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OS MODELOS DE REFORMA SANITRIA

DOS ANOS 80: UMA ANLISE CRTICA*

Celia Almeida**

Resumo: Este artigo analisa os principais modelos de reforma sanitria nos pases
centrais, nos anos 80, dissecando o corpo de idias que informou as estratgias
de mudana e os elementos constitutivos de uma nova agenda ps-welfare tambm
para o setor sade. Assume como premissas que a crise fiscal do Estado, a partir
de meados dos 70, e a hegemonia neoliberal da dcada contriburam para a
formulao de um diagnstico setorial comum e de prescries que se difundiram
como alternativas para o controle do crescimento do gasto sanitrio e para o
funcionamento dos sistemas de servios de sade mais eficiente e voltado para o
consumidor. A partir da experincia norte-americana reintroduziu-se a idia de
competio no setor sade, que teve vrias releituras e aplicaes no contexto
europeu. Nesse processo produziram-se alguns modelos considerados
paradigmticos para a necessria reestruturao dos servios de sade, vinculados
s exigncias macroeconmicas de conteno de custos e de controle de
crescimento do dficit pblico. A avaliao comparativa dessas polticas, nos pases
centrais, constata que as opes nacionais variaram muito e que existe uma grande
distncia entre o discurso ideolgico e as polticas implementadas, evidenciandose uma atuao estatal mais reguladora e centralizada, alm de uma clara tenso
entre os controles poltico e financeiro e a operacionalizao dos mecanismos de
competio nos sistemas de sade.
Palavras-chave: reforma sanitria contempornea; novos modelos gerenciais;
mercado interno

* Grande parte do contedo deste artigo uma sntese do Captulo II - "Os Modelos de Reforma Sanitria dos Anos
80" - e algumas das principais concluses da Tese de Doutorado - As Reformas Sanitrias dos Anos 80: Crise ou
Transio? - apresentada pela autora Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP)/Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ),
em julho de 1995, citada na bibliografia.
** Mdica, Mestre em Medicina Social, PhD em Sade Pblica, Pesquisadora-Titular e Docente do Departamento de
Administrao e Planejamento em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP)/Fundao Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ), Rio de Janeiro, Brasil.

"Em suma, no se pode observar uma onda sem levar em


conta os aspectos complexos que concorrem para form-la e aqueles
tambm complexos a que essa d ensejo...".

"Acresce que o refluxo de cada onda tambm possui uma fora


que se ope s ondas supervenientes. E se concentrarmos a ateno
nesses impulsos retroativos vai nos parecer que o verdadeiro
movimento aquele que parte da praia em direo ao largo". (TALO
CALVINO, "Palomar na Praia - Leitura de uma onda". Palomar,
Companhia das Letras).

INTRODUO

A intensa mobilizao poltica e social dos anos 60 e 70 estimulou, tambm no


campo da sade, uma crtica contundente e questionadora de todos os fundamentos bsicos
dos sistemas de servios de sade, sobretudo de assistncia mdica. Com a crise fiscal do
Estado, a partir de meados dos 70, esse arsenal alimentou a formulao de um diagnstico
comum e das prescries neoconservadoras, configurando uma agenda ps-welfare tambm
para a sade, que, na dcada seguinte, orientou as reformas sanitrias.
As reformas sanitrias so analisadas neste artigo como parte da resposta liberalconservadora (ou neoliberal) crise econmica dos anos 73-75 e como desdobramentos de
um modelo formulado nos EUA no final dos anos 70 - a managed competition ou "competio
administrada" - que, na dcada de 80, teve vrias releituras e utilizaes no contexto europeu
(ALMEIDA, 1995)1.
As justificativas reformistas dos sistemas de sade, na essncia, tm a mesma
base terica formulada para decretar o fim do welfare state:

o Estado de Bem-Estar Social se havia "sobrecarregado" e as democracias


ocidentais se haviam tornado "ingovernveis", na opinio de seus crticos, alm de que o
crescente papel do Estado na distribuio de servios e rendas havia despertado expectativas
irreais;
desfazendose de algumas funes, o Estado poderia aliviarse de certas
demandas e dos conflitos gerados por elas; alm disso - diziam os neoconservadores - o
governo era intrnsecamente incompetente para algumas tarefas, uma vez que os requisitos
polticos se antagonizavam com os ditames da eficincia e os instrumentos da poltica
pblica eram pouco sensveis s preferncias individuais e s condies locais; e
. o governo criara uma "nova classe" (os burocratas e funcionrios do Estado)
interessada em "mais interveno" governamental, financiada por maiores impostos, que se
constituam em pesada carga para os consumidores e a economia privada, asfixiando a
inovao e o investimento.
Afirmava-se que os ganhos do welfare com a busca da eqidade seriam menores do
que as perdas de eficincia que a interveno estatal produziu; que a "inerente ineficincia
do governo" (em comparao com o setor privado) teria estimulado mais disfuno, ao tentar
corrigir as falhas do mercado; e que o aumento da interveno do Estado na rea social teria
provocado a desmotivao e "a manuteno da dependncia dos indivduos". Isto porque a
proviso pblica baseava-se em "julgamentos morais" sobre quem tinha direito de receber
benefcios e/ou servios e necessidades, deciso esta sempre mediada pelos prestadores e
pelos grupos de interesse, sem vinculao com as demandas reais dos "consumidores" e
com os recursos disponveis para tal (Economic Policy,1988, apud BENNETT, 1990:22)2.
Nos anos 80 no mais se fala em crise sanitria, mas em crise dos sistemas de
servios de sade. Na maioria da literatura que se dedicou a discutir essa crise, observa-se
uma grande homogeneidade nas avaliaes (com argumentos basicamente econmicos,
independentemente dafiliaoideolgica do autor) e a constatao de uma confluncia de
problemas semelhantes enfrentados por todos os sistemas saniti ios nos diversos pases3.
O controle do dficit pblico e do gasto sanitrio est subjacente a todas as reformas,
vinculadas a exigncias macroeconmicas, incorporando as mesmas premissas de "menos

Estado", privatizao, flexibilizao e desregulao. Os eixos em torno dos quais se articulam


essas propostas so a restrio da autonomia profissional; a reestruturao do mix pblico/
privado; e a descentralizao, para os nveis subnacionais e para o setor privado.
A partir da experincia americana reatualiza-se a idia de competio no setor
sanitrio, reinterpretada nas propostas europias, que adotam como paradigma a "competio
administrada" (managedcompetition). O "Mercado Interno" ingls, proposto pelo Working for
Patients em 1989, a verso mais acabada dessa difuso, que inspirou vrias outras reformas,
entre as quais se destacam a "Competio Pblica", na Sucia (desde o final dos anos 80);
o Relatrio Dekker, na Holanda (1987); as medidas concertadas de conteno de custos na
Alemanha (desde os meados dos 80); e a reforma do sistema sanitrio na Nova Zelndia
(1993)4. Esse mesmo referencial tem influenciado tambm as propostas de "reformas da
reforma" na Itlia (1992) e na Espanha (1991).
Este artigo prope-se a analisar criticamente os principais e mais polmicos modelos
de reforma sanitria dos anos 80. Na primeira parte sintetizo o diagnstico da problemtica
do setor formulado na perspectiva da reforma neoliberal e os principais elementos constitutivos
de uma "mudana de paradigma" reorientadora da nova agenda para o setor. A seguir, discuto
alguns dos mecanismos e modelos de reforma propostos e/ou implementados nos pases
centrais. E por fim apresento uma concluso crtica sobre esses desenvolvimentos.

O DIAGNSTICO NEOLIBERAL DA CRISE DOS SERVIOS DE SADE

No campo sanitrio, sobretudo no que concerne aos servios de sade e assistncia


mdica, a retrica ideolgica neoconservadora estimulou a formulao de um diagnstico
setorial que apontava para a necessidade de determinadas mudanas. Utilizando a extensa
gama de crticas, de diversos matizes, presentes no debate sanitrio desde meados dos 60,

o novo discurso, que passou a ser hegemnico nos 80, defendia a aceitao pragmtica da
realidade da mudana nas condies econmicas, pregavam o no compromisso com a
expanso dos servios de sade e repudiavam a interveno governamental.
Centrada em argumentos basicamente econmicos, essa avaliao, de inspirao
neoliberal, desnudava vrios problemas de fato presentes no campo setorial, mas, na retrica
reformista da dcada, pretendia mudar as fronteiras da atuao do Estado. Assim, enfatizava
que:
a inexorabilidade da escassez de recursos no permitia a manuteno dos padres
anteriores de gasto sanitrio e das formas de estruturao dos servios de assistncia
mdica adotadas no ps-guerras, pela exacerbao do dficit pblico que provocavam,
sobretudo com a crise fiscal do Estado. Isto , questionavam-se o predomnio dos fundos
pblicos no financiamento da prestao da ateno mdica populao e o investimento
tecnolgico contnuo e frentico, caracterstico do desenvolvimento dos servios de sade
a partir da segunda metade deste sculo. Apregoava-se tanto a restrio da oferta de servios
de sade quanto a descentralizao, para nveis subnacionais e para o setor privado;
a ineficincia dos sistemas sanitrios, pelo no comprometimento dos agenciadores
do gasto - isto , os profissionais - com os custos dos servios, impedia a identificao de
responsabilidades no uso dos recursos, exigindo medidas de restrio da autonomia
profissional e o deslocamento do poder monopolstico dos prestadores de servios, com a
introduo de mecanismos competitivos e de mudanas gerenciais tpicas do setor privado.
Ou seja, o mdico foi o alvo central dessa crtica;
a desvinculao entre o investimento setorial e os resultados efetivos em termos
de melhoria da sade da populao indicava desperdcio e necessidade de redirecionamento
de prioridades. Isto , o Estado no podia continuar arcando com a responsabilidade de
garantia de acesso assistncia mdica a toda a populao, inclusive diminuindo seu
papel como empregador e/ou desregulando os contratos do funcionalismo pblico; e a relao
entre nveis de ateno devia ser repensada (leia-se, ateno primria versus atendimento
hospitalar);
a remoo das barreiras de preo para o consumo de servios de sade remetia
sempre a excesso de demandas (tanto no caso do financiamento estatal quanto no do
financiamento privado), que devia ser controlado (tanto pelo govern * quanto pelas empresas
e seguradoras), atravs da participao financeira do usurio ou de coberturas parciais. Ou
seja, era necessrio reprimira demanda de servios, incentivando no usurio a conscincia
dos custos; e, por fim,

o desempenho insatisfatrio dos servios frente s exigncias do consumidor


frustrava a sua liberdade de escolha e a satisfao de suas necessidades. Portanto, era
preciso abrir o mercado de servios de sade para a escolha do consumidor e, atravs da
competio entre servios, eliminaros ineficientes, fundamentalmente os do setor pblico.
primeira vista, esse pacote de diagnsticos e de prescries parecia pertinente
e necessrio e angariou muitos simpatizantes, sendo difcil analis-lo de forma distanciada
do senso comum, uma vez que seus defensores o vendiam como uma j tardia e necessria
modernizao gerencial dos servios sanitrios, justificada pela retrica do desempenho
e da qualidade da ateno, designadas para acabar com as ineficincias burocrticas e a
rigidez profissional acumuladas durante os perodos de expanso dos anos 60 e 70.

Configurou-se assim um extenso elenco de medidas e procedimentos que


formalizaram uma "agenda de reforma ps- welfare" (BENNETT, 1990) tambm para a rea
sanitria, inicialmente nos pases centrais, masque se expandiu at a periferia, questionando
os fundamentos bsicos que haviam estruturado os sistemas de sade at ento, colocando
sob suspeita a universalizao e a eqidade, onde elas existem, e pregando a
impossibilidade de alcan-las, onde esses objetivos ainda eram uma aspirao.

