Fundada en 1948

SOLICITUD Y FORMATO DE INSCRIPCIN A LA

SOCIEDAD PERUANA DE BOTNICA
(PERIODO ANUAL 2015)
Por la presente solicito a la Junta Directiva de la Sociedad Peruana de Botnica mi inscripcin
en dicha sociedad, comprometindome a respetar las normas presentes en el Estatuto y las
decisiones tomadas en Asamblea General.
En constancia de mi voluntad lleno los siguientes datos del Formato de Inscripcin:
Nombres:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Fecha de nacimiento:
Documento Nacional de Identidad:
Natural de:
Provincia:
Departamento:
Pas:
Domicilio:
Telfono:
Telfono Celular:
Casilla postal:
Correo electrnico:
Profesin:
Grado acadmico:
Especialidad:
Tipo de membresa a la que se inscribe:
Activo
Estudiante
Benefactor
Nombre de la Institucin donde trabaja y/o estudia:
Domicilio de la Institucin:
Telfono:
Fax:
reas de Inters (seale las que se aplican):
Anatoma
Etnobotnica
Biologa Molecular
Evolucin
Ecologa
Fitogeografa
Otra:(Especifique)

Fisiologa
Florstica
Gentica

Publicaciones (referencias completas; ltimos 10 aos):

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Paleobotnica
Taxonoma
Sistemtica

Por favor, responda brevemente

Cul es su inters en pertenecer a la Sociedad Peruana de Botnica?

Firma:

Luego de procesada su solicitud, se le confirmar la aceptacin y deber firmar el libro de

asociados, llevar una foto tamao carnet o pasaporte actualizada y cancelar el monto
respectivo.