DIABETES MELLITUS

O diabetes melito, comumente designado como diabetes, abrange um grupo de doenas metablicas, caracterizadas
por nveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia), devido a defeitos na secreo ou na ao da insulina ou
em ambas.
As trs principais complicaes agudas do diabetes relacionadas com desequilbrios a curto prazo nos nveis de
glicemia so hipoglicemia, cetoacidose diabtica (CAD) e sndrome hiperosmolar hiperglicmica (SHH). A
hiperglicemia a longo prazo pode contribuir para complicaes microvasculares crnicas (doena renal e ocular) e
complicaes neuropticas. O diabetes tambm est associado ocorrncia aumentada de doenas
macrovasculares, incluindo doena das artrias coronrias (infarto agudo do miocrdio), doena vascular cerebral
(acidente vascular enceflico) e doena vascular perifrica.
RASTREAMENTO
A probabilidade de apresentar diabetes ou um estado intermedirio de glicemia depende da presena de fatores de
risco.

As pessoas com fatores de risco para DM devero ser encaminhados para uma consulta de rastreamento e
solicitao do exame de glicemia. No existem evidncias para a frequncia do rastreamento ideal. Alguns estudos
apontaram que as pessoas que apresentam resultados negativos podem ser testadas a cada 3 a 5 anos.
CLASSIFICAO DO DM
DIABETES TIPO 1: Caracteriza-se pela destruio das clulas beta do pncreas, devido a fatores genticos,
imunolgicos e, possivelmente, ambientais (p. ex., virais). So necessrias injees de insulina para controlar os
nveis de glicemia. O diabetes tipo 1 tem incio sbito, geralmente antes dos 30 anos de idade.
DIABETES TIPO 2: resulta da diminuio da sensibilidade insulina (resistncia insulina) ou da diminuio na
quantidade de insulina secretada. O diabetes tipo 2 tem incio lento e progressivo e ocorre mais frequentemente em
clientes com mais de 30 anos de idade e naqueles com obesidade.

DIABETES GESTACIONAL: caracteriza-se por qualquer grau de intolerncia glicose, com incio durante a
gravidez (segundo ou terceiro trimestre). Os riscos para o diabetes gestacional incluem obesidade acentuada,
histria pessoal de diabetes gestacional ou teste de tolerncia glicose oral (TTGO) anormal, glicosria ou forte
histria familiar de diabetes. Outros fatores de risco incluem idade do cliente acima de 25 anos, gestao prvia
com recm-nascido com peso acima de 4 kg e natimorto prvio inexplicvel.
DIAGNSTICO
Os sinais e sintomas caractersticos que levantam a suspeita de diabetes so os quatro Ps: poliria, polidipsia,
polifagia e perda inexplicada de peso. Embora possam estar presentes no DM tipo 2, esses sinais so mais agudos
no tipo 1, podendo progredir para cetose, desidratao e acidose metablica, especialmente na presena de estresse
agudo. Sintomas mais vagos tambm podem estar presentes, como prurido, viso turva e fadiga.
No DM tipo 2, o incio insidioso e muitas vezes a pessoa no apresenta sintomas. No infrequentemente, a
suspeita da doena feita pela presena de uma complicao tardia, como proteinuria, retinopatia, neuropatia
perifrica, doena arteriosclertica ou ento por infeces de repetio. A Tabela 2 resume os elementos clnicos
que levantam a suspeita de diabetes.

O diagnstico de diabetes baseia-se na deteco da hiperglicemia. Existem quatro tipos de exames que podem ser
utilizados no diagnstico do DM: glicemia casual, glicemia de jejum, teste de tolerncia glicose com sobrecarga
de 75 g em duas horas (TTG) e, em alguns casos, hemoglobina glicada (HbA1c).
Os critrios diagnsticos para cada um dos exames so apresentados na Tabela 3. A utilizao de cada um desses
quatro exames depende do contexto diagnstico.
Quando a pessoa requer diagnstico imediato e o servio dispe de laboratrio com determinao glicmica
imediata ou de glicosmetro e tiras reagentes, a glicemia casual o primeiro exame a ser solicitado, pois fornece
um resultado na prpria consulta. Nesse caso, o ponto de corte indicativo de diabetes maior ou igual a 200 mg/dL
na presena de sintomas de hiperglicemia.
No havendo urgncia, prefervel solicitar uma glicemia de jejum medida no plasma por laboratrio. Pessoas com
glicemia de jejum alterada, entre 110 mg/dL e 125 mg/dL, por apresentarem alta probabilidade de ter diabetes,
podem requerer segunda avaliao por TTG-75 g.
No TTG-75 g, o paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum e a glicemia medida antes e 120 minutos
aps a ingesto. Uma glicemia de duas horas ps-sobrecarga maior ou igual a 200 mg/dL indicativa de diabetes e
entre 140 mg/dL e 200 mg/dL, indica tolerncia glicose diminuda.

