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2014;50(6):235249
www.archbronconeumol.org
Normativa SEPAR
Servicio de Neumologa, Fundacin Investigacin, Hospital Universitario 12 de Octubre, CIBERES, Madrid, Espa
na
Servicio de Neumologa, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espa
na
c
Servicio de Neumologa, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, Espa
na
d
Servicio de Neumologa, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espa
na
e
Servicio de Neumologa, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid, Espa
na
f
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, Espa
na
g
Servicio de Neumologa, Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla, Espa
na
h
Servicio de Neumologa, Hospital San Milln San Pedro, Logro
no, Espa
na
i
Servicio de Ciruga Torcica, Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba, Espa
na
j
Servicio de Neumologa, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, Espa
na
b
r e s u m e n
A pesar de los mltiples avances diagnsticos o teraputicos de la medicina de los ltimos anos,
el derrame
pleural (DP) contina siendo una de las enfermedades que con frecuencia tiene que abordar el especialista
de aparato respiratorio o el cirujano torcico. El presente texto no tiene como objetivo realizar una revisin exhaustiva sobre las enfermedades que pueden producir DP, su diagnstico o su tratamiento, sino
Palabras clave:
Derrame pleural
Derrame pleural maligno
Tuberculosis pleural
Derrame pleural paraneumnico
Hemotrax
Although during the last few years there have been several important changes in the diagnostic or therapeutic methods, pleural effusion is still one of the diseases that the respiratory specialist have to evaluate
frequently. The aim of this paper is to update the knowledge about pleural effusions, rather than to review
the causes of pleural diseases exhaustively. These recommendations have a longer extension for the
subjects with a direct clinical usefulness, but a slight update of other pleural diseases has been also included. Among the main scientic advantages are included the thoracic ultrasonography, the intrapleural
brinolytics, the pleurodesis agents, or the new pleural drainages techniques.
2013 SEPAR. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Desde la publicacin de la primera normativa SEPAR sobre diag 20061 , ha aparecido nueva
nstico y tratamiento del DP en el ano
informacin que complementa el estudio de estos pacientes. La presente normativa no pretende establecer una revisin exhaustiva
0300-2896/$ see front matter 2013 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2014.01.016
236
Derrame Pleural
Imagen radiolgica
Diagnstico
Toracocentesis diagnstica
(ecografa torcica)
TC torcica
Diagnstico
Broncoscopia
Trasudado
Quilotrax
Empiema
Hemotrax
(ecografa torcica)
Diagnstico
Toracotoma
Observacin
sobre el DP, sino ofrecer una actualizacin sobre los conocimientos cientcos aparecidos desde entonces. El grado de evidencia de
las recomendaciones se clasica segn el sistema Grade2 , como se
muestra en el anexo 1.
Evaluacin del paciente con derrame pleural
En primer lugar debe realizarse una anamnesis y exploracin
fsica completa, que incluya los antecedentes patolgicos y laborales, as como los frmacos que reciba el paciente. De las tcnicas
de imagen la radiografa posteroanterior de trax suele identicar
la existencia de DP1 . La ecografa torcica debe estar fcilmente
accesible para el estudio de estos pacientes. Es adems recomendable que se realice por el mismo facultativo que hace la puncin,
al incrementar la rentabilidad y disminuir las complicaciones de la
toracocentesis (A)3 . La ecografa es ms sensible que la radiografa en la identicacin del DP, y que la tomografa computarizada
(TC) para la identicacin de septos (C). Sus indicaciones inclu o encapsulados para su
yen adems la localizacin de DP pequenos
puncin o biopsia, la caracterizacin del lquido o la supercie pleural, o dirigir el punto de entrada de la toracoscopia. Se recomienda
su utilizacin para dirigir todas las tcnicas invasivas pleurales (B),
y si es posible debe realizarse inmediatamente antes de la tcnica, evitando la puncin en el punto marcado tiempo antes (F)4 .
La TC torcica puede ser de utilidad para modicar la probabilidad de malignidad de un DP, localizar zonas adecuadas para la
biopsia, o identicar otras regiones patolgicas, como el parnquima pulmonar o el mediastino. La TC abdominal puede ser
til al descartar enfermedades infradiafragmticas causantes de
DP.
