ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN.

KR
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DENGUE HEMORAGIC FEVER (DHF)
DI RUANG CENDRAWASIH RSUD WANGAYA
TANGGAL 26 s.d 28 NOVEMBER 2016

OLEH:
NI KADEK SUSANTI
(P07120014014)
TINGKAT III.1
D III KEPERAWATAN

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2016

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. KR

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DENGUE HEMORAGIC FEVER (DHF)
DI RUANG CENDRAWASIH RSUD WANGAYA
TANGGAL 26 s.d 28 NOVEMBER 2016
I.

PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Status perkawinan
Agama
Suku bangsa
Pekerjaan
Alamat
Tanggal MRS
Diagnose medis
No. RM
Tanggal Pengkajian

: AN.KR
: 17 Tahun
: Perempuan
: Belum Menikah
: Hindu
: Bali, Indonesia
: Siswa
: Jln. Puputan Baru I. No.5 Gang IA Denpasar
: 24 November 2016
: DHF Grade I
: 616075
: 26 November 2016

B. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Alasan masuk RS
Pasien mengeluh demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit tanggal 20
November 2016.
b. Keluhan utama
Pasien mengeluh demam.
c. Kronologis keluhan
Pasien mengatakan pada tanggal 20 November 2016, demam mendadak
tinggi (40oC). Kemudian, panasnya sempat turun kemudian naik lagi. Pasien
mengatakan merasa mual namun tidak muntah. Batuk, pilek, nyeri kencing
tidak ada. Mimisan (-), gusi berdarah (-). Keluhan tersebut dirasakan selama
4 hari 2016. Pada tanggal 24 November pasien dibawa ke IGD Rumah Sakit
Wangaya. Pasien didiagnosa DHF Grade I. Pasien dipindah ke ruang
Cendrawasih tanggal 25 November 2016 untuk menjalani rawat inap.
Terapi yang didapatkan pasien adalah:
- IVFD RL 30 tetes per menit (tpm)
- Ondansentron 2x4mg (IV set)
- Ranitidin 2x1 amp
- Sanmol flash (infusion) (klp)
- PCT 3x500mg
- Imunos 1x1 tab

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Riwayat imunisasi
: Pasien mengatakan sudah mendapat imunisasi
BCG, polio, campak, DPT, hepatitis.
b. Riwayat alergi
: Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
c. Riwayat kecelakaan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan
d. Riwayat dirawat di RS : Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah
dirawat di RS
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit
yang sama dengan pasien.
C. Data Bio-Psiko-Sosial_Spritual
1. Bernafas
Saat pengkajian pasien bernafas tanpa menggunakan bantuan alat (O 2),
frekuensi pernafasan pasien 20x/menit
2. Makan dan minum
Pasien mengatakan sebelum dirawat di RS makan 3 kali sehari dan
minum kurang lebih 6-8 gelas air sehari
Saat ini, pasien merasa mual. Namun, dengan dukungan dari keluarga
pasien dapat mempertahankan makan dan minumnya, saat sakit pasien
makan 3 kali sehari dengan menu bubur dan mampu minum 6-7 gelas
air sehari.
3. Eliminasi
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam BAB dan BAK.
4. Gerak dan aktivitas
Pasien mengatakan setelah sakit tidak dapat beraktivitas seperti
biasanya.
5. Istirahat dan tidur
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dengan istirahat dan
tidurnya, pasien dapat beristirahat dengan baik.
6. Pengaturan suhu tubuh
Saat pengkajian suhu tubuh pasien 38,8oC. Pasien mangatakan
badannya terasa panas, saat diraba badan pasien panas dan kulit tampak
kemerahan.
7. Kebersihan diri
Sebelum dirawat di RS pasien biasanya mandi 2x sehari pada pagi dan
sore hari. Mengganti pakaian 1 x sehari. Saat dirawat di RS pasien
hanya di lap oleh keluarganya dan diganti pakaian nya setiap hari.
8. Rasa aman