EXAMES COMPLEMENTARES
A periodicidade destes exames depender do acompanhamento individual de cada paciente, considerando o alto
risco cardiovascular para a pessoa com DM, o controle metablico, as metas de cuidado e as complicaes
existentes.

Sugere-se que os exames de glicemia de jejum e HbA1C sejam realizados duas vezes ao ano, nas situaes em que
a pessoa encontra-se dentro da meta glicmica estabelecida e, a cada trs meses, se acima da meta pactuada. Os
demais exames podero ser solicitados uma vez ao ano, considerando sempre as necessidades da pessoa e os
protocolos locais.
TRATAMENTO
CONTROLE GLICMICO
O controle dos nveis glicmicos essencial para o tratamento do DM. Com a realizao do controle metablico o
paciente mantm-se assintomtico e previne-se das complicaes agudas e crnicas, promovendo a qualidade de
vida e reduzindo a mortalidade.
O controle glicmico pode ser monitorado por glicemias de jejum, pr-prandial (antes das refeies), ps-prandial
(aps as refeies) e pela hemoglobina glicada (HbA1c). As glicemias so utilizadas para orientar o ajuste de dose
da medicao empregada, uma vez que apontam os momentos no decorrer do dia em que ocorre falta ou excesso de
sua ao. A HbA1c o parmetro utilizado para avaliar o controle glicmico em mdio e em longo prazos, pois
reflete os nveis glicmicos dos ltimos dois/trs meses.
MONITORIZAO DA GLICMIA
recomendada a monitorizao da glicemia capilar trs ou mais vezes ao dia a todas as pessoas com DM tipo 1 ou
tipo 2 em uso de insulina em doses mltiplas. Em pessoas com bom controle pr-prandial, porm com HbA1c
elevada, a monitorizao da glicemia capilar duas horas aps as refeies pode ser til. Em pessoas com DM tipo 2
em uso de antidiabticos orais a monitorizao da glicemia capilar no recomendada rotineiramente.

A HbA1c deve ser medida no incio do tratamento e a cada trs meses, podendo ser realizada duas vezes ao ano
para aqueles com bom controle metablico. Hemlise, sangramentos, anemia e hemoglobinas variantes podem
interferir na sua aferio, devendo ser considerados quando a glicemia capilar e a HbA1c no forem compatveis.
A pesquisa de corpos cetnicos na urina (cetonria), precisa ser aferida em pessoas com DM tipo 1 se a glicemia
for maior do que 300 mg/dl, se houver estresse agudo ou sintomas de hiperglicemia/cetose. No h indicao de
seu uso no DM tipo 2.
TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO- Todas as pessoas com DM, independente dos nveis glicmicos,
devero ser orientados sobre a importncia da adoo de medidas para mudanas do estilo de vida (MEV) para a
efetividade do tratamento. Hbitos de vida saudveis so a base do tratamento do diabetes, sobre a qual pode ser
acrescido ou no o tratamento farmacolgico. Seus elementos fundamentais so manter uma alimentao
adequada e atividade fsica regular, evitar o fumo e o excesso de lcool e estabelecer metas de controle de peso.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento do DM tipo 1, alm da terapia no farmacolgica, exige sempre a administrao de insulina, a qual
deve ser prescrita em esquema intensivo, de trs a quatro doses de insulina/ dia, divididas em insulina basal e
insulina prandial, cujas doses so ajustadas de acordo com as glicemias capilares, realizadas ao menos trs vezes ao
dia.
O DM tipo 2, que acomete a grande maioria dos indivduos com diabetes, exige tratamento no farmacolgico, em
geral complementado com antidiabtico oral e, eventualmente, uma ou duas doses de insulina basal, conforme a
evoluo da doena.
ANTIDIABTICOS ORAIS
Os antidiabticos orais constituem-se a primeira escolha para o tratamento do DM tipo 2 no responsivo a medidas
no farmacolgicas isoladas, uma vez que promovem, com controle estrito, reduo na incidncia de complicaes,
tm boa aceitao pelos pacientes, simplicidade de prescrio e levam a menor aumento de peso em comparao
insulina.

