Capitulo 12

Ejemplos de situaciones de emergencias medicas

especificas.
1. Sincope vasovagal
Es la emergencia medica mas comn que se ve en la
practica dental. Resulta en perdida de la conciencia por
una perfusin cerebral inadecuada. Es un reflejo mediado
por nervios autnomos que llevan a una extensa
vasodilatacin en los vasos esplacnico y esqueletal y
bradicardia resultando en la disminucin de la perfusin
cerebral. Es aconsejable tratar a los pacientes propensos
al desmayo en posicin supina. El sndrome del seno
carotideo puede presentarse clnicamente similar, una
presin en el cuello de estos pacientes lleva a una
reaccin vagal que produce el sincope, esto puede
progresar a una bradicardia o incluso a un arresto
cardiaco. Los signos y sntomas son: el paciente se
siente dbil y mareado, palidez, sudoracin, ritmo
cardiaco disminuido, presin sangunea baja, nausea y/o
vmito, perdida de la conciencia. Lo que debemos de
hacer en estas situaciones, es acostar al paciente y alzar
sus piernas, la recuperacin normalmente es rpida,
mantener la va area, si la recuperacin no es rpida, se
debe administrar oxigeno y debe considerarse otra causa
de la prdida de conciencia.

2. Hiperventilacin/ Ataque de pnico

Es una emergencia que se presenta mas comnmente de
lo que pensamos. Cuando la hiperventilacin persiste,
puede convertirse en algo angustiante para el paciente.
El principal factor desencadenante es la ansiedad. Los
signos y sntomas son: ansiedad, mareo, debilidad,
parestesia, tetania (espasmos musculares intermitentes),
dolor de pecho y/o palpitaciones, falta de aliento. Hay
que tratar al paciente de manera calmada y
simpatizando con el, hay que excluir otras causas para
los sntomas, hay que alentar al paciente a que vuelva a
respirar por su cuenta, puede respirar con una bolsa de

papel sobre la boca y nariz, o si no tenemos una, las

manos del paciente pueden ser una alternativa.

3. Ataque de asma
Es una condicin que puede comprometer la vida, y
siempre tiene que tomarse en serio. Un ataque puede ser
causado por esfuerzo, ansiedad, infeccin o la exposicin
a un alrgeno. Es importante al hacer la historia clnica,
conocer la severidad de los ataques. Las pistas incluyen
los factores causantes, la efectividad de la medicacin, la
admisin al hospital por el asma o el uso sistmico de
esteroides. Es importante que estos pacientes traigan su
inhalador con ellos, si no lo trajo o no hay un inhalador
en el kit de emergencia, el tratamiento deber diferido.
Si el asma se encuentra en una fase severa
el
tratamiento deber posponerse. Se debern evitar los
AINEs, a que pueden hacer que el asma empeore. Los
signos del asma son: dificultad para respirar, silbidos al
respirar, uso de los msculos accesorios de la
respiracin, taquicardia. Los signos y sntomas del asma
que puede poner en peligro la vida son: cianosis o bajo
ritmo respiratorio (menos de 8 respiraciones por minuto),
bradicardia, disminucin en el nivel de conciencia o
confusin. El tratamiento para estas situaciones es: la
mayora de los ataques pueden ser tratados con el
inhalador del paciente, usualmente salbutamol, puede
repetirse despus de 2-3 minutos, si no hay una
respuesta rpida o hay caractersticas de asma severa,
se deber llamar a la ambulancia, se debe arreglar una
consulta medica para pacientes que requieran dosis
adicionales del broncodilatador al final del ataque, si el
paciente de encuentra angustiado o muestra signos de
asma que pone en peligro la vida, se deber de llevar al
hospital urgentemente, se debe de administrar oxigeno
mientras se espera para llevarlo al hospital. Si el asma es
parte de una reaccin anafilctica generalizada o
extrema, se deber de dar una inyeccin intramuscular
de adrenalina.