Essa nova agenda de reforma dos servios de sade estava centrada numa
"mudana de paradigma" da interveno estatal em campo social, cujos elementos centrais
seriam (OECD, 1987):

1. Resposta do Estado ao consumidor: pelo discurso poltico-ideolgico, a questo estava


posta como a busca de uma melhor relao entre os consumidores dos servios e o
Estado que os proporcionava. De fato, a mudana crucial de paradigma foi na direo
de tentar transformar o compromisso governamental - de garantia do direito de acesso
aos servios para todos os cidados - em polticas que se baseavam num conceito de
demanda expressa segundo as preferncias do consumidor e que levavam em
considerao a questo dos custos. Isto significava mudana da nfase na produo

direta de servios pelo governo, para "proviso em um ambiente regulatrio apropriado",


que, teoricamente, estimularia a ao individual, proporcionaria equilbrio nas respostas
do mercado privado e nas atividades de organizaes no-lucrativas e desencadearia o
estreitamento das relaes entre os consumidores, os prestadores de servios e os nveis
governamentais.
2. Inovaes nas formas de organizao da distribuio de servios: a concepo dos
servios sociais como bens pblicos passou a ser desafiada como o guia de ao para a
proviso de servios. Argumentava-se que o governo no era o nico que podia organizar
a proviso coletiva: a ao de grupos de pessoas e/ou empresas poderia fornecer meios
vlidos e mais eficientes para superar os problemas colocados pelos free riders5,
estimulando-se assim as aes voluntrias e comunitrias, como sugere, por exemplo, a
teoria da public-choice. Ou seja, o governo no seria o provedor de servios por excelncia
e, da mesma forma, o financiamento desses servios no deve necessariamente provir de
impostos gerais. Entretanto, o Estado deve reter importante papel regulador, conferindo o
desempenho do setor e estabelecendo o ambiente geral do processo decisorio. O resultado
dessa reviso foi a abertura de uma nova agenda de discusso, na busca de meios mais
efetivos de distribuio de servios como alternativa ou suplementao da proviso estatal;
3. Financiamento e recuperao de custos: o financiamento, tanto da infra-estrutura quanto
da melhoria dos servios, por outros meios que no os oramentos gerais (isto , a
arrecadao fiscal) seria mais efetivo na sustentao de uma posio financeira equilibrada
entre os nveis federal/central e estadual/local. Isto estimularia, segundo seus defensores,
maiores inovaes na perspectiva de recuperao de custos, ao invs de introduo de
novos impostos ou taxas especficas. Ao mesmo tempo, recomendava-se o
redirecionamento dos sistemas tributrios, central e local, e do sistema de transferncias
entre nveis, numa perspectiva de custo-benefcio, isto , impostos-benefcios. O
financiamento de servios, portanto, mudaria em cada nvel segundo uma estreita relao
entre custos e servios prestados ou recebidos, de acordo com os princpios de trocas de
mercado. O debate sugeria que no era mais possvel prover tudo a todos e, se o objetivo

central era recuperar os mecanismos de mercado para obter uma melhor relao entre
demanda e oferta atravs dos custos, ento os impostos no seriam o melhor meio de
financiamento. Obviamente nem todas as rendas poderiam ser submetidas nessa direo,
uma vez que a reteno de oportunidades redistributivas continuava a ser uma rea central
de qualquer governo, mas a tendncia geral dessas propostas caminhava para a
permanncia do Estado apenas em atuaes focais e seletivas para grupos especficos
(por exemplo, populaes com nveis absolutos de pobreza, deficientes, aposentados
etc).
4. Reformas gerenciais (ou responsabilizao interna): a melhoria na eficincia e maior
responsabilidade com o consumidor deveria ser buscada nas instituies estatais atravs
de mudanas na estrutura gerencial. Os objetivos centrais eram: a) a busca 1e meios
para responder demanda real e no s decises programticas e burocrticas sobre c
que as pessoas necessitariam ou a que deveriam ter acesso; b) a reviso do desempenho
dos funcionrios pblicos, que deveriam proporcionar servios efetivos e eficientes e no
atuar segundo decises e demandas de sindicatos ou corporaes de profissionais; c) a
restrio e o redimensionamento do emprego pblico, uma vez que os servios
governamentais deveriam responder s demandas da populao e no constituir um meio
clientelista de troca poltica; e d) o estmulo flexibilizao (leia-se privatizao) dos
meios de proviso de servios, com vistas a aumentar a eficincia, superando as pesadas
e monolticas instituies estatais. Em resumo, o objetivo maior seria estabelecer
mecanismos pelos quais as decises burocrticas governamentais fossem substitudas
por uma estrutura gerencial mais leve, que permitisse respostas demanda/oferta
semelhantes quelas presentes no mercado. A induo de tais respostas na estrutura
gerencial estatal seria tentada atravs da introduo no setor pblico de conceitos de
gerenciamento e contabilidade usuais do setor privado.
5. Reinterpretao da representao (ou responsabilizao externa): os processos usuais
de representao poltica (tanto os procedimentos democrticos gerais, quanto os
referentes constituiro de conselhos e formas de representao/participao na direo

dos servios), foram questionados, enfatizando-se a desiluso com os poucos resultados


com esses procedimentos e propondo-se substituir as escolhas polticas ou burocrticas
pela escolha do consumidor. A vinculao entre a cobrana poltica e a distribuio de
servios tambm foi posta em dvida nessa nova agenda e, embora se aceitasse que o
locus poltico jogasse um papel fundamental, alegava-se que no constitua o melhor
espao para a tomada de decises, sobretudo nos assuntos tcnicos e operacionais. O
conflito maior, portanto, estaria na tentativa, frustrada, de resoluo de questes econmicas
e de eficincia competitiva atravs de noes polticas e sociolgicas de representao
no contexto dos governos locais.
Evidentemente, aumentar a responsabilidade com o consumidor, melhorar a
organizao da distribuio de servios, inovar no financiamento e na recuperao dos custos,
implementar reformas gerenciais e reinterpretar as representaes podem ser metas de
qualquer governo, independentemente da estrutura ideolgica. Entretanto, o objetivo maior
por detrs dessas reformas nos anos 1980 foi uma ampla agenda poltica para mudar as
fronteiras do Estado, pois -justificava-se - havia necessidade de "menos governo".
As conseqncias dessa estratgia homogeneizante de reprivatizao tm sido
inmeras e talvez inadvertidas por seus mentores. No que toca assistncia mdica e aos
sistemas sanitrios, o movimento de reformas, que a partir de ento se generalizou pelo
mundo, produziu alguns modelos que passaram a ser difundidos como novos paradigmas
para a reestruturao dos sistemas de servios de sade.
CRISE, CONTENO E REFORMA
Com a crise econmica e sanitria dos meados dos 70, a preocupao com a
sade em praticamente todos os pases centrais mudou de significado e, no debate crtico
que se seguiu questo dos altos custos da assistncia mdica, ocupou o centro da agenda
pblica setorial. Os servios sanitrios absorviam em mdia 7,5% do PIB (mais de 12% nos
EUA) e o montante pblico desse gasto totalizava em muitos pases cerca de 76% (5,5% do

PIB), alm de que a inflao mdica manteve-se mais alta que os valores da economia em
geral, na maioria dos pases nas ltimas dcadas (SCHIEBER & POULLIER, 1990:24). Tornouse consenso, por toda parte, que tais somas deveriam ser gerenciadas e a inflao setorial
necessariamente contida, seguindo as prescries das polticas de ajuste macroeconmico
ento em curso.
A primeira resposta a esses custos crescentes, em praticamente todos os pases,
foi uma srie de medidas para conteno; os mtodos variaram segundo a organizao e
financiamento dos servios de sade nos diversos pases. As polticas restritivas
implementadas foram dirigidas para operar tanto sobre a demanda quanto sobre a oferta, em
sistemas financiados atravs de oramentos pblicos ou de contribuio para seguro-doena
compulsrio. Alguns autores as consideraram estratgias racior.alizadoras, enquanto outros
as analisaram como formas de privatizao. Os desafios foram muito maiores, porm, com
piores resultados, nos sistemas em que os seguradores prestavam servios atravs da
contratao de profissionais e servios privados independentes, tal como no sistema norteamericano.
No caso da limitao da demanda, nos sistemas nacionais de sade tomou a forma
em geral de co-participao financeira do usurio (cost-sharing) e de concesso de dedues
de imposto de renda para aqueles que utilizassem o setor privado. Outros mecanismos
foram utilizados tambm no sistema de seguros, tais como restringir reembolsos, limitar o
escopo da ateno, exigir autorizao para determinadas intervenes. Tambm se incluram
nesta categoria ampla gama de medidas preventivas e de estilo de vida destinadas a diminuir
os riscos de sade e a responsabilizar o indivduo por sua doena, que, por um lado, envolvem
via de regra muito mais do que o setor sanitrio e, por outro, levantam discusses ticomorais bastante complexas.
A contenode custos do lado da oferta, por sua vez, possua uma variedade muito
maior de instrumentos, sobretudo quando utilizados no dimensionamento da fora de trabalho

ou dos investimentos setoriais, ou ainda na contratao de servios, tendo sido a estratgia


mais utilizada por todos os pases. Pode ser de curto prazo, tal como imposio de tetos ou
controle de preos; ou mais permanentes e estruturais, como a limitao da taxa de emprego
no setor pblico; restrio da expanso ou da construo de hospitais; interferncias nos
mtodos de remunerao dos profissionais; fechamento de servios, corte de subsdios ou
contratos; racionalizao do uso dos equipamentos mais caros; imposio de certificados
de aprovao ou necessidade para a compra de novas tecnologias; restrio do licenciamento
ou entrada de profissionais autorizados a atender pelos seguros. Particularmente efetivas
foram as diversas formas de impor limites oramentrios segundo a disponibilidade de caixa,
oramentos gerenciados por programas, definio de quotas para diferentes subsetores ou
para o sistema como um todo.
Essas medidas, em diferentes mix, foram amplamente implantadas em quase todos
os sistemas de sade com maior ou menor sucesso, mas de uma maneira geral pode-se
dizer que surtiram efeito, sobretudo nos pases europeus.
A seguir discutiremos alguns dos mecanismos mais polmicos que tm sido utilizados
em vrias propostas de reforma sanitria em muitos pases.
Co-participao financeira do usurio (cost-sharing) ou ticket moderador
Os chamados tickets moderadores so mecanismos de co-participao do paciente
no custo dos servios, justificados para estimular a conscientizao do usurio e do
profissional sobre os preos dos servios quando da sua utilizao. Foram implementados
historicamente por vrios sistemas europeus, para medicamentos - praticamente todos os
pases, exceto Holanda -, tratamentos dentrios, culos, consultas especializadas etc. Podem
traduzir-se em uma taxa fixa para cada prescrio ou em uma porcentagem que varia segundo
o tipo de prescrio e/ou renda e/ou grupo especfico.
Essa estratgia de conteno de gastos vem sendo introduzida em diversos pases

na Europa, desde os anos 70, e participao do usurio nofinanciamentoda assistncia


mdica no momento da utilizao so atribudas tanto funes alocativas quanto financeiras
(BARILETTI & ARCANGELI, 1987:106).
No que concerne alocao de recursos, a introduo dos tickets est relacionada
a objetivos racionalizadores das vrias formas de assistncia sobre as quais eles recaem,
tornando positivo o seu custo para o usurio/consumidor. Na inteno dos introdutores dessa
poltica a avaliao do custo marginal em relao ao benefcio do servio (ou "bem pblico")
a consumir deveria levar eliminao da utilizao no necessria ou, de maneira geral, a
uma reduo da quantidade solicitada. Ou seja, a justificativa reside na necessidade de
desencorajar a utilizao pelo usurio (ou induzir a escolha do mais barato, como nos
medicamentos) e estimular a prescrio mais responsvel pelos profissionais, conscientizando
ambos, consumidor e profissional, dos custos dos servios. Os autores lembram, entretanto,
que, no caso sanitrio, esse mecanismo pode ser menos efetivo pelo seguinte fato: quem
decide sobre a utilizao de servios e, conseqentemente, sobre o gasto, no o cidado/
usurio/consumidor que paga o ticket, mas os seus respectivos mdicos. Ressaltam ainda
que os efeitos do racionamento poderiam ser limitados e condicionados pelas relaes de
interdependncia entre oferta e demanda, alm dos problemas de ordem social e pessoal
que tambm interferem nesse processo: o objetivo geral de reduo tendencial do consumo
desnecessrio pode encontrar limites de carter distributivo, uma vez que a introduo do
ticket pode resultar regressiva, seja em termos de renda, seja do status sanitrio de grupos
particulares, o que acaba por justificar a introduo das isenes ou discriminaes favorveis
aos grupos tidos como mais necessitados de tutela estatal.
Quanto aos aspectos financeiros, independentemente das razes expostas acima,
os tickets tm sido introduzidos com a perspectiva de diversificar as fontes de entrada de
recursos e aumentar a receita e conseqentemente - argumenta-se - reduzir o gasto pblico,
diminuindo o nus estatal, ao mesmo tempo aumentando aquele a cargo das famlias,
mediante a superposio de cotas de co-participao nos custos, ao invs de exacerbar a
carga de arrecadao fiscal ou contributiva (BARILETTI & ARCANGELI, 1987:106).

