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EN MATERIA DE BENEFICIOS
CONTENIDO
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Compendio de Beneficios
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo I Beneficios Contractuales
1. Otorgamiento de beneficios en caso de incumplimiento contractual del cotizante
Las exclusiones de cobertura estn indicadas en el N 4 del Ttulo II y las restricciones a la cobertura se tratan
en el Ttulo VI, ambos del Captulo I de este Compendio.
Compendio de Beneficios
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo I Beneficios Contractuales
1. Otorgamiento de beneficios en caso de incumplimiento contractual del cotizante
El incumplimiento contractual del cotizante habilita a la isapre para restringir la cobertura o excluir
prestaciones del contrato, conforme disponen la letra g) del inciso 3 del artculo 189 y el N 6 del artculo 190
del DFL N 1, de 2005, de Salud, que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del DL N 2.763, de
1979, y de las leyes N 18.933 y N 18.469.
DFL N 1, Artculo 189, Inc. 3:
Para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud que norma esta ley, las personas indicadas en
el artculo 184 debern suscribir un contrato de plazo indefinido, con la Institucin de Salud Previsional que
elijan.
En este contrato, las partes convendrn libremente las prestaciones y beneficios incluidos, as como la forma,
modalidad y condiciones de su otorgamiento. Con todo, los referidos contratos debern comprender, como
mnimo, lo siguiente:
g) Restricciones a la cobertura: Ellas slo podrn estar referidas a enfermedades preexistentes declaradas, por
un plazo mximo de dieciocho meses, contado desde la suscripcin del contrato y tendrn la limitacin
establecida en el inciso primero del artculo 190.
En el caso del embarazo se deber consignar claramente que la cobertura ser proporcional al perodo que
reste para que ocurra el nacimiento.
No obstante lo anterior, en el caso de enfermedades preexistentes declaradas, el futuro afiliado podr, en
casos calificados, solicitar por escrito, con copia a la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales en Salud,
que la Institucin le otorgue para dichas patologas, por dieciocho meses ms, la cobertura que el Fondo
Nacional de Salud ofrece en la Modalidad de Libre Eleccin a que se refiere el Libro II de esta Ley. Lo anterior,
con la finalidad de ser aceptado en la respectiva Institucin de Salud Previsional. La Superintendencia regular,
mediante instrucciones de general aplicacin, la operacin de lo dispuesto en este prrafo.
DFL N 1, Artculo 190, N 6:
No podr estipularse un plan complementario en el que se pacten beneficios para alguna prestacin especfica
por un valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo plan le confiera a la prestacin genrica
correspondiente. Asimismo, las prestaciones no podrn tener una bonificacin inferior a la cobertura financiera
que el Fondo Nacional de Salud asegura, en la modalidad de libre eleccin, a todas las prestaciones
contempladas en el arancel a que se refiere el artculo 31 de la ley N 19.966, que establece el Rgimen
General de Garantas en Salud. Las clusulas que contravengan esta norma se tendrn por no escritas.
Asimismo, no podr convenirse exclusin de prestaciones, salvo las siguientes:
6.- Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, salvo que se acredite justa causa de
error.
Para los efectos de esta ley, se entender que son preexistentes aquellas enfermedades, patologas o
condiciones de salud que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas mdicamente con anterioridad
a la suscripcin del contrato o a la incorporacin del beneficiario, en su caso. Tales antecedentes de salud
debern ser registrados fidedignamente por el afiliado en un documento denominado Declaracin de Salud,
junto con los dems antecedentes de salud que requiera la Institucin de Salud Previsional. La Declaracin de
Salud deber ser suscrita por las partes en forma previa a la celebracin del contrato o a la incorporacin del
beneficiario, en su caso. La Declaracin de Salud forma parte esencial del contrato; sin embargo, la falta de tal
declaracin no lo invalidar, pero har presumir de derecho que la Institucin de Salud Previsional renunci a la
posibilidad de restringir la cobertura o de poner trmino a la convencin por la omisin de alguna enfermedad o
condicin de salud preexistente.
Sin perjuicio de lo anterior, la Institucin de Salud Previsional estar obligada a concurrir al pago de
prestaciones por enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, en los mismos trminos
estipulados en el contrato para prestaciones originadas por enfermedades o condiciones de salud no
preexistentes cubiertas por el plan, si se acredita que la omisin se debi a justa causa de error o cuando haya
transcurrido un plazo de cinco aos, contado desde la suscripcin del contrato o desde la incorporacin del
beneficiario, en su caso, sin que el beneficiario haya requerido atencin mdica por la patologa o condicin de
salud preexistente. En estos casos, tampoco proceder la terminacin del contrato de salud.
Se presumir la mala fe si la Institucin probare que la patologa o condicin de salud preexistente requiri
atencin mdica durante los antedichos cinco aos y el afiliado a sabiendas la ocult a fin de favorecerse de
esta disposicin legal. En estos casos, la Institucin de Salud Previsional podr poner trmino al contrato, en
los trminos sealados en el artculo 201.
Compendio de Beneficios
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo I Beneficios Contractuales
2. Prestaciones Mnimas Obligatorias
En virtud de lo dispuesto en el artculo 138 del DFL N 1 , y atendido que los resultados
del examen de medicina preventiva deben ser manejados como datos sensibles y las
personas examinadas no podrn ser objeto de discriminacin a consecuencia de ellos,
las isapres debern adoptar todas las medidas conducentes a resguardar la
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Las Instituciones estarn obligadas respecto de sus beneficiarios a dar cumplimiento a lo establecido en el
Libro II de esta Ley, en lo relativo al otorgamiento del examen de medicina preventiva, proteccin de la mujer
durante el embarazo y hasta el sexto mes del nacimiento del hijo y del nio hasta los seis aos; as como para
el pago de los subsidios cuando proceda. Las partes establecern el mecanismo tendiente a proporcionar las
prestaciones, sea por la Institucin o por entidades o personas especializadas con quienes esta convenga, o
con otras, las que se otorgarn en las condiciones generales contenidas en el Libro II de esta Ley, o
superiores, si las partes lo acordaren. Los procedimientos y mecanismos para el otorgamiento de estos
beneficios obligatorios sern sometidos por las Instituciones al conocimiento de la Superintendencia para su
aprobacin.
El cotizante podr recurrir a la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez correspondiente al domicilio que
fije en el contrato, en su caso, cuando estime que lo obtenido por concepto de las prestaciones pecuniarias a
que se refiere el inciso anterior, es inferior a lo establecido en el Libro II de esta Ley. El reclamo deber ser
presentado por escrito directamente ante dicha Comisin, sealando en forma precisa sus fundamentos.
La Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez conocer del reclamo en nica instancia, previo informe de la
Institucin reclamada, que deber emitirlo, a ms tardar, dentro de los tres primeros das hbiles siguientes al
requerimiento.
Transcurrido el plazo de diez das hbiles, contado desde la fecha de presentacin del reclamo, con o sin el
informe a que se refiere el inciso anterior, la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez emitir su resolucin
y en ella fijar el plazo, condiciones y modalidades para su cumplimiento.
Si la Institucin no cumpliere lo resuelto, el cotizante podr solicitar el pago a la Superintendencia, la que har
efectiva la garanta a que se refiere el artculo 181 hasta el monto del subsidio adeudado pagndolo de
inmediato. En tal caso, la Institucin deber completar la garanta, sin perjuicio de la multa que correspondiere.
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El Libro II del DFL N 1, de 2005, de Salud, Regula el ejercicio del derecho constitucional a la proteccin de la
salud y crea un rgimen de prestaciones de salud.
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Los beneficiarios tendrn derecho a recibir del Rgimen General de Garantas en Salud las siguientes
prestaciones.
a) El examen de medicina preventiva, constituido por un plan peridico de monitoreo y evaluacin de la salud a
lo largo del ciclo vital con el propsito de reducir la morbimortalidad o sufrimiento, debido a aquellas
enfermedades o condiciones prevenibles o controlables que formen parte de las prioridades sanitarias.
Para su inclusin en el examen de medicina preventiva slo debern ser consideradas aquellas enfermedades
o condiciones para las cuales existe evidencia del beneficio de la deteccin temprana en un individuo
asintomtico.
El Ministerio de Salud definir, entre otros, los procedimientos, contenidos, plazo y frecuencia del examen,
fijando condiciones equivalentes para los sectores pblico y privado. Los resultados deben ser manejados
como datos sensibles y las personas examinadas no podrn ser objeto de discriminacin a consecuencia de
ellos.
a) Asistencia mdica curativa que incluye consulta, exmenes y procedimientos diagnsticos y quirrgicos,
hospitalizacin, atencin obsttrica, tratamiento, incluidos los medicamentos contenidos en el Formulario
Nacional, y dems atenciones y acciones de salud que se establezcan, y
c) Atencin odontolgica, en la forma que determine el reglamento.
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Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo II Beneficios del Plan de Salud Complementario
3. Metas de Cobertura del Examen de Medicina Preventiva
En el caso de las isapres que no hubiesen adherido al Formato Uniforme del Plan de
Salud Libre Eleccin, los porcentajes de cobertura se determinarn por grupos de
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prestaciones definidos por la isapre y claramente especificados.
1.2. Topes de bonificacin por prestaciones, en caso de haberlos, los cuales debern
expresarse en pesos, en Unidades de Fomento o en nmero de veces el valor asignado
a la prestacin respectiva en el Arancel de la isapre, sea que se aplique a una prestacin
o a un grupo de prestaciones por evento.
1.3. Montos mximos o topes generales de bonificacin por beneficiario, en caso de
haberlos, los que slo se expresarn en pesos o en Unidades de Fomento y por un
perodo mximo de un ao de vigencia de beneficios.
El Anexo de la Circular IF N 12, 20.01.2006, Imparte Instrucciones sobre Condiciones Generales Uniformes
para los Contratos de Salud Previsional, contiene, en el ltimo prrafo de la letra d) del artculo 10, la siguiente
expresin: Las bonificaciones se pagarn considerando los valores reales de las prestaciones, aplicndose
sobre stos, los porcentajes, topes y mximos de bonificacin sealados en el respectivo Plan de Salud
Complementario.
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Las instrucciones referidas al Formato Uniforme, se contienen en la Circular IF N 44, 20.06.2007, Imparte
instrucciones sobre Formato Uniforme del Plan de Salud Libre Eleccin.
Compendio de Beneficios
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo II Beneficios del Plan de Salud Complementario
3. Cobertura financiera mnima en caso de topes de bonificacin
Prrafos 2, 3, 4, 5 y 7 del
punto 2.3. de la Circular IF
N 2, 24.4.2005.
Al interior de cada plan, el artculo 190 del DFL N 1 seala en lo pertinente que No
podr estipularse un plan complementario en el que se pacten beneficios para alguna
prestacin especfica por un valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo plan le
confiera a la prestacin genrica correspondiente.
En referencia a todos los planes de salud del sistema, el artculo precitado establece que
Asimismo, las prestaciones no podrn tener una bonificacin inferior a la cobertura
financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en la modalidad de libre eleccin, a
todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artculo 31 de la ley
que establece el Rgimen General de Garantas en Salud. 8
Sin perjuicio de las dems sanciones que establece la ley, la infraccin a cualquiera de
las dos limitaciones conlleva que las clusulas que contravengan esta norma se
tendrn por no escritas.
En consecuencia, respecto de ningn plan de salud, general o con cobertura restringida
o condicin particular pactada, sean stas preexistencias declaradas o embarazos en
curso, se podr convenir una cobertura inferior a los pisos mnimos de cobertura
sealados, debiendo otorgarse la que resulte mayor.
Por su parte, una vez agotados los Montos Mximos de Bonificacin para determinadas
prestaciones o grupo de prestaciones, o bien, extinguido el Tope General por
Beneficiario o Beneficiaria, para el ao-contrato, si lo hubiera, ambos contados desde la
vigencia de beneficios, la Institucin deber concurrir al pago de la prestacin o
prestaciones de que se trate, en un porcentaje no inferior al 25% de la cobertura definida
para esa misma prestacin o prestaciones en el plan general correspondiente o con la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad Libre Eleccin, la que sea
mayor.
N 8.1 de la Circular IF N
116, de 21 de abril de
2010.
La referencia est hecha al artculo 31 de la Ley N 19.966, publicada en el Diario Oficial de fecha 3 de
septiembre de 2004, Establece un Rgimen de Garantas en Salud.
Artculo 31:
En la misma oportunidad en que se determinen las Garantas Explcitas en Salud se fijar, por decreto de los
Ministerios de Salud y de Hacienda, la cobertura financiera para la modalidad de libre eleccin que el Fondo
Nacional de Salud deber otorgar, como mnimo, a los afiliados de la Ley N 18.469 y a los beneficiarios que de
ellos dependan, decreto que tendr el mismo plazo de vigencia que las mencionadas Garantas Explcitas.
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Letra a) punto I de la
Circular
IF
N
90,
06.01.2009
Compendio de Beneficios
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo II Beneficios del Plan de Salud Complementario
4. Exclusiones de cobertura
beneficiario sea inferior al que resulte de aplicar la cobertura mnima aludida en el inciso
anterior.
4. Exclusiones de cobertura
Las exclusiones de cobertura, si las hubiere, slo podrn estar referidas a los conceptos
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expresados en el artculo 190 del DFL N 1.
La Circular N 25, que instruye en relacin a las exclusiones de cobertura, es anterior a las modificaciones
introducidas al artculo 33 bis de la Ley N 18.933 por la Ley N 20.015, mayo de 2005, y que hoy corresponde
al artculo 190 del DFL N 1.
DFL N 1, Artculo 190:
No podr estipularse un plan complementario en el que se pacten beneficios para alguna prestacin especfica
por un valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo plan le confiera a la prestacin genrica
correspondiente. Asimismo, las prestaciones no podrn tener una bonificacin inferior a la cobertura financiera
que el Fondo Nacional de Salud asegura, en la modalidad de libre eleccin, a todas las prestaciones
contempladas en el arancel a que se refiere el artculo 31 de la ley N 19.966, que establece el Rgimen
General de Garantas en Salud. Las clusulas que contravengan esta norma se tendrn por no escritas.
Asimismo, no podr convenirse exclusin de prestaciones, salvo las siguientes:
1.- Ciruga plstica con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el mismo fin.
Para los efectos de lo dispuesto en este numeral no se considerar que tienen fines de embellecimiento la
ciruga plstica destinada a corregir malformaciones o deformaciones sufridas por la criatura durante el
embarazo o el nacimiento, ni la destinada a reparar deformaciones sufridas en un accidente, ni la que tenga
una finalidad estrictamente curativa o reparadora;
2.- Atencin particular de enfermera, salvo que se trate de prestaciones que se encuentren en el arancel de
prestaciones de la Modalidad de Libre Eleccin a que se refiere el Libro II de esta Ley;
3.- Hospitalizacin con fines de reposo;
4.- Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo cubierto. A solicitud del afiliado, la Institucin de
Salud Previsional deber cobrar el seguro de accidentes del trnsito a que se refiere la ley N 18.490
directamente en la Compaa de Seguros correspondiente;
5.- Las que requiera un beneficiario como consecuencia de su participacin en actos de guerra;
6.- Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, salvo que se acredite justa causa de
error.
Para los efectos de esta ley, se entender que son preexistentes aquellas enfermedades, patologas o
condiciones de salud que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas mdicamente con anterioridad
a la suscripcin del contrato o a la incorporacin del beneficiario, en su caso. Tales antecedentes de salud
debern ser registrados fidedignamente por el afiliado en un documento denominado Declaracin de Salud,
junto con los dems antecedentes de salud que requiera la Institucin de Salud Previsional. La Declaracin de
Salud deber ser suscrita por las partes en forma previa a la celebracin del contrato o a la incorporacin del
beneficiario, en su caso. La Declaracin de Salud forma parte esencial del contrato; sin embargo, la falta de tal
declaracin no lo invalidar, pero har presumir de derecho que la Institucin de Salud Previsional renunci a la
posibilidad de restringir la cobertura o de poner trmino a la convencin por la omisin de alguna enfermedad o
condicin de salud preexistente.
Sin perjuicio de lo anterior, la Institucin de Salud Previsional estar obligada a concurrir al pago de
prestaciones por enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, en los mismos trminos
estipulados en el contrato para prestaciones originadas por enfermedades o condiciones de salud no
preexistentes cubiertas por el plan, si se acredita que la omisin se debi a justa causa de error o cuando haya
transcurrido un plazo de cinco aos, contado desde la suscripcin del contrato o desde la incorporacin del
beneficiario, en su caso, sin que el beneficiario haya requerido atencin mdica por la patologa o condicin de
salud preexistente. En estos casos, tampoco proceder la terminacin del contrato de salud.
Se presumir la mala fe si la Institucin probare que la patologa o condicin de salud preexistente requiri
atencin mdica durante los antedichos cinco aos y el afiliado a sabiendas la ocult a fin de favorecerse de
esta disposicin legal. En estos casos, la Institucin de Salud Previsional podr poner trmino al contrato, en
los trminos sealados en el artculo 201.
7.- Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional;
8.- Todas aquellas prestaciones y medicamentos, en este ltimo caso de carcter ambulatorio,
contemplados en el arancel a que se refiere la letra e) del artculo 189. Sin consentimiento de la Institucin
Salud Previsional no proceder la homologacin de prestaciones, salvo que la Superintendencia lo ordene
casos excepcionales y siempre que se trate de prestaciones en que exista evidencia cientfica de
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no
de
en
su
Compendio de Beneficios
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo III Normas Especiales en Relacin a Los Planes Cerrados y Planes con Prestadores Preferentes
A.- Reglas comunes
Ttulo III Normas Especiales en Relacin a Los Planes Cerrados y Planes con
Prestadores Preferentes
Las prestaciones de salud que se otorguen en virtud de planes de salud
complementarios cerrados o con prestadores preferentes, se sujetarn, en lo pertinente,
a las reglas que se indican.
Prrafo segundo del 2.1.
del punto II, de la Circular
N 57, 4.02.2000.
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Compendio de Beneficios
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo III Normas Especiales en Relacin a Los Planes Cerrados y Planes con Prestadores Preferentes
2. Planes con prestadores preferentes
En el plan de salud deber estipularse el momento a partir del cual empiezan a correr los
tiempos de espera definidos.
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Compendio de Beneficios
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo III Normas Especiales en Relacin a Los Planes Cerrados y Planes con Prestadores Preferentes
6. Derecho a requerir la derivacin
Estos
prrafos
corresponden al prrafo 2
del 5.4. del punto V de la
Circular N 57, 4.02.2000
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Compendio de Beneficios
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo III Normas Especiales en Relacin a Los Planes Cerrados y Planes con Prestadores Preferentes
11. Derecho a requerir segunda opinin mdica
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Compendio de Beneficios
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo IV Seleccin de Prestaciones Valorizadas
1. Concepto
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1. Concepto
La seleccin de prestaciones valorizadas, tambin denominada Cartilla, es un
instrumento que tiene por finalidad facilitar a las personas la comparacin entre los
diferentes planes ofrecidos por las isapres.
Este instrumento est constituido por un conjunto de prestaciones mdicas que han sido
seleccionadas por esta Superintendencia considerando su alto impacto sobre el gasto,
mayor frecuencia y/o alto costo, que debern ser valorizadas por las isapres en una
unidad monetaria comn, de acuerdo a la cobertura que a ellas se les otorgue en los
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planes de salud con que cuentan las referidas instituciones.
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Las reglas relativas al valor a considerar para establecer la equivalencia en unidades de fomento de los topes
expresados en esa unidad, as como tambin el prrafo referido a la actualizacin de la cartilla conforme al
valor de la UF al 1 de diciembre de cada ao, se encuentran contendidas en el Compendio de
Procedimientos.
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Compendio de Beneficios
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin
1. Disposiciones generales
1. Disposiciones generales
a) Facultades de las isapres
Las isapres estn facultadas legal y contractualmente para controlar el otorgamiento de
las prestaciones que financian a sus beneficiarios, entre otros, a travs de chequeos o
peritajes mdicos, destinados a evitar el mal uso de los beneficios contemplados en los
contratos de salud.
Asimismo, estn facultadas para requerir antecedentes mdicos adicionales a terceros -o
requerir la revisin de la ficha clnica por parte de un mdico cirujano independiente- para
resolver sobre la solicitud de beneficios presentada, en conformidad a lo pactado en los
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respectivos contratos de salud.
b) Normas Tcnico-Administrativas
Las isapres podrn crear y establecer Normas Tcnico-Administrativas, para efectos de
interpretar su Arancel, en el entendido que dichas disposiciones no forman parte del
contrato. Esto significa que en ningn caso, tales normas podrn imponer a los afiliados
restricciones o limitaciones de ninguna especie a los derechos emanados de sus
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respectivos contratos de salud.
c) Negativa de Cobertura
Si requerida la isapre para el otorgamiento de los beneficios pactados, estima que no
corresponde otorgar la cobertura solicitada, deber manifestrselo al interesado
expresamente y por escrito, dentro del plazo de veinte das hbiles contado desde la
presentacin de la solicitud.
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Inciso 6:
Cada vez que un afiliado o beneficiario solicite a una Institucin de Salud Previsional un beneficio cualquiera
en virtud de un contrato de salud, se entender que la faculta para requerir de los prestadores, sean stos
pblicos o privados, la entrega de la certificacin mdica que sea necesaria para decidir respecto de la
procedencia de tal beneficio. La Institucin de Salud Previsional deber adoptar las medidas necesarias para
mantener la confidencialidad de estas certificaciones.
Inciso 7:
Si la Institucin de Salud Previsional considera que la informacin proporcionada por el prestador es
incompleta, imprecisa o teme fundadamente que no se ajusta a la verdad, podr designar un mdico cirujano
independiente de las partes para que revise personalmente la ficha clnica. Si de la revisin resulta que no
corresponde otorgar la cobertura financiera solicitada, la Institucin de Salud Previsional informar de tal
circunstancia al afiliado, el que podr recurrir ante la Superintendencia, a fin de que sta resuelva la
controversia. El mdico cirujano que se designe deber estar inscrito en un registro que la Superintendencia
llevar para estos efectos.
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Compendio de Beneficios
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin
1. Disposiciones generales
d) Vigencia de beneficios
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1. Vigencia anticipada
La isapre podr anticipar la vigencia de los beneficios del plan de salud siempre que el
interesado cumpla la condicin de no tener simultneamente beneficios vigentes en otra
isapre o en el Fonasa. La institucin que utilice esta modalidad para personas que
ingresan a la fuerza laboral por primera vez o despus de un perodo de cesanta podr
cobrar las cotizaciones que financian los respectivos beneficios.