TRATAMENTO FARMACOLGICO: 1 LINHA

Se a pessoa no alcanar a meta glicmica em at trs meses com as medidas no farmacolgicas, o tratamento
preferencial acrescentar a metformina no plano teraputico. A introduo mais precoce pode ser considerada em
alguns pacientes que no respondem ao tratamento, com ou sem excesso de peso). A escolha desta medicao como
primeira opo teraputica deve-se ao seu perfil de segurana em longo prazo, efeito neutro e at mesmo de
reduo do peso, ausncia de hipoglicemias e sua capacidade de reduzir eventos macrovasculares.

Recomenda-se iniciar metformina em doses baixas (500 mg ou 1/2 comprimido de 850 mg), nica ou duas vezes ao
dia, durante ou aps as refeies (caf da manh e/ou jantar) para prevenir sintomas gastrointestinais. Aps cinco a
sete dias, caso no surjam efeitos adversos, a dose poder ser aumentada para 850 mg a 1.000 mg ao dia. Na
presena de efeitos gastrointestinais, a dose poder ser diminuda e, em outro momento, uma nova tentativa de
aument-la poder ser feita. A dose efetiva geralmente 850 mg, duas vezes ao dia, com modesto aumento da
efetividade acima de 2,5 g ao dia.
As contraindicaoes para o uso de metformina tm se reduzido com a maior experincia de uso, mas mantm-se a
contraindicao em pacientes com insuficincia renal.
TRATAMENTO FARMACOLGICO: 2 LINHA
A associao de um segundo frmaco ocorre com a maioria das pessoas com DM tipo 2, em virtude do carter
progressivo da doena. Combinando-se dois agentes antidiabticos orais com mecanismos de ao diferentes
obtm-se uma queda adicional na glicemia, com melhora do quadro metablico confirmado pela dosagem de
HbA1C. O acrscimo do segundo frmaco tambm pode ser feito precocemente, de quatro a oito semanas aps o
primeiro ter sido iniciado (metformina) e no se ter obtido uma resposta satisfatria.
Se as metas de controle no forem alcanadas aps trs a seis meses de uso de metformina, pode-se associar uma
sulfonilureia. As sulfonilureias tambm podem ser utilizadas como primeira escolha quando h perda de peso e
teores glicmicos mais elevados, indicando secreo insuficiente de insulina.
Seus maiores efeitos adversos so hipoglicemia e ganho de peso. Embora associadas a esses efeitos adversos, so
medicaes bem toleradas e, em geral, de baixo custo. So contraindicadas em pacientes com insuficincia renal
(com exceo da glicazida, que pode ser utilizada quando a perda da funo renal leve) e insuficincia heptica.
TRATAMENTO FARMACOLGICO: 3 LINHA
Se o controle metablico no for alcanado aps o uso de metformina em associao com uma sulfonilureia por
trs a seis meses, deve ser considerada uma terceira medicao. A insulina tambm considerada quando os nveis
de glicose plasmtica estiverem maiores de 300 mg/dL, na primeira avaliao ou no momento do diagnstico,
principalmente se acompanhado de perda de peso, cetonria e cetonemia.
As insulinas disponveis no SUS so as de ao rpida (regular) e as de ao intermediria (Neutral Protamine
Hagedorn NPH).
A insulina regular est indicada em casos de emergncia, como a cetoacidose, gravidez e trabalho de parto, em
combinao com insulinas de ao mdia ou prolongada, ou em tratamento tipo bolus antes das refeies. A
insulina NPH, tambm chamada de isfana ou de ao intermediria, sendo, portanto, de pH neutro e acrescida de
protamina para modificar o tempo de ao, utilizada em tratamento de manuteno para o controle glicmico
basal.

