Mini Questioner Karies Gigi

Kelompok 1 Puskesmas Kronjo

Nama :
Usia

Alamat:

Pertanyaan ini dibuat dengan tujuan dapat mengetahui informasi di masyarakat mengenai
penyakit gigi khususnya karies gigi.
Diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari dapat memberikan jawaban sejujur-jujurnya
sesuai yang anda ketahui.
Segala bentuk jawaban yang anda berikan akan kami jamin kerahasiaan-nya.
Isilah pertanyaan di bawah ini dengan cara silang (X) pada jawaban anda.

1. Apakah anda sering sakit gigi?

a. sering (1-5 kali dalam 1 bulan)
b. jarang (> 5 kali dalam sebulan)
c. Tidak pernah
2. Seberapa sering anda datang ke
dokter gigi untuk kontrol gigi?
a. 1 kali dalam 6 bulan
b. > 1 kali dalam 6 bulan
c. Tidak pernah
3. Berapa kali dalam 1 hari anda
menyikat gigi?
a. Jarang menyikat gigi
b. 1 kali dalam 1 hari
c. 2 kali dalam 1 hari
d. 3 kali dalam 1 hari
e. >3 kali dalam 1 hari

4. Apakah anda memiliki masalah gigi

berupa gigi yang bolong/ditambal?
a. Punya
b. Tidak punya
5. Menurut anda, apakah yang menjadi
penyebab gigi berlubang?
a. Keturunan
b. Kutukan
c. Jarang sikat gigi
d. Jarang mandi
e. Lain-lain
6. Menurut anda, apakah penting untuk
menyikat gigi setiap hari?
a. Penting
b. Tidak penting
7. Menurut anda bagaimana cara
menyikat gigi yang baik dan benar?
a. Dengan gerakan horizontal dari
depan ke belakang dengan keras

b. Dengan gerakan vertikal dari gusi

kearah gigi dengan lembut
c. Gerakan bebas
8. Seberapa lama anda biasa mengganti
sikat gigi?
a. Tiap 2 bulan
b. Tiap 3 bulan
c. Tiap 4 bulan
d. Tiap >4 bulan
e. Menunggu sikat gigi rusak

9. Menurut anda kandungan apa yang

penting yang terdapat di dalam pasta
gigi?
a. Mint
b. Floride
c. Detergent
d. Bahan pemutih
10. Menurut anda seberapa seringkah
seseorang
harus
memeriksakan
giginya ke dokter gigi?

a. 1 kali dalam 6 bulan

b. 1 kali dalam 1 tahun
c. 1 kali dalam 2 tahun
d. kalau ada keluhan gigi saja