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El artculo 2 del Anexo de la Circular IF/ N 12 de 20.01.2006, que imparte instrucciones sobre condiciones
generales uniformes para los contratos de salud previsional, establece las reglas de vigencia del contrato de
salud e inicio de vigencia de sus beneficios para las isapres que adhirieron a las referidas condiciones
generales uniformes, disponiendo que:
El presente Contrato entra en vigor a partir de la fecha de su suscripcin, consignada en el Formulario nico
de Notificacin, y sus beneficios tendrn vigencia a partir del primer da del mes subsiguiente a la suscripcin
del mismo, salvo pacto de vigencia anticipada de beneficios, del que se dejar constancia en el F.U.N. tipo 1.
Los nuevos beneficiarios incorporados al Contrato tendrn derecho a sus beneficios, a partir del primer da del
mes subsiguiente a aquel en que se efectu la respectiva incorporacin.
Para los efectos de este Contrato y los dems efectos legales a que haya lugar, el mes de suscripcin del
Contrato corresponde al mes de anualidad del mismo, salvo que las partes lo modifiquen expresamente en los
casos que sea procedente.
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El cotizante podr reclamar a la Superintendencia de esta decisin, dentro del plazo de vigencia de los
beneficios indicados en el inciso anterior. Efectuado el reclamo, se mantendr vigente el contrato hasta la
resolucin de ste, con excepcin de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no
declaradas.
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Compendio de Beneficios
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin
1. Disposiciones generales
g) Cobertura hospitalaria
Las isapres debern otorgar cobertura en la modalidad hospitalaria, conforme al plan de
salud pactado, a las prestaciones que hayan tenido lugar cuando se presente alguna de
las siguientes circunstancias:
1.- La hospitalizacin ha ocurrido por indicacin escrita, precisa y especfica del mdico
tratante del paciente de que se trate.
2.- El prestador de salud ha facturado la utilizacin de, a lo menos, un da cama,
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cualquiera sea el tipo de ste conforme al Arancel vigente de la isapre.
h) Hospitalizacin domiciliaria
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b)
c)
Control mdico peridico, debidamente acreditado con los documentos clnicos
que correspondan; y
d)
Asistencia y atencin equivalente a la que habra recibido el paciente de haberse
encontrado en un centro asistencial.
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En el caso de las isapres que han adherido voluntariamente al Formato regulado mediante la Circular IF N
44, 20.06.2007, Imparte instrucciones sobre formato uniforme del plan de salud libre eleccin, debern otorgar
la cobertura hospitalaria definida en dichas instrucciones.
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En relacin a la hospitalizacin domiciliaria, cabe tener presente que el artculo 189 del DFL N 1 contiene
exclusiones de cobertura que pueden pactarse, entre las que se cuentan:
2.- Atencin particular de enfermera, salvo que se trate de prestaciones que se encuentren en el arancel de
prestaciones de la Modalidad de Libre Eleccin a que se refiere el Libro II de esta Ley;
3.- Hospitalizacin con fines de reposo;
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Compendio de Beneficios
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin
2. Normas especiales de cobertura
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Circular IF N 93,
20.4.2009, Incorpora al
Ttulo V del Compendio
de Beneficios, la nueva
letra d) Cobertura de la
Esclerosis
Mltiple
Remitente Recurrente.
Compendio de Beneficios
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin
3. Normas sobre bonificacin
En ltimo trmino, cabe hacer presente que una vez agotado el referido tope mximo
anual por beneficiario de las prestaciones para el tratamiento de la rehabilitacin y el
brote de la Esclerosis Mltiple Remitente Recurrente, al que se adicionar la cobertura
especial dispuesta en el Arancel Fonasa, Modalidad de Libre Eleccin, en la forma
descrita en el prrafo precedente, se aplicar la regla del doble piso de cobertura
establecida en el artculo 190, del DFL N 1, de 2005, de Salud.
d).2. Cobertura extracontractual
En el evento que para casos particulares determinados, las isapres hubiesen convenido
con alguno de sus afiliados, una modalidad de financiamiento para las prestaciones
asociadas al tratamiento de la Esclerosis Mltiple Remitente Recurrente, debern
continuar otorgando dicha cobertura en la medida que sea superior a la que
actualmente contiene el Arancel Fonasa Modalidad Libre Eleccin.
En consecuencia, si el convenio suscrito otorga al tratamiento de la Esclerosis Mltiple
Remitente Recurrente una cobertura inferior a la contenida en el Arancel Fonasa
Modalidad Libre Eleccin actualmente vigente, las isapres habrn de otorgar la cobertura
financiera en los trminos referidos en las instrucciones precedentemente sealadas.
Compendio de Beneficios
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin
4. Beneficios con cargo a la cuenta corriente de excedentes
d) Cobertura de la presbicia
Las isapres no podrn exigir una receta mdica como condicin para otorgar la
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bonificacin de los lentes destinados al tratamiento de la presbicia.
Ley N 20.029, publicada en el Diario Oficial de 13.07.05, Autoriza la venta de lentes para la presbicia, sin
receta mdica.
Artculo nico. Agrgase a continuacin del artculo 128 del Cdigo Sanitario, el siguiente artculo 128 bis,
nuevo:
"Artculo 128 bis.- Autorzase la fabricacin, venta y entrega, sin receta mdica, de lentes con fuerza diptrica
slo esfrica e igual en ambos ojos, sin rectificacin de astigmatismo, destinados a corregir problemas de
presbicia en personas mayores de cuarenta aos.
La venta o entrega de dichos lentes deber acompaarse de una advertencia sobre la conveniencia de una
evaluacin oftalmolgica que permita prevenir riesgos para la salud ocular."
24
Sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 197, el saldo acumulado en la cuenta corriente podr ser requerido
por el afiliado o beneficiario slo para los siguientes fines:
1.- Para cubrir las cotizaciones en caso de cesanta;
2.- Copago, esto es, aquella parte de la prestacin que es de cargo del afiliado;
3.- Para financiar prestaciones de salud no cubiertas por el contrato;
22
Compendio de Beneficios
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo V Reglas Especiales de Cobertura y Bonificacin
4. Beneficios con cargo a la cuenta corriente de excedentes
Para tales efectos, deber efectuar una solicitud a la isapre, la que deber resolver a
ms tardar dentro de los dos das hbiles siguientes, de acuerdo al saldo disponible que
tenga el cotizante en su cuenta corriente individual.
23
Compendio de Beneficios
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo VI Restricciones de Cobertura
1. Cobertura de enfermedades preexistentes declaradas
El plazo a que se refiere el N 6 del artculo 190 del DFL N 1 , en relacin con la
cobertura de las enfermedades preexistentes no declaradas, se contar a partir del
25
Artculo 189.- Para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud que norma esta ley, las personas
indicadas en el artculo 184 debern suscribir un contrato de plazo indefinido, con la Institucin de Salud
Previsional que elijan.
En este contrato, las partes convendrn libremente las prestaciones y beneficios incluidos, as como la forma,
modalidad y condiciones de su otorgamiento. Con todo, los referidos contratos debern comprender, como
mnimo, lo siguiente:
g) Restricciones a la cobertura. Ellas solo podrn estar referidas a enfermedades preexistentes declaradas, por
un plazo mximo de dieciocho meses, contado desde la suscripcin del contrato, y tendrn la limitacin
establecida en el inciso primero del artculo 190.
Inciso primero del artculo 190 del DFL N 1:
No podr estipularse un plan complementario en el que se pacten beneficios para alguna prestacin especfica
por un valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo plan le confiera a la prestacin genrica
correspondiente. Asimismo, las prestaciones no podrn tener una bonificacin inferior a la cobertura financiera
que el Fondo Nacional de Salud asegura, en la modalidad de libre eleccin, a todas las prestaciones
contempladas en el arancel a que se refiere el artculo 31 de la ley N 19.966, que establece el Rgimen
General de Garantas en Salud. Las clusulas que contravengan esta norma se tendrn por no escritas.
26
24
Ambos
prrafos
corresponden a los puntos:
5.2.1 de la Circular N 25,
3.08.1995,
Imparte
instrucciones sobre los
contratos de salud y 4.2 de
la Circular N 26 de
3.08.1995,
Imparte
instrucciones
sobre
la
implementacin de la Ley
N 19.381.
Compendio de Beneficios
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo VI Restricciones de Cobertura
3. Cobertura de supuestas preexistencias respecto de las que no existen pruebas
primer da del mes siguiente a aqul en que se suscriba el respectivo contrato de salud,
o desde el primer da del mes siguiente a aqul en que se incorpore beneficiario, en su
caso.
25
Compendio de Beneficios
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo VI Restricciones de Cobertura
Anexo
Anexo
Corresponde al Anexo N 5 de la Circular N 57, 4.02.2000, Imparte instrucciones sobre
planes cerrados y planes con prestadores preferentes.
Listado de especialidades mdicas certificadas
Anatoma Patolgica
Anestesiologa
Cardiologa
Ciruga General
Ciruga Peditrica
Ciruga Plstica y Reparadora
Ciruga de Trax y Cardiovascular
Ciruga Vascular Perifrica
Dermatologa y Venereologa
Endocrinologa
Endocrinologa Peditrica
Enfermedades Respiratorias
Enfermedades Respiratorias Peditricas
Gastroenterologa
Gastroenterologa Peditrica
Gentica Clnica
Hematologa
Hemato-Oncologa Peditrica
Infectologa
Laboratorio Clnico
Medicina Familiar
Medicina Fsica y Rehabilitacin
Medicina Interna
Medicina Legal
Medicina Nuclear
Nefrologa
Nefrologa Peditrica
Neonatologa
Neurociruga
Neurologa
Neurologa Peditrica
Obstetricia y Ginecologa
Oftalmologa
Ortopedia y Traumatologa
Otorrinolaringologa
Pediatra
Psiquiatra
26
Compendio de Beneficios
Captulo I de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura del Plan de Salud Complementario
Ttulo VI Restricciones de Cobertura
Anexo
Psiquiatra Infantil
Radiologa
Reumatologa
Salud Pblica
Urologa
27
Compendio de Beneficios
Captulo II de los Subsidios por Incapacidad Laboral
Ttulo I Subsidios por Incapacidad Laboral
1. Pago de los subsidios por incapacidad laboral
27
Las isapres que, en uso de la facultad que les confiere el artculo 19 del D.F.L. N 44,
celebren convenio con los empleadores para el pago de los subsidios, debern tener
presente que tal facultad no puede hacerse extensiva al pago de las correspondientes
cotizaciones, dado que tal obligacin no es delegable, conforme a lo dispuesto en el
30
artculo 195 del DFL N 1, y consecuente con lo expresado en el artculo 22 del D.F.L.
31
32
N 44, de 1978 y el artculo 17 del D.L. N 3.500, de 1980.
27
El subsidio por incapacidad laboral transitoria es un derecho del trabajador dependiente. Tambin se aplica a
los cotizantes independientes, con el cumplimiento de los requisitos legales. Consiste en un pago econmico
por los perodos en que se encuentra impedido de desarrollar su actividad laboral, por una causal certificada a
travs de una licencia mdica.
El Ordinario Circular 2C/N 4, 23.2.1998, Remite pronunciamiento sobre reembolso a Instituciones Pblicas
por perodos de licencias mdicas de sus funcionarios, seala en lo pertinente, que La Superintendencia de
Seguridad Social, mediante Oficio N 015714, de 29 de septiembre de 1997, ha determinado que, para calcular
la suma que las isapres deben reembolsar a las instituciones pblicas por concepto de subsidios por
incapacidad laboral correspondientes a los perodos de licencias mdicas de sus funcionarios afectos al
Estatuto Administrativo, deben considerar las remuneraciones netas correspondientes a los tres meses
calendario ms prximos al mes de inicio de la licencia, an cuando dentro de dichos tres meses hayan tenido
otras licencias mdicas.
28
Las licencias mdicas que sirvan de antecedente para el ejercicio de derecho o beneficios legales que deban
ser financiados por la Institucin con la que el cotizante haya suscrito el contrato a que se refiere el artculo
189, debern otorgarse en los formularios cuyo formato determine el Ministerio de Salud y ser autorizadas por
la institucin de salud previsional respectiva.
La Institucin deber autorizar la licencia mdica en el plazo de tres das hbiles, contado desde la fecha de
presentacin de la respectiva solicitud, vencido el cual se entender aprobada si no se pronunciare sobre ella.
Si la Institucin rechaza o modifica la licencia mdica, el cotizante podr recurrir ante la Comisin de Medicina
Preventiva e Invalidez correspondiente, de conformidad con lo dispuesto en el inciso segundo del artculo 194.
El mismo derecho tendr el empleador respecto de las licencias que haya autorizado la Institucin.
Los aspectos procesales del ejercicio de las facultades establecidas en el inciso anterior, contenidos en el
Reglamento correspondiente, sern fiscalizados por la Superintendencia.
29
El pago de los subsidios corresponde a la entidad que deba otorgarlos o al empleador, si lo ha convenido con
la entidad otorgante.
30
Sin perjuicio de lo establecido en el inciso primero del artculo anterior, la institucin deber descontar de los
subsidios que pague, el porcentaje que, conforme a la normativa previsional aplicable al cotizante, corresponda
para financiar el fondo de pensiones y los seguros de invalidez y sobrevivencia, as como la cotizacin de
salud, en los trminos que establece el Decreto con Fuerza de Ley N 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y
Previsin Social, el Decreto Ley N 3.500, de 1980 y el Decreto Ley N 3.501, del mismo ao.
La institucin deber enterar los descuentos previsionales en la entidad previsional respectiva, en los plazos y
trminos que fija el Decreto Ley N 3.500, de 1980, para el integro de este tipo de cotizaciones.
31
28
Compendio de Beneficios
Captulo II de los Subsidios por Incapacidad Laboral
Ttulo I Subsidios por Incapacidad Laboral
2. Convenios de pago de subsidios por incapacidad laboral celebrados con empleadores
En el evento que las isapres celebren convenios de pago con los empleadores, para que
estos ltimos paguen el subsidio por incapacidad laboral a los trabajadores, debe tenerse
presente que el obligado primero y natural al pago del subsidio es el organismo pagador,
en este caso la isapre.
Si el trabajador tiene dificultades para que el empleador le pague el subsidio que le
corresponde, la isapre deber pagarlo sin ms trmite al afectado, aun cuando los
dineros hayan sido enviados a la entidad empleadora con la que se tiene convenio,
debiendo posteriormente solucionar ese aspecto directamente con la empresa y evaluar
la conveniencia de mantener dicho convenio, ya que ste tiene como propsito facilitar el
pago a los trabajadores.
Las isapres debern tomar todos los resguardos necesarios para que los trabajadores
reciban efectivamente el subsidio que les corresponde y que los empleadores no realicen
a dichos subsidios descuentos que no proceden de acuerdo a la normativa legal.
Si por cualquier causa termina el contrato de trabajo y la persona contina con licencias
mdicas, los subsidios deben ser pagados por la entidad pagadora de subsidios
33
respectiva.
Durante los perodos de incapacidad laboral, a que se refiere la Ley N 18.469, los trabajadores dependientes
e independientes, afiliados a regmenes de pensiones de instituciones de previsin fiscalizadas por la
Superintendencia de Seguridad Social, debern efectuar las cotizaciones que establezca la normativa vigente
destinadas a financiar prestaciones de salud y de previsin, sobre sus remuneraciones o rentas imponibles
segn corresponda.
Las cotizaciones a que se refiere el inciso precedente debern efectuarse sobre la
remuneracin o renta imponible correspondiente al mes anterior en que se haya iniciado
defecto la estipulada en el respectivo contrato de trabajo, en su caso. Para este
remuneracin o renta imponible se reajustar en la misma oportunidad y porcentaje en
subsidio respectivo.
base de la ltima
la licencia o en su
efecto, la referida
que se reajuste el
Las entidades pagadoras de subsidios debern efectuar las retenciones correspondientes, declarar y enterar
las cotizaciones en las instituciones que correspondan, en conformidad con las normas contenidas en la Ley N
17.322.
32
El Decreto Ley N 3500, publicado en el Diario Oficial de 13 de noviembre de 1980, Establece Nuevo
Sistema de Pensiones.
Artculo 17.
Los trabajadores afiliados al Sistema, menores de 65 aos de edad si son hombres, y menores de 60 aos de
edad si son mujeres, estarn obligados a cotizar en su cuenta de capitalizacin individual el 10 por ciento de
sus remuneraciones y rentas imponibles.
Adems, debern efectuar una cotizacin adicional en la misma cuenta y calculada sobre la misma base que
ser determinada por cada Administradora y que estar destinada a su financiamiento, incluido el pago de la
prima de seguro a que se refiere el artculo 59. Esta cotizacin adicional deber ser comunicada de acuerdo a
lo sealado en el inciso quinto del artculo 29 y tendr el carcter de uniforme para todos los afiliados a una
Administradora, sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso tercero del mismo artculo.
Durante los perodos de incapacidad laboral, estos afiliados debern efectuar las cotizaciones a que se refiere
este artculo.
Asimismo, durante los referidos perodos de incapacidad laboral, los afiliados debern efectuar la cotizacin
para salud establecida en los artculos 84 y 92, calculada sobre las remuneraciones o rentas imponibles para
salud, segn corresponda.
Las cotizaciones establecidas en los incisos precedentes debern efectuarse sobre la
remuneracin o renta imponible correspondiente al mes anterior a que se haya iniciado
defecto la estipulada en el respectivo contrato de trabajo, en su caso. Para este
remuneracin o renta imponible se reajustar en la misma oportunidad y porcentaje en
subsidio respectivo.
base de la ltima
la licencia o en su
efecto, la referida
que se reajuste el
Las entidades pagadoras del subsidio debern efectuar las retenciones correspondientes y enterar dichas
cotizaciones en las instituciones que correspondan.
33
Los subsidios durarn hasta el trmino de la correspondiente licencia mdica, an cuando haya terminado el
contrato de trabajo.
29
Compendio de Beneficios
Captulo II de los Subsidios por Incapacidad Laboral
Ttulo I Subsidios por Incapacidad Laboral
3. Plazo de prescripcin para el cobro de los subsidios
34
El derecho de impetrar el subsidio por incapacidad laboral prescribe en seis meses desde el trmino de la
respectiva licencia.
35
La Ley N 18.196, publicada en el Diario Oficial el 29 de diciembre de 1982, contiene las Normas
complementarias de administracin financiera personal y de incidencia presupuestaria.
Artculo 12. A contar del 1 de enero de 1983, respecto de los trabajadores regidos por el decreto con fuerza
de ley N 338, de 1960, afiliados a una institucin de salud previsional y que se acojan a licencia mdica por
causa de enfermedad de acuerdo con el artculo 94 de dicho decreto con fuerza de ley, la Institucin de Salud
Previsional deber pagar al Servicio o Institucin empleadora una suma equivalente al mnimo del subsidio por
incapacidad laboral que le habra correspondido al trabajador de haberse encontrado ste afecto a las
disposiciones del decreto con fuerza de ley N 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsin Social.
A contar del 1 de enero de 1984, el Fondo Nacional de Salud deber pagar al Servicio o Institucin
empleadora, igual suma respecto de los funcionarios que hagan uso del referido beneficio y que no estn
afiliados a una Institucin de Salud Previsional.
Los pagos que correspondan conforme a los incisos anteriores debern ser efectuados dentro de los diez
primeros das del mes siguiente a aquel en que se haya ingresado la presentacin de cobro respectiva.
Las cantidades que no se paguen oportunamente, se reajustarn en el mismo porcentaje en que hubiere
variado el ndice de precios al consumidor, determinado por el Instituto Nacional de Estadsticas, entre el mes
anterior a aquel en que debi efectuarse el pago y el precedente a aquel en que efectivamente se realice y
devengarn inters corriente.
36
La Ley N 19.117, publicada en el Diario Oficial de 29 de enero de 1992, Establece normas para la
recuperacin por Municipalidades o Corporaciones empleadoras de sumas correspondientes a subsidios por
incapacidad laboral de funcionarios que seala.
"Artculo nico. Los Servicios de Salud, las Instituciones de Salud Previsional y las Cajas de Compensacin
de Asignacin Familiar, debern pagar a la respectiva Municipalidad o Corporacin empleadora respecto de
sus funcionarios regidos por la ley N 18.883 o de los profesionales de la educacin regidos por el artculo 36,
inciso tercero, de la Ley N 19.070, acogidos a licencia mdica por enfermedad, una suma equivalente al
subsidio que le habra correspondido al trabajador conforme con las disposiciones del decreto con fuerza de ley
N 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsin Social. Los pagos que correspondan conforme al inciso
anterior debern ser efectuados dentro de los diez primeros das del mes siguiente a aquel en que se haya
ingresado la presentacin de cobro respectiva.
Las cantidades que no se paguen oportunamente, se reajustarn en el mismo porcentaje en que hubiere
variado el ndice de precios al consumidor, determinado por el Instituto Nacional de Estadsticas, entre el mes
anterior a aquel en que debi efectuarse el pago y el precedente a aquel en que efectivamente se realice y
devengarn inters corriente.
Lo dispuesto en este artculo se aplicar a los subsidios que se devenguen a contar de la fecha de publicacin
de esta ley, aunque correspondan a licencias mdicas iniciadas con anterioridad o constituyan prrrogas de
otras anteriores.
A las cantidades que perciban las Municipalidades por aplicacin de los incisos anteriores, no les regir lo
dispuesto en el artculo 11 de la ley N 18.768.
30
Compendio de Beneficios
Captulo II de los Subsidios por Incapacidad Laboral
Ttulo I Subsidios por Incapacidad Laboral
4. Comunicacin al trabajador
4. Comunicacin al trabajador
Las entidades pagadoras del subsidio debern comunicar al trabajador que el subsidio
se encuentra a su disposicin, indicando el lugar en que deben percibirlo.
31
Compendio de Beneficios
Captulo II de los Subsidios por Incapacidad Laboral
Ttulo II Subsidio por Incapacidad Laboral y Pensin de Invalidez
1. Fecha en que se devenga la pensin transitoria de invalidez para los trabajadores afectos al DL N 3.500, de
1980, en goce de subsidio por incapacidad laboral durante el trmite de calificacin de la invalidez
37 38
37
El DS N 57, publicado en el Diario Oficial de 28 de marzo de 1991, del Ministerio del Trabajo y Previsin
Social contiene el Reglamento del DL N 3.500 de 1980.
Artculo 31.
El primer dictamen emitido por la Comisin, que establezca la invalidez de un afiliado generada durante su
perodo de afiliacin al Sistema, deber indicar la fecha a contar de la cual se declara la invalidez, la que
corresponder a la
fecha de presentacin de la solicitud de pensin.
No obstante lo anterior, la fecha a contar de la cual se declara la invalidez se fijar en una fecha anterior a la
indicada, si en los seis meses precedentes se hubiere emitido un dictamen que rechazaba la invalidez por falta
de antecedentes.
En este caso, la fecha de declaracin de invalidez corresponder a la fecha de la primera solicitud.