Con los datos clnicos y radiolgicos debe establecerse un
diagnstico de presuncin. Las principales etiologas del DP se mostraron en la normativa previa1 . En pacientes con DP bilateral y en
No hay
derrame
Derrame no
complicado
Derrame
complicado
Empiema
Turbio
Pus
Seroso
Lquido: estril, pH > 7,20
237
Empiema
loculado
Dolor pleurtico
por roce pleural
pH
Glucosa
LDH
Glucosa
cido lctico
CO2
Procoagulante
(-) Fibrinolisis
Fagocitosis
PAI
t-PA
Invasin fibroblastos
Neutrfilos
Monocitos
Pleuritis seca
IL-8
TNF-
Fase exudativa
PMN
Invasin grmenes
Fase fibrino-purulenta
Fase organizativa
mediante los criterios de Light (B), segn los cuales una DP es exudado cuando cumple una o ms de las siguientes condiciones:
- Cociente de protenas entre el LP y el suero superior a 0,5.
- Conciente de lactato deshidrogenasa (LDH) entre LP y suero superior a 0,6.
- LDH del LP superior a 2/3 del lmite superior de la normalidad de
la LDH srica.
Estos criterios identican correctamente la prctica totalidad de
los exudados (98%), pero clasican errneamente como exudados
alrededor del 30% de DP cardacos y el 20% de hidrotrax hepticos7 .
Esta circunstancia es particularmente frecuente en pacientes que
han recibido tratamiento diurtico o que tienen DP hemticos.
Si sospechamos insuciencia cardiaca pero el DP es un exudado
limtrofe, se recomienda calcular el gradiente (resta) entre la albmina del suero y del LP. Si dicha diferencia es superior a 1,2 g/dl,
circunstancia que se da en el 83% de pacientes con estos falsos
exudados cardiacos, asumiremos la naturaleza trasudativa del
DP7 . Los hidrotrax hepticos etiquetados de exudados por los
criterios de Light muestran, en el 77% de ocasiones, un cociente
entre la albmina del LP y la albmina srica inferior a 0,67 .
Si est disponible, unas concentraciones pleurales del pptido
natriurtico NT-proBNP superiores a 1500 pg/ml son muy tiles
(cociente de probabilidades positivo mayor de 10) para diagnosticar insuciencia cardiaca8 , y tienen una buena correlacin con las
determinaciones en sangre de NT-proBNP. Se han propuesto otros
criterios para la clasicacin como exudado con menor rentabilidad, como el colesterol en el lquido pleural mayor a 60 mg/dl, o
el cociente entre el colesterol en lquido pleural y suero superior a
0,3.
Derrame pleural paraneumnico
El derrame pleural paraneumnico (DPPN) es el asociado a una
infeccin pulmonar, generalmente una neumona, un absceso o
unas bronquiectasias infectadas. Entre un 20 y 57% de las neumo de un DPPN durante su curso clnico,
nas bacterianas se acompanan
y alrededor de un 40% de estos son DPPN complicados o empiema9 ,
de forma que, en todos los pacientes con neumona debe plantearse
la presencia de DPPN. El DPPN se presenta con ms frecuencia en los
238
neoplasia acompanada
de un DPPN11 . La TC es poco sensible para
visualizar septos en la cavidad pleural.
Anamnesis
Exploracin fsica
Sospecha de derrame
paraneumnico
Iniciar tratamiento
antibiticoa
Ecografa torcica
Derrame pleural
loculadob
Derrame pleural
no loculado
Toracocentesis
Pusc
Tincin de gram +
cultivo
Lquido seroso
Tratamiento
pH < 7,2
Los objetivos son controlar la infeccin con el antibitico apropiado y drenar el DP infectado y/o complicado14,15 . No hay que
omitir una buena nutricin, principalmente en pacientes hipoproteicos, y la prolaxis antitrombtica11 . La gura 3 muestra el
algoritmo para el tratamiento de un DPPN.
