CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Guna Memenuhi Salah Satu Syarat

Untuk Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

DisusunOleh:
Indri Puspitasari
01.210.6192

Pembimbing
dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2016

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. E
Usia
: 39 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Satpam
Alamat
: jl. Parangkusumo II?14 Rt. 2/2 Semarang
Nomor Rm
: 01133306
Ruangan
: Baitul Izzah 1
Masuk Rs
: 15/07/2016
Keluar Rs
: 23/07/2016
Status Pasien : JKN Non-PBI
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Nyeri abdomen.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
- Onset
: 1 minggu yang lalu SMRS
- Kualitas : nyeri abdomen yang dirasakan semakin memberat disertai
-

dengan perut membesar.

Kuantitas : nyeri abdomen yang dirasakan terus menerus sepanjang hari.
Faktor memperberat dan memperingan: bertambah berat bila beraktifitas
berat dan lebih ringan bila digunakan untuk istirahat
Gejala lain : demam, mual, kembung, berak seperti aspal dan nyeri uluhati
Kronologi:
Pasien datang ke Poli penyakit dalam dengan keluhan nyeri abdomen ,
yang dirasakan semakin memberat disertai dengan perut membesar, nyeri
dirasakan terus menerus sepanjang hari, juga disertai rasa demam dan
mual, berak seperti aspal . Pasien merasa mudah lelah jika melakukan
aktivitas. Keluhan bertambah berat apabila melakukan aktivitas yang

berat.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Sakit seperti ini
(+)
Hipertensi
(-)
Trauma
(-)
DM
(-)
Alergi
(-)
Penyakitjantung
(-)
RW merokok
(+)
RW konsumsi alkohol (+)
RW hepatitis B
(+)
RW obat-obat yang dikonsumsi (-)
2

 Penyakit trauma
(-)
Riwayat tranfusi darah (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi
(-)
Riwayat DM
(-)
Riwayat alergi
(-)
Riwayat Asma
(-)
Riwayat penyakit jantung (-)
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien JKN non PBI
ANAMNESIS SISTEMIK

Umum
Kulit
Kepala
Mata

anemi (+)
Telinga
Hidung
Mulut
Tenggorokan
Leher
Dada
Jantung
Sistem pencernaan

perut (+)
Sistem musculoskeletal
Sistemsaraf
Ekstremitas

: baik
: Gatal (-), Luka di kaki (-),Ikterik (-),pucat (+)
: Nyeri Kepala (-), benjolan (-)
: pandangan kabur (-), mata merah (-), konjungtiva
: Gangguan pendengaran (-), berdenging (-),sekret(-)
: mimisan (-), sekret (-)
: sariawan(-), gusi berdarah(-), bibir kering & pucat(-)
: nyeri telan (-), suara serak (-)
: tegang(-),kaku(-),pembesaran kelenjar (-/-)
:batuk (-), dahak (-), darah (-), sesak (-)
: nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
: mual (+), muntah(-), BAB (seperti aspal) , nyeri
: nyeri sendi(-),nyeri pinggang (-)
: nyeri kepala (-)
:kesemutan (-), kaku (-), cekot-cekot(-), bengkak (-)

C.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: baik
Kesadaran
: Composmentis
Vital Sign
: Tekanan Darah = 110/80 mmHg
Nadi
= 88x/menit
RR
= 20x/menit
Suhu
= 37,20C
Kulit
: warna sawo matang(+), turgor baik, ikterik (-)
Kepala
: mesocephal
Leher
: simetris, pembesaran KGB (-/-), deviasi trakea(-), JVP meningkat (-)
3

Mata
: Conjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-)
Hidung
: sekret (-)
Telinga: bentuk N, sekret (-), gangguan pendengaran (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-), T1 T1,hiperemis (-)
Mulut
: bibir kering (-),sianosis (-), sariawan (-),lidah kotor (-)
Thorax