Las pensiones de invalidez que se generen a partir de estos dictmenes se devengarn a contar de la fecha de
declaracin de invalidez, con las siguientes excepciones:
a. En el caso de trabajadores de la Administracin Pblica afectos al Estatuto Administrativo, las pensiones se
devengarn desde el da siguiente a aquel en que se d trmino al beneficio contemplado en el artculo 146 de
la Ley N 18.834 y en el artculo 149 de la Ley N 18.883, ambas de 1989, oportunidad a partir de la cual el
trabajador debe retirarse de la Administracin Pblica o declararse vacante el cargo.
b. En el caso de trabajadores acogidos a subsidio por incapacidad laboral, las pensiones se devengarn desde
el da siguiente al de trmino de la ltima licencia mdica vigente a la fecha en que quede ejecutoriado el
dictamen.
Artculo 73.
32
Circular
N
28
de
12.01.1996, Fecha en que
se devenga la pensin
transitoria de invalidez para
los trabajadores afectos al
D.L. N 3.500, de 1980, en
goce de subsidio por
incapacidad laboral durante
el trmite de calificacin de
la invalidez, dictada en
conjunto
con
la
Superintendencia
de
Seguridad Social y la
Superintendencia
de
Administradoras de Fondos
de Pensiones.
Primer y segundo prrafo
corresponden al Punto I de
la
Circular
N
28,
12.01.1996.
Compendio de Beneficios
Captulo II de los Subsidios por Incapacidad Laboral
Ttulo II Subsidio por Incapacidad Laboral y Pensin de Invalidez
2. Incompatibilidad entre las pensiones de invalidez y el subsidio por incapacidad laboral
Punto II de la Circular N
28, 12.01.1996.
Estos
tres
prrafos
corresponden al Punto III
de la Circular N 28,
12.01.1996.
Ambos
prrafos
corresponden al Ordinario
Circular
N
3409,
1.12.1993, Instruye para
que se informe situacin
que indica, para efectos de
la calificacin de invalidez.
Para cumplir con lo sealado, las isapres debern adoptar las medidas pertinentes para
proporcionar una informacin correcta a la Administradora de que se trate, a objeto que
sta, junto con informar a su afiliado que ha recibido la solicitud de calificacin de la
patologa que lo afecta, comunique dicha situacin a la Comisin Mdica Regional, para
que sta designe a un Mdico Interconsultor Domiciliario que concurra al domicilio del
afiliado o al centro hospitalario en que se encuentre, para efectos de continuar el trmite
correspondiente.
Las pensiones de sobrevivencia se devengarn desde la fecha de fallecimiento del afiliado, las pensiones
transitorias de invalidez desde la fecha que seale el dictamen respectivo, y las pensiones definitivas de
invalidez a contar de la fecha en que quede ejecutoriado el segundo dictamen, en su caso.
40
El Ordinario Circular N 16, 15.05.1995, Imparte instrucciones sobre autorizacin de licencias mdicas por
enfermedades irrecuperables de afiliados a isapre, instruye a las isapre continuar pronuncindose sobre las
licencias de los trabajadores mientras no se emita el dictamen sobre su invalidez o irrecuperabilidad por parte
de las Comisiones Mdicas Regionales o la Comisin Mdica Central de la Superintendencia de AFP, si se
trata de un trabajador afecto al nuevo sistema de pensiones o la Compin, si se trata de un trabajador afecto al
antiguo sistema de pensiones.
41
DL N 3.500, 1980.
Inciso segundo del artculo 12: Asimismo, las pensiones de invalidez que establece este cuerpo legal sern
incompatibles con los subsidios por incapacidad laboral.
42
DS N 57, de 1990.
Artculo 75.
Las pensiones de invalidez que establece la Ley sern incompatibles con los subsidios por incapacidad laboral
que el afiliado pudiese generar por las mismas causas que produjeron la invalidez.
33
Compendio de Beneficios
Captulo II de los Subsidios por Incapacidad Laboral
Ttulo II Subsidio por Incapacidad Laboral y Pensin de Invalidez
4. Solicitud de declaracin de invalidez y honorarios a Mdicos Interconsultores de las Comisiones Mdicas de
la Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones
34
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo Pago de las Atenciones de Emergencia y el Derecho de las Aseguradoras a Repetir
1. Pago de las atenciones de emergencia
43
2. Definiciones
Para la aplicacin de lo dispuesto en la citada norma legal y en las instrucciones de la
Superintendencia de Salud, el sentido y alcance que se le deber dar a los siguientes
trminos legales, es el actualmente contenido en el D.S. N 369, de 1985, del Ministerio
45
de Salud, que contiene el Rgimen de Prestaciones en Salud.
43
Las isapres han debido modificar las condiciones generales de los contratos de salud con el objeto de
incorporar los derechos y obligaciones que emanan de la Ley N 19.650 y de las instrucciones contenidas en la
Circular N 56, de 24.12.1999.
44
Incisos 4:
Sin perjuicio de lo anterior, en los casos de atenciones de emergencia debidamente certificadas por un mdico
cirujano, las Instituciones debern pagar directamente a los Servicios de Salud el valor por las prestaciones
que hayan otorgado a sus afiliados, hasta que el paciente se encuentre estabilizado de modo que est en
condiciones de ser derivado a otro establecimiento asistencial. Si no existiere convenio, el valor ser aquel que
corresponda al arancel para personas no beneficiarias del Libro II de esta Ley, a que se refiere el artculo 24 de
la Ley N 18.681 y se aplicar sobre todas las prestaciones efectivamente otorgadas.
Incisos 5:
Lo dispuesto en el inciso precedente se aplicar tambin respecto de atenciones de emergencia, debidamente
certificadas por un mdico cirujano, otorgadas por establecimientos asistenciales del sector privado. El valor a
pagar por las instituciones ser el que corresponda al pactado; en caso de no existir convenio, se utilizarn los
precios establecidos por el establecimiento asistencial que otorg las atenciones.
45
D.S. N 369, publicado en el Diario oficial de 2 de enero de 1986, del Ministerio de Salud, Reglamento del
Rgimen de Prestaciones en Salud.
Reglamento N 369 fue modificado por el Decreto Supremo N 37, 8.7.2009, cambiando definiciones del
artculo 3 e introduciendo la definicin de Secuela Funcional Grave, como aparece en esta Nota.
Artculo 3:
Para los efectos del presente reglamento se entender por:
ATENCION MEDICA DE EMERGENCIA O URGENCIA: Es toda prestacin o conjunto de prestaciones que
sean otorgadas, en atencin cerrada o ambulatoria, a una persona que se encuentra en condicin de salud o
cuadro clnico de emergencia o urgencia hasta que se encuentre estabilizada.
En el caso de pacientes trasladados desde otro centro asistencial pblico o privado, solamente se considerar
atencin mdica de emergencia o urgencia en el caso de que el centro asistencial que remite al paciente
carezca de las condiciones para estabilizarlo, lo que debe ser certificado por el encargado autorizado de la
unidad de urgencia que lo remite, quedando excluidos los traslados decididos por terceros ajenos al
establecimiento pblico o privado donde est recibiendo la primera atencin.
No se considerar atencin mdica de emergencia o urgencia, la que requiera un paciente portador de una
patologa terminal en etapa de tratamiento slo paliativo, cuando esta atencin sea necesaria para enfrentar un
cuadro patolgico derivado del curso natural de la enfermedad o de dicho tratamiento.
EMERGENCIA O URGENCIA: Es toda condicin de salud o cuadro clnico que involucre estado de riesgo vital
o riesgo de secuela funcional grave para una persona y, por ende, requiere atencin mdica inmediata e
impostergable.
La condicin de salud o cuadro clnico de emergencia o urgencia debe ser determinado en la primera atencin
mdica en que la persona sea atendida, ya sea en una unidad de urgencia pblica o privada, por el diagnstico
35
mediante
33, de
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo Pago de las Atenciones de Emergencia y el Derecho de las Aseguradoras a Repetir
3. Pago al prestador
3. Pago al prestador
La isapre deber solucionar o convenir la forma de solucionar las prestaciones cobradas
dentro de los treinta das hbiles siguientes a la fecha en que haya sido formalmente
compelida por el Servicio de Salud o el establecimiento asistencial privado que
corresponda.
Se entender que la isapre ha sido formalmente requerida para el pago, cuando se le
haya entregado o remitido los siguientes antecedentes: la certificacin de estado de
emergencia o urgencia y de estabilizacin del paciente, la boleta, factura u otro
documento equivalente, que consigne el valor total cobrado hasta la estabilizacin y una
liquidacin detallada, codificada segn el arancel del FONASA, y valorizada de todas y
cada una de las prestaciones que se cobran.
La isapre podr requerir, si lo estima necesario para el cumplimiento de la obligacin
establecida en el prrafo primero de este numeral, los informes de los exmenes y
procedimientos realizados al paciente.
La isapre y el Servicio de Salud o el establecimiento asistencial privado podrn convenir
plazos y formalidades distintas para los efectos instruidos precedentemente.
efectuado por un mdico cirujano de acuerdo con un protocolo dictado por el Ministerio de Salud y aprobado
por decreto suscrito bajo la frmula Por Orden del Presidente de la Repblica. Dicha condicin de salud o
cuadro clnico deber ser certificada por el mdico que la diagnostic.
CERTIFICACION DE ESTADO DE EMERGENCIA O URGENCIA: Es la declaracin escrita y firmada por un
mdico cirujano en una unidad de urgencia, pblica o privada, dejando constancia que una persona
determinada, identificada con su nombre completo, Rut y sistema de seguridad social de salud, se encuentra
en condicin de salud o cuadro clnico de emergencia o urgencia de conformidad con el protocolo sobre la
materia dictado por el Ministerio de Salud, diagnstico probable y la fecha y hora de la atencin.
Dentro de las primeras tres horas de emitida la certificacin de urgencia, el centro asistencial avisar este
hecho, por el medio ms expedito, al Servicio de Salud del que es beneficiario el enfermo, o a quien sea su
delegado para esta funcin, el cual podr siempre acceder al paciente y/o solicitar informacin adicional.
PACIENTE ESTABILIZADO: Aquel que, habiendo estado en una situacin de emergencia o urgencia, se
encuentra en estado de equilibrio de sus funciones vitales o ha superado el riesgo de secuela funcional grave
de modo que, aun cursando alguna patologa no resuelta o parcialmente solucionada, est en condiciones de
ser trasladado, dentro del establecimiento, a otro centro asistencial o a su domicilio, sin poner en riesgo su vida
o la evolucin de su enfermedad.
El Servicio de Salud al que compete atender al enfermo, o su delegado, podr siempre acceder al paciente
para constatar su condicin de estabilizacin y, de ser ese el caso, impetrar su traslado al centro asistencial de
la red de salud que determine o a su domicilio, si an ello no se ha dispuesto, asumiendo la responsabilidad del
traslado.
La estabilizacin del paciente deber certificarse por el mdico tratante, ya sea en la unidad de emergencia o
en la de hospitalizacin a que hubiera sido ingresado, indicando la fecha y hora en que ello ha ocurrido, y se
avisar este hecho inmediatamente, por el medio ms expedito, al Servicio de Salud correspondiente, o a quien
sea su delegado para esta funcin.
SECUELA FUNCIONAL GRAVE: Es la prdida definitiva de la funcin del rgano o extremidad afectado.
36
Estos
prrafos
corresponden a los puntos
2.1. y 2.2. de la Circular N
56, 24.12.1999.
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo Pago de las Atenciones de Emergencia y el Derecho de las Aseguradoras a Repetir
4. Eliminado 45
4. Eliminado
45
45a
Eliminado por Circular IF N 83, 1.10.2008, Elimina el N 4, del Ttulo Pago de las atenciones de
emergencia y el derecho de las aseguradoras a repetir, del Captulo III, del Compendio de Beneficios (Circular
IF N 77, de 25 de julio de 2008). El nmero eliminado corresponda al Punto 2.3. de la Circular N 56,
24.12.1999.
La Contralora General de la Repblica estim que la facultad conferida a las isapres para oponerse al pago de
las atenciones de urgencia o emergencia es ilegal, por lo cual esta fue eliminada totalmente. Cabe sealar que
ya se haba eliminado la primera parte del mismo prrafo, mediante Circular IF N 33, de 5.1.2007.
46
47
Para los efectos de la aplicacin de este artculo se entender que las Instituciones han otorgado un prstamo
a sus cotizantes por la parte del valor de las prestaciones que sea de cargo de estos, si una vez transcurrido el
plazo de treinta das hbiles desde que la ISAPRE ha pagado al prestador el valor de las atenciones otorgadas,
el cotizante no ha enterado dicho monto directamente a la Institucin de Salud Previsional.
37
Ambos
prrafos
corresponden al punto 3.1.
de la Circular N 56,
24.12.1999.
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo Pago de las Atenciones de Emergencia y el Derecho de las Aseguradoras a Repetir
8. Plazo para la objecin o el pago
afiliado y los excesos o excedentes de cotizacin de que ste dispona, cuando fuere
procedente.
Estos
prrafos
corresponden al punto 3.4.
de la Circular N 56,
24.12.1999.
Para estos efectos deber consignarse la cuota mensual que el afiliado deber pagar, en
caso de acogerse a esta ltima modalidad de pago y el plazo que durar la aplicacin del
mecanismo legal. Dicho plazo no podr ser superior a cinco aos contado desde la
activacin del prstamo.
Finalmente, en la carta de cobro deber advertrsele al afiliado que, sin perjuicio de lo
informado, si una vez transcurrido el trmino mximo para la aplicacin del mecanismo
49
previsto en el inciso 9 del artculo 173 del DFL N 1, la deuda no hubiere sido
solucionada ntegramente, la isapre estar facultada para liquidar el saldo insoluto y
proponerle nuevas condiciones para el pago.
9. Objeciones a la liquidacin
Las objeciones que el afiliado formule a la liquidacin contenida en la carta de cobro, en
conformidad a lo instruido en el prrafo primero del numeral anterior, sern conocidas y
resueltas por la isapre a travs del procedimiento previsto en las instrucciones de la
50
Superintendencia referidas a la tramitacin de reclamos ante las isapres.
En la respuesta que se emita a la objecin, deber concedrsele al afiliado un plazo no
inferior a cinco das hbiles, contado desde la fecha de su depsito en la oficina de
correos respectiva, para que pague lo adeudado o convenga con la isapre alguna de las
modalidades de pago propuestas, e informrsele que si nada dice dentro de dicho
trmino, se entender que se acoge al crdito legal previsto en el inciso 8 del artculo
51
173 del DFL N 1. Lo anterior, sin perjuicio del derecho que asiste al afiliado de recurrir
a la Superintendencia, dentro del mismo plazo indicado precedentemente.
Dicho prstamo deber pagarse por el afiliado en cuotas iguales y sucesivas, con vencimientos mensuales, en
las que se incluir el reajuste conforme al ndice de Precios al Consumidor y un inters equivalente a la tasa de
inters corriente para operaciones reajustables en moneda nacional, a que se refiere el artculo 6 de la ley N
18.010. Las cuotas mensuales no podrn exceder del 5% de la remuneracin o renta imponible, tratndose de
los afiliados dependientes, independientes o pensionados, ni de una suma equivalente al precio del plan de
salud contratado, en el caso de los voluntarios. Para los efectos de la aplicacin de este mecanismo, la
Institucin no podr exigir a los usuarios cheques para garantizar el prstamo que se haya otorgado.
49
50
52
38
Estos
prrafos
corresponden al punto 3.5.
de la Circular N 56,
24.12.1999.
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11. Pago del crdito legal
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15. Reajustes e intereses de la deuda
Ley N 18.010, publicada en el Diario Oficial de 27 de junio de 1981, Establece normas para las operaciones
de crdito o otras obligaciones de dinero que indica.
Artculo 6.
Inters corriente es el inters promedio cobrado por los bancos y las sociedades financieras establecidas en
Chile en las operaciones que realicen en el pas, con exclusin de las comprendidas en el artculo 5.
Corresponde a la Superintendencia de Bancos e Instituciones Financieras determinar las tasas de inters
corriente, pudiendo distinguir entre operaciones en moneda nacional, reajustables o no reajustables, en una o
ms monedas extranjeras o expresadas en dichas monedas o reajustables segn el valor de ellas, como
asimismo, por el monto de los crditos, no pudiendo establecerse ms de dos lmites para este efecto, o segn
los plazos a que se hayan pactado tales operaciones.
Los promedios se establecern en relacin con las operaciones efectuadas durante cada mes calendario y las
tasas resultantes se publicarn en el Diario Oficial durante la primera quincena del mes siguiente, para tener
vigencia hasta el da anterior a la prxima publicacin.
Para determinar el promedio que corresponda, la Superintendencia podr omitir las operaciones sujetas a
refinanciamientos o subsidios u otras que, por su naturaleza, distorsionen la tasa del mercado.
No puede estipularse un inters que exceda en ms de un 50% al corriente que rija al momento de la
convencin, ya sea que se pacte tasa fija o variable. Este lmite de inters se denomina inters mximo
convencional.
Ser aplicable a las operaciones de crdito de dinero que realicen los bancos, lo dispuesto en el inciso primero
del artculo 17 de la Ley N 19.496 y la obligacin de informacin que contempla la letra c) del artculo 37 de la
misma ley citada, debiendo identificarse el servicio que la origina.
40
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17. Informacin al cotizante del servicio de la deuda
Las partes podrn estipular que si el monto de la cuota no alcanzare a cubrir la totalidad
de los reajustes y/o de los intereses, la diferencia no cubierta se capitalizar,
acumulndose al total de la deuda.
Estos
prrafos
corresponden al punto 5.5.
de la Circular N 56,
24.12.1999.
54
Anualmente, en el mes de suscripcin del contrato, las Instituciones podrn revisar los contratos de salud,
pudiendo slo modificar el precio base del plan, con las limitaciones a que se refiere el artculo 198, en
condiciones generales que no importen discriminacin entre los afiliados de un mismo plan. Las revisiones no
podrn tener en consideracin el estado de salud del afiliado y beneficiario. Estas condiciones generales
debern ser las mismas que se estn ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan.
La infraccin a esta disposicin dar lugar a que el contrato se entienda vigente en las mismas condiciones
generales, sin perjuicio de las dems sanciones que se puedan aplicar. La adecuacin propuesta deber ser
comunicada al afectado mediante carta certificada expedida con, a lo menos, tres meses de anticipacin al
vencimiento del perodo. En tales circunstancias, el afiliado podr aceptar el contrato con la adecuacin de
precio propuesta por la Institucin de Salud Previsional; en el evento de que nada diga, se entender que
acepta la propuesta de la Institucin. En la misma oportunidad y forma en que se comunique la adecuacin, la
Institucin de Salud Previsional deber ofrecer uno o ms planes alternativos cuyo precio base sea equivalente
al vigente, a menos que se trate del precio del plan mnimo que ella ofrezca; se debern ofrecer idnticas
alternativas a todos los afiliados del plan cuyo precio se adecua, los que, en caso de rechazar la adecuacin,
podrn aceptar alguno de los planes alternativos que se les ofrezcan o bien desafiliarse de la Institucin de
Salud Previsional. Slo podrn ofrecerse planes que estn disponibles para todos los afiliados y el precio
deber corresponder al precio base modificado por las tablas de riesgo segn edad y sexo correspondientes.
55
Estas instrucciones estn contenidas actualmente en la Circular N 24, 29.05.1995, que imparte instrucciones
sobre cuenta corriente individual de excedentes de cotizacin.
41
Estos
prrafos
corresponden al punto 5.7.
de la Circular N 56,
24.12.1999.
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19. Pago mensual del crdito
56
Las cotizaciones que no se paguen oportunamente por el empleador, la entidad encargada del pago de la
pensin, el trabajador independiente o el imponente voluntario, se reajustarn entre el ltimo da del plazo en
que debi efectuarse el pago y el da en que efectivamente se realice. Para estos efectos, se aumentarn
considerando la variacin diaria del ndice de Precios al Consumidor mensual del perodo comprendido entre el
mes que antecede al mes anterior a aquel en que debi efectuarse el pago y el mes que antecede al mes
anterior a aquel en que efectivamente se realice.
Por cada da de atraso la deuda reajustada devengar un inters penal equivalente a la tasa de inters
corriente para operaciones reajustables en moneda nacional a que se refiere el artculo 6 de la ley N 18.010,
aumentado en un veinte por ciento.
Si en un mes determinado el reajuste e inters penal aumentado a que se refiere el inciso anterior, resultare de
un monto total inferior al inters para operaciones no reajustables que fije la Superintendencia de Bancos e
Instituciones Financieras aumentado en veinte por ciento, se aplicar esta ltima tasa de inters incrementada
en igual porcentaje, caso en el cual no corresponder aplicacin de reajuste.
En todo caso, para determinar el inters penal se aplicar la tasa vigente al da primero del mes anterior a
aquel en que se devengue.
Los representantes legales de las Instituciones de Salud Previsional tendrn las facultades establecidas en el
artculo 2 de la Ley N 17.322, con excepcin de la que se seala en el nmero tres de dicha disposicin.
Sern aplicables en lo pertinente a los deudores que indica este artculo, lo dispuesto en los artculos 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9, 11, 12, 14 y 18 de la Ley N 17.322 para el cobro de las cotizaciones, reajustes e intereses
adeudados a una Institucin de Salud Previsional. Dichos crditos gozarn del privilegio establecido en el N 6
del artculo 2472 del Cdigo Civil. Sin perjuicio de todo lo anterior, a los empleadores o entidades que no
enteren las cotizaciones que hubieren retenido o debido retener a sus trabajadores o pensionados, les sern
aplicables las sanciones penales que establece la ley antes dicha.
Los reajustes e intereses a que se refiere el inciso anterior sern de beneficio de la respectiva Institucin de
Salud Previsional.
57
La Ley N 17.322, publicada en el Diario Oficial de 19 de agosto de 1970, establece las normas para la
cobranza judicial de cotizaciones, aportes y multas de las instituciones de Seguridad Social.
Artculo 2.
El Jefe de Servicio, el Director Nacional o Gerente General de la respectiva institucin de seguridad social,
mediante resolucin fundada y segn corresponda, deber:
1 Determinar el monto de las cotizaciones adeudadas por los empleadores y que no hubieren sido enteradas
oportunamente, incluyendo las que descontaron o debieron
trabajadores;
2 Determinar el monto de los aportes legales que esas personas o cualquiera otra deban efectuar, y que
hayan de descontarse de las remuneraciones de sus trabajadores, y
3 Aplicar las multas en que incurran esos empleadores por infracciones de las leyes sobre previsin social.
El Jefe de Servicio, el Director Nacional o Gerente General en su caso, podrn delegar estas atribuciones en
funcionarios de la Institucin de la respectiva regin o provincia. Mediando tal delegacin, podr ejercer
tambin dichas facultades, sin necesidad de nuevo mandato, el funcionario que subrogue o reemplace al
delegatario por impedimento, ausencia u otra causa.