Evidentemente, esse mecanismo age sobre a demanda em nvel microeconmico,


mas em compensao, em termos macroeconmicos, os tickets revelaram-se, por toda
parte, impotentes para o gerenciamento dos gastos sanitrios. Isto porque os de baixo valor
no tm efeito e os mais caros correm oriscode induzir subconsumo por parte dos pacientes
mais necessitados, com agravamento do quadro e maior gasto posterior, alm de que
contrariam os princpios de justia social contidos na universalizao e no livre acesso aos
servios. Ademais, em termos do aporte de receita, na maioria dos pases no ultrapassa os
3% do oramento total para a sade. Ressalva deve ser feita, porm, utilizao feita na
Sucia das taxas de co-participao do usurio, numa perspectiva de conter o consumo
privado, retirando incentivos dos mdicos e dos pacientes para, respectivamente, o exerccio
e utilizao da prtica privada.
Apesar destas observaes, dois pases utilizaram esse mecanismo mais que outros
- os EUA, onde 40% dos gastos no so reembolsveis, e a Frana, com 20% - e,
paradoxalmente so os mesmos que conseguiram menor controle de custos em seus
sistemas de servios de ateno sanitria (MAJNONI D'INTIGNANO, 1991:10). No caso da
Itlia, por exemplo, a enorme variabilidade da poltica de tickets durante os anos 80, aliada
especfica forma de estruturao da porta de entrada no sistema, acabou por desencadear
mecanismos defensivos e de burla, tanto pelos pacientes quanto pelos profissionais (ALMEIDA,
1995).
Managed Care ou "assistncia mdica administrada": controle de gastos,
regulao (pblica e privada) e controle da utilizao

A "assistncia mdica administrada" (ou managed care) foi formulada inicialmente a


partir da crena no poder da organizao e da regulao privada para influenciar os padres
de prestao de servios centrados no mercado privado, independente do governo, e a preos
acessveis para a populao. Originada nos EUA, no perodo entre guerras, atravs de iniciativas
empresariais, das quais a experincia da Kaiser a mais expressiva6, foi reatualizada nos

anos 70, quando o governo Nixon institucionalizou a assistncia mdica administrada como
poltica governamental. O managed care desenvolveu-se de forma espetacular nos anos 80,
quando o seguro-sade de pr-pagamento e o prprio governo, pressionados pelos altos
custos da assistncia mdica e pela persistncia da inflao setorial sempre acima da
inflao geral, escolheram os planos de managed care como a alternativa que produziria
maior possibilidade de controle/conteno de custos.
Esses planos propem-se a integrar a prestao e o financiamento de servios
assistenciais e conter os custos atravs de medidas reguladoras da relao mdico-paciente.
Em outras palavras, pelo lado dos profissionais, os limites esto dados por interferncia
indireta na autonomia das decises clnicas, atravs de incentivos e/ou normas negociadas
que induzem os mdicos a prescreverem apenas os servios "necessrios". O pr-pagamento
de pacotes assistenciais pressupe o risco de que os custos reais superem as estimativas
feitas quando da contratao dos servios em bloco. Pelo lado do paciente, a regulao se
d atravs da restrio das opes de escolha do profissional ou do servio, com incentivos
ou condicionantes destinados a induzir o segurado a utilizar os mdicos/servios contratados
pelo plano ou selecionados como "preferenciais".
De maneira geral, as definies da assistncia mdica administrada a caracterizam
como um sistema voltado fundamentalmente para o controle da utilizao de servios, que
abrange tanto o lado da oferta quanto o da demanda, integrando os seguintes aspectos:
1. contratos com profissionais e servios selecionados, para a prestao integral da
ateno mdica a membros de planos de seguro, usualmente mediante o pagamento de um
montante fixo anual ou mensal;
2. formas de controle da utilizao e da qualidade da ateno pr-fixadas e aceitas
pelos prestadores;
3. incentivos financeiros para os pacientes, com a finalidade de induzira utilizao
dos prestadores associados aos planos e/ou preferenciais;
4. premissa de co-responsabilizao dos mdicos nos riscos financeiros da ateno,

alterando fundamentalmente o seu papel como agente da demanda (em "nome do melhor
para o cliente"), balanceando as necessidades do paciente com as de controle de custos,
uma vez que os pagamentos so globais e no por unidade de servio;
5. aceitao pelos mdicos e servios de menores preos e maiores controles
sobre sua autonomia tcnica e financeira, em troca de um fluxo permanente e garantido de
pacientes.
Na sua origem, os planos de pr-pagamento nos EUA sofreram ferrenha oposio
da corporao mdica e foram apoiados pelos movimentos trabalhistas e de consumidores,
tanto por serem considerados uma forma mais solidria de assistncia ("os saudveis
subsidiariam os doentes", uma vez que os preos so os mesmos para todos os membros),
quanto por serem mais passveis de controles sobre a atividade profissional.
Essa forma de assistncia mdica no havia conseguido firmar-se nos EUA,
mantendo-se num plano secundrio por dcadas, at o incio dos anos 70, quando o governo
Nixon se apropriou e redefiniu a prtica de grupo de pr-pagamento, cunhando o nome
Health Maintenance Organizations-HMOs (criadas em 1973, atravs do HMOsAct), como
uma alternativa poltica que a um s tempo preservaria a assistncia mdica empresarial e
possibilitaria a diminuio da taxa de crescimento do gasto sanitrio. Em outras palavras,
argumentava-se que a assistncia administrada encorajaria a eficincia, atraindo mais
membros para aqueles planos que oferecessem padres mais baratos e de melhor qualidade,
ao mesmo tempo em que favoreceria a conteno de custos e diminuiria o gasto sanitrio.
Mesmo assim, apenas na dcada seguinte, nos anos 80, a montagem de novas
alianas em torno da questo dos custos da assistncia mdica norte-americana possibilitou
um grande desenvolvimento dessas prticas. Pelas mos do empresariado (empregadores,
que pagam a maior parte desses gastos), aliados s seguradoras comerciais (assustadas
com os custos das indenizaes) e aos empresrios mdicos (associados aos planos de
sade), a proposta conservadora tomou flego, na perspectiva tanto de conteno de custos,
quanto de preservar a hegemonia no sistema de sade dos prestadores privados e o controle
sobre o sistema dos pagadores privados (MILLER & LUFT, 1991; IGLEHART, 1992B.C;
IMERSHEINetal., 1992).

O poder de compra das coalizes empresariais (no sanitrias) serviu como


catalisador desse processo, mas contou tambm com a colaborao dos prestadores de
servios, dispostos a se submeter a controles de qualidade baseados em padronizaes
voltadas para reduzir as variaes na prtica mdica e eliminar servios desnecessrios. A
avaliao da qualidade, nesta perspectiva, est baseada fundamentalmente no estado geral
de sade dos membros do plano e na satisfao do paciente, e no nos indicadores de
mortalidade, resultados ou de complicaes, que usualmente so utilizados para avaliar os
servios de assistncia mdica (IGLEHART, 1992:743). No final da dcada de 80, o managed
care se havia constitudo na principal linha de defesa na estratgia dos empregadores privados
contra o rpido crescimento dos gastos com os seguros-sade de seus empregados (FRECH
&GINSBURG, 1988:61-3),
Muitas das propostas legislativas para reformar os sistemas de servios de sade
no mundo, a partir da segunda metade dos 80, independente das filiaes ideolgicas,
promoveram a expanso da assistncia administrada, sobretudo do tipo HMOs.
Existem diversos programas de managed care, ou assistncia administrada, mas
entre os modelos predominantes esto as Health Maintenance Organizations-HMOs, as
Preferred Providers Organizations-PPOs e os chamados point-of-service plan, que uma
verso mais recente.
Vejamos em que se constituem:
Health Maintenance Organization-HMOs: as HMOs vm gradualmente assumindo
uma parte cada vez maior do mercado de seguros nos EUA. So vistas por muitos
observadores como uma soluo de longo prazo para os problemas dos mercados de servios
de sade, uma vez que geram maior eficincia, ao mesmo tempo que controlam custos. As
vantagens que lhes so atribudas so tantas que alguns autores norte-americanos advogam
as HMOs como soluo a ser adotada em vrios outros pases - mesmo nos pases em
desenvolvimento (Akin et al., 1987:33, apud ABEL-SMITH, 1988:694).

O desenvolvimento das HMOs foi encorajado como forma alternativa de prestao


de cuidados mdicos que possibilitaria acesso e continuidade de cobertura com uma melhor
relao custo/efetividade. O acesso e a continuidade so assegurados somente se a HMO
garante sua viabilidade financeira, isto , assegura o equilbrio de recursos necessrios para
seu crescimento e sobrevivncia, assim como resultados satisfatrios a ponto de sustentar
sua existncia. Combina, portanto, seguro de assistncia mdica e mercado de servios, ou
seja, funciona como um grupo de pr-pagamento, contratualmente responsvel pela proviso
de um pacote de servios mais ou menos abrangente, com pouco ou nenhum custo adicional
para seus membros. Isto significa que se seus filiados utilizam menos servios do que o
contratado inicialmente, a organizao lucra; caso contrrio, a HMO arca com os custos
adicionais. Crescimento e sobrevivncia esto, portanto, na dependncia do estabelecimento
de um adequado mix de riscos que permita manter a utilizao necessria, o que tem
importantes implicaes gerenciais e na seleo da clientela. Por outro lado, o tamanho da
HMO parece fundamental para esse balano: os autores estimam que o tamanho ideal de
aproximadamente 50.000 membros (CLEMENT, 1995).
Em termos gerais, identificam-se como caractersticas das HMOs (ABEL-SMITH,
1988:695-6): a) operam num ambiente competitivo; b) adotam em geral alguma forma de
seleo de clientela; c) possuem um painel fixo de profissionais; d) em geral no utilizam a
forma de pagamento por unidade de servio, mas contratam volume de atendimento; e)
geralmente atuam com referncias, isto , assistncia especializada e internaes so
pagas apenas quando estritamente autorizadas pelos profissionais do quadro (e aqui est
um ponto crucial do managed care - a economia est exatamente no uso restrito dos
procedimentos especializados e da ateno hospitalar); e f) ainda que, em termos retricos,
a nfase esteja posta na preveno, isto significa apenas priorizar o atendimento ambulatorial
e referir ou recusar os casos mais complicados ou mais caros.
Na recente verso norte-americana, as HMOs constituem o resultado mais acabado
dos chamados managed care systems (sistemas administrados de assistncia mdica) e

uma HMO tpica opera com base em pagamentos prospectivos, isto , os pacientes pagam
uma taxa anual, usualmente atravs de seus empregadores, cujo contrato com uma HMO
assegura todo o atendimento necessrio, prestado de diversas maneiras.
Os programas de assistncia mdica administrada tipo HMO so muito diversificados,
mas na essncia constituem variaes em torno de trs tipos bsicos de organizao: o
chamado staff model, em que os mdicos so contratados como assalariados, diretamente
pela HMO, para atender clientela; o modelo de grupo, onde a HMO contrata grandes e/ou
pequenas empresas mdicas, dependendo da prestao, montando-se uma rede de servios
responsvel pelo atendimento dos membros do plano; e o modelo de Independent Practice
Association-IPA, em que so contratados profissionais isolados ou pequenos grupos, para
atendimento em seus prprios consultrios ou clnicas. Este ltimo modelo foi o que mais
cresceu na ltima dcada.
Em todos os casos, os contratos so feitos com os profissionais/grupos/empresas
a um preo per capita negociado, pago globalmente ou segundo tabelas de preos tambm
definidas previamente. O fato de os mdicos serem assalariados ou pagos por um "pacote",
e no por unidade de servio, evita a superutilizao e incentiva a responsabilizao pelos
custos dos servios.
Com o gerenciamento cada vez mais detalhado das prestaes, os conflitos entre
os managers e os mdicos tm sido freqentes e, em geral, as revises e auditorias so
feitas por seus pares. Muitas HMOs tm empregado diretores mdicos para estas funes,
controlando com rigor as quantidades de servios prestados e selecionando cuidadosamente
os profissionais a ela vinculados, segundo as "necessidades" dos seus membros.
Nos sistemas HMOs os mdicos de clnica geral atuam como "porta de entrada"
para o atendimento pelo plano, isto , cada membro somente pode ter acesso assistncia
especializada atravs da referncia feita por esse profissional. As HMOs asseguram, de fato,
o livre acesso consulta com o clnico geral e mantm estrito controle sobre a marcao de

consultas com os especialistas. Muitos planos incorporam incentivos financeiros, negociados