Pasien mengatakan merasa aman karena sudah ditemani oleh

keluarganya saat dirawat di RS. Pasien mengeluh merasa badannya
panas.
9. Rasa nyaman
Pasien mengatakan merasa tidak nyaman karena pasien merasa mual.
10. Komunikasi
Pasien kooperatif saat berkomunikasi dengan perawat dan tenaga
kesehatan yang lain.
11. Rekreasi
Pasien mengatakan sebelum dirawat di RS pasien biasanya menonton tv
dan bermain bersama teman-temannya, di rumah pasien senang
mengobrol dengan keluarganya. Saat di rawat pasien hanya berbaring di
atas tempat tidur sambil mengobrol dengan orang tua dan kakaknya.
12. Bekerja
Pasien mengatakan sehari-harinya bersekolah dan mengikuti les
pelajaran.
13. Pengetahuan
Pasien mengatakan tidak memahami tentang keadaanya dan sakit yang
dialami pasien.
14. Spiritual
Pasien beragama hindu, sebelum dirawat di RS pasien sehari-hari
sembahyang di tempat suci (merajan) di rumahnya. Saat dirawat pasien
hanya bisa berdoa dari tempat tidurnya.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Kesan umum
b. Kesadaran
c. Warna kulit
d. Postur tubuh
e. TB/BB
2. Gejala cardinal
a. TD
b. Suhu
c. Nadi
d. RR
3. Keadaan fisik
a. Kepala
Inspeksi
Palpasi

: Lemah
: Compos mentis (E4 V5 M4)
: Sawo matang
: Tegak
: 155 cm/48 kg
: 110/80 mmhg
: 38,8 oC
: 80 x/menit
: 20x/menit

: Bentuk kepala simetris, peredaran rambut merata,

lesi (-), kepala bersih, wajah tampak kemerahan.
: Nyeri tekan (-), benjolan (-)

b. Mata
Inspeksi

c.
d.
e.

f.

: Bentuk mata simetris, kunjungtiva berwarna pucat

, sclera berwarna putih, mata anemis, bulu mata

terdistribusi merata
Palpasi
: Nyeri tekan (-)
Hidung
Inspeksi
: Bentuk hidung simetris
Palpasi
: Nyeri tekan (-),
Telinga
Inspeksi
: Bentuk telinga simetris, lesi (-), tampak serumen
Palpasi
: Nyeri tekan (-)
Mulut dan gigi
Inspeksi
: Bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, lesi (-),
tampak caries gigi,
Palpasi
: nyeri tekan (-), benjolan (-)
Leher
Inspeksi
: bentuk simetris, warna kulit merata, lesi (-)
Palpasi
: Nyeri tekan (-), benjolan (-), bendungan vena
jugularis (-), pembesaran kelenjar limfe (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-)

g. Kulit
Inspeksi

: kulit tampak cukup bersih, warna kulit sawo

matang , kulit tampak kemerahan.
: kulit terasa hangat, turgor kulit baik

Palpasi
h. Thorak
Paru-paru : Inspeksi

: Bentuk dada simetris, pergerakan

dinding dada simetris, lesi (-)
Palpasi
: Nyeri tekan (-)
Perkusi
: Resonan
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak terdapat
suara nafas tambahan
Jantung : Inspeksi : Pergerakan dinding dada (+)
Palpasi
:Perkusi
: Sonor
Auskultasi : SI dan SII terdengar tunggal lub dub,
murmur (-)
i. Abdomen
Inspeksi
: Bentuk simetris, tonjolan (-), Lesi (-), asites (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (+)
Perkusi
: Timpani
Palpasi
: Nyeri tekan (-), massa (-)
j. Ekstremitas
Ekstemitas atas : Bekas luka (-), nyeri tekan (-), CRT <2 detik
Bawah
: Bekas luka (-), nyeri tekan pada kedua kaki
kanan (-).

E. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 25 November 2016 pukul 18.48 WITA
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
DL 5 DIIF
Jumlah Leukosit
Jumlah Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Jumlah Trombosit
RDW-SD
RDW-CV
PDW
MPV
P-LCR
PCT
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinophil
Basophil
IG
Eritrosit Berinti

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

L 2.79

10^3/ul
10^6/ul
g/dL
%
fL
pg
g/L
10^3/ul
fL
%
fL
fL
%
%
%
%
%
%
%
%
%

4.0-10.0
4.20-5.40
12.0-16.0
37.0-47.0
81.0-96.0
27.0-36.0
31.0-37.0
150-400
37-54
11.0-16.0
9.0-17.0
9.0-13.0
13.0-43.0
0.17-0.35
50-70
20-40
2-8
0-4
0-1

L 4.05
L 9.9
L 30.5
L 75.3
L 24.4
32.5
L 103
38.5
13.9
H 17.7
11.8
41.9
L 0.12
62.9
28.0
5.9
2.9
0.3
H 0.4
0

Hasil pemeriksaan lab tanggal 24 November 2016 pukul 20.28 WITA

SEROLOGI
WIDAL
S. paratyphi O
S. paratyphi AO
S. paratyphi BO
S. paratyphi CO
S. typhi H
S. paratyphi AH
S. paratyphi BH

Negatif
Negatif
(+) 1/80
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa data
NO
1

ETIOLOGI/FAKTOR

DATA FOKUS

RISIKO
DS: Pasien mengatakan Peningkatan metabolisme

MASALAH KEP
Hipertermia

badan terasa panas.

DO:

saat

diraba

kulit

pasien terasa panas, kulit

tampak kemerahan.
S = 38,8oC
TD = 110/80 mmHg
N = 80
RR = 20
DS: Pasien mengatakan Kehilangan
merasa haus.

secara aktif

DO:

volume

cairan Defisit
cairan

membran

mukosa/kulit

pasien

tampak

pasien

kering,

tampak lemah, suhu tubuh

diatas batas normal yaitu
38,8oC.

Pemeriksaan

laboratorium

hematokrit

rendah = 30.5% (37.0%47.0%), Hb rendah 9.9

g/dL (12.0 16.0g/dL)
2. Rumusan Diagnosa Keperawatan
1) Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme ditandai
dengan pasien mengatakan badan terasa panas, saat diraba kulit pasien
terasa panas, kulit tampak kemerahan. S = 38,8oC; TD = 110/80 mmHg; N
= 80; RR = 20.

volume

2) Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan

secara aktif ditandai dengan pasien mengatakan merasa haus membran
mukosa/kulit pasien tampak kering, pasien tampak lemah, suhu tubuh
diatas batas normal yaitu 38,8oC. Pemeriksaan laboratorium hematokrit
rendah = 30.5% (37.0%-47.0%), Hb rendah 9.9 g/dL (12.0 16.0g/dL)
III.

INTERVENSI / PERENCANAAN
1. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1) Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
secara aktif ditandai dengan pasien mengatakan merasa haus membran
mukosa/kulit pasien tampak kering, pasien tampak lemah, suhu tubuh
diatas batas normal yaitu 38,8oC. Pemeriksaan laboratorium hematokrit
rendah = 30.5% (37.0%-47.0%), Hb rendah 9.9 g/dL (12.0 16.0g/dL)
2) Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme ditandai
dengan pasien mengatakan badan terasa panas, saat diraba kulit pasien
terasa panas, kulit tampak kemerahan. S = 38,8oC; TD = 110/80 mmHg; N
= 80; RR = 20.
2. INTERVENSI

HR/TGL
/WAKTU
Sabtu, 26
November
2016
11.00
WITA

Pk.

DX KEP

TUJUAN

Defisit
volume NOC:

Fluid balance
cairan

Hydration
berhubungan

Nutritional Status :
dengan kehilangan
Food and Fluid Intake
volume
cairan
Setelah dilakukan tindakan
secara
aktif
keperawatan selama 2x24
ditandai
dengan
jam defisit volume cairan
pasien mengatakan
teratasi dengan kriteria hasil:
merasa
haus 1. Tekanan darah, nadi, suhu
membran
tubuh dalam batas normal
mukosa/kulit
2. Tidak ada tanda tanda
pasien
tampak
dehidrasi,
Elastisitas
kering,
pasien
turgor
kulit
baik,
tampak
lemah,
membran mukosa lembab,
suhu tubuh diatas
tidak ada rasa haus yang
batas normal yaitu
berlebihan
38,8oC.
3. Elektrolit, Hb, Hmt dalam

INTERVENSI
NIC :
1. Monitor
status
hidrasi
( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
2. Monitor hasil lab (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin,
albumin, total protein )
3. Monitor vital sign setiap
15menit 1 jam
4. Kolaborasi
pemberian
cairan IV
5. Monitor status nutrisi
6. Berikan cairan oral
7. Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan

Sabtu, 26
November
2016

Pk.