Las resoluciones a que se refiere este artculo, tendrn mrito ejecutivo.
42
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19. Pago mensual del crdito
Para los efectos dispuestos en el artculo anterior, las cotizaciones que no fueren enteradas oportunamente se
calcularn por las instituciones de seguridad social y se pagarn por los empleadores conforme a la tasa que
haya regido a la fecha en que se devengaron las remuneraciones a que corresponden las imposiciones. Se
presumir de derecho que se han efectuado los descuentos a que se refiere ese mismo artculo, por el solo
hecho de haberse pagado total o parcialmente las respectivas remuneraciones a los trabajadores. Si se hubiere
omitido practicar dichos descuentos, ser de
cargo del empleador el pago de las sumas que por tal concepto se adeuden.
Las resoluciones que sobre las materias a que se refiere el artculo 2 dicten el Jefe de Servicio, Director
Nacional o el Gerente General de la institucin de seguridad social, requerirn la individualizacin de los
trabajadores respectivos. Adems, debern indicar, la o las faenas, obras, industrias, negocios o explotaciones
a que ellas se refieren, los perodos que comprenden las cotizaciones adeudadas y los montos de las
remuneraciones por las cuales se estuviere adeudando cotizaciones.
Articulo 4.
El trabajador o el sindicato o asociacin gremial a que se encuentre afiliado, a requerimiento de aqul, podr
reclamar el ejercicio de las acciones de cobro de las cotizaciones de previsin o seguridad social por parte de
las instituciones respectivas, sin perjuicio de las dems acciones judiciales o legales que correspondan.
El trabajador o el sindicato o asociacin gremial que comparezca a deducir el reclamo sealado en el inciso
anterior, no requerir patrocinio de abogado, debiendo acreditar ante el tribunal, alguno de los siguientes
ttulos:
1 Actas, firmadas por las partes y autorizadas por los inspectores del trabajo, que den constancia de acuerdos
producidos ante stos o que contengan el reconocimiento de una obligacin laboral o de cotizaciones de
seguridad social, o sus copias
certificadas por la respectiva Inspeccin del Trabajo.
2 Sentencia firme dictada en un juicio laboral que ordene el pago de cotizaciones de seguridad social.
3 Liquidacin de remuneraciones pagadas en la que conste la retencin de las cotizaciones y certificado de la
institucin previsional correspondiente que establezca su no pago oportuno por el mismo perodo.
4 Cualquiera otro ttulo a que las leyes den fuerza ejecutiva.
Una vez deducido reclamo en conformidad a lo preceptuado por el inciso anterior, el juez ordenar notificar a la
institucin de previsin o seguridad social sealada por el trabajador, la que deber, dentro del plazo de 30
das hbiles, constituirse como demandante y continuar las acciones ejecutivas establecidas en la presente ley,
bajo el apercibimiento de ser sancionada conforme al artculo 4 bis.
Presentada la demanda por la institucin de previsin o de seguridad social, el tribunal ordenar dentro del
plazo de 15 das notificar el requerimiento de pago y mandamiento de ejecucin y embargo al empleador.
Si la institucin no dedujere la demanda en el plazo sealado, el tribunal notificar de ello al trabajador o al
sindicato o asociacin que haya formulado el reclamo.
Articulo 5.
La oposicin que formule el ejecutado en este procedimiento slo ser admisible cuando se funde en alguna
de las excepciones siguientes:
1 Inexistencia de la prestacin de servicios;
2 No ser imponibles, total o parcialmente, los estipendios pagados, o existir error de hecho en el clculo de las
cotizaciones adeudadas;
3 Errada calificacin de las funciones desempeadas por el trabajador;
4 Compensacin en conformidad al artculo 30 del decreto con fuerza de ley N 150, de 1981, del Ministerio
del Trabajo y Previsin Social, y
43
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19. Pago mensual del crdito
5 Las de los nmeros 1, 3, 9, 11, 17 y 18 del artculo 464 del Cdigo de Procedimiento Civil.
Las excepciones de los nmeros 9 y 11 del artculo 464 del Cdigo de Procedimiento Civil slo podrn ser
declaradas admisibles cuando se funden en un principio de prueba por escrito.
La oposicin deber ser fundada y ofrecer los medios de prueba dentro de los cinco das, contados desde el
requerimiento de pago. Cualquier otra excepcin ser rechazada de plano.
En este procedimiento no procedern las reservas de acciones a que se refieren los artculos 467, 473 Art. 1
N 7 c) y 478, inciso 2 del Cdigo de Procedimiento Civil.
Articulo 6.
La forma de las notificaciones se regir por las normas establecidas en el Libro I del Cdigo de Procedimiento
Civil. El requerimiento de pago podr efectuarse personalmente o por cdula. Dichas actuaciones y las dems
en que deba intervenir un ministro de fe, podrn realizarse por un empleado del mismo tribunal o por un
receptor judicial.
En todo caso, si alguna de las partes as lo solicita y el tribunal accede a ello, las notificaciones a su respecto
podrn realizarse por medios electrnicos, o algn otro que la parte designe.
La ejecutante pagar a los funcionarios a que se refiere el inciso primero, por cada actuacin en que
intervengan, los derechos que fije el arancel establecido por la Corte de Apelaciones respectiva, sin perjuicio de
lo que en definitiva se resuelva sobre la carga de las costas.
La notificacin de la demanda, del requerimiento de pago y de la sentencia de primera instancia, podr
realizarse, excepcionalmente y slo en localidades rurales donde exista difcil acceso para un receptor o
empleado del tribunal, por Carabineros. Ser tambin lugar hbil para efectuar el requerimiento de pago,
cualquier domicilio que el empleador tenga registrado en la institucin de seguridad social.
En todo caso, ningn empleado del mismo tribunal podr practicar notificaciones, requerimientos de pago y
dems actuaciones a peticin de las instituciones de previsin o de seguridad social, a menos que el juez se
las asigne mediante resolucin fundada o que la parte ejecutante sea el propio trabajador.
Articulo 7.
Las sentencias que se dicten en estos juicios contendrn, adems de las menciones comunes a las sentencias
emitidas en los juicios ejecutivos, la orden de liquidar por el Secretario del Tribunal las cotizaciones y los
intereses devengados desde que el deudor incurri en mora y hasta la fecha del fallo; y la orden de que, en su
oportunidad, se liquiden los intereses que se devenguen con posterioridad hasta el total y cumplido pago de la
obligacin y se calcule el reajuste de la deuda, cuando as procediere de conformidad a las normas
establecidas en el artculo 22.
Articulo 8.
En el procedimiento a que se refiere esta ley, el recurso de apelacin slo proceder en contra de la
sentencia definitiva de primera instancia, de la resolucin que declare negligencia en el cobro sealado en el
artculo 4 bis, y de la resolucin que se pronuncie sobre la medida cautelar del artculo 25 bis. Si el apelante es
el ejecutado o la institucin de previsin o de seguridad social, deber previamente consignar la suma total que
dicha sentencia ordene pagar, de acuerdo a lo dispuesto en el artculo anterior.
Si el recurso de apelacin es deducido por el ejecutado, el tribunal har entrega de los valores consignados a
la institucin de previsin o seguridad social, la cual quedar obligada a las restituciones que correspondieren
con arreglo a la sentencia de trmino. Esta restitucin deber ser enterada dentro del plazo fatal de 15 das,
contado desde que la sentencia se encuentre ejecutoriada. Si no se cumpliere esta obligacin en el plazo
sealado, la institucin deber abonar un inters del 3% mensual, a partir de la fecha en que el fallo qued
ejecutoriado.
El recurso de apelacin se conocer en cuenta a menos que las partes de comn acuerdo soliciten alegatos.
Articulo 9.
Ser competente para conocer de este procedimiento el Tribunal de Cobranza Laboral y Previsional del
domicilio del demandado o el del lugar donde se presten o se hayan prestado los servicios, a eleccin del actor.
Con todo, el conocimiento de las materias sealadas en el inciso anterior, slo corresponder a los juzgados de
letras del trabajo en aquellos territorios jurisdiccionales en que no existan juzgados de cobranza laboral y
previsional.
En las comunas o agrupaciones de comunas que no sean territorio jurisdiccional de los Juzgados de Letras del
Trabajo, conocern los Juzgados de Letras con competencia en lo Civil.
En los juicios de cobranza de cotizaciones de seguridad social, se aplicarn las normas de acumulacin de
autos contenidas en el Ttulo X del Libro I del Cdigo de Procedimiento Civil y se decretar exclusivamente a
peticin de la institucin de seguridad social demandante, cuando se trate del cobro de cotizaciones
previsionales adeudadas a uno o ms trabajadores por un mismo empleador, correspondiendo acumular el o
los juicios ms nuevos al ms antiguo.
Articulo 11.
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Compendio de Beneficios
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19. Pago mensual del crdito
En caso de quiebra del empleador, no tendr aplicacin lo dispuesto en los artculos 6, 7, 8, 9, 12, 13 y
19. Las instituciones de seguridad social verificarn sus crditos de acuerdo con las normas establecidas en
los artculos 131 y a) y b) siguientes de la ley N 18.175, efecto para el cual servir de suficiente ttulo el
mencionado en el artculo 4. Los crditos podrn ser impugnados slo fundndose en algunas de las
excepciones sealadas en el artculo 5 de esta ley.
No obstante, tratndose de bienes no comprendidos en el desasimiento, las instituciones de seguridad social
que puedan trabar embargo sobre ellos para proveer al pago de sus crditos, podrn recurrir, en todo caso, al
procedimiento general establecido en esta ley.
Artculo 12.
El empleador que no consignare las sumas descontadas o que debi descontar de la remuneracin de sus
trabajadores y sus reajustes e intereses penales, dentro del trmino de quince das, contado desde la fecha del
requerimiento de pago si no opuso excepciones, o desde la fecha de la notificacin de la sentencia de primera
instancia que niegue lugar a ellas, ser apremiado con arresto, hasta por quince das. Este apremio podr
repetirse hasta obtener el pago de las sumas retenidas o que han debido retenerse y de sus reajustes e
intereses penales.
El apremio ser decretado, a peticin de parte, por el mismo Tribunal que est conociendo de la ejecucin y
con el solo mrito del certificado del secretario que acredite el vencimiento del trmino correspondiente y el
hecho de no haberse efectuado la consignacin.
Las resoluciones que decreten estos apremios sern inapelables.
La consignacin de las cantidades adecuadas har cesar el apremio que se hubiere decretado en contra del
ejecutado, pero no suspender el curso del juicio ejecutivo, el que continuar tramitndose hasta que se
obtenga el pago del resto de las sumas adeudadas.
Las instituciones de previsin, en los casos contemplados en este artculo, debern recibir el pago de las
cantidades descontadas o que debieron descontarse y de sus reajustes e intereses penales, aun cuando no se
haga el del resto de las adeudadas.
Para los efectos contemplados en este artculo, la liquidacin que debe hacer el secretario del Tribunal con
arreglo a lo establecido en el artculo 7 sealar expresa y determinadamente las cotizaciones y aportes
legales que se descontaron o debieron descontarse de las remuneraciones de los trabajadores. Tanto la orden
de apremio como su suspensin, debern ser comunicadas a la Polica de Investigaciones de Chile, para su
registro.
Artculo 14.
En caso que el empleador sea una persona jurdica de derecho privado, una comunidad, N 17 sociedad o
asociacin de hecho, el apremio a que se refiere el artculo 12 se har efectivo sobre las personas sealadas
en el artculo 18.
Articulo 18.
Las sociedades civiles y comerciales, las corporaciones y fundaciones y todas las personas jurdicas de
derecho privado, las comunidades y todas las entidades y organismos particulares, como asimismo las
instituciones semifiscales y las empresas pblicas, organismos centralizados o descentralizados del Estado,
instituciones semifiscales u otras personas jurdicas de derecho pblico, debern declarar ante las instituciones
de seguridad social a que estn afiliados sus dependientes, los nombres de sus gerentes, administradores o
presidentes, y comunicar los cambios en esas designaciones o en el domicilio legal de unos y otros, dentro de
los 30 das de producidos.
La persona declarada como representante del empleador se entender autorizada para litigar en su nombre
con las facultades contempladas en el inciso primero del artculo 7 del Cdigo de Procedimiento Civil, no
obstante cualquiera limitacin impuesta a sus poderes.
La omisin de la declaracin antedicha ser sancionada con multa de una a dieciocho unidades de fomento, a
beneficio de la respectiva institucin de seguridad social, multa que se fijar y cobrar de acuerdo con las
normas establecidas en los artculos 2 y 4 de esta ley. Las entidades infractoras no podrn alegar, en las
ejecuciones iniciadas en su contra por las instituciones de seguridad social en conformidad a esta ley, la
excepcin de falta de personera de quien haya sido notificado en su representacin, sino previa consignacin,
a la orden del Tribunal, del monto mximo de la multa establecida en este inciso; pero los plazos de
prescripcin se considerarn interrumpidos en todo caso por la sola presentacin de la demanda. El Tribunal
slo podr acoger a tramitacin la excepcin de falta de personera si el empleador comprueba
documentalmente haber dado cumplimiento a la obligacin contemplada en el inciso primero.
Si la omisin consistiere en la no comunicacin de los cambios producidos en las designaciones de gerentes,
administradores o presidentes, en su caso, se entender que las entidades infractoras continuarn
representadas por las mismas personas sealadas en la ltima comunicacin hecha, y, por consiguiente, en las
ejecuciones iniciadas en su contra de acuerdo con las disposiciones de esta ley ellos no podrn alegar la falta
de personera de quienes hayan sido notificados o requeridos en su nombre, a menos que acrediten con
prueba documental que dieron oportuno cumplimiento a la obligacin establecida en el inciso 1.
45
Compendio de Beneficios
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20. Cotizante que percibe ms de un ingreso
slo efecto de dicho cobro, se aplicar a los deudores que fueren afiliados
independientes o voluntarios, lo establecido en los artculos 4 al 9 de ese cuerpo legal.
Estos
prrafos
corresponden al punto 5.8.
de la Circular N 56,
24.12.1999.
Estos
prrafos
corresponden al punto 5.9.
de la Circular N 56,
24.12.1999.
Del mismo modo instruido precedentemente podr proceder la isapre, en el evento que,
sin mediar comunicacin del afiliado, tome conocimiento de dicha modificacin laboral o
previsional.
46
Estos
prrafos
corresponden al punto
5.10. de la Circular N 56,
24.12.1999.
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23. Fallecimiento del afiliado
Estos
prrafos
corresponden al punto
5.11. de la Circular N 56,
24.12.1999.
Sin perjuicio de lo anterior, la isapre y el afiliado podrn acordar que ste contrate un
seguro de desgravamen cuyo beneficiario nico y directo sea la institucin.
24. Garantas
Para asegurar el cumplimiento de lo adeudado, las partes podrn convenir las garantas
que estimen pertinentes, salvo la utilizacin de cheques.
Las partes tambin podrn acordar que el no pago de dos o ms cuotas sucesivas del
crdito, por una causal imputable al afiliado, har exigible el total del saldo adeudado. En
este caso, la isapre podr ejercer la facultad prevista en el artculo 2 de la Ley N
60
17.322 y ejecutar el cobro de acuerdo al procedimiento contemplado en la misma ley,
61
segn lo dispone el inciso 12 del artculo 173 del DFL N 1.
Si una vez transcurrido el trmino mximo para la aplicacin del mecanismo previsto en
62
el inciso 9 del artculo 173 del DFL N 1, la deuda no hubiere sido solucionada
ntegramente, la isapre estar facultada para liquidar el saldo insoluto y proponer al
afiliado nuevas condiciones para el pago.
Para este efecto, la institucin deber ofrecer por escrito al deudor un convenio de
nuevas condiciones de pago que no podr contemplar reajustes e intereses superiores a
los previstos en el inciso 9 del artculo 173 del DFL N 1.
A la propuesta de convenio de pago deber adjuntarse una liquidacin de la deuda
indicndose los abonos y cargos efectuados durante el perodo que haya durado su
servicio.
En la misma comunicacin se le deber informar al deudor que dispone de un plazo de
treinta das hbiles, contado desde la remisin de la carta, para pagar el saldo adeudado,
convenir una modalidad de pago distinta a la ofrecida por la isapre o aceptar la propuesta
de convenio de pago de la Institucin y que, si transcurrido dicho trmino sin que adopte
alguna de las alternativas mencionadas, la isapre quedar facultada para hacer exigible
el total del saldo adeudado.
En este ltimo caso, la isapre podr ejercer la facultad prevista en el artculo 2 de la Ley
N 17.322 y ejecutar el cobro de acuerdo al procedimiento contemplado en la misma ley,
63
segn lo dispone el inciso 12 del artculo 173 del DFL N 1.
60
61
Para el solo efecto del pago de este crdito, en caso de incumplimiento por parte del afiliado que deba pagar
en forma directa, se aplicar lo dispuesto en los incisos quinto y sexto del citado artculo 186, salvo en lo que
se refiere a la aplicacin de las sanciones penales previstas en la Ley N 17.322.
62
63
47
Estos
prrafos
corresponden al punto 6 de
la
Circular
N
56,
24.12.1999.
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Anexos
24. Garantas
Anexos
Los Anexos de este Captulo corresponden a los Anexos de la Circular N 56, de 24 de
diciembre de 1999, Imparte Instrucciones para la aplicacin de lo dispuesto en la Ley N
64
19.650, que perfecciona normas del rea de salud
64
Los Anexos N 3 y N 5 fueron derogados mediante Circular IF N 33, de 5 de enero de 2007, Modifica
Circular N 56, de 24 de diciembre de 1999, de la Superintendencia de Salud, que imparte instrucciones para la
aplicacin de lo dispuesto en la Ley N 19.650, que perfecciona normas del rea de salud.
48
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Anexos
Anexo N 1
Anexo N 1
Fecha
Seor ..
Notifico a Ud. que en virtud de lo dispuesto en los incisos 8 a 11 del artculo 173 del
DFL N 1, de 2005, de Salud, agregados por el artculo 3 de la Ley N 19.650, a partir
del mes de Ud. deber pagar a esta Isapre una cuota equivalente al 5% de su
remuneracin o pensin imponible, por concepto del crdito otorgado para financiar la
parte no bonificada por su plan de salud, de las prestaciones de emergencia recibidas
con fecha . en (indicar la unidad de emergencia pblica o privada donde se
recibieron las atenciones).
Fecha
Seor ..
Notifico a Ud. que en virtud de lo dispuesto en los incisos 8 a 11 del artculo 173 del
DFL N 1, de 2005, de Salud, agregados por el artculo 3 de la Ley N 19.650, a partir
del mes de Ud. deber pagar a esta Isapre una cuota equivalente al 5% de su renta
imponible, por concepto del crdito otorgado para financiar la parte no bonificada por su
plan de salud, de las prestaciones de emergencia recibidas con fecha . en (indicar la
unidad de emergencia pblica o privada donde se recibieron las atenciones).
Dicha cuota deber ser pagada por Ud. directamente en esta Institucin, conjuntamente
con la cotizacin destinada a financiar su plan de salud.
Fecha
Seor ..
Notifico a Ud. que en virtud de lo dispuesto en los incisos 8 a 11 del artculo 173 del
DFL N 1, de 2005, de Salud, agregados por el artculo 3 de la Ley N 19.650, a partir
del mes de Ud. deber pagar a esta Isapre una cuota equivalente al precio del plan
contratado, es decir, la suma de , por concepto del crdito otorgado para financiar la
49
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Anexos
Anexo N 1
Fecha
Seor ..
Notifico a Ud. que en virtud de lo dispuesto en los incisos 8 a 11 del artculo 173 del
DFL N 1, de 2005, de Salud, agregados por el artculo 3 de la Ley N 19.650, a partir
del mes de Ud. deber retener y descontar de la remuneracin o pensin de don
.(identificar al afiliado dependiente o pensionado) una suma equivalente al 5% de dicha
remuneracin o pensin imponible, y enterarla en esta Isapre junto con la cotizacin de
salud correspondiente.
Dicha suma tiene por objeto pagar el crdito otorgado por esta Institucin al afiliado
antes individualizado, para financiar la parte no bonificada por su plan de salud, de las
prestaciones de emergencia recibidas con fecha . en (indicar la unidad de
emergencia pblica o privada donde se recibieron las atenciones).
50
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Anexos
Anexo N 2
Anexo N 2
1. ANTECEDENTES
66
65
La Circular N 56, de 24 de diciembre de 1999, fue modificada por la Circular IF N 33, 5.1.2007.
66
La referencia debe entenderse hecha al artculo 173, incisos 4 y 5, del DFL N 1, de 2005, de Salud.
51
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Anexos
Anexo N 2
67
67
La Circular IF N 83, 1.10.2008, elimin completamente el punto el N 4 del Ttulo Pago de las atenciones de
emergencia y el derecho de las aseguradoras a repetir, del Captulo III: De las Urgencias. El mismo
corresponde al N 2.3 del punto de la Circular N 56, de 1999 y que sirvi de fuente al prrafo de que se trata
este Anexo.
Con anterioridad, la Circular IF N 33, 5.1.2007, elimin del texto la expresin o bien, en el caso de que se
trate de prestaciones excluidas de cobertura conforme a la ley y sus contratos, con que finalizaba el texto.
52
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Anexos
Anexo N 2
3.3. En la referida carta de cobro la isapre deber proponer al cotizante alternativas para
el pago del crdito, entre las cuales podr contemplar el pago al contado y la posibilidad
de extinguir el total o parte de la deuda con los saldos que el cotizante registre en su
cuenta de excedentes, a menos que dicha alternativa se hubiese pactado en el contrato
de salud.
En todo caso, la Institucin deber informar la alternativa consistente en el otorgamiento
68
del prstamo a que se refiere el inciso 8 del artculo 22 de la Ley N 18.933.
Sin perjuicio de lo anterior, en dicha carta la isapre deber comunicar la circunstancia de
haber operado, de pleno derecho, la compensacin entre el total o parte de la deuda del
afiliado y los excesos o excedentes de cotizacin de que ste dispona, cuando fuere
procedente.
3.4. En la misma carta de cobro deber informrsele que dispone de un plazo de treinta
das hbiles, que se contar desde la expedicin de la mencionada carta, para objetar
por escrito la liquidacin, pagar lo adeudado o convenir con la isapre alguna de las
modalidades de pago propuestas y que si nada dice dentro de dicho trmino, se
entender que se acoge al crdito previsto en los incisos 8 y 9 del artculo 22 de la Ley
69
N 18.933. Para estos efectos deber consignarse la cuota mensual que el afiliado
deber pagar, en caso de acogerse a esta ltima modalidad de pago y el plazo que
durar la aplicacin del mecanismo legal. Dicho plazo no podr ser superior a cinco aos
contado desde la activacin del prstamo.