com os mdicos, para induzir a diminuio das referncias aos especialistas, dos pedidos
de exames complementares de diagnstico e das internaes. Esta funo de conteno
da demanda assumida pelos mdicos de forma relutante, pelos conflitos potenciais que
provocam, tanto com os pacientes quanto com os colegas especialistas. Esse papel-chave
atribudo ao clnico geral nas HMOs difere dos sistemas tradicionais, principalmente pelo
fato de ser imposto por rgidos controles gerenciais, estritamente financeiros, e no por uma
lgica de organizao do sistema de servios de sade que privilegie a ateno primria.
Ironicamente, os sistemas de HMOs americanos tm tido muita dificuldade de encontrar
mdicos de clnica geral competentes para esta funo, pela prpria nfase histrica colocada
na formao especializada.
O crescimento das HMOs entre 1977 e 1988 nos EUA foi espetacular - sua parte no
mercado de

seguros

passou de

2,5%

11,5%,

respectivamente (FRECH &

GINSBURG, 1988)-, sendo que se considerarmos um perodo de tempo maior (os ltimos
20 anos), ainda mais impactante: passaram de 30 unidades em 1970, que atendiam a 3
milhes de pessoas, para 230 em 1980 (9 milhes de pessoas) e chegou a 700 em 1988
(para mais de 29 milhes de pessoas) (Stoline & Weiner, 1988, apud HAM, ROBINSON &
BENZEVAL, 1990:66). Em meados da dcada de 1980, muitas delas tiveram problemas
financeiros, face aos aumentos nos preos competitivos no mercado, pelo precrio
gerenciamento financeiro e tambm pelas medidas de conteno de gastos (pblicas e
privadas). Por outro lado, tiveram pouco xito na reduo dos gastos sanitrios; na realidade
essas organizaes foram hbeis em reduzir seus prprios custos, diminuindo o tempo de
internao e priorizando a ateno ambulatorial, ou mesmo selecionando pacientes, o que
no se reflete, porm, nos custos totais da assistncia mdica, alm de que o prprio
Estado contratou HMOs para determinados servios. Ainda que algumas evidncias iniciais
apontassem que a presena das HMOs no mercado havia baixado os custos dos prestadores
em competio, avaliaes mais recentes no endossam essa afirmao. Ao contrrio,
estudos mostram que o grau de penetrao das HMOs no mercado de assistncia mdica

no tem impacto significativo na reduo dos preos hospitalares e do gasto sanitrio total
(ALTMAN & RODWIN, 1988:106).
Preferred Providers Organizations-PPO: as PPOs constituem uma forma modificada
de HMO, criadas como resposta dos mdicos poltica empresarial e governamental de
estmulo s HMOs. So planos de seguro que oferecem prmios mais baixos porque negociam
descontos com mdicos e hospitais especficos, no pagamento por unidade de servio, em
troca de determinado volume de trabalho. Constitudas por contratos entre seguradores (ou
outras "terceiras partes"), prestadores e consumidores, atravs de negociaes sobre alguns
termos preferenciais (como menor preo, concordar com revises especficas etc), em troca
de incentivos financeiros (tais como reduo de co-participao do usurio e cobertura adicional
de servios) para favorecer os prestadores da PPO, parte do seu sucesso deve-se ao fato de
os pacientes terem mais possibilidade de livre escolha. Em outras palavras, os segurados
no so obrigados a consultar-se inicialmente com o clnico geral, os servios de prestadores
externos ao elenco de profissionais da PPO so tambm cobertos e os prestadores no
esto submetidos aos riscos das variaes no volume da utilizao dos servios. O
desenvolvimento das PPOs tambm foi espantoso, passando de 5 unidades em 1983 para
600 em 1987, atendendo aproximadamente a 31 milhes de pessoas (HAM, ROBINSON &
BENZEVAL, 1990:66). O mecanismo preferencial consiste em utilizar o poder da corporao
mdica para negociar termos de pagamento mais favorveis e maior eficincia dos prestadores.
Ironicamente, porm, a mudana mais significativa com o aparecimento destas novas
organizaes foi que osfinanciadorestornaram-se cada.vez mais envolvidos no gerenciamento
da prestao de servios mdicos, ou seja, em atividades tipicamente regulatrias (ALTMAN
& RODWIN, 1988:107), contra toda a preocupao no intervencionista da sociedade americana
e, principalmente, dos mdicos.
Point-of-Service Plan: a diferena essencial em relao aos anteriores est nos
incentivos aos pacientes (melhores benefcios, co-pagamentos mais baixos) para canalizarem
suas demandas de servios mdicos atravs dos clnicos gerais, fortalecendo o papel deste

profissional na conteno da demanda. Por outro lado, embora o plano aceite que o segurado
possa optar por consultar um profissional de fora de seu elenco (da o nome do plano), o
paciente dever pagar uma parte substancialmente alta portal atendimento.
Os autores enfatizam que o rtulo sob o qual o managed health care opera (HMOs,
PPOs ou outros) menos importante do que as caractersticas e estruturas dos planos
especficos e do mercado local no qual eles funcionam. Assim, para terem xito, as estratgias
que se destinam modificao das prticas dos prestadores devem necessariamente apoiarse em substancial parcela do mercado. A influncia da assistncia administrada opera em
trs nveis simultaneamente (HOY, CURTISS & RICE, 1991:24): a) cada rede de managed
care procura impor um padro de prtica s empresas prestadoras e/ou profissionais
contratados, incentivando a mudana do perfil prprio de cada prestador e transferindo a
"nova cultura organizacional" para os demais participantes da rede de servios; b) o mercado
total de servios de sade partilhado, administrado coletivamente por todos os planos de
managed care numa comunidade, influencia os padres de prtica dos prestadores (isto ,
estabelece padres de assistncia para aquela comunidade); e c) esse mesmo mercado
interfere tambm na possibilidade dos demais planos recrutarem mdicos cujo padro de
prtica no seja consistente com essa cultura organizacional.
Para atingir esses objetivos, foi desencadeado um processo acelerado de consolidao
da indstria de seguros em torno das estratgias de managed care, isto , as seguradoras
passaram das formas tradicionais para a assistncia administrada, cujos planos se
consolidaram nos mercados locais e regionais, configurando, portanto, uma extraordinria
mudana tanto no papel dos seguros tipo managed care, quanto no total dos benefcios de
seguro-sade fornecido pelos empregadores aos seus trabalhadores. Isto significou o
desenvolvimento de "produtos" diferenciados oferecidos no mercado de seguros (por exemplo,
diferentes pacotes de prestao, com maior ou menor co-participao, possibilidade de livreescolha etc), que provavelmente veio obscurecer a crescente concentrao de poder nesse
setor (MILLER & LUFT, 1991:46).

De qualquer forma, as HMOs norte-americanas no se tornaram altamente


competitivas, como se supunha, e dadas as dificuldades financeiras mais recentes, no
absolutamente certo que sobrevivam com tanto vigor como aparentaram nos anos 80.
Competio: a essncia dos modelos de reforma sanitria nos 80
Em junho de 1977 a Federal Trade Commission organizou em Washington uma
conferncia sobre" Competition in the Health Care Sector: Past, Present, and Future", para a
qual convidou especialistas aos quais foram encomendados estudos especficos sobre o
assunto, motivada pelo intenso debate poca sobre como o governo norte-americano deveria
atuar para controlar os gastos sanitrios7.
As palavras-chave eram regulao e competio, colocadas em oposio. Regulao,
nessa discusso, se referia ao controle estatal de qualquer espcie, e competio no tinha
um significado preciso, mesmo entre os economistas: na assistncia mdica, era vista como
podendo produzir uma enorme variedade de resultados, dependendo da estrutura legislativa
e institucional sobre a qual atuava.
A partir dessas discusses, os anos 80 assistiram a uma srie de processos de
reforma dos sistemas de servios de assistncia mdica, onde o discurso retrico sempre
esteve centrado na competio (o que tem permanecido nos 90), mas o resultado das reformas
implementadas com esse vis, perceptvel at o presente momento, tem sido de aumento da
regulao estatal, uma vez que os mercados, como se sabe, jamais funcionam sem a mo
(visvel) do Estado.
Coerente com essa tendncia, praticamente todas as propostas de reformas dos
sistemas de servios de sade na Europa advogam a introduo nos sistemas pblicos de
mecanismos concorrenciais que imitam o jogo de mercado. Duas tm sido particularmente
discutidas, constituindo novos modelos paradigmticos para a rea sanitria, sobretudo para
as reformas dos sistemas nacionais de sade: o Mercado Interno (Internal Market)

implementado na reforma inglesa de 1989/1991, e a Competio Pblica (Public Competition),


que est sendo estudada e desenvolvida experimentalmente em alguns condados na Sucia.
Ambas tm como paradigma a denominada Competio Administrada (Managed Competition)
que teve origem nos EUA.
Managed Competition ou "Competio Administrada"
O termo "competio administrada" (managed competition) foi criado por Alain
Enthoven, em documento preparado pelo autor como consultor do governo dos EUA em
1977 (ENTHOVEN, 1978a), difundido aps a reunio da Federal Trade Commission, em
Washington, e, posteriormente, reelaborado numa proposta de reforma do sistema de sade
norte-americano, baseada no aproveitamento dos mecanismos competitivos e regulatrios
existentes no sistema para redirecionar a organizao da assistncia mdica, com participao
mista pblica e privada (ENTHOVEN & KRONICK, 1989)8.
O conceito de "competio administrada" foi elaborado na primeira formulao dessa
proposta9, que propunha a criao de
"um sistema nacional de seguro-sade cuidadosamente modelado e administrado,
baseado na idia da livre escolha por consumidores conscientes [dos preos dos servios]
e na competio de preos entre planos alternativos de financiamento e distribuio de
servios" (ENTHOVEN, 1988:305).
Para este autor, existiriam instrumentos disponveis aos sistemas de pagamento
por terceiros (que nos EUA podem ser empregadores, grupos gerenciadores de servios de
sade, a Federal Health Care Financing Administration e os governos estaduais) que
permitiriam no apenas administrar preos, mas garantir maior cobertura a diferentes
clientelas, com melhor qualidade da ateno, e administrar os custos da assistncia mdica.
Em 1989, na reatualizao dessa proposta, Enthoven & Kronig defendiam a premissa

de que o sistema sanitrio de administrao mais simples e efetivo aquele submetido a um


financiamento e gesto unificados e que uma sociedade desenvolvida como a norte-americana
no podia se furtar por mais tempo a promover a universalizao do direito de acesso aos
servios de sade a toda populao.
Na base da proposta estava, segundo ENTHOVEN (1988), a distino entre um
mercado livre para o financiamento e distribuio de servios de sade - que para ele no
permitem alcanar objetivos de eficincia e eqidade - e a formulao de um sistema de
"competio administrada", designado para direcionar o financiamento de um sistema de
sade segundo aqueles objetivos. A inteno era, portanto, tentar utilizar a competio entre
as foras de mercado para direcionar os sistema de servios de sade na perspectiva da
eficincia e da eqidade.
Argumentava-se que em um mercado livre, composto por consumidores individuais
no lado da demanda, sem normas reguladoras e gerenciamento ativo pelos "responsveis ou
patrocinadores" (sponsors), os seguradores estariam liberados para perseguir objetivos de
lucro ou sobreviver utilizando vrias estratgias competitivas, que destruiriam quaisquer
objetivos de eficincia e eqidade. Essas estratgias incluiriam seleo de riscos preferenciais,
segmentao do mercado, diferenciao de produtos com aumento dos custos comparativos,
descontinuidade da cobertura, recusa ou excluso de clientela dependendo de condies de
sade pr-seguro, vezos de informao sobre cobertura ou qualidade e criao de barreiras
de acesso.
Para o autor, o sucesso parcial das experincias de competio entre planos de
seguro de pr-pagamento (tipo HMOs) evidenciava a disponibilidade de instrumentos para
habilitar os sponsors na utilizao da competio para superar esses entraves e atender
melhor a suas respectivas clientelas. Os responsveis (sponsors) so definidos como ativos
agentes coletivos do lado da demanda, que contratam planos competitivos e continuamente
estruturam e ajustam o mercado para superar aquelas tendncias "naturais" para a ineqidade
e a ineficincia; ou seja, num modelo competitivo, o responsvel funcionaria como um "corretor*

que estruturaria a cobertura; contrataria com os beneficirios e os planos de sade segundo


regras de participao; gerenciaria o envolvimento dos diversos atores no processo; arrecadaria
os prmios e/ou as contribuies; e administrara os subsidios cruzados entre beneficirios
e os incentivos disponveis para todo o grupo (ENTHOVEN, 1988:307). Nos EUA, estes
sponsors poderiam ser os empregadores, as organizaes administrativas dos servios
sanitrios e de welfare, o health Care Financing Administration (federal) e os governos
estaduais, ou seja, o chamado "terceiro pagador".
A essncia da managed competition, para ENTHOVEN (1988), seria a utilizao do
instrumental disponvel para estruturar, a partir do elenco de planos de seguro-sade
existentes, a escolha do consumidor (que no necessariamente o usurio dos servios)
segundo custos e objetivos de eqidade e eficincia. Em tal sistema, o mercado no deve
serviste meramente como bilateral (demanda e oferta), mas trilateral, que inclui consumidores,
planos de sade e sponsors.
O objetivo maior da managed competition, no plano terico, reconciliar eqidade e
eficincia; e a crena que um sistema pode ser modelado e organizado de forma a motivar
prestadores a perseguir eficincia na alocao de recursos, em grau razovel, e os
consumidores a fazer escolhas conscientes quanto ao custo, ao mesmo tempo que so
atendidos plenamente em suas necessidades.
As propostas de Enthoven e Kronick para os EUA no obtiveram viabilidade poltica,
mas estimularam a organizao dos sponsors contra os prestadores e a regulao (pblica
e privada), o que resultou na concentrao do setor de seguros privados, e tm influenciado
de forma importante praticamente todos os processos de reforma fora dos EUA, sobretudo
aqueles que se tornaram paradigmticos e que analisaremos sucintamente a seguir.
O modelo do "Mercado Interno" (Internal Market) ou do Working for Patients (1989/1991)
Britnico

