ENFERMEDAD RENAL EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Todos los pacientes con enfermedad renal (aguda o crnica) debe someterse a una evaluacin de la
funcin renal mediante la estimacin de la tasa de filtracin glomerular (TFG) de la creatinina
srica. Esta medida se utiliza clnicamente para evaluar el grado de insuficiencia renal, para seguir
el curso de la enfermedad, y para evaluar la respuesta al tratamiento. Tambin se debe hacer un
intento de obtener un diagnstico especfico. El primer paso en este proceso es un anlisis de orina
cuidado, en busca de la proteinuria, hematuria y cilindros celulares. La evaluacin adicional puede
incluir la cuantificacin de la proteinuria, la ecografa renal, la remisin a un nefrlogo, y una
biopsia de rin. Nefrologa de referencia est especialmente indicada cuando hay una rpida
disminucin de la funcin renal, una proporcin elevada albmina-creatinina (> 300 mg / g), o de
glbulos rojos Cilindros urinarios.

Historia natural de la enfermedad renal

La lesin inicial al rin puede resultar en una variedad de manifestaciones clnicas, que van desde
la hematuria asintomtica a una insuficiencia renal que requiere dilisis. Muchas personas se
recuperan por completo y posteriormente sufren de poca o ninguna secuela. Glomerulonefritis postestreptoccica en nios, por ejemplo, con ms frecuencia tiene un pronstico benigno a largo
plazo. En comparacin, algunos pacientes, como aquellos con nefritis lpica, la experiencia
repetidas y crnicas a los insultos del parnquima renal, lo que resulta en un dao duradero. Por otra
parte, otros en los que la enfermedad inicial es inactivos o curado todava pueden desarrollar la
enfermedad renal progresiva debido a la hemodinmica y otros mecanismos.
Adems de las variaciones en la actividad de las enfermedades individuales, estos diferentes
manifestaciones se deben en parte a la forma en el rin responde a las lesiones. El rin es capaz
de adaptarse a los daos causados por el aumento de la tasa de filtracin en las nefronas restantes
normales, un proceso llamado hiperfiltracin adaptativo. Como resultado, el paciente con
insuficiencia renal leve a menudo tiene una concentracin normal o casi normal de creatinina en
suero. Mecanismos homeostticos adicionales (que aparecen con ms frecuencia dentro de los
tbulos renales) permiten que las concentraciones sricas de sodio, potasio, calcio y fsforo y el
agua corporal total a permanecer tambin dentro del rango normal, sobre todo entre aquellos con
leve a moderada insuficiencia renal. (1)
Las manifestaciones del estado urmico incluyen anorexia, nuseas, vmitos, pericarditis,
neuropata perifrica y alteraciones del sistema nervioso central (que van desde la prdida de
concentracin y letargo convulsiones, coma y muerte).
No todos los individuos tienen prdida progresiva de la funcin renal. Algunos estudios muestran
una alta tasa de progresin, mientras que otros informan enfermedad relativamente estable.

Definicin y clasificacin
La enfermedad renal oculta (ERO) es una entidad que define los estadios ms iniciales de IR y no
se detecta con los mtodos usados habitualmente (creatinina srica). Se trata de pacientes con
creatinina dentro de los rangos de la normalidad pero con una alteracin del FG, y probablemente
tambin con riesgo incrementado.
La enfermedad renal crnica (ERC) se define como la presencia de dao renal (por lo general
detectada como la excrecin de albmina urinaria de 30 mg / da, o equivalente) o disminucin de
la funcin renal (definida como la tasa de filtracin glomerular estimada [FGe] < 60 ml / min /
1 0,73 m 2) por tres o ms meses , independientemente de la causa. La persistencia del dao o
disminucin de la funcin durante al menos tres meses es necesario distinguir ERC de una
enfermedad renal aguda (IRA).
Clasificacin, o puesta en escena, de ERC proporciona una gua para la gestin, incluyendo la
estratificacin del riesgo de progresin y complicaciones de la ERC. La estratificacin del riesgo se
utiliza para informar a los tratamientos adecuados y la intensidad de la vigilancia y la educacin del
paciente. Estamos de acuerdo con la Enfermedad Renal 2012: Mejora de las directrices de Global
Outcomes (KDIGO) que afirman que, entre los pacientes que son diagnosticados mediante los
criterios descritos anteriormente, la estadificacin de la ERC debe hacerse de acuerdo a la siguiente
tabla (2).