11.10
WITA

IV.

Pemeriksaan
batas normal
4.
Intake oral dan intravena
laboratorium
adekuat
hematokrit rendah
= 30.5% (37.0%47.0%), Hb rendah
9.9 g/dL (12.0
16.0g/dL)
Hipertermia
NOC:
NIC :
Thermoregulasi
1.
Monitor suhu sesering
berhubungan
Setelah dilakukan tindakan
mungkin
dengan
Monitor warna dan
keperawatan selama 2x24 2.
peningkatan
suhu kulit
jam pasien menunjukkan :
Monitor tekanan darah,
metabolisme
Suhu tubuh dalam batas 3.
nadi dan RR
ditandai
dengan normal dengan kreiteria
4.
Monitor WBC, Hb, dan
pasien mengatakan hasil:
Hct
1. Suhu 36 37C
5.
Monitor intake dan
badan terasa panas,
2. Nadi dan RR dalam
output
saat diraba kulit
rentang normal
6.
Berikan anti piretik:
pasien
terasa 3. Tidak ada perubahan
Sanmol
(paracetamol
infused)
panas,
kulit
warna kulit dan tidak ada
7.
Berikan
cairan
tampak
pusing, merasa nyaman
intravena
kemerahan. S =
8.
Tingkatkan
intake
o
38,8 C; TD =
cairan dan nutrisi
9.
Monitor TD, nadi,
110/80 mmHg; N
suhu, dan RR
= 80; RR = 20.
10. Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)

IMPLEMENTASI

HR/TGL
/WAKTU

NO.
DX

Sabtu, 26

1,2

Novembe
r 2016 Pk.

IMPLEMENTASI

EVALUASI FORMATIF

Mengukur suhu tubuh , DS: Pasien mengeluh badan

Td, nadi dan respirasi. terasa panas
Monitor
kelembaban
mukosa
DO: badan teraba panas, kulit

11.30
WITA

tampak kemerahan.
S : 38,8oC
N : 80 x/mnt
R : 20 x/mnt
TD : 110/80 mmHg
2

Pk. 11.35

DS: pasien mengatakan

badannya terasa panas
Memberikan
antipirektik
1,2

obat DO: obat antipiretik sudah

(Sanmol diberikan melalui infuse

infused)

Pk. 14.30
DS: pasien mengatakan tadi
pagi sarapan dan makan
siangnya habis 1 porsi dan
sampai siang ini sudah habis 3
1
Pk. 18.00

Memberikan

kolaborasi gelas air putih.

cairan IV (ringer laktat 30 DO: ringer laktat sudah

tpm) , monitor suhu tubuh terpasang, suhu tubuh pasien
pasien

mengkaji 36.3oC
asupan makan dan minum
1
Pk. 20.00

pasien.

dan

DS: pasien mengatakan sudah

merasa tidak haus karena sudah
diberikan minum
DO: Pasien kooperatif

PARAF

1,2

DS: pasien dan keluarga

Memberikan cairan oral

Minggu,

mengatakan ingin tetap

menjaga asupan nutrisi pasien

27

demi kesembuhannya

Novembe
r 2016 Pk.

DO: Pasien dan keluarga

11.30
WITA

kooperatif
2

DS: Pasien mengeluh badan

Menganjurkan
untuk

Pk. 11.35

keluarga

terasa panas

mempertahankan DO: badan teraba panas, kulit

asupan nutrisi pasien.

tampak kemerahan.
S : 38oC
N : 80 x/mnt
R : 20 x/mnt
TD : 110/70 mmHg

1,2

Pk. 14.30

DS: pasien mengatakan

badannya terasa panas

Mengukur suhu tubuh ,
Td, nadi dan respirasi. DO: obat antipiretik sudah
Monitor
kelembaban
diberikan melalui infuse
mukosa

DS: pasien mengatakan tadi

Pk. 18.00

pagi sarapan dan makan

siangnya habis 1 porsi dan
1,2

sampai siang ini sudah habis 3

gelas air putih. Mual sudah

Pk. 19.00

Memberikan
antipirektik
1

infused)

obat

berkurang.