A proposta de Mercado Interno, baseada em mecanismos de contracting out, tern


como principal objetivo a separao entre as responsabilidades, de um lado, de financiamento,
direo e controle integral do sistema sanitrio; e, do outro, de prestao do servio (em
termos sucintos, a separao entre financiamento e proviso, mediada por contratos entre
compradores e prestadores). Tem como eixo central o recurso competio para a seleo
dos prestadores que conseguem fornecer um determinado pacote de prestaes com uma
melhor relao qualidade/preo. A melhor oferta pode ser comprada de um servio pblico,
de um servio privado, lucrativo ou no, ou ainda de empresas pertencentes ao setor terciario.
O contracting out caracteriza-se como uma verso particular da extenso de mecanismos
concorrenciais ao mbito pblico e, dependendo do caso, como expanso da oferta privada
(GRANAGLIA, 1993:3 e 13).
O recurso a procedimentos competitivos constitui a diferena fundamental entre o
contracting out e a poltica de convnios com o setor privado e beneficente, utilizada em
muitos sistemas de servios de sade (inclusive o brasileiro).
Os objetivos dessa proposta de reforma constituem-se naqueles tradicionalmente
associados privatizao: obter maior eficincia tcnica e alocativa, isto , minimizao dos
custos de produo para determinadas quantidades de bens/servios; e produo de pacotes
quantitativa e qualitativamente mais adequados livre escolha do consumidor.
O conceito de Mercado Interno foi inicialmente desenvolvido pensando-se na
assistncia hospitalar, talvez porque a idia se constri nas revises feitas em funo da
reforma do NHS ingls, onde grande parte da assistncia especializada, excluda a ateno
primria prestada pelos GPs, fornecida em um contexto hospitalar (como na Sucia tambm).
A cunhagem do conceito teve a contribuio de ENTHOVEN (1985) mas no contexto da
reforma inglesa bastante mais elaborado, incorporando a experincia anterior da reforma
na rea educacional. A incluso dos fornecedores privados faz com se tenha introduzido
tambm a expresso "mercado misto ou de prestadores" ou ainda "competio entre

prestadores" (HOUSE OF COMMONS, 1989). No debate geral, entretanto, a ateno est


centrada nos prestadores pblicos, simplesmente porque representam a grande maioria em
quase todos os pases centrais, com exceo do Canad e dos EUA.
Adoto aqui a denominao de mercado interno e no contracting out, concordando
com FRANCE (1993:37), primeiro porque foi o termo cunhado originalmente para designar
tal reforma; e segundo porque capta com mais preciso a inteno de modificar a modalidade
at ento utilizada pelo Reino Unido para garanta da prestao da assistncia mdica sua
populao.
A essncia do conceito est na distino entre o papel do prestador da assistncia
mdica e o de comprador de servios (isto , a separao entre proviso e financiamento),
mas ambas as atividades continuam a ser desenvolvidas no mbito pblico, ainda que por
atores diversos, da o uso do termo mercado, ou seja, estabelece-se uma situao em que
as partes se envolvem em uma relao de troca. O princpio orientador de que "o dinheiro
segue o paciente".
Segundo os defensores do modelo, este mecanismo desencadearia foras
concorrenciais atravs das quais os usurios (isto , as autoridades sanitrias e no os
pacientes, e aqui reside uma diferena importante com o modelo de troca tradicional), ao
buscarem comprar prestaes mdicas especficas, de determinada qualidade e menor preo,
induziriam os prestadores a competir entre si em termos de preo e qualidade, com a finalidade
de manter ou aumentar sua cota de mercado. A diferena central com o modelo pblico
anterior a perda da garantia do recurso oramentrio anual, que prescindia, portanto, da
capacidade do servio de atrair pacientes, e a necessidade de "correr atrs" das exigncias
dos compradores para a obteno de tais recursos para o seu funcionamento. Ou seja, o
que conta passa a ser a capacidade dos hospitais de atrair e satisfazer os pacientes e os
mdicos clnicos gerais que fazem as prescries, o que quer dizer que as autoridades
sanitrias, ao efetuar a compra de servios, devero levar em considerao tambm estes
atores10.

O mercado interno pressupe tambm autonomia de ambas as partes envolvidas:


autonomia em relao ao uso dos fatores de produo e escolha do elenco de produtos a
serem oferecidos pelo hospital; e liberdade de escolha da autoridade sanitria sobre o que
comprare de quem.
Pretende-se com essa metodologia conseguir quatro efeitos principais: reduo da
ineficincia tcnica; introduo dos princpios de economia de escala nos servios sanitrios;
reduo dos preos dos fatores de produo; melhor qualidade na ateno e maior possibilidade
de escolha e de satisfao da demanda (isto , de lugar, modalidade e tempo de tratamento)
(Robinson, 1988, apud FRANCE, 1993:39). A esperana que a pura e simples ameaa de
concorrncia induza os hospitais pblicos a considerarem com maior ateno questes de
qualidade e preo, isto , a importncia crucial reside na liberdade de acesso e sada do
mercado. As principais argumentaes, a favor e contra, dos benefcios dessa reforma so
resumidas a seguir.
Reduo da ineficincia tcnica: no que concerne a este ponto, a competio vista
como um instrumento capaz de constranger os hospitais a reduzirem seu custo unitrio,
mas em termos concretos noficamuito claro de que forma um ambiente competitivo possa
induzir o manager e os mdicos hospitalares a implementarem as medidas necessrias para
tal, nem quais so os incentivos que estimulam essa busca. Concordando com diversos
outros autores, MAYNARD (1991) sustenta que, de fato, o mercado, gerando as informaes
necessrias para a troca, origina um crculo virtuoso que assegura o comportamento
competitivo, isto , uma melhor informao o produto, no um pressuposto da concorrncia.
E o'estmulo ao gerente para ser melhor informado estaria ligado ao prprio desempenho do
hospital, isto , contratando o manager por tempo determinado, relativamente breve, e
sujeitando a continuidade e/ou renovao contratual ao desempenho do servio. Quanto aos
mdicos, a questo mais problemtica, mas existe uma ampla disponibilidade de
instrumentos para controlar a utilizao de recursos pelos profissionais: elaborao de
oramentos clnicos, auditoria mdica, peer review, protocolos padronizados para diagnstico

e conduta teraputica, revises de utilizao, sistemas informativos gerenciais entre outros,


que envolvem diretamente o profissional na administrao do hospital. O problema que
nenhum desses instrumentos depende da existncia da competio para serem
implementados e, em geral, devem ser vistos como tentativas, de um lado, de melhorar o
gerenciamento do servio e submeter a atuao dos dirigentes a avaliaes permanentes e,
de outro, de conjugar a tica e autonomia clnica dos profissionais alocao mais eficiente
dos recursos.
Implantao de economia de escala nos sen/ios sanitrios: a argumentao parte
da constatao de que, como as economias de escala so constitudas da reduo dos
custos unitrios atribuveis ao aumento da capacidade produtiva de uma organizao, a
eficincia dos servios sanitrios pode ser tambm relacionada a uma melhor utilizao da
capacidade instalada existente. Em termos dos servios hospitalares, isto significaria que,
com base na teoria econmica das vantagens comparativas, os servios se especializariam
naquilo que tm melhor desempenho e este processo de especializao comportaria a
passagem de recursos de um servio a outro. Em tese, no mdio e longo prazos, todos os
hospitais alcanariam um modus operandi com capacidade operacional total, mas vendendo
produtos diversos. O que mais plausvel que acontea, porm, um redimensionamento
do setor hospitalar, uma vez que nem todos tm igual capacidade de resposta ao desafio
concorrencial (com falncias, fuses, incorporaes, como alis j vem ocorrendo) e, como
resultado, uma capacidade produtiva inutilizada. A questo que permanece, portanto, se a
perda de capital inutilizado seria compensada pelos aumentos na eficincia devidos
especializao e economia de escala. Por outro lado, o efeito escala no automtico:
sua fonte principal usualmente a substituio da mo-de-obra pelo investimento tecnolgico,
que, entretanto, na rea sanitria no funciona assim, pois que capital e trabalho intensiva,
de forma cumulativa, uma vez que a nova tecnologia no dispensa nem pessoal nem o aval
do profissional nuclear e mais caro (o mdico), nem tampouco as tecnologias mais baratas.
De qualquer forma os mdicos deveriam trabalhar em estreita colaborao com os managers,
o que por princpio problemtico.

Reduo dos preos dos fatores de produo: em teoria supe-se que o mercado
interno criaria diferenas geogrficas, seja em termos de valores salariais, seja em relao
s especialidades. Como na maior parte dos servios sanitrios pblicos europeus as
estruturas salariais so determinadas mediante contratos nacionais, negociados entre o governo
e as organizaes profissionais e/ou sindicais, a questo queficaem aberto se o princpio
da contratao e controle da fora de trabalho em nvel local aceitvel para as organizaes
profissionais e sindicatos e, possivelmente, os diferenciais salariais destinados a cobrir a
falta de determinadas especialidades poderiam vir a ser generalizados e reivindicados. A
argumentao recai assim na necessidade de reduo do poder compensador do Estado
como empregador monopsnico nas negociaes salariais, para poder manter abaixo do
mercado o valor das remuneraes para determinadas especializaes e assim conter os
gastos totais.
Qualidade da assistncia, acessibilidade e livre escolha do paciente: este um
ponto bastante controverso, onde as especulaes predominam, quanto mais no seja porque
a informao e os indicadores para a avaliao de qualidade so muito mais escassos e
complexos, alm de que a acessibilidade e a livre escolha do paciente so temticas
estreitamente interrelacionadas com a questo da eqidade e, portanto, muito mais polticas
que gerenciais. A hiptese mais levantada pelos crticos a de que o mercado interno
estimularia um desenvolvimento desequilibrado da prestao da assistncia populao,
onde atributos sobre a renda e situao geogrfica e social do paciente seriam consideraes
marginais, comprometendo portanto a distribuio equitativa da assistncia mdica. No que
concerne livre escolha, os autores concordam que um dos principais defeitos da proposta,
uma vez que a autoridade sanitria - ou melhor, o gerente - quem decide qual tipo de
assistncia ser prestada e onde, sem qualquer possibilidade de interferncia do paciente.
Em termos gerais, o quadro terico de referncia do modelo de mercado interno
parece ser mesmo o da teoria econmica neoclssica, que baseado na troca bilateral entre
fornecedores e consumidores. Porm, como bem analisa FRANCE (1993:56-9), tenta conciliar

as premissas de dois outros modelos diversos, considerados ambos insuficientes: o de


