin a Centro de
Referencia (*)

Manejo del TRAUMA DE PELVIS

ESTABILIDAD HEMODINMICA

SI

NO
REPONER
VOLEMIA

NO REQUIERE
FIJADOR EXTERNO
Descartar otras
causas de
inestabilidad
hemodinamica

TRATAMIENTO
DIFERIDO
DEFINITIVO
FRACTURA

Ecofast

Cincha
plvica

Valoracin
va
vesicouretral

+
fijador
externo de
pelvis +
laparotoma

Reparacin
visceral

_
Packing preperitoneal y
apertura de retroperitoneo si
hematoma retroperitoneal
pulstil o en crecimiento o no
estabilidad pese packing
preperitoneal y fijador externo
en espera de estabilidad para
traslado a angioembolizacin

NO
SI

estabilidad

hemodinmica?

Manejo del TRAUMA DE MIEMBROS

Lesin
sea?

Herida

Inmovilizacin

Miembro
Catastrfico
/
Amputacin
traumtica

Limpieza y
ATB segn
protocolo de
infecciones

Rx simple
2 planos

+
Avisar
Traumatologa

Sospecha
lesin Vasculonerviosa

Exploracin+
Inmovilizacin
+ Eco Doppler /
AngioTAC

Sospecha Sd.
compartimental

Avisar
Traumatologa

Control de
hemorragia
(compresin,
manguito,
torniquete)
+ Rx en 2 planos

Avisar Ciruga y
Traumatologa

Escala MESS

+
Derivacin a Centro de
Referencia (Si paciente
estable) / Amputacin

Manejo del TRAUMA CERVICAL penetrante

Exploracin clnica patolgica (soplos, hemorragia
activa, hematemesis, hematoma en expansin, dficit
de pulso, enfisema subcutneo, disfona o ronquera,
estridor, dificultad respiratoria, hemoptisis, hemiparesia)

NO

SI

Rx trax

TAC cuello y
trax

Normal

Observacin
48 horas

Patolgica
Sangrado
persistente.
Perforacin
esfago.

Hemo/
neumotrax

Ciruga
Urgente

Ingreso en
UCI

Consultar H. referencia

Lesin
va
area

Manejo del TCE leve: GCS 14-15

Ingreso en Observacin: constantes y valoracin
neurolgica horaria las primeras 4 horas.

Criterios de alto riesgo: dficit neurolgico focal, sospecha fractura de base de crneo,
convulsiones, prdida consciencia > 5 min, amnesia > 30 min, vmitos persistentes, cefalea intensa
persistente, GCS < 15 tras 2 horas, persistencia sntomas neurolgicos, politraumatizado,
mecanismo lesional de alto riesgo, coagulopata conocida, intoxicacin aguda por alcohol o drogas,
edad > 65 aos, presentacin retardada o diferida de los sntomas.

SI

NO

TAC craneal e
ingreso en
Observacin

Ingreso en Observacin.
TAC si empeora o persisten
sntomas tras 4 horas.

TAC patolgico o TAC

normal + persisten o
empeoran los sntomas
Asintomtico/
TAC normal
SI
Consultar H. de
referencia

NO

Alta a domicilio en 24 h

Manejo del TCE moderado y grave

TCE grave: GCS<9

TCE moderado: GCS 9-13

IOT con proteccin cervical.

Evitar ketamina.

Cabecero 35
PAM > 60 mmHg
Normoglucemia
Natremia > 140 mEq/L
SatO2 > 95%.
Evitar hiperventilacin.
Evitar hipertermia.
IOT si evolucin a TCE grave o
agitacin que dificulta manejo

Cabecero 35
PAM > 60 mmHg
Normoglucemia
Natremia > 140 mEq/L
SatO2 > 95%.
Evitar hiperventilacin.
Evitar hipertermia.

