ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN STATUS HEMATEMISIS

DI RUANG TRIAGE MEDIK RSUP SANGLAH DENPASAR

A. PENGKAJIAN
Hari
: Kamis
Tanggal
: 5 Mei 2011
Jam
: 08.00 WITA
1. IDENTITAS PENDERITA
a. Nama
: Tn. A
b. Umur
: 33 tahun
c. Alamat
: Karang Asem
d. Agama
: Hindu
e. Status pernikahan
: Kawin
f. Diagnosa Medis
: Hematemisis
g. No. RM
: 01478116
h. Pendidikan
: SMA
i. Pekerjaan
: Swasta
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
a. Nama
: Tn. D
b. Umur
: 35 tahun
c. Alamat
: Karang asem
d. Agama
: Hindu
e. Hubungan dengan pasien
: Saudara kandung
3. KELUHAN UTAMA
Muntah darah
4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
- Muntah darah 1 hari SMRS warna hitam kemerahan
- Volume 1 kantung plastik 500cc
- Sebelumnya didahului oleh mual-mual dan nyeri ulu ati, batuk serta
-

Sesak nafas dan badan panas di sangkal.

Badan lemas (+)
Riwayat sering nyeri ulu ati di sangkal.

5. PRIMARY SURVEY
a. Airway
Jalan napas paten, tidak ditemukan sumbatan jalan napas baik berupa
slim/ benda asing.
b. Breathing
Nafas spontan, gerakan rongga dada simetris, bunyi napas vesikuler,
dan tidak ditemukan napas tambahan. RR : 20 x/mnt.
c. Circulation
Akral teraba dingin, N : 100x/mnt
d. Disability

Tingkat kesadaran secara kualitatif compos mentis, GCS 15 E4M6V5,

pupil isokor, reflek pupil +/+
e. Exposure
Kulit tampak kering dan terlihat anemia, terdapat udema pada kedua
kaki.

6. SECONDARY SURVEY
a. Five intervention
1) NGT
Terpasang NGT untuk mengkaji pendarahan di lambung.
2) Pulse oksimetri
Tidak terpasang oksimetri.
3) EKG
Tidak terpasang EKG monitor.
4) DC
Tidak terpasang
5) Pemeriksaan laboratorium
HB
: 5,72 mg/dl
WBC
: 12,6
HCT
: 17,9
PLT
: 36,9
Bun
: 17,22 mg/dl
SGOT
: 104,5/L
SGPT
Natrium
Creatinin
Glukosa darah sewaktu
Kalium
Bilirubin total

: 43,4 /L
: 131,9 mmol/L
: 1,432 mg/dl
: 143,80 mg/dl
: 7,62 mmol/L
: 1,596

b. Give vital sign + comfort measure

TD : 80/50 mmhg
N
: 100x/mnt
S
: 36 0C
RR : 20 x/mnt
Mengatur posisi semi fowler.
c. Histori
Riwayat penyakit yang dikaji meliputi
A allergi
Tidak ada riwayat alergi obat atau makanan.
M medication
Pasien pernah mendapatkan pengobatan untuk ulkus peptikum.

P past illnes
Penderita mempunyai riwayat pengobatan untuk ulkus peptikum
L last meal
Penderita makan 2 jam yang lalu sebelum MRS
E Even
Pasien mempunyai kebiasaan merokok dan minum alkohol.
Head to toe terfokus
1) Kepala
Rambut kering dan tidak terdapat luka di kepala.
2) Mata
Konjungtiva terlihat anemis, tidak terdapat odema pada palpebra
dan tidak icterus.
3) Gigi geligi dan rongga mulut
Caries dentis (+), bau mulut (+), mukosa kering(+)
4) Thorax
Simetris, gerakan sama, Cor S1 S2 regular, murmur ( ), gallop( )
Pulmo suara napas vesikuler, suara tambahan ronchi - / - ,
whezzing -/5) Abdomen
Distensi (-), meteorismus (-), nyeri tekan pada daerah epigastrium,
peristaltik normal.
6) Urologi dan genital
BAK (+)
7) Ekstremitas
Akral teraba dingin, pucat (+), kulit kering (+).
Kekuatan otot
5
5

5
5

d. Inspect posterior surface

Tidak ditemukan kelainan bentuk tulang belakang dari servikal,
thorakal, lumbal maupun sacrum, kulit tampak kering.
B. ANALISA DATA
No
1

Data
DS : pasien mengatakan
muntah darah
DO :
- Terdapat nyeri tekan di
-

epigastrium.
Terdapat mual dan

Interpretasi
Hipertensi portal

Varises esofagus

Tekanan meningkat

Pembuluh darah

Masalah
Defisit volume
cairan

muntah

pecah

Hematemisis

Defisit volume
cairan

2.
Gangguan
DS :
- Muntah darah

Hematemisis

DO :
- Klien tampak pucat
- Conjungtiva anemis
- Badan lemas
- Capilary refil > 2 detik
- HB : 5,7

Pendarahan

Gangguan perfusi

perfusi jaringan

jaringan

3
DS :
- Klien mengatakan mual Mual

dan muntah
Muntah
- Klien mengatakan tidak

Nafsu makan
nafsu makan

DO :
Perubahan nutrisi
- Terdapat nyeri
-

Gangguan
nutrisi
berhubungan
dengan mual
muntah

epigastrium
Klien tampak mual dan
muntah.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit cairan berhubungan dengan pendarahan.
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan pendarahan
3. Gangguan nutrisi berhubungan dengan mual dan muntah.

