ASURANSI KESEHATAN

NASIONAL
dr. Veronica Margo Susilowati, MKes, AAK
dr. Aras Utami, MPH, AAK

05.12.2016

Tujuan Pembelajaran :
1. Memahami konsep dasar dan jenis
asuransi kesehatan
2. Memahami konsep Jaminan Kesehatan
Nasional
3. Memahami manfaat pelayanan kesehatan
dalam Jaminan Kesehatan Nasional
4. Memahami iuran Jaminan Kesehatan
Nasional
5. Memahami metode pembayaran ke
fasilitas
kesehatan
berupa
sistem
pembayaran prospektif dan retrospektif

Sub Pokok Bahasan :

1.
2.
3.
4.

Konsep dasar asuransi kesehatan

Konsep Managed Care
Jaminan Kesehatan Nasional
Metode pembayaran fasilitas Kesehatan
dalam JKN

cn

Asuransi Kesehatan
(Konsep Asuransi Kesehatan

Definisi:

Metode

yang

digunakan

untuk

menghindarkan

maupun

mengurangi dampak resiko finansial yang timbul dari suatu

keadaan sakit dimana peserta membayar sejumlah uang
sebagai bentuk kontribusi kepada badan penyelenggara yang
akan menanggung semua konsekuensi biaya yang diperlukan
untuk memulihkan kesehatannya
(Bodenheimer & Grumbach,1992)

Bentuk kesepakatan formal antara peserta dan asuradur (badan

pengelola) dimana peserta akan dilindungi oleh sejumlah manfaat
yang telah ditetapkan (Wang et al., 2012)
www.bpjs-kesehatan.go.id

(021) 500 400

Risiko yang dapat diasuransikan

Risiko tersebut bersifat murni

Risiko bersifat definitif

(risiko dapat ditentukan kejadiannya secara

dan pasti serta dapat dipahami berdasar bukti
kejadiannya)
Bersifat statis
Berdampak finansial
Measurable atau quantifiable
Derajat risiko harus besar

jelas

Prinsip Asuransi
Uncertainty of loss: ketidakpastian akan adanya

kerugian/kesakitan
Measurability of loss: kerugian dapat diukur
A large number of insureds (law of the large
number): jumlah tertanggung cukup memadai
A significant size of potential loss: kerugian yang
diakibatkan mempunyai dampak keuangan yang
besar
An equitable method of sharing the risk:
pembagian risiko secara adil

Asuransi Kesehatan
..merupakan jawaban dari sifat yang tidak pasti dari

kejadian sakit. Caranya dengan mentransfer risiko sakit

kepada pihak lain dengan membayar premi.
Mekanisme gotong royong yang sebenarnya

Jenis-jenis asuransi kesehatan

Asuransi kesehatan sosial:
Kepesertaan wajib dilindungi undang-undang, bertujuan untuk
peningkatan derajat kesehatan masyarakat, gotong royong antara
kaya miskin, sehat sakit, tua muda
Asuransi kesehatan komersial:
Kepesertaan sukarela, bertujuan profit, gotong royong antara sehat
sakit

Cara pengelolaan Asuransi Kesehatan

Asuransi kesehatan indemnitas/tradisional:
Asuransi kesehatan yang membayar benefit dalam bentuk uang
apabila peserta sakit. Klaim dilakukan setelah peserta membayar
sendiri ke rumahsakit. Peserta bebas memilih PPK

Asuransi kesehatan managed care:

Asuransi kesehatan yang melakukan kontrak dengan RS/PPK dan
benefit yang diperoleh berupa pelayanan kesehatan. Peserta
hanya dapat berobat ke PPK yang dikontrak/ditunjuk

Perbedaan Sistem Asuransi Kesehatan

tradisional (indemnity/ganti rugi) dengan
Managed Care
Askes Tradisional

Managed Care

Asuransi
Asuransi

Kontrak

Klaim
Peserta
Peserta

PPK

Mendapat pelayanan

PPK

Mendapat pelayanan

PERBANDINGAN BERBAGAI MODEL ASURANSI KESEHATAN

(Sulastomo, 2000:118)
SOCIAL HEALTH
INSURANCE
(SOCIAL)

PRIVATE
VOLUNTARY
HEALTH
INSURANCE
(KOMERSIAL)