TAC craneal s/c

TAC craneal s/c
Valoracin
por UCI
UCI / Traslado Hospital
de Referencia
Si signos de HTIC severa /
herniacin con compromiso vital:
Hipocapnia (pCO2 30 cmH2O)
Sedacin profunda (propofol)
Optimizar hemodinmica
Manitol 1g/kg iv (bolo)
Pentotalizar
Trpano urgente (si cirujano
experimentado)

Consultar con Hospital de

Referencia si:
mala evolucin
patologa lesional no tratable

Manejo del TRAUMA VASCULAR

Paciente con lesiones
vasculares que ponen en
peligro su vida

Lesiones arteriales que

ponen en peligro la
viabilidad de la extremidad

AngioTAC
Quirfano emergente:
Colocacin de clamp vascular /
Shunt vascular / Reparacin
definitiva

Contactar con cirujano

vascular tras clampaje
transitorio para su traslado
y reparacin definitiva

Escala MESS como

regla debe intentarse
la revascularizacin
de toda extremidad
siempre que no haya
riesgo para la vida
del paciente

Buen pronstico

EESS > EEII

Paciente joven
< 6 horas

Mal pronstico:
amputacin primaria

Arrancamiento vasculonervioso
Aplastamiento con prdida > 10 cms
segmento seo
Reimplantacin en tobillo malos resultados
Comorbilidad elevada
Politraumatismos severos
toracoabdominales o craneales

ESCALA MESS: Escala de gravedad de

la extremidad aplastada
Tipo
A: Esqueleto y
tejidos blandos

B: Isquemia

C: Shock

D: Edad

Si la suma total es
7 Amputacin

Definicin

Puntuacin

- Baja energa (Fx simple)

- Energa media (Fx abierta,

mltiples, luxacin)

- Alta energa (Aplastamiento,

Fx por arma de fuego)

-Energa muy alta (avulsin

tisular, contaminacin
bacteriana)

- Pulsos reducidos o ausentes;

buena coloracin

- Pulsos ausentes, disminucin

de la coloracin, parestesias

- Pierna isqumica fra, prdida

de sensibilidad

- TAS > 90 mmHg

- Hipotensin transitoria

- Hipotensin persistente

< 30

30-50

> 50

La puntuacin se duplica en
caso de isquemia > 6 horas.

Extremidad
viable: Control
hemorragia por
C. General + C.
Vascular si < 6
horas.

Manejo del TRAUMA FACIAL

Urgencia

Riesgo

Tipo fractura

Inexistente

No

Tratamiento
inicial

Tratamiento
especializ.
(CMX)

Contusiones faciales sin

fx.
Lesiones dentales

Analgsicos
AINEs
ATB
Reposicin
dental.

No.

Leve

Necesidad
refractura
(>2-3 sem)

Fx cerradas: frontales,
nasales, suelo rbita,
nasoetomidales,
mandibulares.

ATB, AINEs
Medidas
locales
Evitar Valsalva

Reduccin y
fijacin < 3
sem.
Reconstruccin
suelo rbita.

Menos grave

Infeccin

Fracturas faciales
abiertas: nasoetomidales
con fstula de LCR.
T. Alveolodentarios:
avuslin, luxacin lateral

ATB
AINEs
Sutura heridas
Conservar
diente (SF o
leche).
Reimplante.

Reduccin y
fijacin.
Reimplantacin
dental y
ferulizacin si
<2 h y lecho
adecuado.

Fracturas craneofaciales
abiertas. Scalp.
Fx orbitomalares: blow in
con alteracin visual.
Hematomas o enfisemas
orbitarios a tensin.
NOP.

Hemostasia.
Sutura
heridas.
Corticoides
altas dosis
(NOP)

Reduccin y
fijacin.
Descompresin
hematomas/
enfisemas
orbitarios.

Fx segmentaria
mandbula.
Fx 1/3 medio impactadas
en nasofaringe.
Cuerpos extraos.
Herida arma de fuego.

IOT.
Taponamiento
orofaringeo
(post.) y
anterior (ORL).
Traqueotoma.

Reduccin y
fijacin.
Reconstruccin
diferida en
Heridas arma
de fuego.

Grave

Hemorragia
Prdida visin

Emergencia

Obstruccin
VADS
Hemorragia

CMX: ciruga maxilo-facial; Fx: fractura; ATB: antibioterapia; LCR: lquido cefalorraquideo; AINEs: antiinflamatorios no esteroideos; SF: suero
fisiolgico; NOP: neuritis ptica postraumtica; IOT: intubacin oro-traqueal; ORL: otorrinolaringlogo.