El tratamiento antibitico debe comenzarse de forma emprica
y precoz, incluyendo los grmenes anaerobios (C), y ajustarlo al
resultado de los cultivos. La seleccin del antibitico se realizar
teniendo en cuenta el origen comunitario o nosocomial del DPPN,
las caractersticas del paciente, las peculiaridades microbiolgicas
geogrcas y locales y la actividad del antibitico en el LP (B). Se
puede utilizar una combinacin de cefalosporina de tercera generacin asociada a clindamicina o metronidazol, o monoterapia con
amoxicilina-clavulnico. Los pacientes alrgicos a las penicilinas
pueden recibir tratamiento con clindamicina, habitualmente en
combinacin con una quinolona. Si el origen es una infeccin
nosocomial los antibiticos recomendados incluyen vancominica
o linezolid (contra el S. aureus meticiln-resistente), las penicilinas
antipseudomonas (piperacilina-tazobactam), carbapenem, o cefalosporinas de tercera generacin con metronidazol. Es importante
senalar
que los aminoglucsidos tienen una escasa penetracin
pleural y no est indicada la utilizacin de antibiticos intrapleurales (H). La toracocentesis evacuadora es un procedimiento
moderado y no cumteraputico ecaz cuando el DP es de tamano
ple los criterios de drenaje con tubo torcico (H). El drenaje torcico
est indicado en todos los casos de empiema o DPPN complicado
(pH menor de 7,20, derrame loculado o grmenes en el LP) (B). En
caso de no disponer de la determinacin de pH, la glucosa menor de
60 mg/dl y la LDH mayor de 1.000 U/l son tiles para identicar la
necesidad de un drenaje pleural13 . Destacar que puede requerirse
el drenaje pleural en caso de una evolucin clnica trpida, aunque
el pH sea superior a 7,20. En los DP loculados la ecografa torcica
facilita su localizacin y la colocacin del drenaje, sobre todo si
se requiere ms de un tubo, para drenar distintas cavidades. No
del tubo de drenaje ms apropiado,
hay consenso en el tamano
tamano
(10-14 F) son ms fciles
pero los catteres de pequeno
Drenaje + fibrinoltico
toracoscopia
decorticacin
Drenaje
fibrinoltico
pH > 7,2
Toracocentesis
evacuadora
y, si se anaden
lavados y tratamiento brinoltico, su ecacia es
similar a los de mayor calibre16 . Se considera que el drenaje ha
fracasado cuando, a pesar del tratamiento antibitico, persiste
el cuadro sptico. Puede ser debido a una colocacin inadecuada
del drenaje, a la presencia de mltiples loculaciones, al inicio
tardo del tratamiento antibitico, o a la presencia de una fstula
broncopleural. Los brinolticos deben iniciarse de forma precoz
cuando hay loculaciones en la cavidad pleural y en el empiema.
Facilitan el drenaje de lquidos muy densos y previenen la formacin de tabiques en la cavidad pleural. Se utilizan principalmente
estreptocinasa, urocinasa o alteplasa con DNasa17 , y no existe
consenso respecto a las dosis a utilizar18 . En la tabla 1 se muestran
las pautas ms utilizadas. No hay suciente evidencia cientca
para recomendar un agente o una pauta sobre las dems.
Es un tratamiento seguro, con escasos efectos secundarios,
mejora la evolucin radiolgica y disminuye los das de drenaje
y estancia hospitalaria19 . La nica contraindicacin es la presencia
de una fstula broncopleural.