A via de administrao usual da insulina a via subcutnea, mas a insulina regular tambm pode ser aplicada por
vias intravenosa e intramuscular, em situaes que requerem um efeito clnico imediato.
A aplicao subcutnea pode ser realizada nos braos, abdmen, coxas e ndegas. A velocidade de absoro varia
conforme o local de aplicao, sendo mais rpida no abdmen, intermediria nos braos e mais lenta nas coxas e
ndegas.

LOCAIS DE APLICAO DA INSULINA

RODIZO DE APLICAO

VIA DE ADMINISTRAO CORRETA

COMPLICAES DO DIABETES
DESCOMPENSAO HIPERGLICMICA AGUDA
CETOACIDOSE-A cetoacidose uma emergncia endocrinolgica decorrente da deficincia absoluta ou relativa
de insulina, potencialmente letal, com mortalidade em torno de 5%. A cetoacidose ocorre principalmente em
pacientes com DM tipo 1, sendo, diversas vezes, a primeira manifestao da doena. A pessoa com DM tipo 2, que
mantm uma reserva pancretica de insulina, raramente desenvolve essa complicao.

Os principais fatores precipitantes so infeco, m aderncia ao tratamento (omisso da aplicao de insulina,

abuso alimentar), uso de medicaes hiperglicemiantes e outras intercorrncias graves (AVC, IAM ou trauma).
Indivduos em mau controle glicmico so particularmente vulnerveis a essa complicao.
Os principais sintomas so: polidipsia, poliria, enurese, hlito cetnico, fadiga, viso turva, nuseas e dor
abdominal, alm de vmitos, desidratao, hiperventilao e alteraes do estado mental. O diagnstico realizado
por hiperglicemia (glicemia maior de 250 mg/dl), cetonemia e acidose metablica (pH <7,3 e bicarbonato <15
mEq/l). Esse quadro pode se agravar, levando a complicaes como choque, distrbio hidroeletroltico,
insuficincia renal, pneumonia de aspirao, sndrome de angstia respiratria do adulto e edema cerebral em
crianas.
SNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICA NO CETTICA-A sndrome hiperosmolar no
cettica um estado de hiperglicemia grave (superior a 600 mg/dl a 800 mg/dL) acompanhada de desidratao e
alterao do estado mental, na ausncia de cetose. Ocorre apenas no diabetes tipo 2, em que um mnimo de ao
insulnica preservada pode prevenir a cetognese. A mortalidade mais elevada que nos casos de cetoacidose
diabtica devido idade mais elevada dos pacientes e gravidade dos fatores precipitantes.
Os indivduos de maior risco so os idosos, cronicamente doentes, debilitados ou institucionalizados, com
mecanismos de sede ou acesso gua prejudicados. Os fatores precipitantes so doenas agudas como AVC, IAM
ou infeces, particularmente a pneumonia, uso de glicocorticoides ou diurticos, cirurgia, ou elevadas doses de
glicose (por meio de nutrio enteral ou parenteral ou, ainda, de dilise peritoneal.
A preveno da descompensao aguda que leva sndrome hiperosmolar semelhante quela apresentada em
relao cetoacidose diabtica. Os pacientes com suspeita ou diagnstico de sndrome hiperosmolar hiperglicmica
devem ser encaminhados para manejo em emergncia.
HIPOGLICEMIA
Hipoglicemia a diminuio dos nveis glicmicos com ou sem sintomas para valores abaixo de 70 mg/Dl. Os
sintomas clnicos, entretanto, usualmente ocorrem quando a glicose plasmtica menor de 60 mg/dl a 50 mg/dl,
podendo esse limiar ser mais alto, para aqueles pacientes cujas mdias de glicemias so elevadas, ou mais baixo
para aqueles que fazem tratamento intensivo e esto acostumados a glicemias mais baixas.
Geralmente, a queda da glicemia leva a sintomas neuroglicopnicos (fome, tontura, fraqueza, dor de cabea,
confuso, coma, convulso) e a manifestaes de liberao do sistema simptico (sudorese, taquicardia, apreenso,
tremor). Fatores de risco para hipoglicemia incluem idade avanada, abuso de lcool, desnutrio, insuficincia
renal, atraso ou omisso de refeies, exerccio vigoroso, consumo excessivo de lcool e erro na administrao de
insulina ou de hipoglicemiante oral.
A grande maioria das hipoglicemias leve e facilmente tratvel pelo prprio paciente. A hipoglicemia pode ser
grave quando a pessoa ignora ou trata inadequadamente suas manifestaes precoces, quando no reconhece ou no
apresenta essas manifestaes, ou quando a secreo de hormnios contrarreguladores deficiente, o que pode