REGULATED PRIVATE
HEALTH INSURANCE

NO

MASALAH

Kepesertaan

Wajib/ Kelompok

Sukarela/Peroranga
n/Kelompok

Sukarela/Kelompok

Perhitungan
Premi

Grup
Rating/Community
Rating

Rating by Class,
sex, age

Grup Rating/
Community Rating

Santunan
Benefit
Package

Menyeluruh

Sesuai kontrak

Sesuai kontrak

Kegotong
royongan

kaya - miskin
Sehat sakit
Tua muda
High risk low risk

Sehat - sakit

Sehat sakit
Tua muda
High risk low risk

PERBANDINGAN BERBAGAI MODEL ASURANSI KESEHATAN

(Sulastomo, 2000:118)
lanjutan
NO

MASALAH

Premi/Iuran

Kenaikan biaya

Peranan
Pemerintah

SOCIAL HEALTH
INSURANCE
(SOCIAL)
Presentasi gaji

PRIVATE
VOLUNTARY
HEALTH
INSURANCE
(KOMERSIAL)
Angka absolut

REGULATED
PRIVATE
HEALTH
INSURANCE
Angka absolut

+++

++

+++

++

Sistem Jaminan Kesehatan Nasional

Sub sistem Sistem Kesehatan Nasional
Sebelum 2014

Sistem Asuransi:
Pembiayaan
Upaya
Kesehatan

Farmasi, Alkes,
Makanan

SDM

Sosial (Askes) &

Komersial
Out Of Pocket
Tax Based

Mulai 2014
Asuransi Kesehatan Sosial

Manajamen,
Informasi

Pemberdayaan
Masyarakat

Sistem Kesehatan Nasional (SKN)

1. Gotong royong/Subsidi
Silang
2. Kepesertaan wajib
3. Pengelolaan nirlaba
4. Iuran sesuai prosentase
penghasilan atau sesuai
dg ketetapan Pemerintah

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Sbr: UU 40/2004
ttg SJSN
15

Kepesertaan JKN
UU 40/2004 ttg SJSN : pasal 4 : Kepesertaan Jaminan Sosial bersifat wajib

Pentahapan (Perpres 111/2013 pasal 6

(1) (2)

Perpres 111/2013 pasal 6 (1) :

Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib mencakup seluruh Penduduk Indonesia
01/01/
2014
01/01/
2015
01/01/
2016
01/01/
2019

PBI Jamkes ; Peserta Askes ; TNI/ Polri; Peserta JPK

Jamsostek
Pemberi kerja BUMN, usaha besar, usaha menengah,
usaha kecil
Pemberi kerja usaha mikro
Seluruh penduduk Indonesia

Mulai tgl 1 Jan 2014 BPJS Kesehatan berkewajiban menerima pendaftaran

kepesertaan yg diajukan Pemberi Kerja; Pekerja bukan penerima upah dan
Bukan Pekerja
16

PEMANGKU KEPENTINGAN DALAM PELAKSANAAN JKN

(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)
Mengembangkan Sistem Pelayanan, sistem
pembayaran dan sistem kendali mutu biaya

BPJS KESEHATAN

Menentukan pola dan

besaran tarif

Menentukan paket benefit

REGULATOR

Menentukan besaran
iuran

Menentukan peserta PBI

PESERTA

Mendaftarkan diri dan membayar iuran

Mengikuti prosedur pelayanan
Menyampaikan keluhan

FASKES

FKTP
FKTL

Memberi pelayanan sesuai ketentuan

Mendapatkan pembayaran
Menyelesaikan keluhan di faskes

UU no 40/2004
Pasal 19

Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip

Asuransi Sosial dan prinsip Ekuitas
* Ekuitas: Kesetaraan memperoleh manfaat & akses

Asuransi : Pemindahan
resiko kepada pihak ke-3 melalui
pembayaran iuran
Peserta jelas (Nama, alamat)
Membayar dahulu baru mendapat
manfaat
Resiko ketidakpastian
Jaminan dihentikan bila peserta
menunggak
Jaminan yang ditanggung >
akumulasi jumlah iuran

Sosial : Wajib, Nirlaba, Subsidi

silang, Manfaat medik

Besaran iuran sesuai daya beli

dan minat masyarakat
Penentuan besaran iuran sesuai
prosentasi pendapatan
Kepesertaan melekat