mercado, que tem imperfeies pelo problema da assimetria das informaes e pelo abuso
do poder de agncia dos prestadores, alm da inerente ineqidade social e dificuldades na
conteno de gastos; e o modelo coletivista, que estimula a ineficincia tcnica e a indiferena
no confronto das preferncias dos consumidores. A nova proposta do mercado interno, de
um lado, obriga os prestadores a assumir uma atitude competitiva, ao mesmo tempo que
reduz o poder dos mdicos e aumenta o dos managers] e, de outro, comporta a subtrao
do papel de consumidor do paciente, que vem a ser atribudo a uma autoridade sanitria,
salvaguardando-se assim, os tetos de gasto. Espera-se desta forma resolver os problemas
de assimetria das informaes e de conteno de custos e, ao mesmo tempo, tutelar a
garantia da eqidade na assistncia, deixando a cargo da coletividade o financiamento do
sistema.
Ainda que parea engenhosa, essa combinao no resiste a um exame mais
cuidadoso, sob o qual resulta ser essa proposta extremamente simplista, pois que parte de
pressupostos equivocados na apreenso dos sistemas sanitrios e, pelo menos trs pontos
merecem ser enfatizados (FRANCE, 1993:58-9):
1. por definio os sistemas de sade no so caracterizados por relaes bilaterais
de troca, mas sim por uma rede extremamente complexa de interrelaes dos mais variados
tipos e, nestas conexes de relaes, o paciente no nem independente nem o nico a
influenciar a demanda; tampouco a autoridade sanitria to autnoma a ponto de
desempenhar o papel de consumidor no interior do mercado interno e pode querer desfrutar
de vantagens potenciais passveis de serem colocadas por sua posio, que inclui inclusive
oportunidades de exercer um poder monoplico ou monopsnico;
2. a formalizao da separao dos papis de financiamento e proviso de servios
atravs de relaes contratuais comporta a desintegrao vertical de um servio sanitrio
pblico e o aumento da complexidade sistmica, ao mesmo tempo que rejeita uma das
razes de ser fundamentais dos sistemas sanitrios pblicos, uma vez que incorpora os
problemas correlacionados aos contratos. Ou seja, os defensores do modelo de mercado
interno parecem subestimar a importncia dos direitos de propriedade no processo de alocao
de recursos; e
3. o funcionamento do modelo do mercado interno pressupe tambm a reduo da

segurana dos postos de trabalho dos profissionais sanitrios; transferncia de poder dos
mdicos para os managers; limitao da liberdade de escolha dos pacientes e dos mdicos;
descentralizao, com diminuio do poder da autoridade central de controlar tanto a
distribuio das prestaes sanitrias e o nvel de capital fixo existente, quanto o nvel de
endividamento dos servios, alm das escalas salariais e das condies de trabalho dos
profissionais. Na medida em que tais mudanas na distribuio dos direitos e dos poderes
no sejam possveis, ou mesmo encontrem fortes resistncias, pode acontecer que os
efeitos tericos esperados, positivos e negativos, no se realizem.
Conseqentemente, a sua viabilidade uma questo tanto poltica quanto operacional,
uma vez que os modelos tericos analisados na literatura so muito gerais e devem
necessariamente adequar-se realidade concreta de cada pas, refletindo suas caractersticas
institucionais, legais, econmicas, scio-polticas e culturais, alm dos legados herdados
da implementao das polticas anteriores. O modo como implementado, porm,
extremamente importante, no apenas para a determinao do impacto dos efeitos produzidos,
mas tambm para a avaliao do desmonte real que pode efetivamente produzir tal
implementao.
O modelo da Competio Pblica (Public Competition) ou da Reforma Sueca
Segundo seus formuladores, como tipo ideal, o conceito de public competition
(competio pblica) se refere a uma grande gama de atividades, sendo que o modo como
se configura no particular contexto de um sistema sanitrio pode variar muito. Entretanto,
qualquer componente especfico de escolha deve refletir os princpios organizativos bsicos
de seu modelo ideal, constitudo de trs componentes:
1.propriedade e gesto pblica das instituies prestadoras de servios;
2. livre escolha do mdico e do servio pelo paciente, de forma diferente do conceito
tradicional de livre escolha, porm, uma vez que a seleo dos servios e profissionais deve
restringir-se aos elencos dos institutos e centros existentes numa determinada rea e
financiados com capital pblico;
3.flexibilidade oramentaria, uma vez que requer ajustamentos contnuos e
disponibilidade de recursos para incentivos em funo de produtividade e eficincia
organizativa, que implica ainda reajustamentos anuais na composio do capitate nos fundos
para capacidade instalada.

A public competition se distingue do contracting out pela adoo de um mecanismo


competitivo especfico, diferente do mercado tradicional, isto , em vez do shoping around
independente do regime de propriedade e da estrutura em que operam os diversos atores, a
competio pblica relaciona remunerao das diversas organizaes prestadoras
capacidade de atrair pacientes (ou seja, quota de mercado satisfeita) e ao cumprimento de
alguns indicadores de resultados, sendo que as instituies prestadoras que participam
desse modelo so apenas as de propriedade pblica.
Originalmente, o modelo da Public Competition foi formulado por SALTMAN & von
OTTER (1987), tendo como referncia as necessidades de mudana no sistema de sade
sueco e, principalmente, como alternativa tanto aos desenvolvimentos do setor privado na
ltima dcada, impulsionados e defendidos por governos neoliberais, quanto s demandas e
crticas da populao rigidez dos servios prestados, ou ao que os autores chamam o
"congelamento do sistema de sade sueco", ou seja a sua falta de flexibilidade.
A pretenso da mudana que se prope, para um modelo pblico paradigmtico
como o sueco, , por um lado, promover a eficincia interna do sistema atravs da introduo
de incentivos ao estilo daqueles existentes no mercado, mas mantendo a estrutura pblica
de alocao de recursos; por outro lado, melhorar a capacidade estrutural dos servios
sanitrios pblicos para satisfazer s mltiplas demandas contrapostas pela populao:
listas de espera para algumas cirurgias, horas de consulta pouco convenientes,
regulamentaes complicadas quanto aos servios onde deve ser realizada a prestao etc.
Nessa perspectiva, uma proposta voltada para os sistemas pblicos de sade,
cujo modelo tem como ponto essencial encorajar os prestadores a usar os recursos pblicos
disponveis de forma mais eficiente e efetiva, reforando a estrutura descentralizada, priorizando
a ateno primria, localmente controlada, estimulando, porm, a mudana de nfase para
as atividades de promoo e preveno. A satisfao e a escolha dos pacientes o principal
objetivo do modelo, relacionadas entretanto, com os objetivos de eqidade e acesso universal,
o que significa retirar do conceito de escolha individual sua relao com o valor de troca. A

implantao do modelo requereria tambm substancial flexibilidade dos sindicatos dos


profissionais de sade e dos polticos.
Como modelo conceituai, no engendra uma mudana radical na estrutura dos
sistemas de sade. Ao contrrio, sua fora central est na preservao dos controles fiscal
e de qualidade, tanto quanto da eqidade. Isto significa basicamente que os oramentos
permanecem globais e prospectivos, com o gasto total para cada setor fixado a priori, alm
de que os padres nacionais e o controle de qualidade continuaro conduzidos centralmente
pelo governo.
Comparao entre os dois modelos: Competio Pblica e Mercado Interno
Ainda que formulados quase que contemporneamente, partindo do elemento comum
de introduo de mecanismos competitivos em sistemas sanitrios pblicos e compartilhando
alguns objetivos (tais como melhoria da eficincia interna na prestao de servios, utilizao
mais produtiva de capital, otimizao da relao custo-eficcia, transformao da cultura
institucional) que configuram uma reforma estratgica, os dois modelos - Mercado Interno e
Competio Pblica - diferem bastante entre si, segundo SALTMAN & von OTTER (1991).
O Mercado Interno pretende, teoricamente, reestruturar a responsabilidade decisoria
de modo a encorajar uma melhor relao entre custo e eficcia em nvel de autoridade local.
Isso se conseguiria atravs da transformao de cada distrito em uma unidade empresarial
altamente independente e da atribuio de maior poder ao manager geral do distrito (tal
como um ChiefExecutive Officer de uma empresa privada), do qual se espera que desempenhe
as seguintes funes (ENTHOVEN, 1985): controle do oramento fixo, com possibilidade de
redistribuio interna entre servios; contratao de servios dentro e fora do distrito, entre
um leque de opes pblico e privado; reformulao de contratos, seja com mdicos clnicos
gerais seja com especialistas, de modo a rever critrios e fornecer incentivos; negociao
em nvel local dos salrios do pessoal; recolhimento de fundos sobre o mercado de capitais
privados; venda de propriedades distritais existentes, se for oportuno.

Estas medidas reequilibrariam, nas previses do modelo terico, as relaes


existentes entre os elementos de controle centralizado e aqueles de gesto local em um
sistema sanitrio pblico. Criando um gerente local influente e com considervel autonomia
decisoria (e sobretudo dotando-o da faculdade de comprar servios produzidos seja pblica
seja privadamente), o enfoque do mercado interno (ou mercado misto) reestruturaria os
sistemas sanitrios de gesto pblica, segundo linhas empresariais descentralizadas,
semelhantes quelas em vigor nas grandes sociedades do setor privado (SALTMAN & von
OTTER, 1991).
Cada um dos modelos sustentado, porm, por incentivos de mercado
fundamentalmente diferentes, conforme a argumentao de SALTMAN & von OTTER (1991:6970) esquematizada abaixo.

Embora seja verdade que os dois modelos respondem a fortes presses econmicas
que emergem nos sistemas sanitrios pblicos e tenham sido formulados para, no longo
prazo, abrir caminho para uma reforma estratgica na estrutura organizativa dos servios, de
fato eles baseiam-se em metodologias conceituais muito diferentes. Ainda que todos os dois
tendam a resgatar a gesto pblica dos sistemas da priso do comando burocrtico hierrquico,
prpria de qualquer estrutura administrativa, cada um deles prope direes diferentes,
mesclando diversos ingredientes de mercado e de planejamento, para atingir esses objetivos.
Enquanto a competio pblica prev um sistema sanitrio de gesto pblica no qual a
responsabilidade (rigorosa e eletiva) continuar a ser exercitada pelo Estado sobre a produo
de servios, o mercado interno enfatiza a importncia de manter um estreito controle do setor
pblico sobre o consumo da assistncia. Para SALTMAN & von OTTER (1991:78), como
derivao direta dessa diferena de metodologia econmica, os dois modelos tambm vem
de forma bastante diversa a questo da eqidade e igualdade de acesso: enquanto a
competio pblica mantm a direta responsabilidade pblica em termos de eqidade e de
igualdade de acesso, o mercado interno pretende isolar a atividade decisoria das influncias
polticas diretas e dos pacientes.
Sendo assim, estas duas propostas indicariam escolhas polticas diversas no que se
refere ao modelo hbrido pblico/privado que pretendem criar, colocando o acento sobre
diferentes incentivos de mercado, sobre diversos protagonistas dos sistemas sanitrios e
sobre objetivos finais bastantes distintos. E nessa perspectiva, o fato de proporem a introduo
de mecanismos de mercado nos sistemas sanitrios pblicos resulta menos importante do
que a sua efetiva implementao, ainda que, no plano terico, tais propostas estimulem as
foras econmicas na direo de diferentes cenrios polticos (ou seja, segundo diferentes
ideologias) e, como tal, supostamente conduziriam os sistemas onde fossem aplicadas em
direes completamente diversas.