La toracoscopia precoz es una opcin para los pacientes con
derrame tabicado, permite el desbridamiento pleural con la consiguiente reexpansin pulmonar, evacuacin del pus y colocacin de
un drenaje. El tratamiento quirrgico est indicado para controlar
239
Tabla 1
Dosis de los brinolticos en el tratamiento del derrame pleural paraneumnico
Fibrinoltico
Dosis
Medio de instilacina
Duracin
Estreptocinasa
Urocinasa
Alteplasa
250.000 U/l
100.000-125.000 U/l
10 mg
Una vez introducido el brinoltico lentamente por el tubo de drenaje se pinza entre 2-4 h. Posteriormente se deja drenar libremente o con una aspiracin.
anos
(60-70%). Clnicamente suele presentarse de forma aguda o
subaguda, con tos, dolor torcico y ebre (70% de los pacientes),
malestar general, astenia, anorexia, prdida de peso, sudoracin
y diferentes grados de disnea. El DP suele ser unilateral (95%),
pequeno-moderado,
de tamano
aunque en ocasiones es masivo
(12-18%) y en otras loculado (30%). Puede objetivarse enfermedad
pulmonar coexistente en la radiografa de trax (4-20%) o en la TC
(40-85%).
Diagnstico
Las caractersticas de los mtodos asociados con el diagnstico
de la TBP se muestran en la tabla 2. El anlisis del LP corresponde
a un exudado pleural de predominio linfoctico en la mayora de
los casos (90%), ocasionalmente es polimorfonuclear en los primeros das, con niveles elevados de adenosindesaminasa (ADA), sin
eosinolia y menos del 5% de clulas mesoteliales20 (A). El diagnstico de conrmacin de TBP se obtiene con el aislamiento de M.
tuberculosis en LP o tejido pleural. El uso del BACTEC permite un
mayor y ms rpido rendimiento (2 semanas), respecto al cultivo
de Lwenstein-Jensen (LJ)21 . El anlisis de observacin microscpica de susceptibilidad a frmacos (MODS) permite una mayor
celeridad de resultados (2 semanas) y superior sensibilidad que
el LJ (en LP 20% frente al 7%; en muestras de tejido pleural 81%
frente al 51%)21 (C). Los test de amplicacin de cido nucleico
en el diagnstico de la TBP presentan baja sensibilidad (posiblemente relacionada con la presencia inhibidores en lquido pleural
o secuestro intracelular de micobacterias) y alta especicidad22 .
El anlisis de tejido pleural, obtenido por biopsia pleural transparietal, puede mostrar granulomas y supone un diagnstico
presuntivo. Su sensibilidad es superior al 80% y su rendimiento
aumenta (90%) y conrma el diagnstico, con la presencia de bacilos
cido alcohol resistentes (30-50%) o el aislamiento de M. tuberculosis en el cultivo (40-71%)20 (A). La toracoscopia diagnstica solo
estar indicada ante la sospecha clnica persistente y negatividad
de los estudios realizados (F).
Los niveles de ADA en LP estn elevados, con una sensibilidad del 88-100% y especicidad del 81-97%23 , y el nivel de corte
ms aceptado es de 35 UI (B). Los rendimientos son similares
en pacientes con serologa para el virus de la inmunodeciencia
humana (VIH) positiva, inclusive con cifras de linfocitos CD4 muy
Tabla 2
Mtodos diagnsticos en la tuberculosis pleural
Test diagnstico
Comentario
Grado evidencia
Prueba de tuberculina
Esputo inducido
C
F
Lquido pleural
Tejido de biopsia pleural
transparietal
BACTEC (cultivo m. lquido)
ADA2 (ADA1/ADAt)
INF-gamma
A
A
C
C
B
F
F
B
ADA: adenosn deaminasa; ADA1: isoenzima de la ADA; ADA2: isoenzima de la ADA; INF-gamma: interfern gamma; LJ: Lwenstein-Jensen; MODS: observacin microscpica
de susceptibilidad a frmacos; ZN: Ziehl-Neelsen.
240
Toracocentesis
ADA pleural
ADA pleural
< 35UI
ADA pleural
> 35UI
No TBP
(TBP improbable, < 5%)
Figura 4. Algoritmo diagnstico para los pacientes con sospecha de tuberculosis pleural.