PRINSIP JAMINAN KESEHATAN

Jaminan kesehatan yang dirumuskan oleh UU SJSN (Psl 19 (1)) adalah
jaminan kesehatan yang diselenggarkan secara nasional berdasarkan
prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas
Yang dimaksud prinsip asuransi sosial adalah:
1. Kegotong-royongan antara yang kaya dan miskin, yang sehat
dan sakit, yang tua dan muda, dan yang berisiko tinggi dan
rendah;
2. Kepesertaan yang bersifat wajib dan tidak selektif;
3. Iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan;
4. Bersifat nirlaba.

Sedangkan yang dimaksud dengan prinsip ekuitas adalah kesamaan dalam

memperoleh pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis yang terikat
dengan besaran iuran yang telah dibayarkannya.
Kesamaan memperoleh pelayanan adalah kesamaan jangkauan finansial ke
pelayanan kesehatan.

TIGA (3) PILAR UTAMA DALAM ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

Sumber : Peta Jalan JKN - DJSN

 Revenue Collection
- Proses dimana sistem kesehatan memperoleh sumber daya
kapital dari individu, pemerintah, korporasi termasuk donor
untuk membiayai operasionalisasi sistem pelayanan kesehatan

Risk Pooling
- Proses pemusatan dan pengelolaan seluruh pendapatan untuk
menjamin pelayanan kesehatan yang diperlukan oleh peserta

Purchasing
- Proses pembayaran provider atas pemberian pelayanan
kesehatan yang diperlukan oleh peserta

KETENTUAN IURAN
Sumber : Perpres 111/2013

22

Perpres 19/2016
Kls 1 Rp 80.000,- PMPM

Kls 2 Rp 51.000,- PMPM

Kls 3 Rp 30.000,- PMPM

Berlaku 1 April 2016

Landasan Operasional
JKN

PENGERTIAN MANAGED CARE

Apa yang dimaksud dengan Managed Care?
Tidak ada definisi yang baku dari managed care
Merupakan upaya mengintegrasikan sistem pembiayaan dengan
sistem pelayanan
Untuk mengefisiensikan sumber-sumber yang digunakan dalam
pelayanan kesehatan sekaligus menjaga mutu pelayanan agar
tepat guna
Merupakan respons terhadap peningkatan biaya akibat sistem
yang konvensional (fee for service & indemnity)

DEFINISI MANAGED CARE

MANAGED CARE ADALAH SUATU METODE
YANG
MEMADUKAN PEMBIAYAAN DAN PEYEDIAAN PELAYANAN
KESEHATAN DALAM SUATU SISTEM YANG MENGELOLA :
KEMUDAHAN UNTUK MENGAKSES PELAYANAN
KUALITAS PELAYANAN
BIAYA YG EFISIEN

(Def : LOMA : Prinsip Asuransi)

FITUR MANAGED CARE

RISK SHARING DENGAN PROVIDER
UTILIZATION MANAGEMENT :
PROSPECTIVE / PREADMISSION
CONCURRENT REVIEW
RETROSPECTIVE REVIEW

BAGAIMANA MANAGED CARE

MELAKUKAN RISK SHARING ?
MELAKUKAN NEGOSIASI DENGAN
PROVIDER TENTANG :
FEE ARRANGEMENT
KONTRAK DENGAN PROVIDER (PKS)

FILOSOFI MANAGED CARE

RISK SHARING (FINANSIAL) DENGAN PROVIDER
PROVIDER TIDAK BOLEH MENGAMBIL UNTUNG

DARI KONDISI KESEHATAN TERTANGGUNG

PROVIDER MEMBERIKAN PELAYANAN YANG
BERKUALITAS ( EFEKTIF & EFISIEN)
PROVIDER DIDORONG UNTUK MEMBERIKAN
PELAYANAN YANG DIPERLUKAN DENGAN BIAYA YANG
EFISIEN

CIRI MANAGED CARE

Ada kerjasama dengan provider
Ada standar baku dalam memperoleh

pelayanan
Ada program dan sistem untuk menjaga mutu
Ada insentif agar peserta menggunakan
provider yang ditunjuk (network provider)
Ada upaya agar peserta dalam kondisi sehat (
promotif preventif) / menggunakan pelayanan
seperlunya )

LIMA ELEMEN DASAR

IMPLEMENTASI MANAGED CARE

1.
2.