Finalmente, en la carta de cobro deber advertrsele al afiliado que, sin perjuicio de lo
informado, si una vez transcurrido el trmino mximo para la aplicacin del mecanismo
previsto en el inciso 9 del artculo 22 de la Ley N 18.933, la deuda no hubiere sido
solucionada ntegramente, la isapre estar facultada para liquidar el saldo insoluto y
proponerle nuevas condiciones para el pago.
3.5. Las objeciones que el afiliado formule a la liquidacin contenida en la carta de cobro,
en conformidad a lo instruido en el prrafo primero del nmero anterior, sern conocidas
y resueltas por la isapre a travs del procedimiento previsto en la Circular N 54, de
1999, que IMPARTE INSTRUCCIONES SOBRE TRAMITACIN DE RECLAMOS ANTE
70
LAS INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL.
En la respuesta que se emita a la objecin, deber concedrsele al afiliado un plazo no
inferior a cinco das hbiles, contado desde la fecha de su depsito en la oficina de
correos respectiva, para que pague lo adeudado o convenga con la isapre alguna de las
modalidades de pago propuestas e informrsele que si nada dice dentro de dicho
trmino, se entender que se acoge al crdito legal previsto en el inciso 8 del artculo 22
de la Ley N 18.933. Lo anterior, sin perjuicio del derecho que asiste al afiliado de recurrir
a esta Superintendencia, dentro del mismo plazo indicado precedentemente.
La referencia debe entenderse hecha al inciso 8 del artculo 173 del DFL N 1, de 2005, de Salud.
69
La referencia debe entenderse hecha a los incisos 8 y 9 del artculo 173 del DFL N 1, de 2005, de Salud.
70
La Circular N 54, de 1999, fue derogada por la Circular IF N 4, de 6.5.2005, Imparte instrucciones sobre
tramitacin de reclamos ante el Fondo Nacional de Salud e Instituciones de Salud Previsional.
53
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Anexos
Anexo N 2
71
La Circular 36 fue derogada por la Circular IF/N116, del 21 de abril de 2010, que Imparte instrucciones
sobre procedimientos de suscripcin, adecuacin, modificacin y terminacin de contratos y modifica los
Compendios de Beneficios e Instrumentos Contractuales.
54
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Anexos
Anexo N 2
72
EL Anexo mencionado corresponde al Anexo N 3 del Captulo IV: De las urgencias, de este Compendio.
73
La referencia debe entenderse hecha al inciso tercero del artculo 197 del DFL N 1, de 2005, de Salud.
74
La Circular N 24, de 29.5.1995, Imparte instrucciones sobre cuenta corriente individual de excedentes de
cotizacin.
55
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Anexos
Anexo N 2
La referencia debe entenderse hecha al artculo 186 del DFL N 1, de 2005, de Salud.
76
La Circular N 34, 26.2.11997, instruye sobre la Determinacin de la tabla de reajustes e intereses que ser
aplicable para las cotizaciones de salud que sean pagadas fuera del plazo legal.
77
56
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Anexos
Anexo N 2
Asimismo, la isapre deber enviar al deudor, una vez al ao, la informacin referida en el
N 5.5. precedente.
Para los efectos de lo dispuesto en este numeral, el deudor deber comunicar a la
isapre, mientras est vigente el prstamo, las modificaciones que experimente su
situacin laboral o previsional y su domicilio, con el objeto de notificar el pago de la cuota
a quien correspondiere.
Con todo, en este caso y en el descrito en el punto precedente, las partes podrn liquidar
el crdito y convenir nuevas condiciones para el pago, sujetndose en tal evento a lo
previsto en el punto N 6.2., de las presentes instrucciones.
5.11. Si a la fecha del fallecimiento del afiliado se registrare un saldo de deuda por
concepto del prstamo otorgado por la isapre, ste gravar la masa hereditaria, pudiendo
pactarse entre la isapre y los herederos, la forma y los plazos en que se pagar el
referido saldo.
Sin perjuicio de lo anterior, la isapre y el afiliado podrn acordar que ste contrate un
seguro de desgravamen cuyo beneficiario nico y directo sea la institucin.
78
57
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Anexos
Anexo N 3
Anexo N 3
Mes
Saldo
Insoluto
Valor
al inicio de
Cuota
IPC
Inters
(%)
($)
(%)
58
al final de
($)
($)
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Anexos
Anexo N 4
Anexo N 4
La Circular IF N 83, 1.10.2008, elimin completamente el punto el N 4 del Ttulo Pago de las atenciones de
emergencia y el derecho de las aseguradoras a repetir, del Captulo III: De las Urgencias. El mismo
corresponde al N 2.3 del punto de la Circular N 56, de 1999 y que sirvi de fuente al prrafo de que se trata
este Anexo.
Con anterioridad, la Circular IF N 33, 5.1.2007, elimin del texto la expresin o bien, en el caso de que se
trate de prestaciones excluidas de cobertura conforme a la ley y sus contratos, con que finalizaba el texto.
59
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Anexos
Anexo N 4
y las alternativas que le ofrece para el pago del crdito, una de las cuales deber
consistir en el otorgamiento del prstamo a que se refiere el inciso 8 del artculo 173 del
DFL N 1, de 2005, de Salud, otorgndole un plazo de 30 das hbiles para pronunciarse
al respecto. Si el afiliado no paga su deuda ni dice nada en este trmino, se entender
que se acoge al crdito mencionado.
El crdito antes referido deber pagarse mensualmente, por el cotizante en forma directa
-si se trata de afiliados independientes o voluntarios- o a travs de su empleador o
entidad pagadora de la pensin -en el caso de los dependientes y pensionados- en
cuotas que correspondern a un monto mximo equivalente al 5% de la remuneracin,
renta o pensin imponible, tratndose de dependientes, independientes o pensionados o
una suma equivalente al precio del plan contratado para los voluntarios. La cantidad
adeudada se reajustar de conformidad a la variacin del ndice de Precios a
Consumidor y devengar el inters corriente para operaciones reajustables referido en el
artculo 6 de la Ley N 18.010.
El plazo del servicio de este crdito no podr ser superior a cinco aos contado desde la
activacin del crdito; si transcurrido este plazo, la deuda no hubiese sido solucionada
ntegramente, mediante el mecanismo de pago antes indicado, la isapre estar facultada
para liquidar el saldo insoluto y proponer al afiliado nuevas condiciones de pago.
La isapre podr convenir con sus afiliados las garantas que estime pertinentes para
asegurar el cumplimiento de lo adeudado, salvo la utilizacin de cheques.
Asimismo la isapre podr valerse de las facultades que le otorga la Ley N 17.322 y
ejecutar el cobro de acuerdo al procedimiento ejecutivo contemplado en dicha ley,
cuando las sumas adeudadas no se paguen oportunamente por los empleadores o
entidades pagadoras de la pensin, o por los afiliados independientes o voluntarios.
El afiliado deber comunicar a la isapre las modificaciones que experimente su situacin
laboral o previsional mientras est vigente la deuda, a fin que la institucin notifique al
nuevo empleador o a la entidad que se incorpora como pagadora de una pensin, o al
propio cotizante que ha adquirido la calidad de independiente, voluntario o cesante, el
monto que deber enterarse por concepto del prstamo otorgado.
Por su parte, durante los perodos de incapacidad laboral, la cuota respectiva deber
pagarse directamente a la isapre por el afiliado y no podr descontarse del monto que
debe pagar la institucin por concepto de subsidio por incapacidad laboral.
Asimismo, si se pusiere trmino al contrato de salud por cualquier causa, se mantendr
inalterable la obligacin contrada por el ex afiliado con la isapre que le otorg el
prstamo, la que continuar cobrando las cuotas mensuales de ste, ya sea
directamente al ex cotizante o a su empleador o entidad pagadora de la pensin.
Finalmente, si el afiliado o ex afiliado falleciere y registrare un saldo de deuda por
concepto del prstamo otorgado, dicho saldo gravar la masa hereditaria, pudiendo
pactarse entre la isapre y los herederos la forma y los plazos en que ste se pagar.
3.- Los beneficios que otorga la Ley N 19.650, se entienden incorporados en su contrato
de salud a partir de la suscripcin de ste y podrn ser exigidos desde la fecha de inicio
de vigencia de los beneficios contractuales, esto es, desde el primer da del mes
subsiguiente de la celebracin del contrato.
60
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Captulo IV de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas en Chile
1. Definicin
80
81
1. Definicin
La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas en Chile, CAEC, consiste en un
beneficio contractual que tiene por finalidad aumentar la cobertura que otorga al afiliado y
sus beneficiarios su plan complementario de salud, en el mbito de las prestaciones
hospitalarias, as como en el de las ambulatorias que expresamente se indican en el
Anexo de este Captulo, denominado Condiciones de la Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastrficas en Chile, que sean otorgadas dentro del territorio nacional.
Circular IF N 7, 1.07.2005,
Imparte Instrucciones sobre
las nuevas condiciones de
la Cobertura Adicional para
Enfermedades
Catastrficas. Circular N
59, 29.02.2000, Imparte
instrucciones
sobre
la
cobertura adicional para
enfermedades catastrficas
que indica.
Primer prrafo del Artculo I
de las Condiciones de
Cobertura Adicional para
Enfermedades
Catastrficas en Chile.
Estos
prrafos
corresponden al punto 1
del Ordinario Circular N
16, 27.03.2001, Cobertura
Adicional
para
Enfermedades
Catastrficas.
80
La Cobertura Adicional para enfermedades catastrficas, CAEC, naci en el ao 2000, como iniciativa de la
Asociacin de Isapres (en representacin de las isapres Aetna Salud S.A., Banmdica S.A., Cigna Salud S.A.,
Colmena Golden Cross S.A., Consalud S.A., Cruz Blanca S.A., Master Salud S.A., Mas Vida S.A., Normdica
S.A., Promepart, Vida Plena S.A. y Vida Tres S.A.)
La Circular N 59, de 29.02.2000, imparti instrucciones sobre la Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastrficas.
En mayo de 2005, la Asociacin de Isapres present a la Superintendencia de Salud las Nuevas Condiciones
de la Cobertura Adicional Para Enfermedades Catastrficas en Chile. La modificacin obedece a que, atendida
la vigencia de las Garantas Explcitas en Salud (GES) y la obligacin de las isapres de otorgar, como mnimo,
la cobertura del Fonasa en la modalidad libre eleccin, se cumpli el supuesto de vigencia de las iniciales
condiciones de cobertura catastrfica, consistente en un cambio fundamental de las normas legales referidas a
la cotizacin legal para salud o a las coberturas o beneficios mnimos obligatorios.
La Circular IF N 7, 1.07.2005, imparti instrucciones sobre las nuevas condiciones de la cobertura adicional
para enfermedades catastrficas.
81
La Circular N 59 de 29.02.2000 dej de estar vigente en mayo de 2007, salvo en aquellos puntos en que la
Circular IF N 7 de 1.07.2005 se remite expresamente a ella.
Conforme seala el 1.2. del punto 1. Generalidades, de la Circular IF N 7, de 1.7.2005: A las Condiciones de
Cobertura, le sern aplicables las instrucciones de la Circular N 59, de 29 de febrero de 2000, y en especial,
las previstas en los puntos 1.2, 2.3, 4, 5, 6, 7 y 8 de la citada Circular.
61
Estos
prrafos
corresponden al punto 3
del Ordinario Circular N
16, 27.03.2001.
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo I Normas Generales
3. Obligacin de la isapre de designar un funcionario encargado de la CAEC.
62
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo II Condiciones De Cobertura
1. Anexo de la CAEC
Punto
1.1.
de
las
Circulares
N
59,
29.02.2000 e IF N 7,
1.07.2005.
Punto 8 de la Circular N
59, 29.02.2000.
3. Modificacin de la CAEC
El beneficio podr ser modificado en el evento de ocurrir cambios en la normativa
referida a los beneficios mnimos legales, en la cotizacin legal de salud, en el Rgimen
de Prestaciones en Salud y en el Rgimen de Garantas Explcitas en Salud.
4. Definicin de la Red
Cada vez que las Condiciones de Cobertura se refieren a la RED CAEC debe
entenderse que aluden al conjunto de prestadores que la isapre fija y pone a disposicin
de los beneficiarios, con el propsito de otorgar la Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastrficas en Chile, segn lo dispuesto en el artculo I de las
Condiciones de Cobertura.
La RED CAEC actualizada -esto es, los prestadores individuales e institucionales y,
dentro de estos ltimos, los prestadores individuales que forman parte del conveniodeber estar permanentemente a disposicin de los afiliados y beneficiarios en la pgina
web y en las agencias de la isapre.
La informacin respecto de los prestadores institucionales deber contemplar, como
mnimo, el nombre del prestador, la direccin, ciudad donde se ubica, telfono,
especialidad, tipo de habitacin y tiempos de espera. Respecto de estos ltimos, las
isapres debern velar por su cumplimiento.
Frente a cualquier cambio que se produzca en los prestadores, nunca podrn verse
afectados los tratamientos en curso que tengan los beneficiarios, de modo que ante
dicha circunstancia, la isapre deber adoptar las medidas tendientes a permitir la
continuidad en el otorgamiento de las prestaciones.
4.1. Reemplazo de los prestadores de la red
La isapre podr reemplazar cualquiera de los prestadores de la RED CAEC. En todo
caso, el prestador que se incorpore a la RED CAEC deber mantener las condiciones de
calidad mdica e idoneidad tcnica del prestador reemplazado.
82
El Anexo de este Captulo contiene el documento denominado Condiciones de la Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastrficas en Chile se compone de un cuerpo, estructurado en cuatro Artculos y siete
Anexos.
63
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo II Condiciones De Cobertura
5. Tiempos de espera
5. Tiempos de espera
En el documento que contiene el Listado de prestadores de la RED, las instituciones
debern informar los tiempos de espera mximos previstos para que dichos prestadores
otorguen efectivamente las mencionadas atenciones, debiendo indicarse aquellos
definidos para exmenes, procedimientos diagnsticos y teraputicos e intervenciones
quirrgicas.
Punto N 4 de la Circular
N 59, 29.02.2000.
Dentro de las antedichas agrupaciones, las isapres podrn establecer las clasificaciones
o desagregaciones que estimen pertinentes para el debido cumplimiento de lo instruido
precedentemente.
Asimismo, deber explicitarse en ese listado, el momento a partir del cual empiezan a
correr los tiempos de espera definidos.
Punto 5 de la Circular N
59, 29.02.2000.
83
La definicin corresponde a la contenida en la letra e) del N 3.4., del Ttulo III, Formato mnimo del FUN, del
Captulo III, Instrucciones Contractuales, de la Circular IF N 80, del 13 de agosto de 2008, que contiene el
Compendio de Normas Administrativas de la Superintendencia de Salud en materia de Instrumentos
Contractuales, parte que corresponde a las instrucciones de la Circular IF N 24, 16.06.2006.
64
Nmero
introducido
mediante Circular IF N
85, 8.10.2008, Incorpora
al
Captulo
IV
del
Compendio de Beneficios,
sobre Cobertura Adicional
para
Enfermedades
Catastrficas, la definicin
Total Cotizacin Pactada
del
Compendio
de
Instrumentos
Contractuales (Circular IF
N 80, de 2008).
El Oficio Circular IF N 27,
14.10.2008 corrigi la
original
mencin
al
Captulo V, por Captulo
IV.
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo II Condiciones De Cobertura
8. Crdito para el financiamiento del deducible
Estos
prrafos
corresponden
a
los
Prrafos 1 y 2 del punto
7.1. de la Circular N 59,
29.02.2000.
84
Las Instituciones tendrn por objeto exclusivo el financiamiento de las prestaciones y beneficios de salud, as
como las actividades que sean afines o complementarias de ese fin, las que en ningn caso podrn implicar la
ejecucin de dichas prestaciones y beneficios ni participar en la administracin de prestadores.
Las Instituciones no podrn celebrar convenios con los Servicios de Salud a que se refiere el Libro I de esta
Ley, para el otorgamiento de los beneficios pactados.
No obstante lo dispuesto en el inciso precedente, podrn celebrarse convenios que se refieran especficamente
a la utilizacin de pensionados, unidades de cuidado intensivo y atencin en servicios de urgencia, los que a su
vez podrn comprender la realizacin de intervenciones quirrgicas o exmenes de apoyo diagnstico y
teraputico. Estos convenios podrn ser celebrados por cada Servicio de Salud con una o ms Instituciones y
en ellos los valores de esas prestaciones sern libremente pactados por las partes. En todo caso, ni la
celebracin ni la ejecucin de estos convenios podr ser en detrimento de la atencin de los beneficiarios
legales, quienes tendrn siempre preferencia sobre cualquier otro paciente.
Sin perjuicio de lo anterior, en los casos de atenciones de emergencia debidamente certificadas por un mdico
cirujano, las Instituciones debern pagar directamente a los Servicios de Salud el valor por las prestaciones
que hayan otorgado a sus afiliados, hasta que el paciente se encuentre estabilizado de modo que est en
condiciones de ser derivado a otro establecimiento asistencial. Si no existiere convenio, el valor ser aquel que
corresponda al arancel para personas no beneficiarias del Libro II de esta Ley, a que se refiere el artculo 24 de
la Ley N 18.681 y se aplicar sobre todas las prestaciones efectivamente otorgadas.
Lo dispuesto en el inciso precedente se aplicar tambin respecto de atenciones de emergencia, debidamente
certificadas por un mdico cirujano, otorgadas por establecimientos asistenciales del sector privado. El valor a
pagar por las instituciones ser el que corresponda al pactado; en caso de no existir convenio, se utilizarn los
precios establecidos por el establecimiento asistencial que otorg las atenciones.
En las situaciones indicadas en los incisos cuarto y quinto de este artculo, las Instituciones podrn repetir en
contra del afiliado el monto que exceda de lo que les corresponda pagar conforme al plan de salud convenido.
Asimismo, en las situaciones indicadas en los incisos cuarto y quinto de este artculo, se prohbe a los
prestadores exigir a los beneficiarios de esta ley, dinero, cheques u otros instrumentos financieros para
garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma dicha atencin.
Para los efectos de la aplicacin de este artculo se entender que las Instituciones han otorgado un prstamo
a sus cotizantes por la parte del valor de las prestaciones que sea de cargo de estos, si una vez transcurrido el
plazo de treinta das hbiles desde que la ISAPRE ha pagado al prestador el valor de las atenciones otorgadas,
el cotizante no ha enterado dicho monto directamente a la Institucin de Salud Previsional.
Dicho prstamo deber pagarse por el afiliado en cuotas iguales y sucesivas, con vencimientos mensuales, en
las que se incluir el reajuste conforme al ndice de Precios al Consumidor y un inters equivalente a la tasa de
inters corriente para operaciones reajustables en moneda nacional, a que se refiere el artculo 6 de la ley N
65
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo II Condiciones De Cobertura
9. Reglas sobre la modalidad de pago del deducible
18.010. Las cuotas mensuales no podrn exceder del 5% de la remuneracin o renta imponible, tratndose de
los afiliados dependientes, independientes o pensionados, ni de una suma equivalente al precio del plan de
salud contratado, en el caso de los voluntarios. Para los efectos de la aplicacin de este mecanismo, la
Institucin no podr exigir a los usuarios cheques para garantizar el prstamo que se haya otorgado.
Para hacer efectivo el pago del crdito, la Institucin notificar al afiliado y al empleador o entidad pagadora de
la pensin, el monto que deber enterarse mensualmente por el cotizante por concepto del prstamo otorgado
y el plazo que durar el servicio de la deuda.
El pago del crdito se realizar por el afiliado en forma directa, si fuere independiente o voluntario, o a travs
del empleador o entidad previsional, si fuere dependiente o pensionado. En este ltimo caso, el empleador o
entidad pagadora de la pensin deber retener y enterar en la Institucin de Salud Previsional, la cuota
mensual correspondiente, de conformidad con los plazos y procedimientos previstos en los artculos 185 y 186
de esta ley.
Para el solo efecto del pago de este crdito, en caso de incumplimiento por parte del afiliado que deba pagar
en forma directa, se aplicar lo dispuesto en los incisos quinto y sexto del citado artculo 186, salvo en lo que
se refiere a la aplicacin de las sanciones penales previstas en la Ley N 17.322.
Sin perjuicio del sistema de crdito y pago enunciado en los incisos anteriores, el afiliado y la respectiva
Institucin de Salud Previsional podrn convenir otra modalidad de hacer efectivo el pago que corresponda al
afiliado de acuerdo al plan de salud correspondiente.
Facltase a la Superintendencia para impartir instrucciones sobre los requisitos, modalidades y garantas del
otorgamiento y servicio del crdito establecido en este artculo y, en su caso, para resolver sobre la aplicacin
de esta disposicin a otros crditos que las Instituciones de Salud Previsional otorguen a sus afiliados.
85
En tal caso, las isapres debern pagar directamente a los prestadores el valor de las prestaciones otorgadas
a sus afiliados, entendindose que han otorgado un prstamo por el valor del deducible de las prestaciones
que sea de cargo de stos.
86
87
Cdigo del Trabajo, contenido en DFL N 1, de 7 de enero de 1994, del Ministerio del Trabajo y previsin
Social, Fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del Cdigo del Trabajo.
Artculo 58.
El empleador deber deducir de las remuneraciones los impuestos que las graven, las cotizaciones de
seguridad social, las cuotas sindicales en conformidad a la legislacin respectiva y las obligaciones con
instituciones de previsin o con organismos pblicos. Igualmente, a solicitud escrita del trabajador, el
empleador deber descontar de las remuneraciones las cuotas correspondientes a dividendos hipotecarios por
adquisicin de viviendas y las cantidades que el trabajador haya indicado para que sean depositadas en una
cuenta de ahorro para la vivienda abierta a su nombre en una institucin financiera o en una cooperativa de
vivienda. Estas ltimas no podrn exceder de un monto equivalente al 30% de la remuneracin total del
trabajador.
Slo con acuerdo del empleador y del trabajador, que deber constar por escrito, podrn deducirse de las
remuneraciones sumas o porcentajes determinados, destinados a efectuar pagos de cualquier naturaleza. Con
todo, las deducciones a que se refiere este inciso, no podrn exceder del quince por ciento de la remuneracin
total del trabajador.
El empleador no podr deducir, retener o compensar suma alguna que rebaje el monto de las remuneraciones
por arriendo de habitacin, luz, entrega de agua, uso de herramientas, entrega de medicinas, atencin mdica
u otras prestaciones en especie, o por concepto de multas que no estn autorizadas en el reglamento interno
de la empresa.
66
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo II Condiciones De Cobertura
10. Prestaciones no cubiertas por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas
d) Las cuotas pactadas en el convenio de pago no podrn reajustarse por sobre el ndice
de Precios al Consumidor (IPC) y generarn el inters pactado por las partes, con los
88
lmites dispuestos en el artculo 6 de la Ley N 18.010.
f) Si durante el servicio del crdito se pusiere trmino al contrato de salud, cualquiera sea
la causa, se mantendr inalterable la obligacin contrada por el ex afiliado con la
institucin respecto del prstamo otorgado, hasta la total extincin de la misma.
