Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Proses persalinan adalah saat yang menegangkan dan mencemaskan bagi
wanita dan keluarganya. Pada kebanyakan wanita, persalinan dimulai saat terjadi
kontraksi uterus pertama dan dilanjutkan dengan kerja keras selama berjam-jam
dilatasi dan melahirkan dan berakhir ketika wanita dan keluarganya memulai proses
ikatan dengan bayi. Perawatan ditujukan untuk mendukung wanita dan keluarganya
dalam melalui proses persalinan supaya dicapai hasil yang optimal bagi semua yang
terlibat.
Perawat harus menguasai faktor-faktor esensial persalinan, proses persalina itu
sendiri dan kemajuan persalinan normal. Apabila perawat menguasai pengetahuan ini
maka ia akan dapat menerapkan proses keperawatan, baik pada wanita maupun pada
keluarganya. Berdasarkan pemaparan di atas, maka penulis tertarik untuk membahas
mengenai asuhan keperawatan intranatal.
1.2 TUJUAN PENULISAN
1. Mengetahui dan memahami konsep teori dan asuhan keperawatan intranatal.
2. Mampu mempraktekkan asuhan keperawatan intranatal.
3. Memenuhi tugas mata kuliah Sistem Reproduksi.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 KONSEP TEORI
2.1.1 DEFINISI PERSALINAN
Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan
premature atau postmatur), mempunyai onset yang spontan (tidak diinduksi), selesai
setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya, mempunyai janin tunggal
dengan presentase puncak kepala, terlaksana tanpa bantuan artificial, tidak mencakup
komplikasi, plasenta lahir normal.
Menurut Mochtar (1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil
konsepsi (janin dan uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir
atau dengan jalan lain. Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses
lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan
alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24
jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan
perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap.
2.1.2
2.1.3
2.
3.
4.
5.
2.1.4
persalinan. Pengkajian ibu dan janin yang akurat membutuhkan pengetahuan tentang
adaptasi yang diharapkan terjadi.
3
TANDA PERSALINAN
5
Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas
panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara.
2.
3.
4.
5.
Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
2.
Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekanrobekan kecil pada serviks.
3.
4.
2.1.6
TAHAP PERSALINAN
Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :
1.
Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga
mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase
yaitu :
a. Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks secara bertahap.Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya
berlangsung dibawah 8 jam.
b. Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap
adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan
berlangsung selama 40 detik atau lebih). Serviks membuka dari 3 ke 10 cm,
biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan
bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :
Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2
jam.
Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam.
Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu 2
jam
Fase fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi
demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif deselerasi akan terjadi lebih pendek.
Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida.
Pada premi osteum uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan
mendatar dan menipis baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada
multigravida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internu dan
eksternum serta penipisan dan pendataran terjadi dalam saat yang sama.
2.
Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm)
dan berakhir dengan lahirnya bayi.Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran.
Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan :
a.
b.
Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya.
7
c.
d.
e.
b.
3.
Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
a. Fisiologi kala tiga
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara
tiba tiba setelah lahinya bayi.Penyusutan ukuran rongga uterus ini
menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat
implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah
maka plasenta akan menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding
uterus. Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian
atas vagina.
b. Tanda tanda lepasnya plasenta
Perubahan ukuran dan bentuk uterus
Tali pusat memanjang
Semburan darah tiba tiba
Kala III terdiri dari 2 fase :
a. Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
Schultze :lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering terjadi.
Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma
yang menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya.
Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir.
Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan. Darah
akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari tengah dan
pinggir plasenta.
2. Fase pengeluaran uri
Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. Tali
pusat ditegangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas, bila diam
atau maju artinya sudah lepas.
Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya
belum lepas. Diam atau turun artinya lepas.
Strassman: tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar
artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.
4. Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2
jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum
paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :
a.
b.
c.
Kontraksi uterus
d.
Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 500 cc.