4. Dolor de pecho cardiaco

La mayora de los pacientes que sufren dolor de pecho

por una causa cardiaca en la ciruga dental, es probable
que tengan una historia de enfermedad cardiaca. La
historia es claramente importante, y si el paciente usa
medicamentos para controlar una angina que ya se
conoce, deben de traerla con ellos o debe de estar lista y
a la mano en el kit de emergencia. Igual es importante
que el paciente tome su medicamento el da de la cita. El
dolor por angina es descrito como aplastante o como una
banda apretando el pecho, que puede irradiarse al brazo
izquierdo o mandbula. Hay muchas variaciones. El dolor
de infarto al miocardio usualmente es similar al de la
angina, pero mas severo, y a comparacin de la angina,
no ser aliviado por GTN. Es caso se angina, el paciente
deber usar GTN en spray, el cual aliviar los sntomas.
El tratamiento dental ser aplazado para otro da si hay
un ataque. El dolor de pecho mas severo siempre
pospondr el tratamiento y se deber llamar a la
ambulancia. Las caractersticas que hacen que el dolor
de pecho no sea de origen cardiaco son: dolor que dura
menos de 30 segundos, pero que es severo, dolor como
de pualadas, bien localizado, submamario, y que
continuamente vara de localizacin. La esofagitis puede
producir un dolor retro esternal que empeora al doblarse
o acostarse. Dolor musculo esqueletal es generalmente
acompaado por sensibilidad a la palpacin en la regin
afectada. Es importante descartar angina e infarto al
miocardio en pacientes que se quejan de dolor de pecho.
En caso de duda, el dolor se debe de tratar como un
dolor cardiaco hasta que se pruebe lo contrario. Los
signos y sntomas pueden ser: dolor severo y aplastante,
que puede irradiarse a los hombros y brazo,
especialmente el brazo izquierdo y la mandbula,
dificultad para respirar, la piel se pone plida y pegajosa,
el pulso se vuelve dbil y el paciente puede volverse
hipotenso, algunas veces puede haber nausea y vomito.
No todos los pacientes encajan en este espectro de
signos y sntomas. El tratamiento es: el operados debe
estar tranquilo y ser una presencia tranquilizadora,

llamar al nmero de emergencias, la mayora de los

pacientes ser mejor manejarlos sentados, los pacientes
que se sientan dbil debern estar acostados, dar 15
L/min de oxigeno, dar GTN en spray sublingual, si no es
alrgico, darle 300 mg de aspirina de manera oral para
ser masticada, y cuando llegue la ambulancia, decirles
que se le dio. Si el paciente ha sido sometido a
tratamiento dental quirrgico, se le debe decir a los
paramdicos, por cualquier riesgo significante de
hemorragia. Si el paciente no responde, el operador
deber de checar por signos de vida y empezar la
resurreccin cardio pulmonaria.

5. Convulsiones epilpticas

Usualmente, la historia revelara el echo de que el

paciente tiene epilepsia. En la historia debe obtenerse
informacin acerca de la naturaleza de cualquier
convulsin, su frecuencia y su grado de control. El tipo y
la eficacia de la medicacin deber ser determinada. Los
signos y los sntomas varan considerablemente: el
paciente puede tener un aura o premonicin que una
convulsin esta a punto de ocurrir, la fase tnica: perdida
de conocimiento, el paciente se vuelve rgido, se cae y se
vuelve ciantico, la fase clnica: movimientos bruscos de
las extremidades, se puede morder la lengua.
Incontinencia urinaria, espuma en la boca. La convulsin
por lo general para gradualmente despus de unos
minutos, pero el paciente puede continuar inconsciente y
confundido despus que vuelva a ganar la conciencia.
Puede presentarse hipoglucemia. En pacientes en los
cuales se presente bradicardia marcada, la presin
sangunea puede bajar tanto que cause hipoxia cerebral
lo que lleva a un pequeo ajuste. Se deben de dar
medicamentos si las convulsiones son prolongadas. Dar
midazolam va oral o intra nasal. Si no hay una respuesta
al tratamiento, se debe llamar a la ambulancia.

6. Emergencias diabticas
La historia clnica debe ser usada para evaluar el grado
de control que tiene el paciente. Si la historia presenta
episodios de hipoglucemia y niveles variados de glucosa

en la sangre, sugiere que el paciente que esta

atendiendo la consulta dental, es propenso a desarrollar
hipoglucemia. Es sugerido asegurarse que el paciente
haya tomado su medicamento y haya comido algo antes
de atender la consulta. Es mas comn encontrarse con
una situacin de hipoglucemia que de hiperglucemia. Los
signos y sntomas de la hipoglucemia son: temblores,
hambre, dolor de cabeza, sudoracin, balbuceos al
hablar, hormigueo en labios y lengua, agresin o
confusin, convulsiones, perdida del conocimiento. El
tratamiento es: acostar al paciente, si el paciente esta
consiente, darle glucosa oral, si esta inconsciente, darle
1 mg de glucagn intramuscular, buscar ayuda medica.
Si no responde al glucagn, se le deber de dar 20 mL de
solucin glucosa intravenosa. Una vez que el paciente
recobre la conciencia, se le deber de dar glucosa oral y
comida alta en carbohidratos. El principal tratamiento
para la hiperglucemia es por re hidratacin intravenosa