Prrafos 1, 2 y 3 del
punto 7.5 de la Circular N
59, 29.02.2000.
88
67
Punto 8 de la Circular N
59, 29.02.2000.
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo III Urgencias Caec
1. De las atenciones de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave
Prrafos
1
al
4
corresponden al 4.1 de
las Condiciones de la
Cobertura Adicional para
Enfermedades
Catastrficas en Chile,
Anexo de la Circular IF
N 7, 1.07.2005.
89
68
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo III Urgencias Caec
3. Atencin de urgencia dentro de la RED CAEC
que las condiciones de atencin del paciente en el prestador, se ajusten a los trminos
pactados para el otorgamiento de esta cobertura.
Practicado el aviso, el beneficio adicional operar desde el ingreso a la RED, siempre y
cuando durante toda su estada, el paciente se haya mantenido en el tipo de habitacin a
la que fue derivado por la Isapre para esta cobertura salvo que por su condicin de salud
haya requerido una habitacin diferente en algn perodo, tales como, habitacin de
Cuidados Intensivos o Intermedios. En caso contrario, y no obstante que el
establecimiento pertenezca a la RED CAEC, no operar esta cobertura.
Excepcionalmente, en el evento que no se haya podido efectuar el aviso por razones no
imputables al beneficiario o su representante, el beneficio adicional operar desde el
ingreso a la RED, y siempre y cuando durante toda su estada el paciente se haya
mantenido en el tipo de habitacin contemplada por la Isapre para esta cobertura, salvo
que por su condicin de salud haya requerido una habitacin diferente en algn periodo,
tales como, habitacin de Cuidados Intensivos o Intermedios.
69
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo IV Incorporacin de la CAEC
1. Isapres que no han incorporado la CAEC
Los contratos de salud a que hace referencia el artculo 189 de esta Ley, debern ser pactados por tiempo
indefinido, y no podrn dejarse sin efecto durante su vigencia, sino por incumplimiento de las obligaciones
contractuales o por mutuo acuerdo. Con todo, la Institucin deber ofrecer un nuevo plan si este es requerido
por el afiliado y se fundamenta en la cesanta o en una variacin permanente de la cotizacin legal, o de la
composicin del grupo familiar del cotizante, situaciones que debern acreditarse ante la Institucin. Sin
perjuicio de lo anterior, en caso de cesanta y no siendo aplicable el artculo 188 de esta Ley, la Institucin
deber acceder a la desafiliacin si esta es requerida por el afiliado.
El cotizante podr, una vez transcurrido un ao de vigencia de beneficios contractuales, desahuciar el contrato,
para lo cual bastar una comunicacin escrita a la Institucin con copia al empleador o a la entidad pagadora
de la pensin, segn corresponda, dada con una antelacin de, a lo menos, un mes del cumplimiento del
primer ao o de la fecha posterior en que se har efectiva la desafiliacin, quedando l y sus cargas, si no
optaren por un nuevo contrato de salud previsional, afectos al rgimen general de cotizaciones, prestaciones y
beneficios de salud que les correspondan como beneficiarios del Libro II de esta Ley. La Superintendencia
podr impartir instrucciones de general aplicacin sobre la forma y procedimiento a que debern ceirse las
comunicaciones indicadas precedentemente.
Anualmente, en el mes de suscripcin del contrato, las Instituciones podrn revisar los contratos de salud,
pudiendo slo modificar el precio base del plan, con las limitaciones a que se refiere el artculo 198, en
condiciones generales que no importen discriminacin entre los afiliados de un mismo plan. Las revisiones no
podrn tener en consideracin el estado de salud del afiliado y beneficiario. Estas condiciones generales
debern ser las mismas que se estn ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan.
La infraccin a esta disposicin dar lugar a que el contrato se entienda vigente en las mismas condiciones
generales, sin perjuicio de las dems sanciones que se puedan aplicar. La adecuacin propuesta deber ser
comunicada al afectado mediante carta certificada expedida con, a lo menos, tres meses de anticipacin al
vencimiento del perodo. En tales circunstancias, el afiliado podr aceptar el contrato con la adecuacin de
precio propuesta por la Institucin de Salud Previsional; en el evento de que nada diga, se entender que
acepta la propuesta de la Institucin. En la misma oportunidad y forma en que se comunique la adecuacin, la
Institucin de Salud Previsional deber ofrecer uno o ms planes alternativos cuyo precio base sea equivalente
al vigente, a menos que se trate del precio del plan mnimo que ella ofrezca; se debern ofrecer idnticas
alternativas a todos los afiliados del plan cuyo precio se adecua, los que, en caso de rechazar la adecuacin,
podrn aceptar alguno de los planes alternativos que se les ofrezcan o bien desafiliarse de la Institucin de
Salud Previsional. Slo podrn ofrecerse planes que estn disponibles para todos los afiliados y el precio
deber corresponder al precio base modificado por las tablas de riesgo segn edad y sexo correspondientes.
Sin perjuicio de lo anterior, las modificaciones de los beneficios contractuales podrn efectuarse por mutuo
acuerdo de las partes y darn origen a la suscripcin de un nuevo plan de salud de entre los que se encuentre
comercializando la Institucin de Salud Previsional.
Si el afiliado estimare que los planes ofrecidos no renen las condiciones de equivalencia indicadas en el inciso
tercero, podr recurrir ante la Superintendencia, la que resolver en los trminos sealados en el artculo 117
de esta Ley.
Cuando el cotizante desahucie el contrato y transcurrido el plazo de antelacin que corresponde, la terminacin
surtir plenos efectos a contar del primer da del mes subsiguiente a la fecha de expiracin de dicho plazo.
70
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo IV Incorporacin de la CAEC
1. Isapres que no han incorporado la CAEC
Los beneficios contemplados para un mes estarn financiados por la cotizacin devengada en el mes
inmediatamente anterior cualquiera sea la poca en que la Institucin perciba efectivamente la cotizacin.
En el evento que al da del trmino del contrato por desahucio el cotizante est en situacin de incapacidad
laboral, el contrato se extender de pleno derecho hasta el ltimo da del mes en que finalice la incapacidad y
mientras no se declare la invalidez del cotizante.
Las Instituciones podrn en casos calificados solicitar a las comisiones que establece el artculo 11 del Decreto
Ley N 3.500, de 1980, o a la Comisin de Medicina Preventiva e Invalidez de los Servicios de Salud 90, segn
corresponda, la declaracin de invalidez del cotizante. Si la declaracin de invalidez fuere solicitada a las
Comisiones a que se refiere el citado artculo 11, las instituciones debern financiar la totalidad de los gastos
que demande esa solicitud, tales como exmenes de especialidad, anlisis, informes y gastos de traslado del
cotizante.
No se considerar incumplimiento del contrato por parte del afiliado, el hecho de no haberse enterado por su
empleador o por la entidad pagadora de la pensin, en su caso, las cotizaciones de salud pactadas y ser
obligacin de la ISAPRE comunicar esta situacin al afiliado dentro de los tres meses siguientes contados
desde aqul en que no se haya pagado la cotizacin.
Igual plazo tendr la Institucin de Salud Previsional para informar del no pago de la cotizacin y de sus
posibles consecuencias, respecto de sus afiliados trabajadores independientes y cotizantes voluntarios.
El incumplimiento de la obligacin sealada en los dos incisos precedentes, ser sancionado por la
Superintendencia con multa, en los trminos del artculo 220 de esta Ley. En el caso de trabajadores
independientes, cotizantes voluntarios o trabajadores que, habiendo sido dependientes, se encuentren en
situacin de cesanta, la falta de notificacin oportuna, adems, impedir a la Institucin de Salud Previsional
poner trmino al contrato por no pago de la cotizacin ni cobrar intereses, reajustes y multas.
Artculo 198.
La libertad de las Instituciones de Salud Previsional para cambiar los precios base de los planes de salud en
los trminos del inciso tercero del artculo 197 de esta Ley, se sujetar a las siguientes reglas:
1.- Antes del 31 de marzo de cada ao, las ISAPRES debern informar a la Superintendencia el precio base,
expresado en unidades de fomento, de cada uno de los planes de salud que se encuentren vigentes al mes de
enero del ao en curso y sus respectivas carteras a esa fecha.
Para expresar en unidades de fomento los precios base de los planes de salud que se encuentren establecidos
en moneda de curso legal, las Instituciones de Salud Previsional utilizarn el valor que dicha unidad monetaria
tenga al 31 de diciembre del ao anterior.
2.- En dicha oportunidad, tambin debern informar la variacin que experimentar el precio base de todos y
cada uno de los contratos cuya anualidad se cumpla entre los meses de julio del ao en curso y junio del ao
siguiente. Dichas variaciones no podrn ser superiores a 1,3 veces el promedio ponderado de las variaciones
porcentuales de precios base informadas por la respectiva Institucin de Salud Previsional, ni inferiores a 0,7
veces dicho promedio.
El promedio ponderado de las variaciones porcentuales de precio base se calcular sumando las variaciones
de precio de cada uno de los planes cuya anualidad se cumpla en los meses sealados en el prrafo anterior,
ponderadas por el porcentaje de participacin de su cartera respectiva en la suma total de beneficiarios de
estos contratos. En ambos casos, se considerar la cartera vigente al mes de enero del ao en curso.
3.- Asimismo, la variacin anual de los precios base de los planes creados entre febrero y junio del ao en
curso, ambos meses inclusive, deber ajustarse a la regla indicada en el prrafo primero del numeral 2
precedente, al cumplirse la anualidad respectiva.
4.- La Institucin de Salud Previsional podr optar por no ajustar los precios base de aquellos planes de salud
en donde el lmite inferior de la variacin, a que alude el numeral 2, es igual o inferior a 2%. Dicha opcin
deber ser comunicada a la Superintendencia en la misma oportunidad a que alude el numeral 1 de este
artculo.
5.- En ningn caso las ISAPRES podrn ofrecer rebajas o disminuciones respecto del precio base del plan de
que se trate informado a la Superintendencia, a los afiliados vigentes o a los nuevos contratantes de ese plan.
6.- Se prohbe ofrecer o pactar planes alternativos con menos de un ao de comercializacin o que,
cumpliendo con la vigencia indicada, no tengan personas adscritas, a los afiliados o beneficiarios cuya
anualidad se cumpla en el perodo indicado en el numeral 2. La misma prohibicin se aplicar cuando se ponga
trmino al contrato y la persona se afilie nuevamente en la misma Institucin de Salud Previsional.
Corresponder a la Superintendencia fiscalizar el cumplimiento de esta norma, pudiendo dejar sin efecto alzas
de precios que no se ajusten a lo sealado precedentemente, sin perjuicio de aplicar las sanciones que estime
pertinentes, todo lo cual ser informado al pblico en general, mediante publicaciones en diarios de circulacin
nacional, medios electrnicos u otros que se determine.
Lo sealado en los incisos precedentes no ser aplicable a los contratos de salud previsional cuyo precio se
encuentre expresado en un porcentaje equivalente a la cotizacin legal.
71
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo IV Incorporacin de la CAEC
2. Incorporacin de la CAEC a los planes grupales
Estas instrucciones se encuentran actualmente contenidas en la Circular IF/N 116 del 21 de abril de 2010.
92
El texto original de la Circular indica que la isapre, adems de las Condiciones de Cobertura, debe
acompaar a la carta de adecuacin, los anexos 1 y 2.
Los Anexos 1 y 2 a que se refiere la Circular N 59 son: N 1: Requisitos para acceder al financiamiento del
deducible por la isapre y N 2: Listado de prestadores de la red de atenciones para enfermedades
catastrficas.
La instruccin de que se trata debe entenderse referida a que las isapres debern acompaar: el Anexo N 2
de la Circular N 59: Listado de Prestadores y el Anexo N 2 de la Circular IF N 7: Requisitos para acceder al
financiamiento del deducible.
93
La instruccin de que se trata est contenida en el Anexo N 1 de la Circular IF 116, de 21 de abril de 2010
94
95
Para la celebracin de un contrato de salud, las partes no podrn considerar como condicin el hecho de
pertenecer el cotizante a una determinada empresa o grupo de dos o ms trabajadores. En tales situaciones,
se podr convenir solo el otorgamiento de beneficios distintos de los que podra obtener con la sola cotizacin
individual de no mediar dicha circunstancia, que deber constar expresamente en el contrato.
En los casos anteriores, todos los beneficios a que tengan derecho los cotizantes y dems beneficiarios
debern estipularse en forma expresa en los respectivos contratos individuales, sealndose, adems, si
existen otras condiciones para el otorgamiento y mantencin de dichos beneficios.
En el evento de que, por cualquier causa, se eliminen los beneficios adicionales por el cese de las condiciones
bajo las cuales se otorgaron, ello solo podr dar origen a modificaciones contractuales relativas al monto de la
cotizacin pactada o a los beneficios convenidos, pudiendo siempre el afiliado desahuciar el contrato. Con
72
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo IV Incorporacin de la CAEC
2. Incorporacin de la CAEC a los planes grupales
todo, la Institucin deber ofrecer al cotizante un nuevo plan de salud, el cual, en caso alguno, podr
contemplar el otorgamiento de beneficios menores a los que podra obtener de acuerdo a la cotizacin legal a
que d origen la remuneracin del trabajador en el momento de adecuarse su contrato.
Lo dispuesto en este artculo no ser aplicable a aquellos contratos de salud que celebren las personas con
Instituciones de Salud Previsional cuyo objeto sea otorgar prestaciones nicamente a trabajadores de una
determinada empresa o institucin, caso en el cual, la prdida de la relacin laboral podr constituir causal de
trmino anticipado del mismo, salvo que ella se origine por el hecho de acogerse a pensin. Tal circunstancia
deber dejarse expresamente establecida en el contrato.
97
Nota eliminada
98
73
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo V Medidas de Publicidad
2. Incorporacin de la CAEC a los planes grupales
Punto 7 de la Circular IF
N 7, 1.07.2005.
Punto 7 de la Circular IF
N 7, 1.07.2005.
74
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VI Trmino de la CAEC al Vencimiento del Perodo Anual
2. Incorporacin de la CAEC a los planes grupales
75
Estos
prrafos
corresponden al
punto
4.4. de la Circular IF N 7,
1.07.2005.
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
1. Pacientes crnicos
1. Pacientes crnicos
Tratndose de pacientes con tratamientos de enfermedades crnicas en curso con
anterioridad al 1 de julio de 2005, y acogidos a la CAEC, se mantendr el perodo bienal
de acumulacin del deducible hasta que concluya el tratamiento de que se trate, con el
alta del paciente.
Estos
prrafos
corresponden al punto 8.2.
de la Circular IF N 7,
1.07.2005.
2. Renuncia al desahucio
En los contratos en que se haya pactado, por un tiempo determinado, la renuncia del
afiliado a su derecho a desafiliarse y de la isapre a su facultad de adecuar, y mientras
dicha renuncia est vigente, la Institucin deber esperar hasta la primera anualidad en
que pueda revisar el contrato de salud para incorporar la Cobertura.
Sin perjuicio de lo anterior, la isapre podr ofrecer el nuevo beneficio al afiliado antes que
se cumpla el plazo pactado en la renuncia, a fin de incorporarlo anticipadamente, para lo
cual requerir el consentimiento expreso del cotizante.
76
Estos
prrafos
corresponden al punto
2.3.6. de la Circular N 59,
29.02.2000.
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
Anexo
El Anexo de este Captulo corresponde al Anexo de Circular IF N 7, de 1 de julio de
2005, Imparte Instrucciones sobre las nuevas Condiciones de la Cobertura Adicional
para Enfermedades Catastrficas que indica y complementa la Circular N 59 del 29 de
febrero de 2000
Este beneficio tiene por finalidad aumentar la cobertura que otorga al afiliado y sus
beneficiarios su Plan Complementario de Salud, en el mbito de las prestaciones
hospitalarias, as como en el de las ambulatorias que expresamente se indican en el
presente instrumento, que sean otorgadas dentro del territorio nacional. Respecto de
aquellas enfermedades, diagnsticos, condiciones de salud y tratamientos que estn
comprendidos en el Rgimen de Garantas Explcitas en Salud, en adelante GES, regir
lo dispuesto en el Artculo II de estas mismas Condiciones.
Para el otorgamiento de la CAEC, la Isapre pone a disposicin de los beneficiarios un
sistema conformado por una Red Cerrada de Atencin y modalidad de atencin mdica
cerrada, en adelante la RED CAEC, que tiene como finalidad prestar atencin de salud
a dichas personas ante la eventualidad de presentar alguna de las enfermedades
catastrficas cubiertas por el presente beneficio adicional. Para acceder a la Red CAEC,
el beneficiario deber solicitar previa y expresamente a la Isapre su ingreso y sta
efectuar la derivacin al prestador mdico y/o institucional correspondiente, de acuerdo
con lo indicado en el anexo N 1 de las presentes Condiciones (Formularios 1 y 2).
Por regla general, este beneficio no aumenta la cobertura de las prestaciones
ambulatorias, salvo aqullas que expresa y explcitamente se indican y regulan en este
instrumento. Las prestaciones ambulatorias, excepcionalmente cubiertas por este
beneficio adicional, son las siguientes:
a)
b)
radioterapia,
c)
drogas citotxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del
cncer, y
d)
los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se usan
antes, durante o despus de los ciclos de quimioterapia que estn considerados en los
programas del ministerio de salud.
99
77
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
c) COPAGO: Es la diferencia que se produce entre el valor cobrado por las prestaciones
cubiertas por el plan de salud complementario y la bonificacin efectiva que otorga dicho
plan. Los pagos efectuados por los beneficiarios, por prestaciones y servicios no
cubiertos por el plan complementario y pagos efectuados fuera de la RED, no se
considerarn como copagos para efectos de la presente cobertura.
78
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
c)
La Isapre deber derivar al paciente a un prestador de la RED CAEC, para lo
cual dispondr de un plazo de dos das hbiles contados desde la formulacin de la
solicitud respectiva; y
d)
El paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC que corresponda,
bajo las condiciones indicadas en la derivacin.
En tanto no se cumplan las condiciones sealadas precedentemente, el paciente gozar
slo de los beneficios de su plan complementario de salud, sin perjuicio de los derechos
y beneficios respecto a las urgencias vitales o con secuela funcional grave que
100
contempla la Ley 18.933 en su artculo 22.
Slo en caso de urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave, el traslado del
paciente ser parte de la presente cobertura segn las condiciones anteriormente
sealadas y ser la Isapre la que designar el prestador de la Red que realizar el
traslado.
Una vez cumplidas las condiciones sealadas y desde la fecha en que el paciente
ingrese al prestador de la Red CAEC, en el tipo de habitacin definida por la Isapre, se
iniciar la cobertura y el cmputo del deducible. Solo en este caso los copagos derivados
de la atencin de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave, en el prestador
ajeno a la Red CAEC, se computarn para el clculo del deducible de este beneficio.
80
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
que por su condicin de salud haya requerido una habitacin diferente en algn periodo,
tales como, habitacin de Cuidados Intensivos o Intermedios.
LA
COBERTURA
ADICIONAL
PARA
81
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
Tratamientos odontolgicos.
Este beneficio adicional para enfermedades catastrficas no se aplica durante los plazos
101
sealados en los Artculos 33 letra f
para el caso de enfermedades preexistentes
102
declaradas y en el artculo 33 bis
respecto de las patologas preexistentes no
declaradas, ambos de la ley 18.933 de Isapre.
101
102
82
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
2.
a 40.
3.
Certificar el haber fracasado en un tratamiento mdico de la obesidad ejecutado
por equipo multidisciplinario por lo menos un ao.
4.
Contar con una autorizacin dado por un psiquiatra designado por la Isapre que
no contraindique este tipo de ciruga.
5.
Slo si la ciruga se realiza en el establecimiento hospitalario que la ISAPRE
determine en la RED.
83
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
84
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
iii)
Las condiciones de acceso a este beneficio se establecen a continuacin en
la letra b).
iv)
Se abonar para la acumulacin del deducible de la Cobertura Especial para
las Garantas Explcitas en Salud, GES-CAEC, lo acumulado como copago en las
atenciones GES, por un mismo diagnstico y beneficiario.
v)
b)
ii)
Las prestaciones GES-CAEC se entregarn a travs de una red GES,
conforme a lo sealado en la ley 19.966, Red que puede ser distinta a la de la CAEC;
iii)
Las prestaciones cubiertas por este beneficio son aquellas que aparecen en
los protocolos referenciales del Ministerio de salud y forman parte de los aranceles de la
Isapre;
iv)
Haber cumplido con el procedimiento de ingreso a la Red GES de acuerdo a
los procedimientos y condiciones estipulados por la Isapre.
2)
3)
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
desde el primer da del mes subsiguiente a la fecha de suscripcin del contrato de salud
o de la incorporacin del beneficiario, en su caso.
________________________
103
86
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
LISTADO DE ANEXOS
N 1:
MANDATO
N 4:
PAGAR
N 5:
CONVENIO DE PAGO
N 6:
AUTORIZACIN DE DESCUENTO
N 7:
87
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
ANEXO N 1
88
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
FORMULARIO N 1
Logo Isapre
N Solicitud:
Domicilio
Ciudad :
Telfono Casa
Telfono Of.:
Cel:
Diagnostico GES
Diagnostico CAEC
Tratamiento a seguir
Especialidad
Mdico Tratante
Institucin
SI
Hospitalizado
Desde
Hasta
NO
Institucin
Fue Trasladado
SI
Desde / Hasta
NO
Nombre
Rut
Telfono Casa
Relacin
Telfono Of.:
Cel:
IMPORTANTE:
Isapre YYYYYYY, informa a usted que el beneficio solicitado comenzar a regir slo cuando ingrese a la RED y firme la aceptacin de la "Derivacin a la Red Cerrada
de Atenciones CAEC o GES-CAEC", documento que estar a su disposicin o de su familiar responsable a mas tardar el da subsiguiente hbil a la fecha de esta
solicitud, en cualquiera de nuestras sucursales.
El afiliado o su representante deber formalizar la aceptacin de la derivacin mediante la firma estampada en el Formulario N2, en consecuencia, ante la ausencia de
dicha firma se considerar rechazada la derivacin.
Tom conocimiento
Firma
Agencia :
Funcionario Receptor :
89
Fecha Recepcin :
Hora de Recepcin :
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
FORMULARIO N 2
DERIVACIN A LA RED CERRADA DE ATENCIONES PARA ENFERMEDADES
CATASTRFICAS (CAEC)
Isapre YYY comunica que el paciente debe presentarse con este documento en uno de
los centros de la RED que se indican a continuacin, establecimiento que le designar un
Mdico tratante si este no est expresamente sealado en el presente documento.