Indicaciones de traslado a Hospital de Referencia

Traslado inmediato

Consulta diferida

Trauma facial
(CMX)

Sangrado masivo (tras control de va area)

Fx simples/mltiples confirmadas
por Rx/TAC.
Afectacin pares craneales y/o g.
Partida y Stenon con TAC
patolgico.

TCE
(Neurociruga)

GCS < 13 y/o lesiones en TAC > 25 cc

supratentoriales o > 15 cc infratentoriales.
Fx abierta o deprimida.

GCS 13-14 sin lesiones en TAC.

Cualquier lesin intracraneal,
independientemente del GCS.

Trauma raquimedular
(Unidad de columna)

T. Cervicales con lesin inestable.

T. Toracolumbares inestables, con invasin
de canal medular.
Traslado con dama de Elche y colchn de
vaco.

Inestabilidad mecnica, sin lesin

neurolgica, previa estabilizacin
hemodinmica.

Trauma de miembro
(Ciruga vascular)

Lesin vascular con eco-doppler/

angioTAC diagnsticos, tras
reduccin de luxaciones y fx.

Trauma de pelvis
(Traumatologa/Radiologa
intervencionista)

Fx pelvis tras estabilizacin

hemodinmica.

Miembro catastrfico
(C. vascular/ Traumatologa/
C. plstica)

Miembro viable con lesin vascular (no

ciruga de reimplante).

Trauma cardiaco y/o

grandes vasos
(C. cardiaca)

Rotura valvular o taponamiento cardiaco,

tras ETT y drenaje pericrdico si precisa.
Apualamiento en trax anterior sin
afectacin pulmonar.
Rotura o aneurisma traumtico de aorta.

Trauma torcico
(C. torcica)

Lesiones pared torcica y diafragma:

Herida traumtica, prdida
integridad pared.
Herida diafragmtica.
Lesiones cerradas de cavidad pleural,
broncopulmonares y tracto digestivo:
Fuga masiva de aire al insertar el
tubo torcico (rotura bronquial)
Hemotrax masivo (1.500 ml) o
persistente (250 ml/h)
Perforacin traqueal, bronquios o
esfago (Rx o broncoscopia).

Coordinadores:
Antonia Sonia Salas Daz (Ciruga General).
Alejandro beda Iglesias (Cuidados Intensivos).
Colaboradores:
Anestesia: Luis Galn Antozanas. (HPE)
Atencin Primaria: Fernando T. Ferrer Marn.
Ciruga: Jos David Romero Gallego, Jos Miguel
Ramos Durn, Manuel J. Saavedra Chacn, Manuel
Rodrguez Ramos (HPE), Pablo Sez de Tejada (HLL).
Cuidados Intensivos: Jos Garca Cobo, Juan Antonio
Rodrguez Medina (HPE), Luis Vallejo Snchez (HLL).
DCCU: Ana Mara Martnez Castaeda.
EPES 061: Rafael Garca Cuadra, Carlos J. Albaladejo
Florn.
Hematologa: Jos Carlos Hernndez Castellet (HPE).
Noelia Mulero Portilla (HLL).
ORL: Antonio Caravaca Garca (HPE).
Radiologa: M Jess Barreiro Cacho (HLL), Gema
Prez Ortega (HPE)
Traumatologa: Javier Corvillo (HPE), Gustavo GarcaHerrera Taillefer (HLL).
Urgencias: Carlos Castro Prez, Jos Antonio Martn
Arroyo, Federico Sierra Bentez, Eva Garca Chacn,
Elas Simn Morales (HPE), Miguel Freire Guerrero,
Javier Prez Delgado (HLL).
Urologa: ngela Conde Giles, scar Valencia
Vergara, ngel Navarro Martos (HPE)