3.
4.
5.

SELEKSI PROVIDER
SISTEM PEMBAYARAN PROVIDER
SISTEM PELAYANAN BERJENJANG
UTILIZATION REVIEW
UPAYA PROMOTIF & PREVENTIVE

SELEKSI
ahapan Penyiapan Faskes
PROVIDER

Kredensialing Faskes
Mendapatkan fasilitas kesehatan yang memiliki komitmen,
berkualitas dalam jumlah yang memadai sesuai kebutuhan.

Prinsip Kredensialing :
Merupakan standar ideal yang ingin dicapai
Mengacu pada persyaratan faskes yang ditetapkan
Kemenkes
Sejalan dengan ketentuan regulasi yang ada

Kontrak Fasilitas Kesehatan

Melakukan perikatan terhadap kesepakatan antara
BPJS dengan masing-masing Faskes yang diatur dalam
perjanjian kerjasama yang berkekuatan hukum tetap.

RUJUKAN BERJENJANG
DOKKEL Sebagai pelaku utama dalam
pelayanan yang Terstruktur & Berjenjang
Sistem Rujukan
Sist Pembiayaan

Tertiary
Sarana

Peralatan

Secondary
Rujukan

Rujuk balik

Primary Care
Dokter Keluarga/ PKM

Tertiary Care
Self Care

JKN

AKSESIBILITAS
TERHADAP PELKES
MENINGKAT

WORKLOAD RS
MENINGKAT

RUJUKAN BERJENJANG

PENGUATAN FUNGSI
LAYANAN PRIMER

PENGUATAN FUNGSI
LAYANAN RUJUKAN

PROSEDUR PELAYANAN
Bagi Peserta BPJS Kesehatan

36

Dokter keluarga
Dokter keluarga adalah pengendali biaya dalam Managed
care:
Sebagai gate keeper/PENGENDALI RUJUKAN (BIAYA)
Melaksanakan promotif dan preventif
Melayani sesuai indikasi medik
Deteksi dini penyakit

 Captive Market yang besar (Potensi

peserta yang belum terdaftar masih
besar)
Kepastian pembiayaan
Kepastian Sistim Pelayanan

Sarana dalam
mengimplementasikan pelayanan
berbasis Evidence Based
Sarana promosi yang efektif

Strategi Peningkatan Mutu Pelayanan Primer Tahun 2014

KUALITAS
KUANTITAS

Mutu
Dokume
n

PERLUASAN
KERJASAMA FKTP
Penambahan 6,337 FKTP

1. Indikator Kinerja FKTP

2. Pelaksanaan Prolanis
3. Optimalisasi fungsi utama
pelayanan primer oleh FKTP

Mutu Layanan
Non Medik

PEMERATAAN DISTRIBUSI
PESERTA TERDAFTAR
Rasio dokter:peserta ideal =
1:5.000

JAMBORE
FASILITAS
KESEHATAN

Mutu
Medik

FUNGSI

INDIKATOR PENILAIAN

Kontak Pertama

1. Angka kontak komunikasi (Rate kontak

komunikasi RJTP)
2. Rasio peserta berkunjung ke FKTP lain
(RPBFL)

Kontinuitas

1. Angka perpindahan peserta ke faskes lain

(APPFL)
2. Ratio ketersediaan family folder dalam
bentuk tersedianya data riwayat
pengobatan peserta dalam P-Care (Rasio
Family Folder)
3. Rasio jumlah peserta PROLANIS yang
rutin berkunjung ke FKTP (RPPB)

Koordinasi

1. Rasio Rujukan Kasus Non Spesialistik

(RRNS) dari FKTP ke Faskes Tingkat
Lanjutan
2. Tingkat keaktifan dalam forum
komunikasi antar FKTP (TKFKTP)

Komprehensifita
s

1. Frequensi Edukasi FKTP pada kegiatan

kelompok RISTI per tahun (Frekuensi
Edukasi)
2. Angka kesakitan peserta terdaftar di
FKTP (AKPT)

FKTP
UNGGUL
1.
2.
3.
4.
5.