D. INTERVENSI
No
1

Data
DS:
Klien

Tujuan + kriteria Intervensi

hasil
Tujuan :
- Kebutuhan

mengatakan

cairan

muntah darah
DO:
- Nyeri

terpenuhi

epigastrium
- klien tampak
mual dan

- Kaji tanda

Rasional
- Untuk

dehidrasi

mengetahui

dan

sedini

gejalanya.

mungkin

Kriteria hasil:
- Tanda vital

penanganan

dalam batas

yang akan

normal.
- Turgor kulit

diberikan.

muntah
normal.
- Produksi urine - Observasi VS - Sebagai tanda
output

untuk

seimbang
- Muntah darah

mengidentifik
asi volume

berhenti.
- Membran

cairan

mukosa

intravaskuler

lembab.
2

- Ukur intake
- Memberikan
dan out put.
pedoman
DS :
- Muntah

untuk
penggantian

darah
cairan
DO :
- Klien
- Kolaborasi

- Penggantian

tampak
pemberian

cairan

pucat
Conjungtiv

cairan

tergantung
pada derajat

a anemis
Badan

lemas
Capilary
refil > 2

detik
- HB : 5,7
DS:
- Klien

Tujuan :
- Perfusi jaringan

hipovolemia

adekuat
Kriteria:
- Tanda-tanda

- Penurunan

vital stabil
- CRT> 2 detik - Kaji kulit
- Hb normal
- Kulit tidak pucat
terhadap

volume
sirkulasi
sebagai efek

mengatakan

dingin,
samping

mual dan

pucat.
pemberian

muntah
Klien

Tujuan :
vasopresin
- Nutrisi
mengatakan
- Mengobati
terpenuhi
tidak nafsu
hipoksemia
secara adekuat
makan
dan
Kriteria:
DO :
- Kolaborasi:
- Terdapat - BB dalam batas
Pemberian
mempertahan
normal
- Tidak ada mual
epigastrium
dan muntah
Klien
- Klien
tampak
menghabiskan
mual dan
makanan yang
muntah.
disajikan.
nyeri
-

O2 dan

kan volume

tranfusi

sirkulasi dan
perfusi

- Pengetahuan
yang
- Jelaskan
memadai
kepada klien
dapat
ttg manfaat
membuat
dari nutrisi
klien

yang

kooperatif

adekuat

terhadap
tindakan
keperawatan
yang
diberikan.
- Merangsang
peningkatan
nafsu makan

- Sajikan
makanan

pada fase
sefal.

dalam
keadaan
hangat dan
menarik.
- Beri

- Dilatasi
lambung
yang
berlebihan

makanan
dapat
dengan porsi
merangsang
sedikit tapi
rasa mual dan
sering
muntah
- Memberikan
- Kolaborasi

efek dalam

pemberian

peningkatan

vitamin.

nafsu makan

E. IMPLEMENTASI
No
Dx

Tanggal /

No
Intervens

Implementasi

jam
1

5 mei
2011, jam
09.00

i
1
2

- Mengkaji tanda- tanda dehidrasi

dan gejalanya.
- Mengobservasi vital sign (TD,

3
WITA
4

Nadi)
- Mengukur intake dan out put
dengan memasang cateter.
- Melakukan kolaborasi pemberian

1
cairan: infus Nacl sesuai indikasi
5 mei
2011, jam

2
- Mengkaji kulit terhadap dingin,

09.00
pucat dan capilary refil.
WITA
3

- Kolaborasi:
Memberikan O2 dengan canule

4 lpm dan memberikan tranfusi

5 mei
2011, jam
09.00

darah

WITA
- Menjelaskan kepada klien ttg
manfaat dari memberikan nutrisi
yang adekuat

- Mensajikan makanan dalam

keadaan hangat dan menarik.

Paraf

- Memberi makanan dengan porsi

sedikit tapi sering.

F. EVALUASI
Hari /

No. Dx

Evaluasi

tangga
l / jam
Kamis

05 mei
2011
Jam :
09.00

S : Muntah berkurang
O : - Nyeri epigastrium berkurang
- Mual dan muntah berkurang
A : masalah teratasi
P : - Observasi tanda- tanda syok, tanda vital dan

WITA

kesadaran
2
-

Kamis,
05 mei
2011
Jam
09.00

Observasi tanda pendarahan lewat NGT

S:O : Kunjungtiva dan kulit masih anemis

HB masih rendah
A : Masalah belum teratasi
P : Pantau hasil HB, kolaborasi pemberian transfusi
darah.

WITA

S : Mual dan muntah berkurang

Kamis,

O : - Masih tidak nafsu makan

5 mei

- Nyeri epigastrium berkurang

A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

2011
jam
09.00

WITA
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN TN A DENGAN KASUS HEMATEMISIS

DI RUANG TRIAGE MEDIK RSUP SANGLAH DENPASAR

DISUSUN OLEH :
NAMA

: TUTUT HUTAMI

NIM

: P. 27220010 189

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KEMENKES SURAKARTA
2011