2.1.7
WOC
Kehamilan 37-42
minggu
Teori hormon
Teori plasenta
menjadi tua
estrogen dan
progesteron
Iritasi mekanik
Distensi rahim
Kekejangan pembuluh
darah
Ganglion servikal
(Fleksus
Frankerhauser)
tertekan dan
Krisis
situsional
Induksi partus
Gagang laminaria,
Amniotomi,
Oksitosis drip
MK :
ANSIETAS
Kontraksi kuat dan
cepat
Iskemia korpus uteri
Bloody show
MK : NYERI
AKUT
Penurunan kepala
masuk PAP
Pembukaan lengkap
(KALA II)
Bagian tubuh janin turun sampai dasar
panggul
Tekanan meningkat pada otot dasar
panggul
Refleks mengedan
Kontraksi10
Penekanan
kandung kemih
oleh kepala janin
MK : PERUBAHAN
ELIMINASI URIN
Merangsang saraf
nyeri
MK : NYERI AKUT
Episiotomi pada
primipara
Bayi lahir
Trauma jalan
lahir
MK :
KERUSAKAN
INTEGRITAS
MK :
RESIKO
INFEKSI
MK : RISIKO DEFISIT
VOLUME CAIRAN
11
Memasuki kala IV
Episiotomi
Robekan jalan
lahir
Atonia uteri
Kontraksi
uterus
menurun
Rest plasenta
Terjadi luka
Iritasi mekanik
pada saraf dan
jaringan
Pelepasan
neurotransmitter
nyeri
Substansi P,
serotonin,
prostaglandin
Masuk ke serabut
saraf afferen
Perdarahan
( > 500 cc )
MK :RISIKO
DEFISIT
VOLUME
CAIRAN
Diterima di kornu
dorsalis medulla
spinalis
Korteks serebri
Persepsi nyeri
12
MK : NYERI AKUT
:
:
:
:
:
:
:
14
4. Pemeriksaan diagnostic
a. Specimen urin.
b.
c.
d.
Tes darah.
Ruptur membran.
Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah
LAPORAN PERSALINAN
PENGKAJIAN KALA I
A. KELUHAN UTAMA
Biasanya pada kala I klien akan mengeluhkan pinggang terasa sakit dan
menjalar ke depan, Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin
besar dan Intensitas kesakitan meningkat bila dibawa berjalan. klien biasanya juga
mengeluhkan adanya keluar lendir. Selain itu pada kaadaan ini ibu biasanya akan
mengeluhkan cemas untuk menghadapi persalinan. Ibu cenderung mengeluhkan takut
mengahapi persalinan dan tindakan yang akan di lakukan pada dirinya dan ibu juga
sering mengeluhkan takut adanya kemungkinan terburuk yang akan terjadi pada ibu
atau janin yang akan lahir.
B. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
HPHT
: 13- 4 - 2014
Tafsiran persalinan
:20- 1-2015
Usia kehamilan sekarang : 1-12 minggu
C. RIWAYAT OBSTRETRIK
:G:1 P:0
A: 0
D. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA ( KB )
15
AH:
16
17
mengatasi
masalah
krisis
Tinggal dengan
memengaruhi
psikologi
ibu.
:
gravida
mempunyai
Tekanan darah
PEngisian kapiler
Edema
Konungtiva
b. Sistem pernafasan
adanya edema.
: pada kala I biasanya di dapat edema, akan cenderung
di dapatkan edema pada tungkai.
: konjungtiva biasanya di dapatkan anemis
18
Jalan nafas
Pernafasan
Frekuensi
Suara nafas
Riwayat lain
c. Sistem pencernaan
Keadaan mulut
Gigi
Stomatis
:
: adanya stomatitis menandakan adanya nutrisi
Lidah
Bau mulut
bersifat patogen
: biasnya di temukan padakala
hebat
Rasa penuh di perut
bentuk tubuh
membrane mukosa
hemoroid
gravitasi ke depan
: cenderung merah muda bahkan pucat
: cenderung terjadi karena adanya pelebaran
I karena
pembuluh vena
d. Neurosensori
Status mental
Pingsan/ pusing
kesadaran.
