Rinitis alrgica: un hecho

Revisin, seguimiento clnico y de tratamiento en 25 casos de nios

y nias menores de 2 aos

Mara Claudia Ortega Lpez*

* Instructora, Departamento de Pediatra, Pontificia Universidad Javeriana;

Instructora,Departamento de Pediatra, Universidad del Rosario; pediatra alerglogainmunloga, consulta externa COLSUBSIDIO.

RESUMEN
La rinitis alrgica es una enfermedad de alta prevalencia. En la poblacin
infantil, infortunadamente el diagnstico se hace en forma tarda, alrededor de
los 6 aos. En el presente artculo se intenta estimular al lector a buscar los
signos clnicos ms sensibles para su diagnstico y tratamiento tempranos.
Palabras clave: rinitis, enfermedad atpica, mucosa nasal, obstruccin nasal.
ABSTRACT
Allergic rhinitis is a disease with a high prevalence. Unfortunately, diagnosis is
done usually late in the pediatric population close to six years of age. This article
tries to stimulate the reader to search for it in early years, and to find the clinical
signs more sensitive in order to make a proper diagnosis and to administer an
early therapy.
Key words: rhinitis, atopic disease, nasal mucosa, nasal obstruction.
INTRODUCCIN
Alergia es un trmino mundialmente conocido. Los trminos atopa y atpico
fueron introducidos por Coca en 1923 quien concluy que, a pesar de que no se
detecte ningn anticuerpo in vitro en los desrdenes alrgicos, estas condiciones

pueden llamarse atopa, que significa un extrao desorden. En colaboracin con

Cooke, quien sugiri que atopa se poda usar para describir pacientes que
experimentan rinitis o asma estacional tanto como otras formas de alergia en las
cuales los individuos alrgicos, como un grupo especfico, poseen una capacidad
peculiar de responder de manera ms sensible a unas protenas que se encuentran
comnmente en el ambiente donde estn expuestos. Desde esta descripcin inicial,
hecha 70 aos atrs, se han identificado muchos factores de riesgo para la enfermedad
alrgica. La sensibilidad anormal o atopa se mide por medio de la inmunoglobulina
E (IgE), que tiende a ser positiva en familias que padecen de asma, rinitis alrgica o
dermatitis atpica.
La atopa ocurre en cerca de 20% a 30% de la poblacin general y en 10% a 15%
de la poblacin infantil. Cuando ambos padres son atpicos, existe una posibilidad de
50% de que un hijo desarrolle la enfermedad atpica. Este riesgo se incrementa a
72% cuando ambos padres tienen la misma enfermedad alrgica. Por el contrario,
slo 13% de los nios desarrollan enfermedad atpica cuando uno de sus padres es
atpico. Cuando un padre o hijo es atpico, el riesgo de atopa en otro hijo es de 29%.
La proporcin nio/nia con enfermedad atpica es de 1,8:1.
El criterio usado para definir atopa sigue siendo controvertido. Muchos
investigadores emplean una prueba cutnea de alergias para confirmar la atopa,
aunque una prueba puede ser positiva en ausencia de enfermedad alrgica; algunos
autores han sugerido que las elevaciones de la IgE se pueden usar para determinar la
atopa, pero las pruebas in vitro tienen las mismas limitaciones que las pruebas
cutneas. En los estudios epidemiolgicos, es prudente categorizar los individuos que
tienen pruebas cutneas fuertemente positivas segn sean sintomticos o no.
Los sntomas relacionados con el tracto respiratorio superior representan las quejas
ms frecuentes entre los nios. Las condiciones ambientales desempean un papel
importante en el aparecimiento de las alergias, ms aun en las grandes ciudades que
estn altamente contaminadas y cuyas necesidades de la vida moderna han forzado a
las mujeres a salir de sus hogares para entrar en el mercado laboral dejando a sus
hijos desde muy temprana edad sin lactancia materna, en jardines infantiles y
guarderas en donde entran precozmente en contacto con virus y bacterias. Este hecho
asociado con la predisposicin gentica de los nios con antecedentes familiares de
atopa y el inadecuado control ambiental en casa, junto con un sistema inmunolgico
susceptible en los primeros meses de vida, hacen que la nariz sea uno de los primeros
rganos de impacto en los pequeos pacientes.
En el estudio Tucson, la incidencia de rinitis alrgica entre la poblacin infantil fue
de 42% alrededor de los 6 aos de vida[1]. A pesar de que no hay datos sobre la
incidencia real de la rinitis en la poblacin infantil, predomina la alrgica entre las
rinitis crnicas, con una prevalencia estimada de 5% a 22%. Se describe que cursa
tambin en el 75% de los pacientes peditricos que tienen asma[2].