Evaluacin de la funcin renal

Aunque la determinacin de creatinina plasmtica es el mtodo ms utilizado para valorar la
funcin renal, es bien conocido que su correlacin con el FG no es buena; se precisan grandes
prdidas de aclaramiento de creatinina (superiores al 50%) para detectar pequeos incrementos de
creatinina en plasma. Un aumento de la creatinina por encima de los valores considerados normales
suele asociarse con descensos ya importantes del FG, especialmente en mujeres de edad avanzada y
en individuos con poca masa muscular. La creatinina srica no debe utilizarse como nico marcador
biolgico para evaluar la funcin renal.
El uso del aclaramiento de creatinina no es recomendable, ya que aumenta el tiempo y los costos
necesarios para la evaluacin de la funcin renal, sin resolver las principales cuestiones
metodolgicas. La utilizacin del aclaramiento de inulina, iohexol u otros marcadores radiactivos es
costosa y no est al alcance de la mayora de los clnicos, y menos en la Atencin Primaria. Para
evitar estos inconvenientes, se ha propuesto como alternativa ms racional la estimacin del FG
mediante frmulas basadas en la creatinina plasmtica.
Para la estimacin del FG, se recomienda utilizar la frmula del estudio MDRD modificada
(Modification of Diet in Renal Disease). Como alternativa, puede utilizarse la frmula de
Cockcroft-Gault. La inclusin de la variable peso corporal en el numerador de la ecuacin de
CockcroftGault es responsable de una gran sobreestimacin de la funcin renal cuando esta
ecuacin se utiliza en personas con gran aumento de peso debido a la obesidad o a la presencia de
edema.
MDRD
FG estimado = 186 x (creatinina [mg/dl])-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si es mujer) x (1,210 si es de raza
negra)
Cockcroft-Gault
Aclaramiento de creatinina (ml/min) = [(140 edad en aos) x (peso en kg) x (0,85 si es mujer)]/
(72 x creatinina plasmtica mg/dl) Las ecuaciones predictivas aconsejan dar el resultado num- rico
slo si el FG es inferior a 60 ml/min,pero no si es superior. Recientemente se ha publicado una
nueva adaptacin de la frmula MDRD12. Es ms precisa que la anterior y probablemente ser la
que se utilizar en un futuro prximo. Las ecuaciones para estimar el FG no son adecuadas en las
siguientes situaciones:

Peso corporal extremo: ndice de masa corporal inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2.
Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, prdida de masa muscular,
enfermedades musculares o parlisis).
Insuficiencia renal aguda.
Embarazo.
Hepatopata grave, edema generalizado o ascitis.

En estos casos, se recomienda la utilizacin de otros mtodos para estimar el FG.

Direccin general de la enfermedad renal crnica

La gestin general del paciente con enfermedad renal crnica (ERC) incluye los siguientes temas
(3)
El tratamiento de las causas reversibles de insuficiencia renal
prevenir o retrasar la progresin de la enfermedad renal
El tratamiento de las complicaciones de la insuficiencia renal
Ajuste de dosis de los frmacos cuando sea apropiado para el nivel de la tasa de
filtracin glomerular estimada (EGFR)
Se requerir identificacin y preparacin adecuada del paciente en los que la terapia
de reemplazo renal