INSPEKSI
STATIS

DINAMIS

PALPASI

PERKUSI
AUSKULTASI

ANTERIOR
Hiperpigmentasi (-), spider nevi
(-), massa (-), radang (-).
Hemitoraks kanan-kiri. ICS
Normal
Pergerakan hemitoraks dextrasinistra
RR: 18 kali/ menit
Nyeri tekan (-), massa (-), Stem
fremitus kanan-kiri
ICS melebar (-)
Sonor di seluruh lapang paru
dextra dan sinistra
Suara dasar vesikuler, ronki (+)

POSTERIOR
Hiperpigmentasi (-), spider nevi
(-), massa (-), radang (-).
Hemitoraks kanan-kiri. ICS
Normal
Pergerakan hemitoraks dextrasinistra
RR:18 kali/ menit
Nyeri tekan (-), massa (-), Stem
fremitus kanan-kiri
ICS melebar (-)
Sonor di seluruh lapang paru
dextra dan sinistra
Suara dasar vesikuler, ronki (+)

Kesan : abnormal
Jantung
Inspeksi
:iktus kordis terlihat
Palpasi
:iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)
Perkusi
:
Batas atas jantung
: ICS II linea strenalis sinistra
Pinggang jantung
: ICS III linea parasternal sinistra
Kanan jantung
: ICS V linea sternalis dextra.
Kiri bawah
: ICS VI sinistra linea midclavicularis sinistra
Auskultasi :
Katup aorta
: SD I-II murni, reguler, AI<A2
Katuptrikuspid
: SD I-II murni, reguler, T1>T2
Katuppulmonal
: SD I-II murni, reguler, P1<P2
Katup mitral
: SD I-II murni, reguler, M1>M2
HR
: 90 kali/menit, reguler
Abdomen
Inspeksi:
simetris, permukaan rata, kulit warna sawo matang, sikatrik (-), pelebaran vena (-),
hiperpigmentasi (-), striae (-), massa (-).
Auskultasi:
Peristaltik= 16 x/menit, bising usus meningkat
4

Palpasi
nyeri tekan epigastrium (+).
Perkusi
timpani seluruh lapang abdomen, pekak sisi (+), pekakalih (+), undulasi (+),

Ascites (+), nyeri ketok kostovertebra (-)

Hepar :
pekak (+)
Liver span dextra 10 cm, liver span sinistra 6 cm
Hepatomegali (-)
Lien :
troube space perkusi redup
Splenomegali (+)
Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)
Nyeri ketok costovertebra (-)
Ekstremitas

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Usg abdomen

Kesan : sirosis hepatis

2. Laboratorium
25/05/2016

E. DATA ABNORMAL
ANAMNESIS

Nyeri abdomen
Mual
Demam

PEMERIKSAAN FISIK

Conjungtiva
Anemis
Ronki
pekak sisi (+)
pekak alih (+)
undulasi (+)
Ascites (+),
Splenomegali

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
USG ABDOMEN
Sirosis hepatis
Splenomegali
LABORATORIUM
Anemia
Hematokrit menurun
Trombositopeni
Albuminemia
Hiponatremi
7

Hipokalemi

F. DAFTAR MASALAH

Sirosis hepatis
Asites

G. Sirosis Hepatis
Ass
: Ca. Hepatoselullar, hepatoma
IP.Dx :GGT, AFP, biopsi hepar
IP.Tx :
Non Farmakologi :
Diet rendah garam, membatasi asupan cairan
Farmakologi:
Inf. RL% 15 tpm
p/o.
Curcuma 3x1
Zink 1x 220mg
H. Asites

Ass : hipoalbumin, sirosis hepatis, hipertensi porta

IpDx : pemeriksaan albumin darah
IpTx :
Farmakologik : koreksi albumin
0,8 x 65 x (3,5-1,89) = 83,72 gram
Spironolacton 100mg 1dd1
Propanolol 10mg 1dd1
Inj. Cefotaxime 3x1gr
non farmakologik: IpMx : pemeriksaan albumin darah
IpEx : -