7. Alergias/ reacciones de hipersensibilidad

La anafilaxis es una reaccin de hipersensibilidad tipo I,

que involucra la IgE, en la que los antgenos libres se
unen a la liberacin de pptidos vaso activos e
histamina. En la practica odontolgica la penicilina y el
ltex son las causas mas comunes, y raramente los
anestsicos locales. Los signos y sntomas son: picazn,
rash, eritema, sonrojamiento facial o palidez, edema
larngeo o broncoespasmos que llevan a estridor, jadeos
y ronquera. Puede ocurrir un arresto respiratorio que
lleve a un arresto cardiaco. Vasodilatacin que lleva a
una presin baja y colapso, puede progresar a un arresto
cardiaco. El tratamiento inicial es: usar el ABCDE para
hacer el diagnostico inicial, mantener la va area y
respirar, usando oxigeno, restaurar la presin sangunea
acostando al paciente y alzando sus piernas. Si la
anafilaxis pone en peligro la vida: ronquera, estridor,
cianosis, disnea, somnolencia, confusin o coma, se debe
administrar adrenalina, que es lo nico que el dentista
puede administrar. Muchos pacientes con historia de

anafilaxis traen con ellos un EpiPen, el cual puede ser

usado.
ANGIOEDEMA
Es provocad cuando los mastocitos liberan histamina y
otros qumicos en la sangre produciendo una hinchazn
rpida que puede poner en riesgo la vida si la va area
se encuentra involucrada. Puede ser precipitado por
sustancias como el ltex y la penicilina. Tambin puede
ser por herencia, que es causada por activacin del
complemento resultante de una deficiencia de la
inhibicin del la enzima C1 esterasa. Usualmente no se
presenta hasta la edad adulta. Los suplementos de el
inhibidor de la C1 enterasa se debe administrar antes del
tratamiento dental en un hospital. Los signos y sitomas
son: hichazon alrededor de ojos, labios, garganta y
extremidades, edema larngeo y broncoespasmos.

8. Ahogamiento y aspiracin

La prevencin es importante. La cuidadosa aspiracin en

la cavidad oral y la observacin minimizan el riesgo. Si se
sospecha que el paciente se trago un cuerpo extrao,
deben de toser vigorosamente para que la va area
quede libre y el objeto salga. Un cuerpo extrao puede
llevar a una leve o severa obstruccin de la va area.
Los signos generales de ahogamiento son: el ataque
ocurre
por
comer
instrumentos
dentales
o
restauraciones, la vctima puede apretar su cuello. El
signo de obstruccin leve de la va area es que cuando
se le pregunta a la victima si se esta ahogando responda
con un si. El signo de obstruccin severa de la va area
es que al preguntarle a la vctima si se esta ahogando no
pueda contestar y solo asienta con la cabeza. Otros
signos pueden ser: que la victima no pueda respirar, los
sonidos al respirar sean jadeos, al tratar de toser sea
silencioso, la victima este inconsciente. Para evaluar la
severidad: si toser es efectivo es una obstruccin de la
va area leve, la victima debe seguir tosiendo y hay que
checar si la obstruccin se resuelve o la vctima se
deteriora. Si el toser es inefectivo, es una obstruccin
severa de la va area, si el paciente esta inconsciente se

inicia el CPR, si la vctima esta consciente, se dan 5

palmadas en la espalda entre los omoplatos con el taln
de la mano, y 5 empujes en el abdomen. Si se sospecha
que un cuerpo extrao ha sido inhalado, el paciente debe
ser referido para una radiografa de pecho, la cual debe
ser tomada en dos planos (postero anterior y lateral).