ETIOLOGA
La etiologa de la rinitis alrgica es similar a la del asma. Se ha visto un aumento
importante de la incidencia en las familias que tienen historia de atopa. La rinitis
alrgica es el resultado del contacto de alergenos con la mucosa nasal, donde se unen
a un anticuerpo IgE especfico en los individuos susceptibles. Esta unin hace que la
mucosa de la cavidad nasal superficial se degranule de mastocitos y basfilos. Los
mediadores salen de los mastocitos y basfilos y aumentan la permeabilidad vascular
con produccin de edema y reclutamiento celular. La respuesta inicial se denomina
fase temprana, seguida de una fase tarda (4 a 6 horas despus del primer contacto
con el antgeno) en la cual hay mayor reclutamiento celular y presencia de sustancias
inflamatorias, con manifestaciones clnicas, principalmente de obstruccin nasal.
CLNICA
Los sntomas ms comunes son estornudos, rinorrea, prurito y congestin nasal,
frecuentemente asociados con irritacin y prurito de ojos y paladar.
DIAGNSTICO
Se deben incluir la anamnesis, el examen fsico y, cuando sea necesario, otros
exmenes como citologa nasal, IgE total, IgE srica especfica para alrgenos,
pruebas cutneas de puntura y rinofaringoscopia para diferenciar la rinitis alrgica de
otras condiciones similares y las imgenes diagnsticas[3].
CLASIFICACIN
La nueva clasificacin toma en cuenta los sntomas y parmetros de calidad de vida.
Est basada en la duracin de las manifestaciones clnicas y se clasifica en rinitis
intermitente o persistente. Puede ser leve o moderada-grave segn sea la intensidad
de los sntomas y el impacto sobre la calidad de vida de los pacientes.
Intermitente: sntomas de menos de 4 das a la semana o de menos de 4 semanas al
mes.
Persistente: sntomas de ms de 4 das a la semana y de ms de 4 semanas.
Leve: no interfiere con el sueo; hay normalidad en las actividades diarias,
deportivas y recreativas; actividades laborales y escolares normales; sin sntomas
molestos.

 Moderada-grave: (uno o ms temes) interfiere con el sueo, con las actividades

diarias, deportivas y recreativas; dificultades laborales y escolares; sntomas
molestos.

FACTORES DE RIESGO
Los aeroalrgenos principalmente asociados con rinitis y alergias son los caros del
polvo domiciliario, la caspa de los animales domsticos, los insectos o los derivados
de plantas. Los alergenos comunes del exterior incluyen plenes y hongos. La
principal causa de la contaminacin del aire de los interiores son los alergenos
domsticos y los contaminantes gaseosos, entre otros el humo del cigarrillo. Los
contaminantes atmosfricos como el ozono, el dixido de nitrgeno y el dixido de
azufre pueden estar involucrados en el empeoramiento de los sntomas nasales.
Tratamiento
Consiste en la eliminacin de los desencadenantes: control del medio ambiente
evitando los alergenos, que incluyen los caros del polvo domstico, la caspa de los
animales domsticos, las esporas de hongos y plenes; la higiene nasal. Los
medicamentos: antagonistas de la histamina, agentes orales simpaticomimticos,
agentes anticolinrgicos, cromoglicato de sodio y glucocorticoides tpicos y orales,
inmunoterapia con alergenos, educacin y ciruga[4].
PRESENTACIN DE CASOS
Se presentan 25 casos de nios y nias que llegaron a la consulta externa de
alergologa peditrica en Bogot, D.C., durante los meses de agosto de 2002 a marzo
de 2003 y sin ningn antecedente mdico de importancia, para ser evaluados por
acusar sntomas respiratorios altos consistentes en respiracin nasal ruidosa y
dificultad para conciliar el sueo o amamantarse por obstruccin nasal permanente
con relato de empeoramiento con el contacto con polvo, humedad y bajas
temperaturas.
Materiales y mtodos
Los sntomas se corroboraron en los 25 pacientes por medio del examen de la cavidad
nasal anterior con un otoscopio de luz halgena de fuente elctrica introducido en el
vestbulo nasal, con los hallazgos clnicos de obstruccin nasal de ms del 80% y
palidez de la mucosa, sin evidencia clnica de cuerpos extraos, tapones de moco,
atresia de coanas, asimetra del tabique nasal, mucoceles, estenosis anteriores o masas
tumorales[5].

Se hizo el diagnstico clnico de rinitis alrgica y se establecieron el seguimiento y