Causas reversibles de insuficiencia renal: Adems de exacerbacin de su enfermedad renal

original, los pacientes con enfermedad renal crnica con una reciente disminucin de la funcin
renal puede estar sufriendo de un proceso reversible subyacente, la cual, si se ha identificado y
corregido, puede dar lugar a la recuperacin de la funcin.
Disminucin de la perfusin renal: hipovolemia (tales como vmitos, diarrea, el uso de
diurticos, sangrado), hipotensin (debido a la disfuncin de miocardio o enfermedad pericrdica),
infeccin (por ejemplo, sepsis), y la administracin de frmacos que disminuyen el EGFR (tal como
anti no esteroideo drogas-inflamatorio [AINE] y la enzima convertidora de angiotensina [IECA])
son causas comunes de cadas potencialmente reversibles en la funcin renal (4).
La administracin de frmacos nefrotxicos: La administracin de frmacos o agentes de
diagnstico que afectan adversamente la funcin renal son una causa frecuente de empeoramiento
de la funcin renal. Entre los pacientes con enfermedad renal crnica, los delincuentes comunes
incluyen antibiticos aminoglicsidos (particularmente con dosis sin ajustar), AINE, y el material
de contraste radiogrfico, sobre todo en los diabticos. Por lo tanto, la administracin de estos
frmacos debe evitar o utilizarse con precaucin en pacientes con enfermedad renal crnica
subyacente.
Obstruccin del tracto urinario: obstruccin del tracto urinario deben considerarse siempre en el
paciente con empeoramiento de la funcin renal no explicada, aunque, en ausencia de enfermedad
prosttica, es mucho menos comn que la disminucin de la perfusin renal.
Los principales objetivos para la proteccin renal: Terapia para frenar la tasa de progresin en
pacientes con enfermedad renal crnica, independiente del tratamiento de la enfermedad
subyacente, se centra en la consecucin del objetivo de presin arterial y, en pacientes con
enfermedad proteinuria, la consecucin del objetivo proteinuria.
Otros objetivos para la proteccin renal: Otras modalidades teraputicas tambin pueden ofrecer
cierta proteccin renal: (5)

La restriccin proteica
El tratamiento con estatinas
Dejar de fumar
El tratamiento de la acidosis metablica crnica con bicarbonato suplementaria puede
ralentizar la progresin a la insuficiencia renal terminal

El tratamiento de las complicaciones de la insuficiencia renal

Una amplia gama de trastornos puede desarrollarse como consecuencia de la prdida de la funcin
renal. Estos incluyen trastornos del equilibrio de lquidos y electrolitos, tales como la sobrecarga de
volumen, hiperpotasemia, acidosis metablica, y la hiperfosfatemia, as como anomalas
relacionadas con la disfuncin hormonal o sistmica, como la anorexia, nuseas, vmitos, fatiga,
hipertensin, anemia, desnutricin, hiperlipidemia , y la enfermedad sea. La atencin debe
prestarse a todas estas cuestiones.
Una dieta recomendada, incluyendo sugerencias para protenas, grasas, minerales y agua, se
presenta. Esto debe ser modificado en base a las necesidades del paciente individual.
La sobrecarga de volumen
Los pacientes con enfermedad renal crnica y sobrecarga de volumen generalmente responden a la
combinacin de la restriccin de sodio en la dieta y tratamiento con diurticos, por lo general con
un lazo diurtico administrado diariamente.Algunos investigadores han afirmado que la limitacin
de la ingesta de sodio tambin puede ayudar a disminuir la progresin de la ERC al reducir la
presin intraglomerular. Estamos de acuerdo con la Enfermedad Renal 2012: Mejora de los
resultados globales (KDIGO) directrices que, entre todos los adultos con enfermedad renal crnica,
la ingesta de sodio debe restringirse a <2 g / da (6).
La hiperpotasemia
La capacidad de mantener la excrecin de potasio a niveles casi normales se mantiene
generalmente en pacientes con enfermedad renal, siempre y cuando tanto la secrecin de
aldosterona y el flujo distal se mantiene. Por lo tanto, la hiperpotasemia generalmente se desarrolla
en el paciente que es oligrica o que tiene un problema adicional, tal como una dieta con alto
contenido de potasio, el aumento de la descomposicin del tejido, o Hipoaldosteronismo (debido en
algunos casos a la administracin de un inhibidor de la ECA o ARA II