241
Sospecha de DPM
Citologa en LP
Citologa + en LP
Derrame
asintomtico
Observacin y/o
quimioterapia en
tumores
quimiosensibles
Derrame sintomtico
y
recidivante
Evacuacin urgente si
es masivo
DPM confirmado
Pleurodesis
(Si karnofsky > 40
y no
pulmn atrapado)
Catter tunelizado si
karnofsky 40 o fallo
de pleurodesis
No diagnstico
Toracoscopia y
pleurodesis si
hallazgos
+
Pulmn atrapado
Catter tunelizado
permanente
predominio linfocitario, con ADA menor de 35 U/l en aproximadamente el 95% de los casos. La glucosa es menor de 60 mg/dl y el
pH de 7,30 en aproximadamente el 30%, lo que indica enfermedad
avanzada, y se asocia con mayor probabilidad de obtener citologa
y biopsia positivas. Destacar que la determinacin de marcadores
tumorales no es recomendable como mtodo de rutina en el
LP (C). El rendimiento de la citologa oscila alrededor del 60%,
pero es ms alto en neoplasias de mama y ovario respecto a
linfomas, sarcomas y mesoteliomas28 , y cuando se remiten 60 ml
o ms de LP. No es rentable repetir la citologa ms de 2 veces (B),
y se recomienda anadir
toma de muestras mediante biopsia cuando
se requiera una segunda citologa29 . Si se sospecha linfoma puede
ser de gran ayuda el estudio del LPmediante citometra de ujo.
Las tcnicas de bloque celular o la tincin con inmunocitoqumica
son de utilidad clnica. Salvo instrucciones expresas, la muestra de
LP para estudio citolgico se puede incluir en tubos citratados para
prevenir su coagulacin, pero no en cualquier otro medio, por el
riesgo de interferir con las tcnicas de laboratorio.
Diagnstico
Toracoscopia
Es el procedimiento de eleccin cuando el derrame persiste
durante ms de 2 semanas y la citologa es negativa, con un
242
243
Tabla 3
Agentes ms frecuentemente usados para pleurodesis en la prctica clnica
Agente esclerosante
Ecacia clnicaa
Ventajas
Desventajas
80-95%
70-85%
Doxiciclina
70-85%
Barato
Muy ecaz
Fcil disponibilidad
Barato
Fcil disponibilidad
Fcil aplicacin
Fcil disponibilidad
Fcil aplicacin
Iodopovidona
65-95%
Barato
Fcil disponibilidad
Fcil aplicacin
Bleomicina
60-85%
Nitrato de plata
75-90%
Fcil disponibilidad
Ecacia similar al talco en slurry
Corynebacterium parvum
75-85%
Fcil aplicacin
Buena ecacia
Quinacrina
70-90%
Oxitetraciclina
60-80%
Muy dolorosa
Ocasionales cuadros psicticos
Suele requerir varias dosis
No disponible en la mayora de las instituciones
Recidivas tardas
Fcil aplicacin
a
recidiva del derrame, no se requiere toracocentesis evacuadora durante todo el tiempo de
Suma de xitos completos y parciales en los que, aunque se observe pequena
evolucin del paciente a partir de la aplicacin del agente sinsante35 .
Tabla 4
Caractersticas del derrame pleural en las enfermedades sistmicas menos frecuentes
Enfermedad
Frecuencia
Tamano/lateralidad
Caractersticas DP
Resolucin
Sndrome de Sjgren
1%
Pequeno/uni
o bilateral
< 6%
Pequeno/uni
o bilateral
Exudado linfoctico
Ttulos de FR, ANA y Ac
anti-SS-A/anti-SS-B positivos
Exudado neutroflico
0,1-5%
Pequeno/unilateral
Engrosamiento pleural
progresivo
Polimiositis/dermatomiosistis
Granulomatosis de Wegener
Raro
5-55%
Pequeno
Pequeno/unilateral
Sndrome de Churg-Strauss
Enfermedad de Behcet
29%
1-5%
Bilateral
Sarcoidosis
0,7-10%
Pequeno/unilateral
Sndrome mialgia-eosinolia
Fascitis eosinoflica
Linfoma angioinmunoblstico
de clulas T
Arteritis clulas gigantes
12-33%
Raro
12%
Pequeno/bilateral
Bilateral
Pequeno/uni
o bilateral
Raro
Exudado eosinoflico
Trasudado (obstruccin de la vena cava
superior) o quilotrax
Exudado linfoctico con glucosa
normal. A veces trasudados, con
predominio de eosinlos y glucosa
baja
Cociente CD4/CD8 elevado
Exudado eosinoflico
Exudado eosinoflico
Exudado linfoctico
Exudado neutroflico
Ac: anticuerpos; ANA: anticuerpos antinucleares; DP: derrame pleural; FR: factor reumatoide.