(Sanmol DO: ringer laktat sudah

terpasang, suhu tubuh pasien
36.3oC
DS: pasien mengatakan sudah

Pk. 20.00

merasa tidak haus karena sudah

diberikan minum, mual sudah

1,2

berkurang
Memberikan

kolaborasi

DO: Pasien kooperatif

cairan IV (ringer laktat 30

Senin, 28

tpm) , monitor suhu tubuh

Novembe

pasien

r 2016 Pk.

dan

mengkaji

DS : Pasien mengatakan
merasa tidak panas lagi

asupan makan dan minum DO : Kulit kemerahan (-),

10.00
WITA

pasien.

badan teraba tidak panas lagi.

S: 36,1oC ; R : 20x/mnt; N: 80
x/mnt ; TD :110/70 mmHg

2
DS: pasien dan keluarga
mengatakan ingin tetap
Memberikan cairan oral
Pk. 11.00

menjaga asupan nutrisi pasien

demi kesembuhannya
DO: Pasien dan keluarga
kooperatif
DS: Pasien mengatakan

1,2

badannya terasa tidak panas

lagi, mual (-), mukosa bibir
lembab
Mengukur

Pk. 11.10

suhu

tubuh,

nadi, respirasi dan tekanan

DO: badan teraba tidak panas,

kulit tidak tampak kemerahan.
S : 36oC
N : 80 x/mnt
R : 20 x/mnt
TD : 110/80 mmHg

darah pasien

Pk. 11.30
1

DS: pasien mengatakan tadi

pagi sarapan dan makan
Menganjurkan
untuk

Pk. 11.35

keluarga

mempertahankan

asupan nutrisi pasien.

siangnya habis 1 porsi dan

sampai siang ini sudah habis 3
gelas air putih. Mual (-)
DO: ringer laktat sudah
terpasang, suhu tubuh pasien

36.3oC
Mengukur suhu tubuh ,
DS: pasien mengatakan sudah
Td, nadi dan respirasi.
Monitor
kelembaban merasa tidak haus berlebihan
mukosa
karena sudah diberikan minum
DO: Pasien kooperatif
DS: pasien dan keluarga
mengatakan ingin tetap
menjaga asupan nutrisi pasien
demi kesembuhannya
DO: Pasien dan keluarga
kooperatif
DS:DO : WBC, Hb, dan Hct, serta
Memberikan

kolaborasi

cairan IV (ringer laktat 20

status trombosit dalam rentang

normal.
tpm) , monitor suhu tubuh WBC : 6.1 (10^3/ul)
Hb: 12.0 (g/dL)
pasien dan mengkaji
HCT: 3.8 %
asupan makan dan minum Trombosit : 120(10^3/ul)
pasien.

Memberikan cairan oral

Menganjurkan
untuk

keluarga

mempertahankan

asupan nutrisi pasien.

Monitor Monitor WBC,

Hb, dan Hct, serta status
trombosit

V.

EVALUASI
N
O

HARI/TGL
/WAKTU

NO DX
KEP.

EVALUASI SUMATIF

PARAF

Senin, 28

November

berlebihan karena sudah makan dan minum

2016 Pk.

yang adekuat.
O: Hematokrit= 3.8 % , S= 36.1oC , Hb= 12.0

10.00
WITA
2

S: pasien mengatakan tidak merasa haus

Senin, 28

November
2016 Pk.

(g/dL), mukosa bibir tampak lembab.

A: tujuan tercapai
P: Pertahankan kondisi pasien
S: pasien mengatakan badannya tidak terasa
panas lagi
O: S= 36.1oC , N= 80 x/mnt, R=20 x/mnt, TD=
110/80 mmHg, kulit teraba panas (-), kulit

10.00
WITA

kemerahan(-)
A: tujuan tercapai
P: Pertahankan kondisi pasien

2016

. .

Mengetahui

Mahasiswa

Pembimbing Praktik / CI

..............................................................
NIP.

Ni Kadek Susanti
NIM. P07120014014

Mengetahui
Pembimbing Akademik / CT

...................................................