Hay varias medidas que pueden ayudar a prevenir la hiperpotasemia en pacientes con ERC. Estos
incluyen la ingestin de una dieta baja en potasio (por ejemplo, <40 a 70 mEq / da [15002700 mg / da]) y evitar, en lo posible, el uso de drogas que elevan la concentracin de potasio en
suero, como los AINE (7).
La acidosis metablica
La acidosis metablica se puede tratar con la administracin de suplementos de bicarbonato. La
suplementacin con bicarbonato requiere un cuidadoso seguimiento del estado de volumen, porque
el bicarbonato se administra con sodio. (8)

Hipertensin
Hipertensin est presente en aproximadamente el 80 a 85 por ciento de los pacientes con
enfermedad renal crnica . El tratamiento de la hipertensin puede tanto disminuir la progresin de
la ERC proteinuria y reducir la tasa de complicaciones cardiovasculares.
El grado deseado de control de la presin arterial por lo general puede lograrse de manera segura
con la terapia combinada, que por lo general comienza con un inhibidor de la ECA o ARA II
Anemia
La anemia de la enfermedad renal crnica es, en la mayora de los pacientes, normoctica y
normocrmica, y se debe principalmente a la reduccin de la produccin de eritropoyetina por el
rin (un presunto reflejo de la reduccin en el funcionamiento masa renal) y para la supervivencia
de los glbulos rojos acortada .
Las Directrices de 2012 KDIGO sugieren que, entre los pacientes que no tienen anemia, la
concentracin de hemoglobina debe revisarse cuando es clnicamente indicado y al menos cada ao
entre todos los pacientes con ERC estadio 3 (es decir, el EGFR 30 a 59 ml / min / 1 . 73 m 2 ), al
menos cada seis meses entre los pacientes con estadio 4 a 5 CKD (es decir, el eGFR 29 ml / min /
1 0,73 m 2 ), y al menos cada tres meses entre los pacientes que estn en dilisis. Entre los pacientes
que se sabe que tienen anemia y no son tratados con agentes estimulantes de la eritropoyetina
(ESA), hemoglobina debe revisarse cuando es clnicamente indicado y al menos cada tres meses
entre los pacientes en estadio 3 a 5.
Como se indica en las guas KDIGO 2012, la evaluacin de la anemia en los pacientes con
enfermedad renal crnica debe comenzar cuando el nivel de hemoglobina es <12 g / dl en mujeres y
<13 g / dl en varones adultos (9).
Dislipidemia

metabolismo lipdico anormal es comn en los pacientes con enfermedad renal . El principal
hallazgo en la ERC es la hipertrigliceridemia, con la concentracin de colesterol total por lo general
ser normal (tal vez debido en parte a la desnutricin en algunos pacientes). Estamos de acuerdo con
las guas KDIGO 2013 que recomiendan una evaluacin inicial con el perfil de lpidos, incluyendo
el colesterol total, el colesterol de lipoprotenas de baja densidad (LDL-C), colesterol de
lipoprotenas de alta densidad (HDL-C) y triglicridos.
Las pruebas de seguimiento se puede realizar en los pacientes que son la edad <50 aos que no
estn todava en una estatina con el fin de evaluar el riesgo cardiovascular y la necesidad de
tratamiento con estatinas. La evaluacin de seguimiento tambin se puede realizar para evaluar la
adhesin al tratamiento con estatinas, si hay un cambio en la modalidad de terapia de reemplazo
renal, o si hay preocupacin sobre los nuevos causas secundarias de dislipidemia (como el sndrome
nefrtico, hipotiroidismo, diabetes, excesiva el consumo de alcohol, o enfermedad del hgado).
Entre los pacientes con enfermedad renal crnica, el grado de la hipertrigliceridemia que se produce
puede no ser suficiente para aumentar significativamente el riesgo coronario, pero otros cambios se
han encontrado que pueden contribuir a la aterosclerosis acelerada.