La presente derivacin tendr una duracin de seis meses contados desde la fecha de
aceptacin de este documento, posterior a lo cual la Isapre efectuar una evaluacin,
cuyo resultado se comunicar al paciente, en caso de modificarla. Posteriormente la
Isapre podr modificar las condiciones de derivacin, situacin que deber ser
comunicada por correo certificado.
Establecimiento
Direccin
Habitacin
Mdico
OBSERVACIONES :
Nombre del Afiliado
Nombre del Paciente
Diagnstico CIE 10
Tratamiento Indicado
Fecha Solicitud CAEC
Fecha V B :
Rut :
Rut :
:
:
:
Monto Deducible:
Fecha Inicio Beneficios :
PARA
Tratamientos odontolgicos.
90
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
Constancia:
Con
fecha_______________Hora____________,
inform
a
__________________________ RUT_______________-___, la derivacin efectuada
para las atenciones por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas del
paciente individualizado, negndose a firmar tanto la aceptacin como el rechazo del
ingreso a ese beneficio.
Timbre de Caja
Nombre :
Rut
Fecha
104
La referencia a la letra f) del artculo 33 de la Ley N 18.933 debe entenderse hecha a la letra g) del inciso
2 del artculo 189 del DFL N 1, 2005, de Salud.
105
La referencia al artculo 33 bis de la Ley N 18.933 debe entenderse hecha al segundo prrafo del N 6 del
artculo 190 del DFL N 1, 2005, de Salud.
91
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
ANEXO N 2
Para acceder al financiamiento por parte de la Isapre del deducible a que se alude en la
letra e) del numerando 2, artculo I del documento denominado Condiciones de
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas, el solicitante debe cumplir los
siguientes requisitos copulativos, segn sea el caso.
b)
Encontrarse aquejado por una enfermedad catastrfica, conforme a la definicin
sealada en el numerando 2 letra d) de este condicionado.
c)
d)
Tener una antigedad mayor de un ao en el empleo, a la fecha de solicitud de
financiamiento del deducible.
e)
No registrar anotaciones en el boletn comercial vigente ni en el boletn histrico
del ltimo ao.
f)
Tener un aval o codeudor solidario que rena los requisitos de tal, segn
parmetros exigidos por la Caja de Compensacin que registra el mayor nmero de
trabajadores afiliados.
g)
En el caso de trabajador dependiente y pensionado, la cuota mensual del
servicio del crdito junto a sus restantes compromisos financieros, exceptuando el
hipotecario, no podr exceder del 25% de la remuneracin o pensin lquida mensual.
Tratndose de rentas variables, se considerar el promedio de las ltimas 3
remuneraciones o pensiones lquidas mensuales.
92
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
Anexo N 3 Mandato
Ley N 18.092, dicta nuevas normas sobre letra de cambio y pagar y deroga disposiciones del Cdigo de
Comercio, publicada en el Diario Oficial de 14 de enero de 1982.
Artculo 11.
Sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 2, si la letra de cambio no contiene las menciones de que trata el
artculo 1, cualquier tenedor legtimo podr incorporarlas antes del cobro del documento, sujetndose en todo
ello a las instrucciones que haya recibido de los obligados al pago de la letra. Si se llenare en contravencin a
las instrucciones, el respectivo obligado podr eximirse de su pago probando tal circunstancia. Esta
exoneracin de responsabilidad no podr hacerse valer respecto del tenedor de buena fe.
Todo lo anterior no obsta al ejercicio de las acciones penales que fueren procedentes.
93
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
Mandante.
9.- La Isapre no recibir remuneracin alguna por la ejecucin de las gestiones
encomendadas en el presente mandato.
10.- El presente mandato terminar al mismo tiempo que termine el Contrato de Salud
Previsional existente entre el Mandante y la Isapre, a menos que a tal fecha el Mandante
adeude a la Isapre todo o parte del deducible ya mencionado, en cuyo caso el presente
mandato se extinguir slo una vez que el Mandante pague en forma ntegra a la Isapre
el saldo del deducible adeudado.
11.- Las presentes instrucciones de llenado se otorgan con carcter de irrevocables en
los trminos del Artculo 241 del Cdigo de Comercio.
________________________
Firma del Mandante
94
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
Anexo N4
PAGAR
(A la Vista Pesos Reajustabilidad Unidad de Fomento)
Capital Adeudado: U.F.____________
-Vencimiento: A la vista.
Debo y prometo pagar incondicionalmente a la vista y a la orden de
____________________, (la Isapre), la suma equivalente en pesos, moneda corriente
nacional de curso legal, de _________ U.F. (_________ Unidades de Fomento).
El capital adeudado se determinar y pagar en pesos, moneda corriente nacional de
curso legal, segn el valor que la Unidad de Fomento tenga al da del respectivo pago
efectivo, salvo si el pago se hiciere despus de la fecha estipulada y en sta el valor de
la Unidad de Fomento hubiese sido superior, pues en tal evento se utilizar este ltimo
valor.
Se entiende por Unidad de Fomento aquel sistema de reajuste autorizado por el Banco
Central de Chile, de acuerdo a lo establecido en el N 9del artculo 35 de la Ley 18.840
o la que en el futuro la reemplace y sea determinada sobre las mismas bases.
El pago de toda cantidad adeudada en virtud de este pagar se efectuar antes de las
12:01 horas P.M. del da del pago correspondiente, en las oficinas de la Isapre ubicadas
en __________________ N _________, comuna de ________, ciudad de
_____________.
En caso de mora o simple retardo en el pago de este pagar, se devengar, desde la
fecha de la mora o del simple retardo y hasta la fecha del pago ntegro y efectivo, un
inters penal igual al mximo convencional que la ley permita estipular a la fecha de la
mora o del simple retardo para operaciones de crdito de dinero en moneda nacional
reajustables, inters que se calcular y pagar sobre el saldo adeudado, debidamente
reajustado. Los intereses que no fueren pagados se capitalizarn cada 30 das y, sin
necesidad de demanda judicial, devengarn nuevos intereses, los que se calcularn y
pagarn a una tasa igual a la del inters penal antes referido. La obligacin de pagar
este documento es indivisible. SIN PROTESTO. Para todos los efectos de este pagar,
el suscriptor fija su domicilio en la ciudad y comuna de _____________ y se somete a la
competencia de sus Tribunales de Justicia. El Impuesto de Timbres y Estampillas que
grava a este documento se entera en dinero en Tesorera segn DL 3.475 Art. 15 N 1.
En ______________, a ______________ de _________ del ao _______.
Suscriptor
Nombre o Razn Social del Suscriptor:
R.U.T. N:
Domicilio:
este
documento
NOTARIO
95
por
don(a)
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
ANEXO N 5
CONVENIO DE PAGO
En __________________, a ___ de __________________ del _______, entre Don (a)
______________________________________ (en adelante el Cotizante), Cdula
Nacional de Identidad N ________________, por una parte y por la otra
____________________ (en adelante la Isapre), Rol nico Tributario
N_____________, representada por don(a) __________________, Cdula Nacional
de Identidad N________________, se ha convenido lo siguiente:
96
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
_______________________
Isapre
97
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
ANEXO N 6
AUTORIZACIN DE DESCUENTO
En __________________, a ______ de _________________ del _______, Don(a)
__________________________, en adelante el Trabajador (Pensionado), Cdula
Nacional de Identidad N __________________, declara:
Que por el presente instrumento vengo en autorizar a mi empleador (entidad pagadora
de la pensin), para que de mi liquidacin de remuneraciones (de la pensin) del mes de
______________ del ao ________, como tambin de la de los _________ meses
siguientes, se descuente la cantidad de ___________ Unidades de Fomento y pague
dicha cantidad a ________________, en adelante la "Isapre", por concepto de
reembolso del deducible de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas que
he contratado con dicha Isapre.
En caso de que la cantidad mensual a descontar arriba sealada, sumada a los otros
descuentos previamente autorizados por m (y que sean distintos a los mencionados en
el inciso primero del artculo 58 del Cdigo del trabajo), exceda del 15% de mi
remuneracin total, autorizo a que la suma a descontar se reduzca en el monto exacto
en que exceda del referido lmite y el saldo, se acumule en una o ms fracciones que no
excedan del referido 15% y se descuenten a partir del ltimo mes indicado en el prrafo
precedente hasta su total extincin.
En caso que el descuento se realice de mi pensin, el porcentaje a descontar no podr
exceder del lmite sealado en la regulacin del rgimen previsional correspondiente.
______________________
Empleador
(Entidad
Pagadora
______________________
Trabajador
de
la
Pensin)
(Pensionado)
NOTA: Esta autorizacin se deber completar con los datos que corresponda, segn se
trate de un afiliado dependiente o pensionado.
98
Compendio de Beneficios
Captulo III de las Urgencias
Ttulo VII Disposiciones Transitorias
Anexo
ANEXO N 7
MANDATO AUTORIZACIN DE CARGO
(CUENTA CORRIENTE BANCARIA / TARJETA DE CRDITO)
108
108
La Circular IF N 25, de 11 de julio de 2006, que Imparte instrucciones para el envo de informacin referida
a los prestadores de salud que indica, reemplaz las instrucciones sobre informe de prestadores de la Circular
IF N 7, de 1 de julio de 2005. La Circular IF N 37, de 20 de marzo de 2007, complementando la Circular IF N
25, respecto al envo de informacin sobre los prestadores de salud CAEC, instruye a las isapres ingresar a la
aplicacin informtica Informacin de Prestadores Convenidos, contenida en la red privada extranet, la que se
encuentra disponible para informar los operadores CAEC. La Circular IF N 71, 27.06.2008, reemplaz el punto
3 de la Circular N 59, 2000, Procedimiento de reemplazo de los prestadores de la red.
99
Compendio de Beneficios
Captulo V del Programa Nacional de Alimentacin Complementaria
1. Generalidades
Anexo
1. Generalidades
109
En relacin a este programa, las isapres deben adoptar las medidas que resulten
Ordinario Circular 3C/N
necesarias para que sus cotizantes dispongan de los formularios pertinentes a objeto 1776,
30.5.1994,
que sus mdicos tratantes puedan registrar los datos requeridos.
Reformulacin
de
documentos para retiro
de productos PNAC.
2. Formularios PNAC
111
Las isapres debern entregar a los beneficiarios los formularios elaborados al efecto y
distribuidos por el Ministerio de Salud.
Las isapres debern editar el carn infantil y la cartilla sobre Control de Examen de Salud
del Nio, para su entrega a todos los beneficiarios al momento de tramitar el programa Ordinario Circular N 2832,
21.10.1993.
de atencin mdica del parto.
Las isapres debern adoptar el uso del referido carn para que los beneficiarios puedan
Ordinario
acceder a los productos del PNAC bsico.
Circular
2832, 21.10.1993.
En el caso de la embarazada se deber adoptar el uso del carn perinatal para el retiro
de productos, tanto del PNAC bsico como de refuerzo.
109
Ver Nota N 3.
111
El Ordinario Circular N 74, 28.11.2000, Informa a las isapres la modificacin del formulario para la entrega
del PNAC a las embarazadas beneficiarias de isapre. El nuevo formulario se contiene en el anexo de este
Captulo.
100
Ordinario Circular N
2832,
21.10.1993,
Imparte
instrucciones
relativas a la aplicacin
de lo dispuesto en las
Resoluciones
Exentas
de la referencia.
Compendio de Beneficios
Captulo V del Programa Nacional de Alimentacin Complementaria
Anexos
Anexos
Los Anexos de este Captulo corresponden a los Anexos introducidos por la Circular IF
N 86, 22.10.2008, Complementa el N 4, del Captulo V Programa de Alimentacin
Complementaria, de la Circular IF N 77, de 2008, reemplazando y agregando Anexos
que indica.
101
Compendio de Beneficios
Captulo V del Programa Nacional de Alimentacin Complementaria
Anexos
ANEXO N 1
NUEVO FORMULARIO DE RESUMEN PARA ENTREGA DEL PNAC A
EMBARAZADAS BENEFICIARIAS DE ISAPRES Y FONASA LIBRE ELECCIN
DATOS PERSONALES
Profesional Referente: ____________________________________________________
Profesin: _______________________________N de RUT______________________
Direccin de la Consulta:__________________________________________________
Firma del profesional:_____________________________________________________
Nombre de la embarazada______________________RUT_______________________
Edad:__________________Fecha probable de parto:___________________________
Nombre del Beneficiario Titular:_____________________________________________
Domicilio:____________________________________Comuna:___________________
Institucin Previsional:___________________________Fecha:____________________
Normal
Bajo Peso
Sobrepeso
Obesa
Observaciones:
____________________________________________________________
Peso
EG
* Evaluacin Nutricional segn grfica incremento: Atalah E., Castillo C., Castro R., 1997
** Si no hay dato en este punto la entrega del beneficio ser segn el Estado Nutricional actual
102
Compendio de Beneficios
Captulo V del Programa Nacional de Alimentacin Complementaria
Anexos
ANEXO N 2
FORMULARIO DE EVALUACIN NUTRICIONAL PARA BENEFICIARIOS DE
INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL (NIOS CON ESTADO NUTRICIONAL
NORMAL)
Datos personales
Profesional referente:________________________________RUT:____________
Profesin:__________________________________________________________
Direccin de la consulta:_______________________________________________
Domicilio:_______________________Comuna_____________Isapre:___________
Firma Profesional____________________________________Fecha____________
Situacin Nutricional
1) Peso:______________________________________________________________
2) Talla_______________________________________________________________
3)
Calificacin
Nutricional:_____________
P/E______________________T/E___________________P/T___________________
103
Compendio de Beneficios
Captulo V del Programa Nacional de Alimentacin Complementaria
Anexos
104
Compendio de Beneficios
Captulo V del Programa Nacional de Alimentacin Complementaria
Anexos
ANEXO N 3
FORMULARIO DE RESUMEN EVALUACIN NUTRICIONAL INDIVIDUAL PARA USO
DE BENEFICIARIOS DE ISAPRE (NIOS EN RIEGO DE DESNUTRIR O
DESNUTRIDOS)
Datos personales
Profesional referente:________________________________RUT:________________
Profesin:_____________________________________________________________
Direccin de la consulta:_________________________________________________
Domicilio:_______________________Comuna_____________Isapre:____________
Firma Profesional____________________________________Fecha_____________
Situacin Nutricional
1) Peso:______________________________________________________________
2) Talla_______________________________________________________________
P/E______________________T/E___________________P/T___________________
4)
Resultado
de
encuesta
diettica:
adecuacin
de
ingesta
proteica:______________________________________________________________
calrica,
5)
Causa
aparente
de
nutricional____________________________________________________________
deterioro
7)
Fundamento
de
diagnstico
de
riesgo
o
desnutricin___________________________________________________________
105
de
Compendio de Beneficios
Captulo V del Programa Nacional de Alimentacin Complementaria
Anexos
8)
Principales
causas
determinadas
del
nutricional____________________________________________________________
Fecha:________________________________ Consultorio_____________________
Nombre y profesin____________________________________________________
Conclusin____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________
Firma
106
deterioro
Compendio de Beneficios
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo I Introduccin
1. De la Periodicidad de los copagos
112
Ttulo I Introduccin
Tanto el Fondo Nacional de Salud como las Instituciones de Salud Previsional deben
garantizar a sus personas afiliadas y beneficiarias el otorgamiento de las Garantas
113
Explcitas en Salud , en adelante GES, aprobadas con la periodicidad que establece la
ley, en un Decreto Supremo conjunto de los Ministerios de Salud y Hacienda.
112
Las Garantas Explcitas en Salud, segn lo dispuesto en el artculo 11 de la Ley N 19.966 que Establece
un Rgimen de Garantas en Salud, publicada en el Diario Oficial el 03 de septiembre de 2004, sern
elaboradas por el Ministerio de Salud, de conformidad con el procedimiento establecido en esta ley y en el
reglamento, y debern ser aprobadas por decreto supremo de dicho Ministerio suscrito, adems, por el Ministro
de Hacienda. A partir del 01 de julio de 2010 se encuentra vigente el Decreto Supremo N 1 de 2010, de los
Ministerios de Salud y de Hacienda, publicado en el Diario Oficial el 27 de febrero de 2010, que Aprueba las
Garantas Explcitas en Salud del Rgimen General de Garantas en Salud, y en especial, aprueba los 69
Problemas de Salud y Garantas Explcitas en Salud asociados a dichos problemas, as como las metas de
cobertura para el examen de medicina preventiva que seala el artculo 33 de la Ley N 19.966, que debern
cumplirse por el Fonasa y las isapres anualmente durante la vigencia del Decreto.
113
114
115
De acuerdo al Prrafo 2 del Ttulo I de la Ley 19.966, artculo 5 al 10, la cobertura financiera adicional
corresponde al financiamiento del 100% de los copagos originados slo por enfermedades o condiciones de
salud contenidas en las Garantas Explcitas en Salud, y que superen el deducible, esto es, la suma de los
copagos que habrn de ser acumulados por cada evento para tener derecho a la cobertura financiera adicional.
En relacin al cmputo del deducible de la cobertura financiera adicional, ver artculo 9 de la Ley 19.966.
116
117
Para el cmputo de estos plazos, deber estarse a las reglas generales establecidas en el artculo 48 del
Cdigo Civil, el que establece: Todos los plazos de das, meses o aos de que se haga mencin en las leyes o
en los decretos del Presidente de la Repblica, de los tribunales o juzgados, se entender que han de ser
completos; y corrern adems hasta la medianoche del ltimo da del plazo.
107
Letra
h)
punto
2.2
Resolucin Exenta N 60 de
5 de febrero de 2007 del
Ministerio de Salud;
Letra f) artculo 2 Decreto
Supremo N 44 de 2007 de
los Ministerios de Salud y de
Hacienda.
Compendio de Beneficios
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo II Normas comunes a los Aseguradores
1. De la Periodicidad de los copagos
Cada vez que el Decreto Supremo indique que la periodicidad del copago de una
prestacin o grupo de prestaciones para un problema de salud determinado sea por
El primero y ltimo da de un plazo de meses o aos debern tener un mismo nmero en los respectivos
meses. El plazo de un mes podr ser, por consiguiente, de 28, 29, 30 31 das, y el plazo de un ao de 365
366 das, segn los casos.
Si el mes en que ha de principiar un plazo de meses o aos constare de ms das que el mes en que ha de
terminar el plazo, y si el plazo corriere desde alguno de los das en que el primero de dichos meses excede al
segundo, el ltimo da del plazo ser el ltimo da de este segundo mes.
Se aplicarn estas reglas a las prescripciones, a las calificaciones de edad, y en general a cualesquiera plazos
o trminos prescritos en las leyes o en los actos de las autoridades chilenas; salvo que en las mismas leyes o
actos se disponga expresamente otra cosa.
118
108
Compendio de Beneficios
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo II Normas comunes a los Aseguradores
2. De la Cobertura
2. De la Cobertura
Al momento de otorgar la cobertura GES, los Aseguradores debern dar cumplimiento a
las siguientes instrucciones:
2.1.- Medicamentos garantizados
120
Con respecto al Listado de Prestaciones Especfico , cada vez que se prescriba por el
prestador de la Red el uso de medicamentos, se entender que stos estn garantizados
ya sea que se identifiquen segn su componente genrico, con su nombre de fantasa, o
por su efecto farmacolgico.
De esta manera, no estando especificada una presentacin determinada de los
medicamentos garantizados, la aseguradora cumplir con la obligacin legal que le
121
impone el Decreto que aprueba los problemas de salud y garantas explcitas a que se
122
refiere la Ley N 19.966 , cualquiera sea la forma farmacutica en que se entreguen
dichos medicamentos.
No obstante, la aseguradora deber garantizar la entrega del medicamento en la dosis y
presentacin indicadas por el o la mdico de la Red, cuando la forma farmacutica que
se ponga a disposicin de las personas afiliadas no se encuentre en las dosis y tipos de
presentacin prescritas, de modo que no se obligue al o la paciente a fraccionar un
comprimido o a recombinar o utilizar parte de un producto.
Del mismo modo, la aseguradora est obligada a garantizar el otorgamiento del
medicamento indicado por el prestador de la Red, cuando ste insista, por razones
sanitarias, en una determinada presentacin farmacolgica y esa presentacin contenga
los principios activos garantizados explcitamente.
2.2.- Medicamentos, insumos y atenciones profesionales incluidos en el Da Cama
de Hospitalizacin Integral y en la Intervencin Quirrgica
En atencin a que de conformidad con las Normas de Carcter Tcnico Mdico y
Administrativo para el cumplimiento de las Garantas Explcitas en Salud de la Ley N
123
19.966 , las prestaciones denominadas Da Cama de Hospitalizacin Integral e
120
121
122
Ley N 19.966 que Establece un Rgimen de Garantas en Salud fue publicada en el Diario Oficial el 03 de
septiembre de 2004.
123
Las Normas de Carcter Tcnico Mdico y Administrativo para el cumplimiento de las Garantas Explcitas
en Salud de la Ley N 19.966, fueron aprobadas por el Decreto Supremo N34 de 2009, del Ministerio de
Salud, publicado en el Diario Oficial el 13 de julio de 2009 y se encuentran vigentes desde el esa fecha.
109
Compendio de Beneficios
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo II Normas comunes a los Aseguradores
2. De la Cobertura
124
110
Compendio de Beneficios
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo III Normas Especiales para las Isapres
1. Introduccin
1. Introduccin
Las Garantas Explcitas en Salud debern ser garantizadas por las Instituciones para
todas las personas cotizantes y beneficiarias sin discriminacin alguna, cualquiera sea el
plan de salud al que se encuentren adscritas.
De este modo, en todos los contratos de salud se entendern incorporados los derechos
y obligaciones relativos a las Garantas Explcitas en Salud y las nuevas normas relativas
al Examen de Medicina Preventiva y la Cobertura Financiera Mnima.
125
Para una consulta completa de la regulacin referida a los documentos contractuales, revisar el Captulo I
Menciones Mnimas del Compendio de Instrumentos Contractuales, aprobado por Circular IF/N 80 de 13 de
agosto de 2008.
126
Mediante Circular IF/N 120 de 31.05.2010 se inform el Precio que Cobrarn las Instituciones de Salud
Previsional por las Garantas Explcitas en Salud de la Ley N 19.966, las que se contienen en el D.S. N 1, de
2010, de los Ministerios de Salud y Hacienda. Dicha Circular est disponible para su consulta en la pgina
WEB de la Superintendencia de Salud.