PARA CONCLUIR

A nova agenda de reforma dos servios de sade, que j no to nova assim,


estava centrada numa "mudana de paradigma" (OECD, 1987) da interveno estatal em
campo social (BENNETT, 1990:12-21), cujas justificativas eram as mesmas utilizadas para
decretar o fim do welfare state, e o elemento central seria a implementao de polticas que
se baseavam no conceito de demanda expressa segundo as preferncias do consumidor e
que levavam em considerao a questo dos custos.
Seus pontos fundamentais eram a eficincia gerencial, responsabilizao interna
com os gastos dos servios, resposta s preferncias do consumidor e (re)equilbrio da
alocao de recursos entre o governo (nos seus diversos nveis) e o mercado (isto ,
descentralizao para nveis subnacionais e para o setor privado). Isto significou mudana
da nfase na produo direta de servios pelo governo para proviso em um ambiente
regulatrio apropriado, com introduo de mecanismos competitivos que, teoricamente,
estimulariam a ao individual, proporcionariam melhor resposta do mercado e das
organizaes no-lucrativas, e desencadeariam o estreitamento das relaes entre os
consumidores, os prestadores de servios e os nveis governamentais, tornando possvel a
diminuio da necessidade de coordenao e planejamento, com maior nfase, por exemplo,
em unidades governamentais menores.
A principal questo colocada por essa agenda foi, portanto, a afirmao da inerente
ineficincia dos servios estatais e, como a crise impunha a necessidade inexorvel de
corte de custos e controle de gastos, o resultado "natural" - argumentava-se - seria o corte
daquelas reas consideradas no apenas como as menos eficientes mas tambm como
frustradoras dos objetivos de atingir uma relao apropriada entre oferta e demanda, ou
entre impostos e benefcios, ou ainda entre consumidor e servios.
Grande parte do direcionamento na reorganizao dos servios de sade tem sido

centrado na busca de incentivos empresariais como fator comum das diversas iniciativas de
reforma, passando da fase de racionalizao fiscal para as tentativas, em nivel retrico, de
desenvolver nos sistemas sanitrios, "a capacidade de adaptarse a um entorno mais
competitivo e dinmico" (POULLIER, 1990:21). Na perspectiva de aproveitar o "melhor dos
dois mundos" pblico e privado.
Evidentemente, os problemas que essa ampla agenda pretende enfrentar podem ser
metas de qualquer governo, independente da estrutura ideolgica. Mas, a meu ver, preciso
desvincular esse elenco de mudanas necessrias da falcia de mudar as fronteiras do
Estado.
A avaliao comparativa dessas polticas de reforma(ALMEIDA, 1995) constata que
as opes e resultados nacionais variaram muito e que existe uma grande distncia entre o
discurso ideolgico e as polticas implementadas, alm de uma clara tenso entre os controles
poltico e financeiro e a operacionalizao dos mecanismos de competio nos sistemas de
sade.
A difuso da idia da competio administrada como um mecanismo apropriado
para viabilizar a eficincia, seja nos sistemas competitivos (ou pluralsticos), seja nos sistemas
pblicos tradicionalmente gerenciados de forma integrada, foi difundida com a hegemonia
neoliberal que se consolidou nos anos 80. Difere completamente da competio aberta de
mercado, pois um nmero menor de atores participa diretamente no estabelecimento das
condies das transaes a serem negociadas. Difere tambm do enfoque regulador, uma
vez que existem poucas barreiras formais entrada no mercado e nenhuma capacidade
unilateral para estabelecer preos e produtos. Entretanto, procedimentos baseados na
competio administrada so freqentemente compatveis com fortes polticas regulatrias
(IMERSHEIN, ROND &MATHIS, 1992:983-4), da a sua aplicabilidade nos sistemas europeus
e o especial atrativo que exerceram nas reformas das dcadas de 80.
Com base nessa releitura da competio administrada, evidenciada nas experincias

europias de reforma sanitria, e em contraponto com o modelo norte-americano, MAYNARD


(1996:15) faz uma distino entre a competio administrada e o que ele conceitua como
competio regulada. Esta ltima seria a que foi implantada na reforma inglesa e estaria
restrita ao lado da oferta, com manuteno de uma nica fonte financiadora, ao passo que a
primeira envolveria ambos lados - da oferta e da demanda - alm de comportar diferentes
fontes de financiamento. Para este autor, o funcionamento das duas formas de arranjos
competitivos nos servios de assistncia mdica tem sido muito limitado, tanto pela excessiva
centralizao de poder quanto pela inadequada regulao - nos sistemas majoritariamente
pblicos (como no Reino Unido) - e pelos resultados pouco convincentes dessas experincias
- nos sistemas fundamentalmente privados (como nos EUA).
De uma maneira geral, identificam-se pelo menos trs padres de transformao
estrutural das instituies nos sistemas sanitrios europeus majoritariamente pblicos (bem
sintetizados por SALTMAN, 1994:20-2).
A primeira a reconfigurao das instituies pblicas, previamente financiadas
por oramentos globais, para atuarem como empresas pblicas independentes; ou seja,
embora permaneam de propriedade pblica, e mantenham a forma de contabilidade
correspondente para seu desempenho, devem atrair mais pacientes (atravs de contratos
negociados e/ou da livre escolha do paciente) para financiar seus gastos.
A segunda se refere aos pagamentos dos clnicos gerais ou dos prestadores de
ateno primria (sobretudo mdicos), cuja tendncia aponta no mais para o assalariamento
pelo Estado (ou pagamento por capitao, que praticamente a mesma coisa) mas sim
para pagamentos atravs de mecanismos que tentam interrelacionarreembolso e desempenho
atravs de contratos.
E a terceira diz respeito aos mecanismos que transferem para o controle dos
prestadores de ateno primria grande parte dos recursos destinados aos hospitais, seja
atravs dos GPs fund-holding do modelo ingls, seja atravs dos rgos governamentais
dos condados suecos. Tenta-se dessa forma interrelacionar, supostamente, uma srie de
objetivos: reduzir as referncias desnecessrias, encorajar maior qualidade e menores custos,
melhorar a continuidade do atendimento e - na medida que os pacientes podem escolher
seus agentes ou seu mdico clnico geral para a entrada no sistema - dotar os usurios de
alguma interferncia no processo de deciso sobre seu atendimento.

preciso estar atento, porm, para o fato que essas propostas de flexibilizao dos
contratos pblicos e de transformao dos servios em empresas de direito privado se, por
um lado, poderiam possibilitar maior agilidade gerencial em nvel executivo - como se
argumenta - por outro lado, poderiam acarretar a perda dos instrumentos de controle estatal
que foram mais efetivos para a conteno de custos, como atestam as experincias europias.
E essa a tenso que est posta na implementao dessas propostas de reforma.
Alm disso, a idia simplista da privatizao como um instrumento para a ao mais
eficiente do governo reedita a dicotoma entre administrao e poltica, desconsiderando
importantes questes sobre a responsabilizao (accountability), desempenho (performance),
coordenao, regulao e controle do uso dos recursos pblicos. Em outras palavras, a
existncia de uma economia mista para a proviso da assistncia mdica no welfare state,
que lhe estrutural, no deve obscurecer o fato de que as formas de ateno pblica e
privada diferem completamente entre si (nos objetivos, funcionamento e resultados) e no
so, de maneira alguma, intercambiveis, embora as propostas de reformas dos anos 80
tentem convencer-nos do contrrio.
Ambas as esferas, pblica e privada, proporcionam diferentes oportunidades para as
escolhas coletivas e individuais e, portanto, o debate se a soluo apropriada de um conjunto
de problemas (atravs de determinados instrumentos gerenciais ou administrativos) pblica
ou privada envolve a combinao de interesses especficos e compromissos ideolgicos. ,
portanto, um processo poltico.
De qualquer forma, ao deslocar a responsabilidade estatal para o mercado, a
privatizao potencialmente altera a estrutura institucional atravs da qual os cidados
normalmente articulam, mediam e promovem seus interesses individuais e coletivos. As
conseqncias especficas de tal reestruturao no so as mesmas para todos: alguns
grupos, numa arena mais privatizada, encontrariam seus interesses mais claramente definidos
e mais prontamente atendidos; outros, seguramente se defrontaro com o oposto. Sendo

assim, qualquer forma de privatizao um fenmeno intensamente poltico e, portanto,


deve ser analisado como tal, embora muito da literatura, principalmente na rea sanitria,
tente trat-la como um problema meramente tcnico e gerencial. Por outro lado, no se
enfatizam as conseqncias da privatizao para as idias e instituies polticas, alm de,
pelo contrrio, apresent-la como uma adaptao pragmtica de tcnicas administrativas
bem testadas (no setor privado), ou ainda como um exerccio necessrio e inevitvel decorrente
dos ajustes s limitaes estruturais.
Nessa perspectiva que FEIGENBAUM & HENIG (1993:187-90) argumentam que
as formas administrativas e econmicas de privatizao, que se multiplicam pelo mundo h
quase duas dcadas e nas quais se inserem as propostas de introduo da competio, a
partir dos EUA, do Reino Unido e da Europa Ocidental, deslocam a ateno das questes
fundamentais. Na realidade, em vez de ser uma escolha entre meios (ou instrumentos) para
atingir objetivos sociais amplamente reconhecidos, a privatizao freqentemente toma a
forma de uma estratgia para realinhar instituies e redefinir o processo decisorio, isto ,
so estratgias de deslocamento de poder.
Na avaliao dos processos de reforma em curso, os focos centrais de ateno
devem ser as mudanas estruturais na capacidade e responsabilidade do governo e no
apenas as variaes no financiamento, propriedade, regulao e proviso de servios.
Portanto, o mais importante critrio para avaliar as alternativas em pauta apreender se elas
representam substancial e no reversvel reduo nas responsabilidades do Estado para
com os direitos de cidadania e na sua capacidade de regular a transio em curso, impedindo
ou no a retirada daquele compromisso histrico.
Sendo assim, analisar os esforos de privatizao com base em seu impacto de
longo prazo nas responsabilidade e capacidade do Estado consiste em reconhecer a diferena
qualitativa entre privatizao como um instrumento para melhorar o desempenho
governamental, e privatizao como um assalto aos fundamentos bsicos do welfare state.

Portanto, essas reformas dos anos 80, e que continuam nos 90, foram importantes
no apenas por aquiloque mudaram mas tambm pelo que preservaram (SALTMAN, 1994:22).
De um lado, deram maior visibilidade complexidade dos sistemas sanitrios; ressaltaram a
importncia da gerncia, assim como evidenciaram as dificuldades trazidas pelas transposies
mecnicas, para a rea social, de teses vitoriosas no campo econmico. Do outro, significaram
que os mecanismos e incentivos competitivos foram reinterpretados e um setor pblico
fortemente regulador foi o resultado mais imediato dos primeiros anos da implantao dessas
reformas. Ou seja, apesar do pouco tempo de implementao das experincias reformistas
dos pases considerados paradigmticos (como EUA e Reino Unido) e embora as reformas
tenham sido justificadas por uma retrica neoliberal s vezes radical, o resultado visvel at o
presente momento paradoxal: o resultado real das polticas de conteno e reformatem
sido de estrito controle estatal (e do setor privado, nos EUA) tanto a macro como a micronvel do desempenho dos servios de sade e da autonomia profissional. Da o "paradoxo da
interveno neoliberal", assinalado pelos autores(RUGGIE, 1992; FIORI, 1992,1993).
Um outro ponto, quase bvio, que vale a pena ressaltar, refere-se polarizao dos
enfoques de regulao e competio, como resultante de todo o embate poltico-ideolgico
que atravessou os anos 80. Colocados como alternativos um ao outro, e em campos opostos,
esses conceitos tm sido utilizados com significados mutuamente exclusivos. Essa viso
dual da realidade contempornea de outras polarizaes - como entre o tcnico e o poltico,
entre o Estado e o mercado - colocando falsos dilemas e encobrindo as enormes dificuldades
e os grandes desafios que todas essas transformaes tm trazido tanto para os policy
makers, quanto para os profissionais, tcnicos e pesquisadores da rea.
A realidade no confirma essas polaridades: via de regra, as estratgias de conteno
de custos e de reforma combinam mecanismos regulatrios e competitivos, assim como
diversos outros componentes difceis de classificar, denunciando o indisfarvel vezo ideolgico
subjacente aquelas afirmaes.
Alguns autores consideram qualquer interveno estatal como regulao, enquanto

outros reservam o termo para designar aqueles procedimentos de utilidade pblica onde
uma agncia governamental controla resultados, preos, investimento e desempenho do
setor privado. De forma similar, o termo competio tem sido utilizado para significar qualquer
poltica ou procedimento que envolva alguma fora de mercado (freqentemente diferente
das usuais, onde o consumidor o comprador e no necessariamente o que utiliza o servio),
enquanto outros restringem o termo a situaes onde as foras de mercado no apenas
dominam a cena, mas operam sem qualquer constrangimento regulatrio, pblico ou privado.
A meu ver essas definies so restritivas e no permitem entender ou mesmo
avaliar a realidade em curso no atual momento mundial de mudanas. Uma conceituao
mais abrangente de regulao iluminaria aspectos importantes da dinmica setorial pblica
e privada, possibilitando maior poder explicativo s anlises e avaliaes dos processos de
reforma dos servios de sade. E, nessa perspectiva, acolhemos o conceito elaborado por
LANGE & REGINI (1987; 1987a), que definem regulao como:
"os diversos modos como um determinado conjunto de atividades ou
de relaes entre atores coordenado, os recursos consentneos so alocados
e os conflitos inerentes, reais ou potenciais, so estruturados11 (LANGE &
REGINI, 1987:13).
Este conceito de regulao interrelaciona, portanto, trs dimenses-chave:
coordenao de atividades, alocao de recursos e administrao de conflitos (seja no setor
pblico ou no privado). A interconexo dessas variveis, atravs da rede de agentes e atores
que integram a arena sanitria, que determina a governabilidade dos sistemas sanitrios.
Assim, a propriedade estatal dos servios de sade ou o tamanho do setor pblico
em si no uma varivel especialmente crtica. Na realidade, a capacidade/habilidade do
governo de regular diretamente as diversas partes do setor sade (com seus diferentes
fatores de produo) que crtica, tanto para o planejamento quanto para a eficincia e a
efetividade na distribuio da assistncia mdica, com maior cobertura e a um custo
determinado. Por outro lado, isto no implica, necessariamente, em comando centralizado

