ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

E.

Penatalaksanaan Medis
Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi:

1. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3

sampai 5 hari setelah infark serebral.
2. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain
dalam sistem kardiovaskuler.
3. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan
thrombus dan embolisasi.
F.

Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002)

adalah:
1. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak.
Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan.
Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada
tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.
2. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan
integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin
penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan
hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah
serebral dan potensi meluasnya area cedera.
3. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau
dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah
ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat
mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain
itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.
G.

Pemeriksaan Diagnostik

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada
penyakit stroke adalah:
1. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur.
2. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.
3. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis,
emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak
sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan
adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total
meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.
4. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark,
hemoragik, dan malformasi arteriovena.
5. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.
6.

EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada

gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

7.

Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang

berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada
thrombosis serebral.

H. Asuhan Keperawatan
Dari seluruh dampak masalah di atas, maka diperlukan suatu asuhan keperawatan
yang komprehensif. Dengan demikian pola asuhan keperawatan yang tepat adalah
melalui proses perawatan yang dimulai dari pengkajian yang diambil adalah merupakan
respon klien, baik respon biopsikososial maupun spiritual, kemudian ditetapkan suatu
rencana tindakan perawatan untuk menuntun tindakan perawatan. Dan untuk menilai
keadaan klien, diperlukan suatu evaluasi yang merujuk pada tujuan rencana perawatan
klien dengan stroke non hemoragik.
Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan
pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat
diketahui kebutuhan klien tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

membantu menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan
menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam
perumusan diagnosa keperawatan (Doenges dkk, 1999).
Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk, 1999) adalah :
a.

Aktivitas/ Istirahat

Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan

sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/
kejang otot).
Tanda:

gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum,

gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.

b.

Sirkulasi

Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural.

Tanda:

hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi

vaskuler, frekuensi nadi bervariasi, dan disritmia.

c.

Integritas Ego

Gejala:

perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa

Tanda:

emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan

untuk mengekspresikan diri.

d.

Eliminasi

Gejala:

perubahan pola berkemih

Tanda:

distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif.

e.

Makanan/ Cairan

Gejala:

nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada

lidah, dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam
darah.
Tanda:
f.

kesulitan menelan, obesitas.

Neurosensori

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

Gejala:

sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya rangsang sensorik

kontralateral pada ekstremitas, penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan

penciuman.
Tanda:

status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal

hemoragis, gangguan fungsi kognitif, pada wajah terjadi paralisis, afasia, ukuran/ reaksi
pupil tidak sama, kekakuan, kejang.
g.

Kenyamanan / Nyeri

Gejala:

sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda

Tanda:

tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot

h.

Pernapasan

Gejala:

merokok

Tanda:

ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan

sulit, suara nafas terdengar ronchi.

i.
Tanda:

Keamanan
masalah dengan penglihatan, perubahan sensori persepsi terhadap orientasi

tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan berespons terhadap panas dan
dingin, kesulitan dalam menelan, gangguan dalam memutuskan.
j.
Tanda:
k.
Gejala:

Interaksi Sosial
masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
Penyuluhan/ Pembelajaran
adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian kontrasepsi oral,

kecanduan alkohol.

Diagnosa Keperawatan
Setelah data-data dikelompokkan, kemudian dilanjutkan dengan perumusan
diagnosa. Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan, dan
mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan resiko
tinggi