ocorrer com a evoluo da doena. Todo esforo deve ser feito para prevenir tais hipoglicemias graves ou trat-las
prontamente.
A deteco precoce da hipoglicemia evita seu agravamento. Para tanto necessrio identificar os sinais precoces
como sudorese, cefaleia, palpitao, tremores ou uma sensao desagradvel de apreenso. Quando isso no ocorre,
a cooperao da famlia, amigos e colegas fundamental; eles podem alertar para um sinal de hipoglicemia quando
esta ainda no foi percebida pelo paciente. O tratamento precisa ser imediato, com pequena dose de carboidrato
simples (10 g a 20g), repetindo-a em 15 minutos, se necessrio. Em geral, 10 g de carboidrato simples esto
presentes em duas colheres de ch de acar, 100 ml de suco de fruta ou duas balas.

PREVENO DE P DIABTICO
As lceras no p da pessoa com DM podem ter um componente isqumico, neuroptico ou misto.
FATORES DE RISCO PARA LCERAS NOS PS- Amputao prvia ; lcera nos ps no passado;
Neuropatia perifrica; Deformidade nos ps; Doena vascular perifrica; Nefropatia diabtica (especialmente em
dilise); Mau controle glicmico; Tabagismo.
A pessoa tambm dever ser questionada em relao presena de sintomas neuropticos positivos (dor em
queimao ou em agulhada, sensao de choque) e negativos (dormncia, sensao de p morto), alm da presena
de sintomas vasculares (como claudicao intermitente), controle glicmico e complicaes.
Em seguida, a pessoa dever retirar os calados e meias. Uma cuidadosa inspeo dos ps dever ser realizada em
local bem iluminado. O profissional dever avaliar se os calados so apropriados aos ps da pessoa, observando se
so ajustados e confortveis. Neste momento, importante observar seis caractersticas do calado: estilo, modelo,
largura, comprimento, material e costuras na parte interna. O calado ideal para pessoas com DM deve privilegiar o
conforto e a reduo das reas de presso. prefervel que o sapato tenha cano alto, couro macio que permita a
transpirao do p, alargamento da lateral para acomodar as deformidades como artelhos em garra e hlux valgus e
caso tenha salto, recomendado que seja no estilo Anabela. Calados desgastados, com palmilhas deformadas,
muito curtos ou apertados podem provocar vermelhido, bolhas ou calosidades.

O segundo passo o exame fsico minucioso dos ps que didaticamente pode ser dividido em quatro etapas:
AVALIAO DA PELE- A inspeo da pele deve ser ampla, incluindo observao da higiene dos ps e corte das
unhas, pele ressecada e/ou descamativa, unhas espessadas e/ou onicomicose, intertrigo mictico, pesquisando-se a
presena de bolhas, ulcerao ou reas de eritema.
Diferenas na temperatura de todo o p ou parte dele, em relao ao outro p, podem indicar doena vascular ou
ulcerao. Nesta situao, deve-se avaliar a necessidade de encaminhamento ao cirurgio vascular.
AVALIAO MUSCULOESQUELTICA- A avaliao musculoesqueltica inclui a inspeo de eventuais
deformidades. Deformidades rgidas so definidas como contraturas que no so facilmente reduzidas
manualmente e, frequentemente, envolvem os dedos.
AVALIAO VASCULAR- A palpao dos pulsos pedioso e tibial posterior deve ser registrada como presente ou
ausente. Alm do pulso importante observar a temperatura, os pelos, o estado da pele e dos msculos. Ao
verificar-se a ausncia ou diminuio importante de pulso perifrico, atrofia da pele e msculos, rarefao dos
pelos, deve-se avaliar a necessidade de encaminhar a pessoa ao cirurgio vascular.
AVALIAO NEUROLGICA- A avaliao neurolgica tem como principal objetivo identificar a perda da
sensibilidade protetora (PSP), que pode se estabelecer antes do surgimento de eventuais sintomas.
CUIDADOS RECOMENDADOS PARA LESES ULCERADAS NOS PS DE PESSOAS COM DM

Coleta de material para cultura nos ferimentos infectados (base da lcera).