: biasnaya di temukan karena stress dan nyeri
yang hebat
Kesemutan/ kebas/ kelemahan
kelemahan
memang
19
cenderung
Gula darah
f. Sistem urogenital
BAK
Pola urine
Jumlah
Warna
Rasa sakit waktu BAB
Distensi kandung kemih
g. Sistem integument
Turgor kulit
Warna kulit
Keadaan kulit
Keebersiahn kulit
Keadaan rambut
h. Sistem muskoloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan
Ekstremitas/ tungkai
Edema
Virises
Refleks patela
j. Perut/ abdomen
Inspeksi
Membessar
Linea
II
20
Striae
Luka bekas oerasi
: biasanya ditemukan
: ada / tidak
Palpasi
Leopold 1
TFU berisi
Leopold II
Leopold III
PAP atau
kepala
janin
didaerah
konvergen / sejajar/
Taksiran berat
Badan janin
Kontraksi
Auskultrasi
DJJ
Frekuensi
k. Pemeriksaan panggul luar
Lingkar panggul
symfisi
pubis
tangan
divergen
:
:
:punktum maksimun:
:
X/menit, teratur/ tidak
:
cm
PENGKAJIAN KALA II
Pengkajian Persistem
a) Aktifitas
adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi.
Letargi.
Lingkaran hitam di bawah mata
b) Sirkulasi
21
c) Integritas ego
Respon emosional dapat meningkat.
Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien
terlibat mengejan secara aktif
d)
Eliminasi
Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus.
Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
Distensi kandung kemih mungkin ada, dengan urine dikeluarkan selama
upaya mendorong.
e)
Nyeri/ketidaknyamanan
Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90
dtk.
Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas
kelahiran anak.
f) Sirkulasi
peningkatan frekuensi pernafasan.
g) Keamanan
Diaforesis sering terjadi.
Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
h)
Seksualitas
Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi
vertex
Kala II berlangsung lebih dari dua jam pada kehamilan pertamadan 1,5 jam
pada kehamilan berikutnya dianggap abnormal dan harus melakukan kolaborasi .
22
factor laoin yang harus dipertimbangkan adalah pola DJJ, penurunan presentasi,
kualitas kontraksi uterus.
PENGKAJIAN KALA III
a. Aktivitas / Istirahat
Perilaku klien dapat direntang dari senang sampai keletihan.Klien terlihat
cemas, keluar keringat, pakaian tampak basah.
b. Sirkulasi
Tekanan darah
23
24
25
5. Analisa Data
NO
1.
DATA
ETIOLOGI
DS:
Agen
Ibu mengatakan :
(kontraksi
persalinan)
belakang.
DO:
Ibu tampak cemas, tegang dan gelisah.
Ekspresi wajah meringis, megusap pinggang dan perut
menahan rasa sakit pada saat his.
Perut tampak tegang saat his.
TD: 110/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 20 x/m, S: 37 C.
Hasil pemeriksaan dalam jam 10.20 WIB :
o Pembukaan 3 cm.
o Ketuban utuh menonjol.
o Portio lunak dan tipis.
o Presentase kepala.
o Penurunan H.I - H.II
o Pelepasan lendir dan darah (+)
o Kesan panggul cukup
Ibu nampak berkeringat banyak.
26
cidera
uterus
MASALAH
KEPERAWATAN
biologi Nyeri akut
selama
2.
DS :
Krisis situsional
Ansietas
yang dialami
Biasanya
ibu
menegeluhkan
cemas
memikikan
4.
DS :
DO :
5.
mekanik
presentasi,
dilatasi/
peregangan
jaringan,
DS : -
kompresi
saraf,
bagian
pola
Trauma
27
pada
jalan
episiotomy
DO :
6.
DS : DO :
7.
8.
Adanya episiotomy
Robekan jalan lahir
DS :
DO :
DS:
vagina
yang
berulang-ulang
untuk
DO
cairan
deficit
volume
9.
DS : -
Trauma
jaringan,
10.
DS :
Trauma jaringan
Nyeri akut
Risiko
DO:
11.
DS :
DO :
cairan
Akral dingin
Hb rendah
Pat tampak pucat
Pat tampak pendarahan
( lebih dari 500 cc )
29
deficit
volume
30
2.2.2
DIAGNOSA KEPERAWATAN
KALA I :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi (kontraksi uterus selama
persalinan).
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situsional.
KALA II
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi (tekanan mekanik pada
bagian presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi
semakin intense).
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma jalan lahir, episiotomy.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive berulang, trauma
jaringan,
KALA III
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi (trauma jaringan).
2. Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan Peningkatan kehilangan
cairan secara tidak disadari.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, sisa plasenta yang
tertahan.
KALA IV
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan.
2. Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.
31
2.2.3
N
O
1.
INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NOC
INTERVENSI NIC
KEPERAWATAN
Nyeri
akut NOC :
PAIN MANAGEMENT
berhubungan dengan
Pain Level,
Pain control,
(kontraksi
Comfort level
uterus
selama persalinan).
Gunakan
teknik
komunikasi
terapeutik
untuk
Mampu
Tingkatkan istirahat
mengenali
mengetahui
Kriteria Hasil :
nyeri
(skala,
Analgesic Administration
32
2.
berhubungan
Eliminasi urin
dengan
penekanan
Warna
urin
dalam
rentang
Kaji
yang
Anjurkan pasien /
warna
urin
diharapkan
ulang
pasien
pasien
Ansietas
kemih.
PENURUNAN KECEMASAN
NOC :
berhubungan dengan
Anxiety control
krisis situasional.
Coping
Impulse control
Kriteria Hasil :
33
Klien
mampu
mengidentifikasi
dan
cemas
4.
Nyeri
berkurangnya kecemasan
akut NOC :
berhubungan dengan
Pain Level,
Pain control,
(tekanan
Comfort level
pada
presentasi,
mekanik
Gunakan
semakin intense)..
teknik
komunikasi
terapeutik
untuk
Mampu
Tingkatkan istirahat
mengenali
mengetahui
bagian
peregangan
jaringan,
PAIN MANAGEMENT
nyeri
(skala,
Analgesic Administration
34
pemberian obat
5.
Kerusakan integritas
kulit
yang diharapkan.
NOC :
berhubungan
Kriteria Hasil :
Elastisitas
dalam
rentang
yang
diharapkan.
6.
Risiko
Kulit utuh
infeksi
berhubungan dengan
7.
prosedur
invasive
berulang,
trauma
jaringan,
Nyeri
akut NOC :
PAIN MANAGEMENT
35
berhubungan dengan
Pain Level,
Pain control,
(trauma jaringan).
Comfort level
Gunakan
teknik
komunikasi
terapeutik
untuk
Mampu
Tingkatkan istirahat
mengenali
mengetahui
Kriteria Hasil :
nyeri
(skala,
Analgesic Administration
8.
Risiko
deficit
36
volume
cairan
berhubungan dengan
peningkatan
kehilangan
9.
cairan
yang
tertahan.
10. Nyeri
akut NOC :
PAIN MANAGEMENT
berhubungan dengan
Pain Level,
trauma jaringan.
Pain control,
Comfort level
Gunakan
teknik
komunikasi
terapeutik
untuk
Mampu
Tingkatkan istirahat
mengenali
mengetahui
Kriteria Hasil :
nyeri
(skala,
Analgesic Administration
37
pemberian obat
11.
Risiko
deficit Tujuan/KH :
volume
cairan
Tujuan
berhubungan dengan
kehilangan
aktif.
cairan
perbaikan
sesaria
episitomi
merapat
atau
dan
insisi
balutan
9cek sekresi pasien baik yang terlihat maupun yang tidak disadari
perawat)
Pantau factor koagulasi, termasuk protrombin (Pt), waktu paruh
tromboplastin (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin, dan kadar
platelet dalam darah)
Pantau tanda-tanda vital, osmotic, termasuk TD
Atur pasien agar pasien tetap bed rest juka masih ada indikasi
pendarahan
Atur kepatenan/ kualitas produk / alat yang berhubungan dengan
perdarahan
38
pasien
untuk emngkonsumsi
mengandung vit K
Cegah terjadi konstipasi
39
makanan
yang
40
BAB III
PENUTUP
2.3 KESIMPULAN
Menurut Mochtar (1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil
konsepsi (janin dan uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir
atau dengan jalan lain. Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses
lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan
alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24
jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan
perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap.
Proses persalinan terdiri dari 4 kala, dimana setiap kala terdapat fase-fase yang
berbeda. Pada kala 1 merupakan tahap dilatasi serviks, kala 2 merupakan tahap
pengeluaran janin, kala 3 merupakan tahap pengeluaran plasenta dank ala 4
merupakan tahap pengawasan.
2.4 SARAN
Semoga makalah ini dapat dijadikan salah satu acuan dalam memberikan
asuhan keperawatan pada masa intranatal.Kritik dan saran yang membangun sangat
diperlukan demi kesempurnaan makalah ini.
41