ou autoritrio, nem tampouco em absoluta predominncia do setor pblico. Mas implica,


sem dvida, na (re)afirmao da responsabilidade estatal pela adequada assistncia sade
dos cidados e das populaes, seja essa assistncia prestada por servios estatais ou
privados.
A diversidade, a segmentao, inerentes aos sistemas sanitrios e construdas
historicamente, no significam necessariamente fragmentao eineqidade, mas denunciam
ser imprescindvel a regulao (vista como a definimos), sustentada por diretrizes claras que
se apoiem em princpios de eqidade e de solidariedade. Alis, to em baixa no mundo de
hoje.
E este o problema central, fundamentalmente poltico na sua origem, que est
presente em todos os processos de reforma. Em muitos casos, isto pode significar aumento
de recursos e de estruturas gerenciais, isto , aumento de gastos, o que, supostamente
contraria frontalmente todas as justificativas das reformas propostas.
O lado positivo desse debate e os principais resultados, at o momento, das polticas
de reforma implementadas, nos pases centrais, no so econmicos, ainda que na maioria
dos pases, exceto nos EUA, de fato se conseguiu diminuir o ritmo de crescimento do gasto
sanitrio, em alguns casos com efetiva conteno.
O desafio que est posto nesse amplo movimento de mudanas est dado pela
prpria implementao das polticas de reforma, que, por definio, so transitrias, pois que
transformam a prpria poltica com os resultados s vezes inadvertidos pelos seus
formuladores. Numa viso otimista, trazem para a agenda a questo da qualidade da ateno:
a importncia da avaliao tecnolgica, da eliminao do desperdcio, da considerao do
respeito ao paciente, da reviso do significado do espao pblico na prestao de servios
de sade, sejam eles estatais ou privados. Ou seja, dimenses que parece que se perderam,
no padro de prticas centrado na distribuio tecnolgica e no desenvolvimento frentico
das especializaes cada vez mais fragmentadas, estimulado e desenvolvido no ps-guerras,

sob a hegemonia norte-americana, e cuja recuperao envolve rduo trabalho dialtico de


desconstruo e reconstruo, com participao ativa de todos os atores envolvidos no
processo, principalmente os profissionais.
Por outro lado, a necessidade de conteno e redirecionamento do gasto hospitalar
abre a oportunidade de revalorizao das prticas extra-hospitalares e de sade pblica,
com especial nfase na ateno primria, com seus componentes de assistncia integral e
de intersetorialidade. Porm, a recuperao dessa bandeira poltica exige reviso da proposta
de ateno primria e a sua reinsero no contexto atual de reforma dos complexos sistemas
de servios de sade, espao poltico que a OMS vem tentando reanimar na disputa aberta,
tambm na arena internacional, pelo comando/coordenao dessas polticas de reforma em
nvel mundial.
Na realidade, para onde caminha essa transio no setor sade ainda uma questo
em aberto. Embora essas tendncias no queiram dizer adeso pura e simples ao mercado,
nem privatizao sumria, como advoga o discurso ideolgico, as medidas de reforma
implementadas, em todos os pases, esto de fato alterando a organizao e o funcionamento
dos sistemas de servios de sade.

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Summary: This article analyses the main sanitary reform models in the central
countries dissecting the body of ideas that framed the strategies of change and the
constituent elements of a new post-welfare agenda also for the health sector. It takes
the premise that the fiscal crises of the state as of mid 70' together with the decade's
neoliberal hegemony contributed to the formulation of both a common sectorial
diagnosis and prescriptions that were disseminated as alternatives for the control of
sanitary expenditure increase control and for the functioning of more efficient
consumer geared health services. The re-introduction of competition in the health
area based on the North-American experience had various re-readings and
applications in the European context. In this process some models considered
paradigmatic for the necessary re-constructing of health services were created. These
were linked to both the macro-economic cost reduction and public deficit growth
control demands. The comparative evaluation of such policies in the central countries
ascertains that the national options varied a lot and that there is a great distance
between the ideological discourse and the implemented policies. It is evident that
there is a more central and regulatory state action beside the clear tension between
the political and financial controls and the operationalisation of the competition
mechanism in the health system.
Key words: managed care; managed competition, internal market

NOTAS
1

Para uma discusso mais detalhada da crise Sanitria dos 70, da crise dos servios de
sade e das tendncias de reforma sanitria nos 80, atravs da anlise dos processos em
curso em seis pases - EUA, Reino Unido, Alemanha Ocidental, Sucia, considerados
paradigmticos; alm de Itlia e Espanha, analisados como reformas tardias - ver Celia M.
Almeida (I995), As Reformas Sanitrias dos Anos 80: Crise ou Transio?, Tese de Doutorado,
ENSP/FIOCRUZ (mimeo).
2
Ver a respeito Economic Policy, 1988, "Special Issue on The Conservative Revolution",
Cambridge: Cambridge University Press.
3
Esse diagnstico sobre os problemas setoriais pode ser encontrado em Campos (I989)
"Crise econmica e Polticas Sociais - Perspectiva Europia", Seminrio Nacional sobre
Economia e Financiamento do Setor Sade, Escola Nacional de Sade Pblica/FIOCRUZ,
5-9 junho,1989 (mimeo); Contandriopoulos & Pouvourville (1991), "Entre Construtivisme et
Libralisme: la Recherche d'une Troisime Voie". Sminaire International "La regulation des
systmes de sant: quels modeles et quels outils?, cole Nationale de Sant Publique,
Rennes 12-14 juin 1991 (mimeo); Diderichsen (I982), "Ideologieinthe Swedish health sector
today: the crisis of the social democracy". International Journal of Health Service. V. 12(2):
191-200; Gough (I979), The Political Economy of the Welfare State. London: Macmillan;
Maynard (I982), "The Regulation of Public and Private Health Care Markets". In: The Public
and Private Mix for Health - The Relevance and Effects of Changes, London: The Nuffield
Provincial Hospital Trust; McLachlan & Maynard (I982), "The Public-Private Mix for Health:
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Effects of Changes. London: The Nuffield Provincial Hospital Trust; Mediei (I990), "Incentivos
Governamentais ao Setor Privado em Sade no Brasil". Relatrios Tcnicos, N.2(91), Rio de
Janeiro: ENCE/IBGE e (1991), "Financiamento e Conteno de Custos nas Polticas de Sade:
Tendncias Atuais e Perspectivas Futuras". In. Planejamento e Polticas Pblicas. (4):8398; Poulier(l990), citado na bibliografia, entre outros.
4
AJan Maynard (1996:15) afirma que a reforma holandesa foi projetada de forma
independente, sem influncias externas. Na realidade nos referimos aqui difuso de idias
e paradigmas e no apenas participao direta de analistas norte-americanos no processo
de formulao das propostas de reforma, como ocorreu, por exemplo, no caso da reforma
britnica. E, nessa perspectiva, a Holanda adota as idias da competio administrada.
5
O fenmeno do free-rider foi analisado por Mancur Olson (1965), The Logic of Collective
Action, Harvard University Press, e se refere ao fato de que o indivduo racional pode no se
dispor a submeter-se a determinada prtica ou pagar por um bem pblico, uma vez que lhe
possibilitado beneficiar-se de seu aprovisionamento sem dar sua contribuio, "aproveitandose", assim, do esforo alheio, maximizando sua utilidade individual. Um exemplo concreto
na rea de sade seria aquele indivduo que no paga sua contribuio (ou frauda a seguridade
social) mas se beneficia, mesmo assim, dos servios porque os outros pagam. Uma outra
dimenso desse procedimento se refere ao indivduo que se nega a proporcionar o bem
pblico ao freerider,recusando-se a pagar por ele, justificando, assim, sua no contribuio,

definido como o "dilema do samaritano", conceito econmico, formulado por Steven Brans
(1980), Bibliogames - A strategic analysis of stories in the old testament, que diz respeito
competitividade entre os jogadores na lgica racional.
6
Os planos de pr-pagamento nos EUA comearam a se expandir, discretamente, apenas
nos anos 40, sob trs formas diversas: as cooperativas de sade; os planos de segurosade (cujo exemplo mais expressivo o Health Insurance Plan-HIP, da cidade de New
York); e os panos promovidos por empresas, como o da Kaiser, que era o nico administrado
nos moldes do managed care. Sobre o aparecimento, limites da prtica e desenvolvimento
da assistncia mdica de grupo de pr-pagamento no EUA e, especialmente, sobre a
experincia da Kaiser e dos HIP, ver Paul Starr, La transformacin social de Ia medicina en
los Estados Unidos de Amrica, Mxico: Biblioteca de la Salud/Fondo de Cultura Econmica
(1982:375-82), entre outros.
7
Os principais textos dessa Conferncia (em nmero de 10) e as discusses de seus
doze seletos participantes foram publicados em 1978. Uma dcada depois, em 1987, dez
dos convidados, que escreveram sete dos textos de 1977, foram convocados para fazer uma
reviso de suas idias, com base na avaliao da implementao dos mecanismos de
competio. Esta ltima produo foi publicada no livro Competition in the Health Care SectorTen Years Later, Warren Greenberg (Ed.), Duke University Press, Durham and London, I988,
assim como num nmero especial da revista Journal of Health Politics, Policy and Law, do
mesmo ano.
8
Alain C. Enthoven um economista americano, filho de pais ingleses, da Business
School da Universidade de Stanford, e seu modelo competitivo de seguro nacional de sade
para os EUA inspirou tambm o programa democrata do Senador Kennedy, no fim dos anos
70. Ainda que sua proposta de reforma no tenha vingado nos EUA, suas teses adquiriram
muita fora, porque foram consideradas o enunciado mais avanado de um enfoque "de
mercado" na poltica de sade, que permitia, ao mesmo tempo, maior equidade e melhor
qualidade na ateno, como argumentava o autor. Embora no tenha conseguido respaldo
poltico para implementar essa reforma em sua terra natal, Enthoven tornou-se um dos
principais mentores e formuladoresde propostas de introduo de elementos de competio
de mercado nos sistemas de servios de sade, tendo colaborado, por exemplo, para a
formulao da reforma do sistema ingls, no final dos anos 80. Ver a respeito: Alain C.
Enthoven (I985), Reflections on the management of the National Health Service. London: the
Nuffield Provincial Hospital Trust; Alain C. Enthoven (1991), "Internal market reform of the
British National Health Service". Health Affairs, Fall (1991): 60-70.
9
Vera respeito, ALAIN C. ENTHOVEN (I980), Health Plan: The Only Praticai Solution to
Soaring Health Costs, Reading, Massachusetts: Addison-Wesley; ALAIN C. ENTHOVEN
(I978a), "Consumer-choice health plan (Parte I) - Inflation and Inequity in Health Care Today:
Alternatives for Cost Control and an Analysis of Proposals for National Health Insurance",
New EnglandJournalofMedicine, 298(12): 650-58; ALAIN C. ENTHOVEN (I978b), "Consumerchoice health plan (Parte I) - A National-Health-Insurance Proposal Based on Regulated
Competition in the Private Sector", New England Journal of Medicine, 298(13):709-20; e
ALAIN C. ENTHOVEN (I978c), "Shattuck Lecture - Cutting Cost without Cutting the Quality
of Care", New England Journal of Medicine, 298(22): 1229-38.

10

Neste ponto os modelos de mercado interno variam segundo as possibilidades de


escolha dos pacientes e dos seus mdicos. ENTHOVEN (I985) prope que os pacientes
possam ter acesso a qualquer prestador existente no mercado, desde que contratados ou
pelo mdico geral (ou de ateno primria) ou pela autoridade local, isto , os compradores
adquiririam servios em qualquer parte do pas; outros modelos limitam a possibilidade de
escolha do paciente a aqueles prestadores aprovados pela concorrncia estabelecida pela
autoridade pblica; na reforma inglesa (House of Commons, 1989) prope-se limitar a
possibilidade de escolha do paciente aos mdicos de ateno primria que tm contrato
com as autoridades sanitrias, que, por sua vez, podem prescrever prestaes apenas para
os servios que venceram a concorrncia com as autoridades sanitrias, isto ,j contratados
(FRANCE, 1993:38).