Limpeza diria com soluo fisiolgica 0,9% aquecida.
No usar em nenhuma fase dos curativos: soluo furacinada, permanganato de potssio ou

pomadas com antibiticos.

Em caso de crosta ou calosidades, o desbridamento pode ser dirio, avaliando a necessidade

de encaminhamento ao cirurgio.
Uso de preparados enzimticos que no contenham antibiticos de acordo com protocolo

local. Nestes casos, na fase inicial, a limpeza da leso deve ser feita duas vezes ao dia.
Evitar o uso de esparadrapo diretamente sobre a pele.
lceras infectadas e superficiais que no tenham comprometimento sseo ou de tendes

devem ser tratadas com antibiticos via oral (ver texto).

Orientar repouso, com o membro inferior afetado ligeiramente elevado, proteger o calcneo e
a regio maleolar para que no surjam novas lceras e no apoiar o p no cho.

ABORDAGEM EDUCATIVA DE PESSOA COM DM PARA PREVENO DA OCORRNCIA DE

ULCERAES NOS PS E/OU SUA IDENTIFICAO PRECOCE
Todas as pessoas com DM e baixo risco de desenvolver lceras (Categoria 0) Abordar:

Cuidados pessoais e orientao para o autoexame do p;

Exame dirio do p para identificao de modificaes (mudana de cor, edema, dor, parestesias,
rachaduras na pele);

Sapatos (reforar importncia do sapato adequado, que deve se adaptar ao p, evitar presso em reas

de apoio ou extremidades sseas);

Higiene (lavar e secar cuidadosamente, especialmente nos espaos interdigitais) e hidratao diria

dos ps com cremes (especialmente se possui pele seca);

Cuidados com as unhas e os riscos associados com a remoo de pele e cutculas; Cuidado com

traumas externos (animais, pregos, pedras nos sapatos etc.);

Orientar a procurar um profissional de Sade se perceber alterao de cor, edema ou rachaduras na

pele, dor ou perda de sensibilidade.

Pessoas com DM e alto risco de desenvolver lceras nos ps (Categoria 1 ou 2) Abordar, alm dos pontos
listados no item (A), os seguintes:

Evitar caminhar descalo;

P rocurar ajuda profissional para manejo de calos, ceratose e ruptura de continuidade da pele;

No utilizar produtos para calos e unhas sem a orientao de um profissional de Sade

Lembrar o potencial de queimadura dos ps dormentes, portanto sempre verificar a temperatura da

gua em banhos, evitar aquecedores dos ps (bolsa-dgua quente, cobertores eltricos, fogueiras ou

lareiras);
No utilizar sapatos novos por perodos prolongados e amaciar os sapatos novos com uso por

pequenos perodos de tempo antes de utiliz-lo rotineiramente;

Usar protetor solar nos ps;
Recomendaes para situaes especiais (feriados, passeios longos, ocasies sociais como casamentos

e formaturas) e incluso na programao de perodos de repouso para os ps

Pessoas com DM e presena de lceras (Categoria 3) Abordar, alm dos itens (A) e (B), tambm

os seguintes: Lembrar que infeces podem ocorrer e progredir rapidamente;

A deteco e o tratamento precoce de leses aumentam as chances de um bom desfecho;
Repouso apropriado do p/perna doente fundamental no processo de cura;
Sinais e sintomas que devem ser observados e comunicados aos profissionais de Sade envolvidos no
cuidado da pessoa: alteraes no tamanho da ulcerao e cor da pele (vermelhido) ao redor da lcera;
marcas azuladas tipo hematomas e/ou escurecimento da pele, observar tipo de secreo (purulenta ou

mida onde antes era seca), surgimento de novas ulceras ou bolhas nos ps;
Se dor (lcera fica dolorosa ou desconfortvel ou p lateja) retornar UBS;
Procurar a UBS imediatamente se perceber mudana no odor dos ps ou da leso ou se ocorrer edema
e/ou sensao de mal-estar (febre, sintomas tipo resfriado, ou sintomas do diabetes mal controlado).