Puskesmas
DPP
Klinik
Faskes TNI
Faskes POLRI

Penguatan Sistem Gate Keeper

First Contact (Kontak pertama)
Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap
kali mendapat masalah kesehatan

Continuity (Kontinuitas pelayanan)

Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan
kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal

Comprehensiveness (Komprehensif)
Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif

Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai Care Manager

Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya

Faskes Tk Pertama sebagai

GateKeeper

(Starfield B, 1998)

PROMOTIF PREVENTIF BPJS KESEH

Dasar Lengkap
Vaksinasi Hepatitis B
**

Penyuluhan
Kesehatan KIE

Imunisas
i

Promotif
Preventi
f
Alat kontrasepsi
dasar dan vaksin
untuk imunisasi
dasar TIDAK
DITANGGUNG
BPJS Kesehatan
penyediaan
DITANGGUNG
dalam PROGRAM
PEMERINTAH

Keluarga
Berencan
a
Pelayanan KB
Pelayanan efek
samping

Langsung
Tidak
langsung
Program
Pengelolaan
Penyakit Kronis
(Prolanis)/Program
Rujuk Balik (PRB)
Diabetes Melitus
Hipertensi
Stroke, Asthma
dll
Skrining
Primer &
Skrining
Sekunder
Riwayat Kesehatan
Diabetes Melitus
Hipertensi
Deteksi Kanker
Serviks
Deteksi Kanker
Payudara

Mengapa Provider Payment

Method Penting ?
Mempengaruhi Kualitas Pelayanan:

Kepuasan Peserta, Kualitas Teknis

Mempengaruhi Penyediaan
Pelayanan: Insentif-Disinsentif,
Preventif vs Kuratif
Cost containment: Efisiensi
Sustainabilitas pembiayaan

Metode Pembayaran
Fasilitas Kesehatan
Pembayaran Retrospektif

Pembayaran Prospektif

Metode Pembayaran
Fasilitas Kesehatan
Pembayaran Retrospektif
Sesuai namanya dalam pembiayaan kesehatan
berarti bahwa besaran biaya dan jumlah biaya yang
harus dibayar oleh pasien atau pihak pembayar,
ditetapkan setelah pelayanan diberikan.
Contoh : Fee for Service

Metode Pembayaran
Fasilitas Kesehatan
Pembayaran Prospektif
Pembayaran pelayanan kesehatan yang harus
dibayar, yang besaran biayanya sudah ditetapkan
dari awal sebelum pelayanan kesehatan diberikan
Contoh :
Diagnostic Related Group (DRG) / case based
payment melalui sistem casemix (di Indonesia
dinamakan INA-CBGs)
Pembayaran Kapitasi
Pembayaran Per Kasus
Pembayaran Per Diem
Pembayaran Global Budget

Perpres No 12 Tahun 2013

Pasal 39
1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya
berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang
terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di
suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran
berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan
untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme
lain yang lebih berhasil guna.
www.bpjs-kesehatan.go.id

KAPITASI
Kapitasi berasal dari kata Kapita yang berarti
Kepala.
Sistem Kapitasi berarti cara perhitungan
berdasarkan jumlah peserta (Kapita ) yang terikat
dalam kelompok tertentu.
Dua hal pokok dalam menentukan kapitasi :
1. Akurasi prediksi angka utilisasi (penggunaan
pelayanan kesehatan)
2. Penetapan biaya satuan

Manfaat Sistem Kapitasi

Ada jaminan tersedianya anggaran untuk pelayanan kesehatan

yang akan diberikan

Ada dorongan untuk merangsang perencanaan yang baik dalam

pelayanan kesehatan, sehingga dapat dilakukan :
1) Pengendalian biaya pelayanan kesehatan per peserta
2) Pengendalian tingkat penggunaan pelayanan kesehatan
3) Efisiensi biaya dengan penyerasian upaya promotif-preventif
dengan kuratif-rehabilitatif
4) Rangsangan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan
yang bermutu, efektif dan efisien
5) Peningkatan pendapatan untuk PPK yang bermutu
6) Peningkatan kepuasan peserta

Besaran Kapitasi
Besaran angka kapitasi dipengaruhi oleh :
1. Angka utilisasi / pemanfaatan pelayanan
kesehatan (kunjungan)
2. Jenis paket (benefit) asuransi kesehatan
3. Biaya satuan pelayanan

Kapitasi = Angka utilisasi x Biaya satuan/unit cost

Komponen kapitasi
1.