127
111
Compendio de Beneficios
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo III Normas Especiales para las Isapres
2. De las Enfermedades GES Preexistentes
2.5.- Fecha en que produce efectos la terminacin unilateral del contrato por parte
de las isapre
Excepcionalmente, tratndose de problemas de salud con Garantas Explcitas, si
llegado el da en que se produce el trmino del contrato la persona beneficiaria est
requiriendo atenciones en la etapa de confirmacin diagnstica, tratamiento o
seguimiento, la terminacin deber diferirse hasta el momento en que, segn los plazos
fijados en el Decreto que contiene las GES, la respectiva etapa o subetapa se encuentre
terminada, siempre y cuando dicha extensin se justifique para no poner en riesgo el tipo
de intervencin sanitaria de que se trate, lo que debe analizarse caso a caso.
112
Compendio de Beneficios
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo IV Normas Especiales para Prestadores
2. De las Enfermedades GES Preexistentes
128
Se refiere al artculo 24 de la Ley N 19.966 y artculos 24, 25 y 27 del Decreto N 136, de 2005, de Salud,
que establecen la informacin que deben entregar los prestadores de salud a los beneficiarios de la Ley N
18.469 y Ley N 18.933.
Artculo 24 Ley 19.966.- El Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional debern dar
cumplimiento obligatorio a las Garantas Explcitas en Salud que contemple el Rgimen que regula esta ley
para con sus respectivos beneficiarios.
El decreto supremo sealado en el artculo 11 indicar, para cada patologa, el momento a partir del cual los
beneficiarios tendrn derecho a las Garantas Explcitas. Los prestadores de salud debern informar, tanto a
los beneficiarios de la ley N 18.469 como a los de la ley N 18.933, que tienen derecho a las Garantas
Explcitas en Salud otorgadas por el Rgimen, en la forma, oportunidad y condiciones que establezca para
estos efectos el reglamento. En caso de incumplimiento, el afectado o quien lo represente podr reclamar ante
la Superintendencia de Salud, la que podr sancionar a los prestadores con amonestacin o, en caso de falta
reiterada, con suspensin de hasta ciento ochenta das para otorgar las Garantas Explcitas en Salud, sea a
travs del Fondo Nacional de Salud o de una Institucin de Salud Previsional, as como para otorgar
prestaciones en la Modalidad de Libre Eleccin del Fondo Nacional de Salud.
Para otorgar las prestaciones garantizadas explcitamente, los prestadores debern estar registrados o
acreditados en la Superintendencia de Salud, de acuerdo a lo sealado en la letra b) del artculo 4. Asimismo,
dichas prestaciones se otorgarn exclusivamente a travs de establecimientos ubicados en el territorio
nacional, sin perjuicio de lo que se estipule en el contrato respectivo para el otorgamiento de estas
prestaciones, en el caso de los afiliados a las Instituciones de Salud Previsional.
Artculo 24 D.S. 136 de 2005 de Salud.- Los prestadores de salud debern informar tanto a los beneficiarios
de la Ley N 18.469 como a los de la Ley N 18.933, que se les ha confirmado el diagnstico de alguno de los
problemas de salud contenidos en las Garantas Explcitas en Salud y el momento a partir del cual tienen
derecho a tales garantas, de acuerdo a lo dispuesto en el decreto supremo a que se refiere el artculo 11 de la
Ley 19.966.
Asimismo, los prestadores de salud informarn a los beneficiarios de la Ley N 18.469 y N 18.933 que para
tener derecho a las prestaciones garantizadas en forma explcita debern atenderse a travs de la Red de
Prestadores que le corresponda.
Artculo 25 D.S. 136 de 2005 de Salud.- Para dar cumplimiento a lo establecido en el artculo anterior, los
prestadores de salud debern dejar constancia escrita de ello, conforme a las instrucciones que fije la
Superintendencia de Salud, estableciendo los mecanismos o instrumentos que debern implementar el Fondo
Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional, para informar al beneficiario acerca de, al menos,
las materias indicadas en el artculo 29 de la Ley N19.966.
Artculo 27 D.S. 136 de 2005 de Salud.- El incumplimiento de la obligacin de informar por parte de los
prestadores de salud podr ser sancionado, por la Superintendencia, con amonestacin o, en caso de falta
reiterada, con suspensin de hasta ciento ochenta das para otorgar las Garantas Explcitas en Salud, sea a
travs del Fondo Nacional de Salud o de una Institucin de Salud Previsional, as como para otorgar
prestaciones en la Modalidad de Libre Eleccin del Fondo Nacional de Salud.
113
Prrafo 1 punto 1
Circular IF/N 57,
15.11.2007
Prrafo 1 punto 2
Circular
IF/N
57,
15.11.2007
Compendio de Beneficios
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
1. Obligacin de los Prestadores de Entregar Informacin Relacionada con las GES
2. De las Enfermedades GES Preexistentes
El Formulario debe contener la informacin completa sobre los datos personales del
paciente GES que permitan contactarlo para efectos de hacer el seguimiento que
corresponda, respecto de la patologa que lo afecta.
Prrafo 2 punto 2
Circular
IF/N
57,
15.11.2007
El Formulario deber ser firmado en dos ejemplares, por el prestador de salud y por la
persona beneficiaria o por quien la represente, y una copia del instrumento le ser
entregada a esta ltima en el mismo acto, la que deber indicar claramente el da y la
hora de notificacin.
Prrafo 3 punto 2
Circular IF/N 57,
15.11.2007
El prestador debe conservar las copias que quedan en su poder a fin de ponerlas a
disposicin de esta Superintendencia al momento de la fiscalizacin del cumplimiento de
las instrucciones impartidas en este Ttulo.
El Formulario debe confeccionarse slo para la constancia del diagnstico de una
patologa GES, por lo tanto, no corresponde confeccionarlo cada vez que el o la paciente
beneficiaria se presente al establecimiento, sino cada vez que se confirma uno de los
problemas de salud garantizados, con excepcin de las IRA en menores de 5 aos y de
las Urgencias Odontolgicas, en los que se proceder de acuerdo al punto 1.4. que
sigue.
1.3.- Personas facultadas para confeccionar y firmar el Formulario
Las personas facultadas para firmar el Formulario sern el o la beneficiaria a quien se le
confirma un diagnstico de una patologa GES o una persona representante del mismo.
Por su parte podr firmar la persona que notifica dicha patologa, esta ltima en
representacin del establecimiento de salud, clnica, hospital o consultorio, y que puede
ser el o la mdico tratante, enfermera o enfermero u otra persona autorizada por el
establecimiento de salud para la respectiva notificacin.
1.4.- Excepcin de la constancia a travs del Formulario para los problemas de
salud que se indican, en la Red del sistema pblico de salud
En atencin a la dificultad de implementar el Formulario en la atencin de urgencia de los
problemas de salud Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en
menores de 5 aos y Urgencia Odontolgica ambulatoria, por la enorme incidencia en
el sector pblico as como por la alta frecuencia de atencin por la va de urgencia y la
atencin simultnea a la confirmacin diagnstica impuesta por la Garanta de
Oportunidad, que obliga a otorgar tratamiento inmediato, se autoriza a los prestadores de
la Red del sistema pblico de salud que otorgan atenciones de urgencia, para
reemplazar la obligacin de confeccionar el citado Formulario, por otras medidas en su
reemplazo.
Para lo anterior, se les autoriza para registrar en los documentos denominados Dato de
Atencin de Urgencia (DAU) o en la ficha clnica, la siguiente informacin:
a) Diagnstico AUGE o GES;
b) Nombre y RUT persona que notifica;
c) Nombre y RUT persona notificada, y
d) Firma de la persona notificada.
Prrafo 1 y 2 punto 3
Circular
IF
N57,
15.11.2007
Prrafo 1 punto 6
Circular
IF/N
57,
15.11.2007
Compendio de Beneficios
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo V. Cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GES-CAEC
I. Generalidades
I. Generalidades
Introducido
a
este
Compendio
mediante
Ordinario Circular IF N
19 de 25/06/2009.
129
Cada vez que las Condiciones de Cobertura se refieren a la Red CAEC debe
entenderse que aluden al conjunto de prestadores que la isapre fija y pone a disposicin
de los beneficiarios, con el propsito de otorgar la Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastrficas en Chile (CEAC), segn lo dispuesto en el Artculo I de las
Condiciones de cobertura.
Por su parte, cuando se refieren a la Red GES, debe entenderse que se trata de un
conjunto de prestadores, que la isapre fija y pone a disposicin de los beneficiarios, con
el propsito de otorgar una solucin a los problemas de salud contemplados en las
Garantas Explcitas en Salud (GES).
En el caso del artculo II de las Condiciones de Cobertura, la referencia a la Red GESCAEC corresponde a la Red GES cuando se aplica a la cobertura especial catastrfica
para las Garantas Explicitas en Salud definida en dicho artculo.
115
Compendio de Beneficios
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo V. Cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GES-CAEC
III. Reglas de cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud, GES-CAEC
Si opta por la atencin segn las Garantas Explcitas en Salud, GES, podr
acceder adems a esta cobertura especial para aquellas prestaciones no cubiertas
por la GES, incluidas en la solucin del problema de salud segn protocolos
mdicos definidos y publicados por el Ministerio de Salud y que cuentan con la
cobertura del plan complementario de salud. Estos protocolos sern puestos a
disposicin del afiliado cuando ste lo requiera. La isapre integrar en sus
convenios con los prestadores de la Red dichos protocolos. En todo caso, respecto
de las prestaciones no ajustadas a protocolo, la Isapre otorgar slo la cobertura
prevista para ellas en el plan complementario pactado.
Esta cobertura especial de enfermedades catastrficas denominada GES-CAEC,
rige con las mismas condiciones definidas para la CAEC, en lo que corresponda, y
que se establecen en el Artculo I de este documento salvo lo siguiente:
i)
ii)
Compendio de Beneficios
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo V. Cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GES-CAEC
IV. Difusin
IV. Difusin
Las isapres que dispongan de una pgina Web, debern tener disponible el formulario N
1, Solicitud de incorporacin a la Red Cerrada de la Cobertura Adicional para
130
Enfermedades Catastrficas CAEC y GES-CAEC
para su impresin y posterior
presentacin a la isapre.
130
El formulario mencionado se incorpora como Formulario N 1 del Anexo del Captulo IV de este Compendio
de Beneficios.
117
Compendio de Beneficios
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo V. Cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GES-CAEC
Anexos
Anexos
Los Anexos de este Captulo corresponden a los Anexos N 1 y N 2 de la Circular IF/N
2, de 27 de abril de 2005, Imparte Instrucciones sobre el ajuste de los contratos de salud
a la Ley N 19.966; y a los Anexos N 1 y N 2 de la Circular IF/N 57, de 15 de
noviembre de 2007, que Imparte Instrucciones sobre la obligacin de los prestadores de
entregar informacin relacionada con las Garantas Explcitas en Salud.
Primero: Generalidades
El Rgimen General de Garantas contiene Garantas Explcitas en Salud relativas a
acceso, calidad, proteccin financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las
prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades o
condiciones de salud que seale el decreto correspondiente. Estas Garantas Explcitas
en Salud son constitutivas de DERECHOS para las personas beneficiarias. Asimismo,
estas garantas pueden ser diferentes para una misma prestacin conforme a criterios
generales, tales como enfermedad, sexo, grupo de edad u otras variables objetivas que
sean pertinentes.
Segundo: Cobertura
Las enfermedades, condiciones de salud y prestaciones que no se encuentren
incorporadas dentro de las Garantas Explcitas en Salud (GES), mantendrn, si
corresponde, las condiciones y cobertura de los respectivos planes de salud
complementarios que tengan los y las afiliadas al momento de requerir tales atenciones.
Las personas afiliadas y beneficiarias tienen, en todo caso, el derecho de acogerse a las
condiciones de las GES, cuando corresponda, o mantener la cobertura y condiciones de
su plan complementario vigente.
Tercero: Listado de Prestaciones
Un Decreto Supremo de los Ministerios de Salud y Hacienda fija el conjunto de
Problemas de Salud y Garantas Explcitas en Salud. El listado de los problemas de
Salud fijados por el Decreto actualmente vigente se presenta al final del presente anexo.
Cuarto: Garantas Explcitas en Salud
Para los efectos previstos en la ley, en relacin al Rgimen se entender por:
Garanta Explcita de Acceso: Obligacin de las Isapres de asegurar el otorgamiento de
las prestaciones de salud garantizadas en el Rgimen, en la forma y condiciones que
determine el decreto correspondiente.
Garanta Explcita de Calidad: Otorgamiento de estas prestaciones de salud garantizadas
por un prestador registrado o acreditado de acuerdo al D.F.L. N 1, de 2005, de Salud,
en la forma y condiciones determinadas en el decreto correspondiente, cuando est
vigente en esta materia. Previo a esto, las Isapres otorgarn estos beneficios en la red
que para tal efecto hayan informado a la Superintendencia de Salud.
Garanta Explcita de Oportunidad: Plazo mximo para el otorgamiento de las
prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determine el decreto
131
Corresponde al Anexo N 1 de la Circular IF/N 2 actualizado al tenor del Anexo N 1 de la Circular IF/N 39
de 04 de abril de 2007, que Imparte Instrucciones sobre la Difusin de las Nuevas Condiciones de Salud
Garantizadas.
118
Compendio de Beneficios
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo V. Cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GES-CAEC
Anexos
Compendio de Beneficios
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo V. Cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GES-CAEC
Anexos
120
Compendio de Beneficios
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo V. Cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GES-CAEC
Anexos
Ttulo
II,
punto
1,
Circular IF N121, de
04.06.2010.
Compendio de Beneficios
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo V. Cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GES-CAEC
Anexos
122
Compendio de Beneficios
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo V. Cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GES-CAEC
Anexos
Anexo N 2
Metas de Cobertura del Examen de Medicina Preventiva
Problemas de Salud segn Grupos de Poblacin General
1.
132
EMBARAZADAS
a) Diabetes Mellitus
Examen: Glicemia en ayunas.
b) Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana
Examen: Test de Elisa para VIH en sangre con consejera pre y post
examen.
c) Sifilis
Examen: VDRL RPR en sangre.
d) Infeccin urinaria
Examen: Urocultivo.
e) Sobrepeso y Obesidad
Examen: Medicin de peso y talla.
f) Hipertensin arterial
Examen: Medicin estandarizada de presin arterial.
g) Beber problema
Examen: Cuestionario de Autodiagnstico sobre Riesgos en el Uso de
Alcohol (AUDIT).
h) Tabaquismo
Examen: Aplicacin del instrumento Estrategia 5As.
2. RECIN NACIDOS
Meta de Cobertura: 100% de los recin nacidos beneficiarios dentro de los primeros 15
das desde el nacimiento.
a) Fenilcetonuria
Examen: Determinacin de fenilalanina en sangre.
b) Hipotiroidismo congnito
Examen: Determinacin de TSH en sangre.
c) Displasia del desarrollo de caderas
Examen: Maniobra de Ortolani o Barlow.
3.- LACTANTES
Meta de cobertura: 60% lactantes beneficiarios de 3 meses de edad.
132
Este Anexo corresponde al Anexo N 2 de la Circular IF/N 39 de 4.4.2007, que reemplaz al Anexo N 2 de
la Circular IF/N 18 de 5.4.2006, el que a su vez reemplaz al Anexo N 2 de la Circular IF/N 2 de 27.4.2005.
123
Compendio de Beneficios
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Ttulo V. Cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GES-CAEC
Anexos
5. PERSONAS DE 15 Y MS AOS
Meta de cobertura: 15% poblacin beneficiaria
a) Beber problema
Examen: Cuestionario de Autodiagnstico sobre Riesgos en el Uso de
Alcohol (AUDIT).
b) Tabaquismo
Examen: Aplicacin del Instrumento Estrategia 5As.
c) Sobrepeso y Obesidad
Examen: Medicin de peso y talla y circunferencia de cintura.
d) Hipertensin arterial
Examen: Medicin estandarizada de presin arterial.
e) Diabetes mellitus
Examen: Glicemia en ayunas.
f) Sfilis
Examen: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) o RPR (Rapid
Plasma Reagin) en sangre.
g) Tuberculosis
Examen: Baciloscopa a personas con tos productiva por 15 das o ms.
6. MUJERES DE 25 A 64 AOS
Sin perjuicio de la realizacin de los exmenes indicados para el grupo de 15 y ms
aos, deber efectuarse en este grupo de mujeres la deteccin de la condicin que se
seala.
Meta de cobertura: 75% de beneficiarias con Papanicolaou vigente (realizado en los
ltimos 3 aos)
a) Cncer cervicouterino
124
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Ttulo V. Cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GES-CAEC
Anexos
7. PERSONAS DE 40 Y MS AOS
Sin perjuicio de la realizacin de los exmenes indicados para el grupo de 15 y ms
aos, deber efectuarse en este grupo de poblacin la deteccin de la condicin que se
seala.
Meta de cobertura: 15% poblacin beneficiaria
a) Dislipidemia
Examen: Medicin de colesterol total.
8. MUJERES DE 50 AOS
Sin perjuicio de la realizacin de los exmenes indicados para el grupo de 15 y ms
aos, deber efectuarse en este grupo de mujeres la deteccin de la condicin que se
seala.
Meta de cobertura: 20% de la poblacin beneficiaria
a) Cncer de mama
Examen: Mamografa.
9. ADULTOS DE 65 Y MS AOS
Sin perjuicio de la realizacin de los exmenes indicados para el grupo de 15 y ms
aos, deber efectuarse en este grupo de poblacin la deteccin de la condicin que se
seala.
Meta de cobertura: 40% anual
a) Autonoma funcional
Examen: Cuestionario estandarizado, Evaluacin Funcional del Adulto Mayor (EFAM).
125
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Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo V. Cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GES-CAEC
Anexos
ANEXO N 3
133
DIRECCIN:
CIUDAD:
RUT:
RUT:
______FONASA
_______ISAPRE
DOMICILIOCOMUNAREGIN.
INFORMACIN MDICA
CONFIRMACIN DIAGNSTICA GES:
Confirmacin Diagnstica
Paciente en Tratamiento
CONSTANCIA:
Declaro que, con esta fecha y hora, he tomado conocimiento que tengo derecho a acceder a las
Garantas Explcitas en Salud, siempre que la atencin sea otorgada en la red de Prestadores que
me corresponde segn Fonasa o Isapre, a la que me encuentro adscrito.
133
126
Compendio de Beneficios
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo V. Cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GES-CAEC
Anexos
IMPORTANTE:
Tenga presente que si no se cumplen las garantas usted puede reclamar ante Fonasa o la Isapre,
segn corresponda. Si la respuesta no es satisfactoria, usted puede recurrir en segunda instancia
a la Superintendencia de Salud.
_____________________________
__________________________
TOM CONOCIMIENTO
Nombre:
Rut:
N telfono Celular-----------------------------
127
Compendio de Beneficios
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo V. Cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GES-CAEC
Anexos
22.- Epilepsia No Refractaria en personas desde 1 ao y menores de 15 aos
23.- Salud Oral Integral para nios de 6 aos
24.- Prevencin de Parto Prematuro
25.- Trastornos de Generacin del Impulso y Conduccin en personas de 15 aos y ms, que requieren
marcapaso
26.- Colecistectoma Preventiva del Cncer de Vescula en personas de 35 a 49 aos
27.- Cncer Gstrico
28.- Cncer de Prstata en personas de 15 aos y ms
29.- Vicios de Refraccin en personas de 65 aos y ms
30.- Estrabismo en menores de 9 aos
31.- Retinopata Diabtica
32.- Desprendimiento de Retina Regmatgeno no traumtico
33.- Hemofilia
34.- Depresin en personas de 15 aos y ms
35.-Tratamiento Quirrgico de la Hiperplasia Benigna de la Prstata en personas sintomticas
36.- rtesis (o ayudas tcnicas) para personas de 65 aos y ms
37.- Accidente Cerebrovascular Isqumico en personas de 15 Aos y ms
38.- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica de tratamiento ambulatorio
39.- Asma Bronquial Moderada y Grave en menores de 15 aos
40.- Sndrome de Dificultad Respiratoria en el Recin Nacido
41.-Tratamiento mdico en personas de 55 aos y ms con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada
42.-Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales
43.-Tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 aos o ms.
44.-Tratamiento quirrgico de hernia del ncleo pulposo lumbar
45.-Leucemia en personas de 15 aos y ms
46.-Urgencia odontolgica ambulatoria
47.-Salud oral integral del adulto de 60 aos
48.-Politraumatizado grave
49.-Traumatismo crneo enceflico moderado o grave
50.-Trauma ocular grave
51.-Fibrosis Qustica
52.-Artritis reumatoidea
53.-Consumo perjudicial o dependencia de riesgo bajo a moderado de alcohol y drogas en personas menores
de 20 aos
54.-Analgesia del parto
55.-Gran quemado
56.-Hipoacusia bilateral en personas de 65 aos y ms que requieren uso de audfono
57.-Retinopata del prematuro
58.-Displasia broncopulmonar del prematuro
59.-Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro
60.-Epilepsia no refractaria en personas de 15 aos y ms
61.-Asma bronquial en personas de 15 aos y ms
62.-Enfermedad de parkinson
63.-Artritis idioptica juvenil
64.-Prevencion secundaria insuficiencia renal crnica terminal
128
Compendio de Beneficios
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo V. Cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GES-CAEC
Anexos
65.-Displasia luxante de caderas
66.-Salud oral integral de la embarazada
67.-Esclerosis mltiple recurrente remitente
68.-Hepatitis B
69.-Hepatitis C
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Compendio de Beneficios
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo V. Cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GES-CAEC
Anexos
ANEXO N
134
4
FORMULARIO NICO DE RECLAMOS
Recuerde: Antes de presentar su reclamo en la Superintendencia, debe reclamar en primera
instancia en Fonasa o en su Isapre
__________
Fecha de Reclamo: ____
IDENTIFICACIN
BENEFICIARIO:
COTIZANTE
Apellido
Materno
Apellido Paterno
Nombres
Cdula
Identidad
de
Telfono
DOMICILIO
BENEFICIARIO:
COTIZANTE
Calle
Nmero
Poblacin o Villa
Depto.
Comuna
Ciudad
IDENTIFICACIN
PACIENTE
Apellido Paterno
Apellido
Materno
Nombres
Cdula
Identidad
de
Fecha
de
Nacimiento
Prestador
Salud
Edad
de
Apellido Paterno
Apellido
Materno
Nombres
Cdula
Identidad
de
Telfono
134
130
Compendio de Beneficios
Captulo VI de las Garantas Explcitas en Salud GES
Ttulo V. Cobertura especial catastrfica para las Garantas Explcitas en Salud GES-CAEC
Anexos
corresponda)
Aseguradora
__________________
Isapre ______
Fonasa ______
(Indique el nombre de su
Isapre)
Prestado
r
________________________
(Indique el nombre del
prestador)
SOLICITUD CONCRETA:
FIRMA
(Para su trmite, esta presentacin debe estar
firmada)
..
ANEXO
NOTIFICACIN
(opcional)
DIGITAL
SI ____
NO ____
Correo
Electrnico:
____________________________
___________
131