Espontnea o con
inmunosupresores
Corticoesteroides orales
Corticoesteroides orales,
drenaje o pleurodesis
Espontnea o corticoesteroides
orales
Corticoesteroides orales
Corticoesteroides orales
Corticoesteroides orales
244
Tromboembolismo pulmonar
Un tercio de los pacientes con embolia pulmonar tienen DP en
la radiografa de trax, si bien tcnicas ms sensibles como la ecografa o la TC lo demuestran en la mitad de los casos51 . El DP ocupa
menos de un tercio del hemitrax en el 90% de los pacientes y es
unilateral en ms del 85% de ocasiones. En el 20% de sujetos, particularmente si el diagnstico se retrasa ms de 10 das despus
Derrame pleural de
inicio < 30 das postciruga
Asintomtico y
pequeo
Desaparece
Sintomtico, grande o
incremento de tamao
Derrame pleural de
inicio > 30 das postciruga
245
Derrame postquirrgico
Insuficiencia cardiaca
hipoproteinemia
ascitis abdominal
embolismo pulmonar
infeccioso: abscesos subfrnicos,
paraneumnico, empiema
quilotrax
No
Toracocentesis
+ analtica sangunea
+/ TAC
+/ eco de abdomen
Diagnstico de exclusin
derrame postquirrgico
Figura 6. Algoritmo diagnstico del derrame pleural tras ciruga torcica o abdominal.
DP, aunque su deteccin depender de la tcnica de imagen utilizada (radiografa, ecografa o TC de trax)20,55 . El cuadro clnico
suele estar marcado por el proceso digestivo que lo ocasiona y
el tratamiento depender del control de este. Habitualmente la
toracocentesis diagnstica est indicada cuando se sospeche que
el DP est complicado u otras posibles etiologas (D). Aunque la
elevacin de amilasa en el LP es muy caracterstica de los DP
secundarios a enfermedad pancretica o por perforacin esofgica,
tambin puede producirse en DP malignos y menos frecuentemente
tuberculosos20,56 . Cuando el DP es muy sintomtico o no se resuelve
tras el control de la enfermedad digestiva podra estar indicada la
toracocentesis evacuadora o el drenaje pleural (D).
El hidrotrax heptico, que complica alrededor del 6% de las
cirrosis con ascitis, se trata inicialmente con restriccin salina y
la combinacin de furosemida y espironolactona. Puede ser necesaria una o ms toracocentesis evacuadoras si el DP es grande o
masivo. Cerca de la tercera parte de los hidrotrax hepticos se
hacen refractarios al tratamiento diurtico57 . A estos pacientes se
les debe indicar un trasplante heptico, la nica medida que se aso-
Tabla 5
Caractersticas ms comunes del derrame pleural asociado a las enfermedades ginecolgicas y digestivas benignas
Entidad
Sndrome de Meigs
Endometriosis
Sndrome de hiperestimulacin
ovrica
Perforacin
esofgica
Pancreatitis aguda
Fstula pancretica
Abscesos intraabdominales
246
Quilotrax
Investigar y realizar tratamiento
de la enfermedad de base
(sarcoidosis, tuberculosis,
linfoma, amiloisosis, etc)
Trasudado
Exudado
Tratamiento conservador
Tratamiento nutricional
Tratamiento farmacolgico
Toracentesis evacuadora
Drenaje torcico intercostal
Pleurodesis qumica
QT postesofaguectoma
(dbito inicial muy alto)
Tratamiento quirrgico
de triglicridos mayor de 110 mg/dl. Un nivel de triglicridos inferior a 50 mg/dl excluye un quilotrax (QT) con razonable certeza
en ausencia de dieta o nutricin parenteral. Cuando el nivel de
triglicridos se sita entre 50 y 110 mg/dl la deteccin de quilomicrones mediante lipidograma conrma el diagnstico. Es obligado
diferenciarlo del pseudoquilotrax, que son DP de larga evolucin, y con niveles superiores a 200 mg/dl de colesterol en el
LP1 .