9. Insuficiencia adrenal

Las crisis adrenales pueden ser resultado de una

hipofuncin adrenocortical que puede resultar en
hipotensin, shock y muerte. Puede ser desencadenada
por estrs inducido por trauma, ciruga o infeccin. Es
raro cuando sucede como resultado de un tratamiento
dental. Si el paciente colapsa, deben ser consideradas
otras causas mas probables. Los signos y sntomas son:
el paciente pierde la consciencia, pulso rpido, lento o
impalpable, la presin sangunea cae rpidamente. El
manejo incluye el uso de hidrocortisona intravenosa y
fluidos intravenosos. Al hacer la historia, es importante
conocer si el paciente ha usado o usa corticoesteroides.
La insuficiencia adrenal aguda a veces puede ser
prevenida al administrar de esteroides antes del
tratamiento. Procedimientos invasivos o pacientes,
pacientes aprehensivos o que sistmicamente no estn
bien, se recomienda una dosis de esteroides. Los
pacientes con enfermedad de Addison debern de
duplicar la dosis de esteroides antes de tratamiento
dental que use anestesia local y continuar as por 24
horas. El tratamiento es: acostar al paciente y alzar sus
piernas, asegurarse que la va area se encuentre libre,
administrar oxigeno y llamar a la ambulancia.

10.

Ataque cerebro vascular

Puede ser de etiologa hemorrgica o embolica, pero

clnicamente los efectos son los mismos. No es probable
que la situacin ocurra en una clnica dental, pero es
importante saber los principios bsicos. Los signos y
sntomas varan dependiendo del sitio del dao cerebral.
Puede haber perdida de la consciencia y debilidad en las
extremidades en un lado del cuerpo. Un lado de la cara
puede estar dbil. Un accidente cerebro vascular causa

lesiones de las neuronas motoras superiores, los

msculos de la frente o de la expresin fcil no son
afectados. El habla puede volverse dificultoso. El
tratamiento inicial es: la va area debe mantenerse y se
debe llamar a la ambulancia, se debe de dar oxigeno, 15
L/min.
Los
pacientes
deben
ser
monitoreados
cuidadosamente por cualquier complicacin futura.

11.

Emergencias por anestesia local

La alergia a la anestesia local es rara, pero debe ser

tratada como cualquier otro caso de anafilaxis. los signos
y sntomas son como los de la anafilaxis. El desmayo
asociado a la inyeccin de anestesia local es mas comn
y puede ser evitado administrando la anestesia mientras
el paciente se encuentra en posicin supina. La inyeccin
intravascular de anestesia local puede ser evitada
usando una jeringa de aspiracin, si esto llegara a
ocurrir, puede inducir agitacin, somnolencia o confusin
que terminar en perdida de la consciencia. El sntoma
mas comn son las palpitaciones, que usualmente con el
tiempo subsidien. Es posible que la anestesia al
interactuar con frmacos anti hipertensivos, se produzca
hipotensin. En estos casos, es importante que la va
area se mantenga libre. Si algn evento cardio vascular
se presenta, el tratamiento ser pospuesto. Parlisis
facial temporal o diplopa (visin doble) puede ocurrir si
el agente anestsico es infiltrado cerca del nervio facial.
Los efectos van disminuyendo en que los efectos de la
anestesia se van acabando. Si las ramas temporal o
cigomtica del nervio facial se ven afectadas, el paciente
no podr cerrar el ojo la cornea se deber proteger.
ROMPIMIENTO DE LA AGUJA.
No es comn, pero es una posibilidad. Si la punta de la
aguja es visible, se remueve usando frceps, si no es
visible, se le debe informar al paciente y referirlo al
cirujano maxilofacial, que el paciente no mueva mucho la
mandbula, asegurarse que el evento se escriba en la
nota de evolucin. Si la aguja no se saca, puede haber
trismus, dolor y disfagia a como la aguja vaya migrando,

si no se sospecha que la aguja pueda migrar, se puede

dejar, a menos que haya complicaciones.
EMERGENCIAS EN SEDACION
Es muy improbable que la sedacin intravenosa sea
administrada en la clnica dental. Las emergencias son
relativamente raras y usualmente se evitan usando una
tcnica cuidadosa. Las emergencias pueden ser por
sobredosis, hipoxia o ambas. Estas situaciones pueden
terminar en arresto respiratorio si no son atendidas
rpidamente. Durante el tratamiento bajo sedacin, los
signos vitales debern ser monitoreados. Manejo: no se
debe de someter al paciente a mas agentes sedantes y
se debe de administrar oxigeno. Si se sospecha de una
sobredosis por el agente sedativo, se puede considerar el
uso de un agente que revierta el efecto.