(Doenges dkk, 1999). Untuk membuat diagnosis keperawatan yang akurat,

perawat harus mampu melakukan hal berikut yaitu mengumpulkan data yang valid dan

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

berkaitan, mengelompokkan data, membedakan diagnosis keperawatan dari masalah

kolaboratif, merumuskan diagnosis keperawatan dengan tepat, dan memilih diagnosis
prioritas (Carpenito & Moyet, 2007). Diagnosa keperawatan pada klien dengan Stroke
(Doenges dkk, 1999) meliputi :
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan:
1) Interupsi aliran darah
2) Gangguan oklusif, hemoragi
3) Vasospasme serebral
4) Edema serebral
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan:
1) Kerusakan neuromuskuler
2) Kelemahan, parestesia
3) Paralisis spastis
4) Kerusakan perseptual/ kognitif
c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
1) Kerusakan sirkulasi serebral
2) Kerusakan neuromuskuler
3) Kehilangan tonus otot/ kontrol otot fasial
4) Kelemahan/ kelelahan
d. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan:
1) Perubahan resepsi sensori, transmisi, integrasi (trauma neurologis atau defisit)
2) Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas)
e. Kurang perawatan diri berhubungan dengan:
1) Kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan
kontrol/ koordinasi otot
2) Kerusakan perseptual/ kognitif
3) Nyeri/ ketidaknyamanan
4) Depresi
f.

Gangguan harga diri berhubungan dengan:

1) Perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif

g. Resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan:

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

1) Kerusakan neuromuskuler/ perceptual

h. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan:
1) Kurang pemajanan
2) Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi, kurang mengingat
3) Tidak mengenal sumber-sumber informasi
3. Perencanaan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat
pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih
untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005). Perencanaan merupakan langkah
awal dalam menentukan apa yang dilakukan untuk membantu klien dalam memenuhi
serta mengatasi masalah keperawatan yang telah ditentukan. Tahap perencanaan
keperawatan adalah menentukan prioritas diagnosa keperawatan, penetapan kriteria
evaluasi dan merumuskan intervensi keperawatan.
Tujuan yang ditetapkan harus sesuai dengan SMART, yaitu spesific (khusus),
messeurable (dapat diukur), acceptable (dapat diterima), reality (nyata) dan time (terdapat
kriteria waktu). Kriteria hasil merupakan tujuan ke arah mana perawatan kesehatan
diarahkan dan merupakan dasar untuk memberikan asuhan keperawatan komponen
pernyataan kriteria hasil.
Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien dengan Stroke ( Doenges
dkk, 1999) adalah sebagai berikut :
a. Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan oedema serebral.
1) Tujuan; kesadaran penuh, tidak gelisah
2) Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda vital stabil tidak ada tandatanda peningkatan tekanan intrakranial.
3) Intervensi;
a) Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow
Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran.
b) Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah.
Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan.

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

c) Pertahankan keadaan tirah baring.

Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan
Intra Kranial (TIK).
d) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi anatomis
(netral).
Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan
meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral.
e) Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin)
Rasional: meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya
dapat mencegah pembekuan.
b. Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
kelemahan.
1) Tujuan; dapat melakukan aktivitas secara minimum
2) Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal, meningkatkan kekuatan dan
fungsi

bagian

tubuh

yang

terkena,

mendemonstrasikan

perilaku

yang

memungkinkan aktivitas.
3) Intervensi;
a) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas
Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan
informasi bagi pemulihan
b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)
Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan.
c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas
Rasional: meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu
mencegah kontraktur.
d) Anjurkan

pasien

untuk

membantu

pergerakan

dan

latihan

dengan

menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.

Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi
lebih terganggu.

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan

ambulasi pasien.
Rasional program

khusus

dapat

dikembangkan

untuk

menemukan

kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan,

koordinasi, dan kekuatan.
c. Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
kerusakan neuromuskuler.
1) Tujuan; dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya.
2) Kriteria hasil; Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat, terjadi
kesalah pahaman bahasa antara klien, perawat dan keluarga
3) Intervensi;
a) Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi
Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari
derajat gangguan serebral
b) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana
Rasional:

melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik

c) Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut

Rasional:

Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik

d) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat)

Rasional:

bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan

yang dimaksud
e) Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara.
Rasional:

untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi.

d. Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori persepsi berhubungan dengan

stress psikologis.
1) Tujuan; tidak ada perubahan perubahan persepsi.
2) Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan fungsi perseptual,
mengakui perubahan dalam kemampuan.
3) Intervensi;

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

a) Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin, tajam/ tumpul,

rasa persendian.
Rasional:

penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan

kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan.

b) Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh
Rasional:

adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran,

penglihatan, atau sensasi yang lain)

c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu benda
untuk menyentuh dan meraba.
Rasional:

membantu melatih kembali jaras sensorik untuk

mengintegrasikan persepsi dan interprestasi stimulasi.

d) Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi
bagian tubuh tertentu.
Rasional:

penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam

mengintergrasikan kembali sisi yang sakit.

e) Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat yang
pendek.
Rasional:

pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian

atau masalah pemahaman.

Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot
1) Tujuan; kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
2) Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal hygiene
secara minimal
3) Intervensi;
a) Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri.

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

Rasional:

Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga

membantu dalam perawatan diri

b) Bantu klien dalam personal hygiene.
Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada klien
c) Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap hari
Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi
d) Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene
Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program peningkatan
aktivitas klien
e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi
Rasional:

memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana

terapi
Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan
biofisik, psikososial, perseptual kognitif.
1) Tujuan; tidak terjadi gangguan harga diri
2) Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan
perubahan yang terjadi, mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi.
3) Intervensi;
a) Kaji

luasnya

gangguan

persepsi

dan

hubungkan

dengan

derajat

ketidakmampuannya.
Rasional:

penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam

mengembankan perencanaan asuhan/ pilihan intervensi.

b) Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik.
Rasional:

membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu

bagian kehidupan.
c) Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan minat/ partisipasi
dalam kegiatan rehabilitasi.
Rasional:

mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan

memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya.

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

d) Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan sebanyak

mungkin untuk dirinya sendiri.
Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggan diri
dan meningkatkan proses rehabilitasi.
e) Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling sesuai kebutuhan.
Rasional:

dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu

untuk perasaan/ merasa menjadi orang yang produktif.

Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan
kerusakan neuromuskuler/ perseptual.
1) Tujuan; kerusakan dalam menelan tidak terjadi.
2) Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual
dengan aspirasi tercegah, mempertahankan berat badan yang diinginkan.
3) Intervensi;
a) Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual.
Rasional:

intervensi nutrisi/ pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-faktor

ini.
b) Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan setelah makan
Rasional:

menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan

menurunkan resiko terjadinya aspirasi.

c) Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan.
Rasional:

menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan menurunkan resiko

terjadinya aspirasi.

d) Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan.

Rasional:

meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak yang meningkatkan

perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan.

e) Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan melalui selang.
Rasional :

memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak

mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

Diagnosa keperawatan kedelapan: kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan

berhubungan dengan Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi, kurang
mengingat
1) Tujuan; klien mengerti dan paham tentang penyakitnya
2) Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar
3) Intervensi;
a) Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien
Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien
b) Berikan informasi terhadap pencegahan, faktor penyebab, serta perawatan.
Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik dan
meningkatkan pengetahuan keluarga klien
c) Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal- hal yang
belum jelas.
Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan anaknya
d) Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh keluarga
atau klien.
Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau keluarga
e) Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan terutama selama
kegiatan berfikir
Rasional: stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berfikir.
4. Pelaksanaan
Tindakan keperawatan (implementasi) adalah kategori dari perilaku keperawatan
dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari
asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi mencakup melakukan,
membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan
asuhan perawatan untuk tujuan yang berpusat pada klien (Potter & Perry, 2005).
Pelaksanaan keperawatan merupakan tahapan pemberian tindakan keperawatan untuk
mengatasi permasalahan penderita secara terarah dan komprehensif, berdasarkan rencana
tindakan yang telah ditetapkan sebelumnya.