La disfuncin sexual
anomalas significativas en la funcin sexual y reproductiva se observa con frecuencia en pacientes
con enfermedad renal avanzada. Como un ejemplo, > 50 por ciento de los hombres urmicas se
quejan de sntomas que incluyen la disfuncin erctil, disminucin de la libido, y marcada
disminucin de la frecuencia de las relaciones ; Adems, las alteraciones en la menstruacin y la
fertilidad se encuentran comnmente en las mujeres con enfermedad renal crnica, por lo general
conduce a la amenorrea por el tiempo que el paciente llega a enfermedad renal terminal.
La prdida de la funcin renal y la rehabilitacin
la referencia tarda al nefrlogo puede no permitir que la entidad oportuna de terapia dirigida a
reducir la tasa de prdida de la funcin renal. Implementacin temprana de la enzima convertidora
de angiotensina (ACE) y otra terapia renoprotectora como la presin arterial y el control glucmico
estricto tiene su mayor impacto cuando se comienza temprano. Los beneficios potenciales de la
atencin adecuada se ilustran en un estudio de 726 pacientes recin mencionadas nefrologa; la tasa
de disminucin de la TFG disminuye sustancialmente de 5,4 ml / min por 1,73 m 2 por ao durante
los cinco aos antes de la derivacin de nefrologa a una disminucin de 0,35 ml / min por 1,73
m 2 por ao durante los cinco aos posteriores a la remisin de nefrologa. La terapia protectora
parece tener el mayor impacto si se inicia antes de la concentracin de creatinina plasmtica excede
de 1,5 a 2 mg / dl (132 a 176 micromoles / l) o una TFG menor de 60 ml / min por 1,73
m 2 . Esperar hasta que la enfermedad progresa ms disminuye la probabilidad de una respuesta
correcta.

La referencia oportuna permite tambin la inclusin de pacientes en un programa multidisciplinario

que se ocupa de la fsica, logstica, problemas sociales, emocionales y de formacin profesional
encontradas durante la dilisis. La participacin en este tipo de programas educativos en predilisis
se ha asociado con mayores tasas de empleo y retraso en la necesidad de iniciar la terapia de
reemplazo renal (10).

RBC: glbulos rojos; SPEP: electroforesis de protenas sricas; UPEP: electroforesis de protenas en la
orina;AINE: antiinflamatorio no esteroideo.
* Entre los pacientes con mayor riesgo de mieloma mltiple, obtenemos SPEP, UPEP con inmunofijacin, y las
cadenas ligeras libres en suero en el momento de la evaluacin inicial. Pacientes de mayor riesgo son
aquellos> 40 aos que tienen un aumento de la creatinina documentado ms de tres a seis meses y no tienen
ninguna otra causa obvia para la disfuncin renal tales como el uso de AINE o la exposicin al contraste.
Los factores de riesgo para la enfermedad vascular renal incluyen hiperlipidemia, el tabaquismo, la edad> 50
aos, enfermedad arterial coronaria, enfermedad arterial perifrica en otros lechos vasculares

EVALUCIN DE LA FUNCIN RENAL

Aunque la determinacin de creatinina plasmtica es el mtodo ms utilizado para valorar la

funcin renal, es bien conocido que su correlacin con el FG no es buena; se precisan grandes
prdidas de aclaramiento de creatinina (superiores al 50%) para detectar pequeos incrementos de
creatinina en plasma. Un aumento de la creatinina por encima de los valores considerados normales
suele asociarse con descensos ya importantes del FG, especialmente en mujeres de edad avanzada y
en individuos con poca masa muscular. La creatinina srica no debe utilizarse como nico marcador
biolgico para evaluar la funcin renal.
El uso del aclaramiento de creatinina no es recomendable, ya que aumenta el tiempo y los costos
necesarios para la evaluacin de la funcin renal, sin resolver las principales cuestiones
metodolgicas. La utilizacin del aclaramiento de inulina, iohexol u otros marcadores radiactivos es
costosa y no est al alcance de la mayora de los clnicos, y menos en la Atencin Primaria. Para
evitar estos inconvenientes, se ha propuesto como alternativa ms racional la estimacin del FG
mediante frmulas basadas en la creatinina plasmtica.
Para la estimacin del FG, se recomienda utilizar la frmula del estudio MDRD modificada
(Modification of Diet in Renal Disease). Como alternativa, puede utilizarse la frmula de
Cockcroft-Gault. La inclusin de la variable peso corporal en el numerador de la ecuacin de
CockcroftGault es responsable de una gran sobreestimacin de la funcin renal cuando esta
ecuacin se utiliza en personas con gran aumento de peso debido a la obesidad o a la presencia de
edema.
MDRD
FG estimado = 186 x (creatinina [mg/dl])-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si es mujer) x (1,210 si es de raza
negra)
COCKCROFT-GAULT
Aclaramiento de creatinina (ml/min) = [(140 edad en aos) x (peso en kg) x (0,85 si es mujer)]/
(72 x creatinina plasmtica mg/dl) Las ecuaciones predictivas aconsejan dar el resultado num- rico
slo si el FG es inferior a 60 ml/min,pero no si es superior. Recientemente se ha publicado una
nueva adaptacin de la frmula MDRD12. Es ms precisa que la anterior y probablemente ser la
que se utilizar en un futuro prximo. Las ecuaciones para estimar el FG no son adecuadas en las
siguientes situaciones:

Peso corporal extremo: ndice de masa corporal inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2.
Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, prdida de masa muscular,
enfermedades musculares o parlisis).
Insuficiencia renal aguda.
Embarazo.
Hepatopata grave, edema generalizado o ascitis.

En estos casos, se recomienda la utilizacin de otros mtodos para estimar el FG.

Referencias:
1.

Abboud H, Henrich WL. Prctica clinica. Etapa IV de su enfermedad renal crnica. N Engl
J Med 2010; 362: 56.

2.

KDIGO 2012 Gua de prctica clnica para la evaluacin y manejo de la enfermedad renal
crnica. Kidney Int Suppl 2013; 3: 5.

3.

Schieppati A, R Pisoni, Remuzzi G. Fisiopatologa y tratamiento de la enfermedad renal

crnica. En: Estudio sobre Enfermedades Renales, Greenberg A (Ed), Elsevier Saunders,
Philadelphia 2005. p.444.

4.

Rennke HG, Anderson S, Brenner BM. correlaciones estructurales y funcionales en la

progresin de la enfermedad renal. En: Patologa Renal, Tisher CC, Brenner BM (Eds), Lippincott,
Filadelfia 2007. p.43.

5.

SR Orth. Efectos del tabaco sobre la hemodinmica sistmica y intrarrenal: influencia sobre
la funcin renal. J Am Soc Nephrol 2006; 15 Suppl 1: S58.

6.

Weir MR, Fink JC. El consumo de sal y la progresin de la enfermedad renal crnica: una
exposicin modificable por alto? Un comentario. Am J Kidney Dis 2009; 45: 176.

7.

Gonick HC, Kleeman CR, Rubini ME, Maxwell MH. El deterioro funcional en la
enfermedad renal crnica. 3. Estudios de la excrecin de potasio. Am J Med Sci 2011; 261: 281.

8.

Walia R, Greenberg A, Piraino B, et al. patrones de electrolitos en suero en la enfermedad

renal en etapa terminal. Am J Kidney Dis 1986; 8:98.

9.

Hruska KA, Teitelbaum SL. La osteodistrofia renal. N Engl J Med 2012; 333: 166.

10.

Bradbury BD, Fissell RB, Albert JM, et al. Los predictores de mortalidad temprana entre
los pacientes de hemodilisis incidente de Estados Unidos en la Resultados de Dilisis y Pautas en
la Prctica de estudio (DOPPS). Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:89.

11.

Poncelas,

A.

R.

Insuficiencia

renal

oculta.

Link:

http://www.diabetespractica.com/pdf/suplementos/num1/Insuficiencia.pdf

12.

Soto Domnguez, F. E., Pozos Prez, M. E., Barrientos Guerrero, C. E., Torres Fermn, I.
A., & Beltrn Guzmn, F. J. (2009). Deteccin oportuna de insuficiencia renal oculta en pacientes
adultos en atencin primaria a la salud. Rev Med UV, 15(3).

13.

Fcila, L., Bertomeu-Gonzlez, V., Bertomeu, V., Gonzlez-Juanatey, J. R., Mazn, P., &
Morillas, P. (2009). Importancia de la deteccin de la enfermedad renal oculta en pacientes
hipertensos. Revista espaola de cardiologa, 62(3), 282-287.

14.