Bibliografa

Anexos

TRANSFUSIN MASIVA PROTOCOLO DE ACTUACIN

a. A la llegada del paciente con politraumatismo grave tiene que ser
extrada analtica completa con Hemograma, Coagulacin,
Bioqumica completa (perfiles bsico, heptico, renal,
preoperatorio, gasometra, lactato) y Pruebas cruzadas.
b. Las peticiones y los tubos estarn identificados con una etiqueta
de color rojo donde est escrito el texto Trauma Grave y se le
dar prioridad absoluta a su procesamiento.
c. El personal de Laboratorio contactar con el Hematlogo para
notificarle la presencia de un paciente politraumatizado para
gestionar los recursos hemoterpicos y acelerar/guiar los estudios
analticos.
d. En el tiempo en que se procesan las analticas del paciente, se
estar realizando la reposicin de la volemia con fluidoterapia y,
segn la gravedad del sangrado, puede requerir transfusin de
concentrados de hemates 0 Negativo sin cruzar.
e. El Hematlogo se pondr en contacto con el Team Leader para
valorar las posibles necesidades de hemoderivados y factores de
coagulacin segn los resultados analticos.
f. Para la realizacin de pruebas cruzadas y/o descongelacin del
Plasma Fresco Congelado se precisa un tiempo no inferior a 40
minutos. El tiempo medio desde que se solicitan hemoderivados al
CRTS de Jerez es de aproximadamente 3,5-4 horas. Si se precisan
hemoderivados en menos de este tiempo se puede recurrir a
concentrados de hemates 0 Negativo sin cruzar, emplear
Concentrado de Complejo Protrombnico en vez de plasma, o
utilizar plaquetas congeladas (se dispone de 2 en stock para casos
de extrema urgencia). Antes de descongelar las plaquetas se
contactar con los Hospitales del rea por si tuvieran algn pool de
plaquetas frescas que pudieran ceder, ya que stas tienen mayor
rendimiento que las congeladas.

g. Los factores de coagulacin estn localizados en Farmacia. Se

pretende tener un stock en formato maletn cerca de la entrada a
la Farmacia, para evitar perder tiempo buscando los medicamentos
necesarios. El stock constara de la primera dosis estndar de los
productos descritos en el apartado 7 de este protocolo:
i. Fibringeno 2 viales de 1 gramo.
ii. Complejo protrombnico 2 viales de 600 UI.
iii. Factor VIIa recombinante humano 8000 g, equivalente a 90 g/
kg para un paciente de 90kg, repartido en 1 vial de 5mg, y 3 viales
de 1 mg).
iv. Concentrado de Complejo Protrombnico Activado 4500 UI,
equivalente a 50 UI/Kg para un paciente de 90Kg, repartido en 3
viales de 1000 UI y 3 viales de 500 UI.
v. cido Tranexmico 8 viales de 500mg para repartir en un bolo de
1 gramo en 100 ml de SSF en 10 minutos (Administrar en las
primeras 3 horas, posteriormente no se ha demostrado su eficacia),
seguido de una perfusin de 1 gr en 500 ml de SSF a pasar en 8
horas. Como alternativa, si no se puede disponer de una va para
esta perfusin se puede dejar pautados bolos de 1 gr en 100 ml de
SSF en 10 minutos cada 8 horas.
vi. No se incluye en este paquete Aprotinina ni Desmopresina.
vii. La revisin y reposicin de este pack correra a cargo del
Servicio de Farmacia, siendo sta informada cada vez que se de
uso de l. La administracin de algunos de estos preparados
requiere un consentimiento informado especial (Uso compasivo,
Uso fuera de ficha tcnica, Medicamento Extranjero).

Reina Sofa

HOSPITAL DE TRAUMA NIVEL I

Virgen de las Nieves
Carlos Haya
Virgen Roco
HOSPITAL DE TRAUMA NIVEL II
Torrecrdenas
Puerta del Mar
Juan Ramn Jimnez
Ciudad de Jaen
Virgen Macarena
HOSPITAL DE TRAUMA NIVEL III
Poniente

AGS Norte de Almera

AGS Campo de Gibraltar
Puerto Real
Jerez de la Frontera
AGS Norte de Crdoba
Infanta Margarita
Montilla
San Cecilio
AGS Sur de Granada
Baza
Infanta Elena
Norte de Huelva
Linares
Ubeda
Andujar
Este de Mlaga
Virgen de la Victoria
AGS Serrana de Mlaga
Costa del Sol

AGS Norte de Mlaga

AGS de Osuna
San Juan de Dios

Virgen de Valme

NEURO.CGIA RMN

TAC

CIRUGIA C. ORTOPED

UCI ANEST.

**Fuente: Cartera de Servicios de Asistencia Especializada 2004

RX VASC

C. MAX. C.CV C.TORACICA

Categorizacin
de Hospitales de
Trauma en el
SSPA (2012)

Luis Olavarra Govantes EPES 061