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

Pelaksanaan keperawatan pada Stroke dikembangkan untuk memantau tanda-tanda

vital, melakukan latihan rentang pergerakan sendi aktif dan pasif, meminta klien untuk
mengikuti perintah sederhana, memberikan stimulus terhadap sentuhan, membantu klien
dalam personal hygiene, dan menjelaskan tentang penyakit, perawatan dan pengobatan
stroke.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan kemajuan mengarah
pencapaian hasil yang diharapkan. Aktivitas ini berfungsi sebagai umpan balik dan
bagian kontrol proses keperawatan, melalui mana status pernyataan diagnostik pasien
secara individual dinilai untuk diselesaikan, dilanjutkan, atau memerlukan perbaikan
(Doenges dkk, 1999).
Evaluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan keperawatan yang telah
dilakukan. Evaluasi ini bersifat sumatif, yaitu evaluasi yang dilakukan sekaligus pada
akhir dari semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan telah disebut juga
evaluasi pencapaian jangka panjang.
Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di harapkan pada pasien stroke adalah
mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital stabil, kekuatan otot bertambah
dan dapat beraktivitas secara minimal, dapat berkomunikasi sesuai dengan kondisinya,
mempertahankan fungsi perseptual, dapat melakukan aktivitas perawatan diri secara
mandiri, klien dapat mengungkapakan penerimaaan atas kondisinya, dan klien dapat
memahami tentang kondisi dan cara pengobatannya.

6.

Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yaitu

sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan
tentang bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi keperawatan juga
mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan
yang diberikan untuk perawatan klien (Potter & Perry, 2005).

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

Format dukumentasi keperawatan:

a.

Teknik Dokumentasi
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi

keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang
sering digunakan:
1)

SOR (Source Oriented Record)

Teknik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.Dalam

melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok
untuk pasien rawat inap.
2)

Kardex
Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting

tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan
pada pasien rawat jalan.
3)

POR (Problem Oriented Record)

POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan

keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk
mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota
tim mengenai problem klien secara jelas.
b.

Format Dokumentasi
Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan:

1)

Format naratif
Format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam

bentuk narasi.

2)

Format Soapier
Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah

(problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh
semua anggota tim perawat. Format soapier terdiri dari:
a)

S = Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien.

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

b)

O = Data Objektif
Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan

meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh
melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic
laboratorium.
c)

A = Pengkajian (Assesment)
Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.

d)

P = Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan

untuk mencapai status kesehatan optimal.

e)

I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat.

f)

E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan.

g)

R = Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap

tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi
rencana asuhan kepeawatan.
3)

Format fokus/DAR
Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada

rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action)
dan respon (R)
4)

Format DAE
Sistem dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap

diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana

keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnosa
keperawatan.
5)

Catatan perkembangan ringkas

Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu

diperhatikan antara lain adanya perubahan kondisi pasien, berkembangnya masalah baru,
pemecahan masalah lama, respon pasien terhadap tindakan, kesediaan pasien terhadap

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

tindakan, kesediaan pasien untuk belajar, perubahan rencana keperawatan, adanya

abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan
(Harnawatiaj, 2008).

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J & Moyet. (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 10. Jakarta:
EGC.

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

Doenges. M.E; Moorhouse. M.F; Geissler. A.C. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan :
Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3. Jakarta:
EGC.
Harnawatiaj.

(2008).

Format

Dokumentasi

Keperawatan

(http://harnawatiaj.wordpress.com//) di akses 16 Juli 2010.

Mansjoer, A,.Suprohaita, Wardhani WI,.& Setiowulan, (2000). Kapita

Selekta

Kedokteran edisi ketiga jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.

Nanda. (2005-2006). Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima medika.
Potter & Perry. (2006). Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4
vol 1. Jakarta: EGC
Price, S.A & Wilson. L.M. (2006). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
Edisi 6 vol 2. Jakarta: EGC
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 vol
3. Jakarta: EGC
Wanhari,

M.A.

(2008).

Asuhan

Keperawatan

Stroke

(http://askepsolok.blogspot.com/2008/08/stroke.html) di akses 19 Juli 2010.

Winarni,

S.

(2008).

Karya

Tulis

Ilmiah

(http://etd.eprints.ums.ac.id/2926/1/J200050072.pdf, di akses 19 Juli 2010.

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

Stroke