el tratamiento. El control de talla y peso se hizo por el mismo examinador con los
mismos instrumentos de medicin (escala de peso electrnica Detecto 6730 y
tallmetro) al igual que con el otoscopio con luz halgena de fuente elctrica para
evaluar la mejora o no de los signos clnicos de obstruccin nasal.
El tratamiento se inici en forma tpica con corticoides: beclometasona en spray
acuoso por 50 ug en dosis mxima de dos aspersiones cada 12 horas, durante 7
meses.
Las dosis de medicamentos estuvieron dentro de lo recomendado para adultos y
nios mayores, dado que no se encuentran descritas en la literatura para menores de 2
aos.
Se evaluaron la evolucin clnica de mejora de los sntomas nasales y los posibles
efectos locales o sistmicos que hubiera. Se hizo especial nfasis en la toma de talla y
se compararon los resultados con los percentiles de las tablas de la NCHS (National
Center for Health Statistics).
Resultados
Se incluyeron en el estudio 29 pacientes, 4 de los cuales no regresaron a control por la
suspensin del contrato de amparo en salud a los padres, al carecer de empleo en las
fechas posteriores al ingreso.
En el grupo de los pacientes tratados, 6 (24%) fueron nias y 19 nios (76%),
cuyas edades al inicio de la sintomatologa fueron: 6 nios de 0 a 6 meses (31,5%);
de 7 a 12 meses, 7 pacientes (36,8%) y 6 pacientes de 13 a 18 meses (31,5%). No
hubo mayores de dos aos en ningn grupo.
En el grupo de nias, 4 pacientes de 0 a 6 meses (66%) y 2 de 7 a 12 meses
(33,3%), proporciones por sexo, que se correlacionan con lo descrito en la literatura
internacional.
Se observ en el seguimiento que ninguna de las nias presentaba enfermedades
alrgicas asociadas como asma, dermatitis atpica o intolerancia a la lactosa; en
cambio, en el grupo de nios se encontraron las siguientes asociaciones; en el grupo
de 0 a 6 meses, 3 pacientes con asma (A) y 3 con dermatitis atpica (DA), ninguno
con intolerancia a la lactosa (IL), al igual que en el grupo de 7 a 12 meses, 3 nios
con asma, 2 con dermatitis atpica y 2 con intolerancia a la lactosa. En el grupo de 13
a 18 meses, 4 nios con asma, 5 con dermatitis atpica y ninguno con intolerancia a
la lactosa.

Edad/meses

Nios
Nias
Enfermedades asociadas Enfermedades asociadas

0-6
7-12
13-18

3:DA-3.A-0:IL
2:DA-3:A-2:IL
5.DA-4:A-0:IL

Dentro del grupo de nios, hubo 3 pacientes uno en cada una de las edades, que
tuvieron que usar durante un mximo de un mes 2 aspersiones en cada fosa nasal cada
12 horas; los restantes 15 utilizaron 1 aspersin cada 12 horas, distribuidos as por
grupo de edad: 5 nios en el grupo de 0 a 6 meses, 6 nios en el grupo de 7 a 12
meses y 4 de 13 a 18 meses. Hubo un nico paciente, en la franja de 7 a 12 meses,
quien mejor solamente con una aspersin en la noche.

Edad/meses Nios
Nmero de aspersiones

0-6
7-12
13-18

2
1
1
1

1
5
6
4

1 pm
1

Nias
Nmero de aspersiones
2
4
1

1pm
1

En el grupo de las nias; 1 recibi 2 aspersiones cada 12 horas en el grupo de 7 a

12 meses; las otras 4 del grupo de los 0 a 6 meses recibi una aspersin cada 12 horas
y la nia restante en el grupo de 7 a 12 meses recibi una aspersin en la noche.
Se realizaron en promedio de dos a tres consultas de seguimiento y se encontr
que, clnicamente, todos los pacientes mejoraron de la obstruccin nasal hasta
encontrar ventilacin igual o mayor al 80% en todos y, disminucin de la palidez de
la mucosa nasal.

CONCLUSIONES
Durante el seguimiento a los nios se report el alivio subjetivo por las madres en
cuanto a no despertarse en la noche por obstruccin, sin llanto con la ingestin, sin
sensacin auditiva de obstruccin nasal. En los pacientes con asma asociada, las
dosis de medicamentos de mantenimiento y rescate tambin disminuyeron al mnimo
posible. No hubo hospitalizaciones por ninguna complicacin mdica infecciosa o por
empeoramiento respiratorio alto o bajo en ninguno de los casos.
Las mediciones de talla y peso se mantuvieron en progresin y en acuerdo con los
percentiles de inicio encontrados en el examen fsico de ingreso; ningn nio
present alteracin, retardo o desaceleracin del crecimiento durante el seguimiento
del estudio; ningn nio present lesiones o infecciones locales en la mucosa nasal.
Todos tuvieron evaluaciones de permeabilidad de la ventilacin nasal en mayor o
igual proporcin al 80% por hallazgo clnico.

BIBLIOGRAFA
1. Ninmmagada SR, Evans R. Pediatric in Review 1999; 20: 110-6.
2. Moratto FF. Rinite alrgica. Modernas abordagems para uma clssica questo.
Segunda edicin. Editorial Lemos; 1998.
3. Shliozgerg J. Pediatrics in Review 1997;18: 141-2.
4. Bousquet J, van Cauwenberge P. Allergic rhinitis and its impact on asthma
initiative. World Health Organization; 2002.
5. Olnes SQ, Schwartz R, Bahadori RS. Pediatric in Review 2000; 21: 416-20.