12.

Problemas con la hemostasia

La mayora de los probables problemas de la hemostasia

estarn sealados en la historia clnica, por lo que
pueden ser anticipados y prevenidos. Estos problemas
pueden ser clasificados en tres grupos: primario, de
reaccin y secundarios. El primario es la que ocurre al
momento de la ciruga, de reaccin ocurre unas horas
despus de la ciruga. Una causa comn de la
hemorragia de reaccin es el elemento de la
vasoconstriccin cuando la adrenalina empieza a
disminuir lo que lleva a la hemorragia. La hemorragia
secundaria es la que ocurre unos das despus de el
procedimiento y la causa mas comn es la infeccin. Es
importante que si un desorden del sangrado se presenta
se tomen las medidas apropiadas con un hematlogo.
Pacientes con desordenes de sangrado congnito son
mejor tratados en centros especializados, se debe tener
una buena comunicacin con el hematlogo. Pacientes
con hemofilia o enfermedad de von Willebrand requieren
una terapia de reemplazamiento antes de la ciruga y un
agente anti fibrinoltico post operatorio. El uso de
medidas hemostticas locales debe ser considerado. La
cera de hueso es un mtodo til para controlar la sangre
que sale persistentemente de la superficie del hueso,

pero deber ser usada escasamente ya que hay riesgo

de desarrollo granulomatoso por cuerpo extrao.
Desordenes de sangrado adquiridos pueden resultar de
medicamentos
u
otros
problemas
sistemticos
subyacentes. Es inusual en la practica contempornea
detener el tratamiento con aspirina antes de una ciruga
dental, si por alguna razn se retira la aspirina, deber
de ser 10 das antes de la ciruga, ya que su efecto en las
plaquetas es irreversible y es el tiempo que se necesita
para reemplazar a las plaquetas. Pacientes que tomen
warfarina presentan un riesgo mas alto de presentar un
evento trombo embolic adverso si se retira, que una
hemorragia importante despus de la ciruga dental. Los
pacientes que estn tomando wafarina debern de
medirse su INR antes de cualquier procedimiento
quirrgico. Los problemas sistmicos que pueden llevar a
un problema con la hemostasia son: problemas en el
hgado y/o alcoholismo, problema crnico en el rion,
trombocitopenia, hemofilia o algun otro problema
hemosttico, pacientes que estn bajo tratamiento
citotoxico o radioterapia. Los pacientes que estn bajo
tratamiento de heparina debern ser atendidos en los
das entre las dilisis. Si se presenta algn problema en
la consulta, los efectos de la heparina pueden ser
contrarrestados con sulfato de protamina, pero deber
ser administrado bajo la supervisin de un medico.
Agentes anti fibrinoliticos pueden reducir el sangrado
post operatorio en pacientes sin coagulacin. Se sugiere
que los enjuagues bucales con acido tranexamico al
4.8% es efectivo, pero deber ser dado individualmente
a los pacientes.
MEDICAMENTOS Y HEMOSTASIA
Algunos medicamentes de la practica odonotologica
interactan con anticoagulantes. Analegesicos como la
aspirina,
diclofenaco,
ibuprofeno
y
paracetamol.
Antimicrobianos en el grupo de las penicilinas pueden
aumentar el tiempo de protombina en pacientes que
estn bajo terapia con warfarina. La eritromicina
aumenta el efecto anticoagulante de la warfarina. La

combinacin de estos frmacos no esta absolutamente

contraindicado, pero se requiere que los pacientes sean
monitoreados.
PACIENTES CON PROBLEMAS EN EL HIGADO
Pacientes con problemas en el hgado son difciles de
evaluar con respecto al riesgo de sangrado post
quirrgico. Una elevacin relativamente pequea en el
tiempo de protrombina puede sugerir un dao
significativo en el hgado. Puede que se necesite una
inyeccin intravenosa de vitamina K, pero solo despus
de la recomendacin del hematlogo. Los analgsicos
opiodesy sedantes aumentan el riesgo de problemas en
los pacientes con problemas hepticos. El uso del
paracetamol deber ser evitado totalmente en presencia
de problemas hepticos[.