2.
3.

4.
5.
6.

Administrasi
Pelayanan promotif dan preventif
Konsultasi, pemeriksaan, pengobatan, rujukan
Obat, bahan alat Hbis pakai
Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun
non operatif
Laboratorium tingkat pertama

SISTEM PEMBAYARAN FASKES FKTL

PerPres No 12 Tahun 2013
Tentang Jaminan Kesehatan

52

SISTEM PEMBAYARAN FASKES

PERMENKES No. 59 Tahun 2014
Tentang Tarif Pelayanan kesehatan

Pasal 1
Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut
Tarif INA-CBGs adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas

paket layanan

yang didasarkan kepada pengelompokan

diagnosis penyakit dan prosedur.
Meliputi seluruh pelayanan: konsultasi dokter,
akomodasi, tindakan, pemeriksaan
penunjang, alat kesehatan, obat, darah dan
pelayanan lain yang termasuk dalam paket
INA CBGs

53

KOMPONEN TARIF INA CBGs

UU No 40 Tahun 2004

Pasal 24

(2) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas

kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling
lambat 15 (lima belas) hari sejak permintaan pembayaran diterima.
Penjelasan Pasal 24

(2) Ketentuan ini menghendaki agar Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

membayar fasilitas kesehatan secara efektif dan efisien. Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial dapat memberikan anggaran tertentu
kepada suatu rumah sakit di suatu daerah untuk melayani sejumlah
peserta atau membayar sejumlah tetap tertentu per kapita per bulan
(kapitasi). Anggaran tersebut sudah mencakup jasa medis, biaya
perawatan, biaya penunjang, dan biaya obat-obatan yang
penggunaan rincinya diatur sendiri oleh pimpinan rumah sakit. Dengan
demikian, sebuah rumah sakit akan lebih leluasa menggunakan dana
seefektif dan seefisien mungkin.

SISTEM PEMBAYARAN (INA CBGs)

UTILISASI REVIEW

www.bpjs-kesehatan.go.id

Pengertian UR
suatu proses pemantauan (monitoring) dan evaluasi serta
pengendalian utilisasi pelayanan kesehatan yang diterima
oleh peserta agar terlaksana secara efektif, bermutu
dengan biaya yang efisien.

Pengelompokan UR
(Berdasar Waktu Pelaksanaan)
1.Prospektif: sebelum pelayanan (SEP)
2.Konkurens: pada saat pelayanan (Second
Opinion)

3.Retrospektif: setelah pelayanan ( UC,

ALOS, Ratio)

KESIMPULAN :
PENGERTIAN MANAGED CARE
PELAYANAN & PEMBIAYAAN PELAYANAN YANG
TERINTEGRASI DAN TERSINKRONISASI
UNTUK TUJUAN :
KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

WARNA BISNIS MANAGED CARE ADALAH :

PENGENDALIAN

Koordinasi Manfaat
Manfaat
Tambahan
Pelkes Lain
yang
ditetapkan
oleh Menteri
Pelkes
Rujukan
Tingkat
Lanjutan

Pelkes
Tingkat
Pertama

63

ASURANSI
KESEHATAN
KOMERSIAL
Coordinatio
n of Benefit
(COB)

BPJS
KESEHATA
N

Tantangan dan solusi

No Tantangan

Solusi

Pemahaman Provider ttg sistem

pembiayaan

Peningkatan pemahaman INA

CBG, kapitasi, Fraud, abuse

Pemahaman masyarakat untuk jaga

kesehatan
Pemahaman peserta mandiri jadi
peserta

Peningkatan Upaya promotive

dan preventive
Sosialisasi , kewajiban
kontinuitas pembayaran,
prosedur pelayanan

Komitmen Pemerintah utk kesehatan

Usulan anggaran ke DPR ,

pengintegrasian program

Aturan/juknis pelaksanaan kurang

COB, SPM / PNPK ( dasar tarif

INA CBG), penengah dispute
Indepency

Pemahaman seluruh Stake Holder

Peningkatan pemahaman

tERIMAKASIH