Aunque no existen consensos o guas basadas en la evidencia
sobre el tratamiento del QT, el tratamiento inicial no parece estar en
discusin y consiste en la descompresin del espacio pleural y de los
linfticos torcicos mediante drenaje continuo a travs de un tubo
de trax. Este drenaje es ms efectivo que la toracocentesis, dado
que la supercie pleural en contacto con la zona stulosa puede
acelerar su cierre y adems el drenaje continuo proporciona una
monitorizacin precisa del dbito de quilo.
La combinacin de las diferentes opciones teraputicas se aplicar atendiendo a una secuencia lgica en funcin de la etiologa
(congnita, traumtico, maligno, posquirrgico, etc.), estado nutricional, metablico y la ausencia de contraindicaciones quirrgicas.
Siempre se realizar tratamiento de la enfermedad de base cuando
sea factible58 (g. 7).
Tratamiento nutricional
Est basado en 2 opciones fundamentales para disminuir el
dbito de quilo y la concentracin de triglicridos: 1) nutricin
enteral oral exenta de triglicridos de cadena larga para evitar la
formacin de quilomicrones, permitiendo la ingesta de triglicridos
de cadena media, dado que se absorben directamente en el sistema
porta y disminuyen el ujo del conducto torcico; y 2) reposo digestivo absoluto y nutricin parenteral. Las 2 alternativas presentan
similares resultados, algo mejores con la nutricin parenteral59 .
247
Hemotrax
Drenaje*
Inestable
1,500 ml/24h
200 ml/h/3h
Estable
1,500 ml/24h
200 ml/h/3h
Ciruga
TAC
Hemodinmicamente
estable
Hemodinmicamente
inestable
Loculaciones
o cogulos
Toracoscopia
Toracotoma
Fibrinolticos
Resolucin
Sin loculaciones
o cogulos
Persistencia
lculos o cogulos
> 500 ml o > 1/3 hemitrax
Toracoscopia /Toracotoma
Figura 8. Algoritmo teraputico del hemotrax.
a
Excluye diseccin artica.
Tratamiento instrumental
Diagnstico
Los sntomas y signos varan en funcin de la causa, el volumen y el ritmo de acumulacin. En el hemotrax traumtico agudo
suelen predominar los secundarios a inestabilidad hemodinmica
y el dolor, mientras que en los no traumticos destacan la disnea
y la semiologa de ocupacin pleural por lquido. La radiografa,
la ecografa y la TC de trax revelan la presencia de un DP libre
o loculado, ocasionalmente con imgenes compatibles con cogulos; asimismo, pueden poner de maniesto lesiones asociadas
que orientarn hacia la causa. El diagnstico denitivo se obtiene
mediante toracocentesis y estudio del LP.
Tratamiento
Tratamiento farmacolgico
Consiste en el uso de un anlogo de la somatostatina, el octretrido, que disminuye el ujo esplcnico, heptico y portal y el
volumen de linfa.
Tratamiento quirrgico
Est basado en la ligadura del conducto torcico. Se realiza frecuentemente por videotoracoscopia o toracotoma derecha a la
altura del hiato artico. Es la ciruga estndar en tanto en los QT
traumticos como en los yatrgenos cuando persiste un gran dbito
de quilo, aparece malnutricin, inmunodepresin, se alarga la hospitalizacin o falla el tratamiento conservador. Otros tratamientos
ms infrecuentes son la derivacin pleuroperitoneal, embolizacin
percutnea guiada por uoroscopia y anastomosis del conducto
torcico al sistema venoso.
Hemotrax
Es la presencia de sangre en la cavidad pleural. Habitualmente
se considera un DP hemtico como hemotrax si su hematocrito es
mayor del 50% del hematocrito en sangre perifrica.
248
Bibliografa
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