You are on page 1of 7

I.

II.

IDENTITAS
Nama Pasien
Usia
Pendidikan
Alamat
Tanggal Masuk RS

: An. K
: 7 tahun
: SD
: Semarang
: 3 Oktober 2016

Nama Ayah
Usia
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat

: Tn. S
: 36Tahun
: SMA
: Karyawan swasta
:Semarang

Nama Ibu
Usia
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat

: Ny. A
: 32Tahun
: SMA
: Ibu rumah tangga
:Semarang

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 4
Oktober 2016 pukul 08.30 WIB di Bangsal Melati.
1. Keluhan Utama
Demam
2. Riwayat Penyakit Sekarang
5 hari yang lalupasien mengeluhkan demam seluruh tubuh. Pada hari
pertama (Kamis)pasien merasakan demam tinggi, demam dirasakan timbul
mendadak.Kemudian pada hari kedua (Jumat), pasien di bawa oleh orang tua
nya

ke

Puskesmasdan

didapatkan

suhu

38C,

oleh

dokter

Puskesmasdiberikan obat penurun panas. Setelah pasien meminum obat


penurun panas, pasien merasakan suhu tubuh pasien turun. Akan tetapi 4 jam
setelahnya suhu tubuh pasien kembali meninggi.
Pada hari ke lima(Senin) pasien merasakan suhu tubuhnya kembali
meningkat, sehingga pasien kembali diperiksakan oleh orang tuanya ke
Puskesmas. Setelah diperiksa didapatkan suhu tubuh 38C, dan dokter
Puskesmas

menyarankan

untuk

dilakukan

cek

laboratorium.Pasien

melakukan cek laboratorium pada hari ke lima (Senin) dan dari hasil

laboratorium, pasien langsung dirujuk oleh dokter Puskesmaske RSUD


Tugurejo dengan suhu 38C.
Hari kelima (Senin) tanggal 3 Oktober 2016 pukul 11.00 WIB pasien
dibawa oleh orang tuanya ke RSUD Tugurejo Semarang. Saat di IGD
didapatkan suhu tubuh 39C dan badan terasa lemas. Pada malam harinya
pasien dipindahkan ke bangsal melati untuk rawat inap. Hari ke enam
(Selasa) pasien di evaluasi dan didapatkan suhu tubuh belum turun.
Pasien mengeluhkan nafsu makan menurun, pusing, mual, muntah,
lemas, nyeri epigastrium, dan badan terasa tidak stabil jika berdiri. Keluhan
tersebut dirasakan bersamaan dengan keluhan demam. Pasien tidak
merasakan kejang (-), nyeri dada (-), batuk pilek (-), menggigil (-), melena
(-), diare (-), hematemesis (-), hematuria (-), nyeri telinga (-), nyeri retroorbital (-), dan penurunan kesadaran (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat demam
: diakui, saat usia 5 tahun
- Riwayat kejang
: disangkal
- Riwayat asma
: disangkal
- Riwayat alergi
: disangkal
- Riwayat typhoid
: disangkal
- Riwayat batuk pilek
: disangkal
- Riwayat demam berdarah
: disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat DBD
: diakui, kakak kandung
- Riwayat kejang
: disangkal
- Riwayat alergi
: disangkal
- Riwayat asma
: disangkal
- Riwayat hipertensi
: diakui, Ayah
- Riwayat diabetes
: disangkal

5. Riwayat Lingkungan dan Sosial Ekonomi


Pasien tinggal dengan kedua orang tuanya dan 2 saudara yang berusia
8 tahun dan 3 tahun. Pasien menggunakan lotion anti nyamuk saat tidur dan
menggunakan obat nyamuk semprot.Depan rumah terdapat selokan dan
banyak terdapat sampah, namun sampah keluarga diangkut oleh petugas

sampah. Di lingkungan rumah rajin dilakukan fogging dan juga menguras


bak mandi. Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta, sedangkan ibu
merupakan ibu rumah tangga.Pembayaran menggunakan BPJS.
6. Data Khusus
a. Riwayat kehamilan
- ANC
: rutin setiap bulan, periksa di RSUD Tugurejo
- Perdarahan
: tidak ada
- Hipertensi kehamilan : disangkal
- Konsumsi obat
: Tablet Fe
b. Riwayat persalinan
Pasien lahir normal, cukup bulan, langsung menangis, berat badan
3500 gram, panjang badan 49cm.
c. Riwayat pasca persalinan/post natal:
Rutin kontrol ke dokter
d. Riwayat imunisasi
Macam imunisasi
Frekuensi
Imunisasi dasar
BCG
1
DPT
3
Hepatitis
3
Polio
3
Campak
1
Imunisasi ulang
Kesan : imunisasi dasar sudah lengkap

Umur
Saat lahir
2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
Saat lahir, 1 bulan, 6 bulan
Saat lahir, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
9 bulan
-

f. Riwayat nutrisi
-

ASI
Formula
Bubur
Makanan padat

: diberikan sampai usia 18 bulan (1,5 tahun)


: diberikan sejak 8 bulan
: diberikan sejak 7 bulan
: diberikan sejak 13 bulan

g. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan


-

Angkat kepala
Tengkurap
Merangkak
Duduk
Berdiri
Bicara
Jalan

: 4 bulan
: 4 bulan
: 8 bulan
: 9 bulan
: 1 tahun
: 1 tahun
: 1,5 tahun
3

Keterangan

Kesan: tumbuh-kembang sesuai (tidak ada keterlambatan)


III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 4 Oktober 2016 pukul 08.50 WIB
1. Keadaan umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: compos mentis
Tanda vital
Nadi
: 90 x/menit, tegangan cukup, reguler
Tekanan darah : tidak dilakukan
Suhu
: 36,2 oC
RR
: 23 x/menit
Status gizi
Berat badan
: 19 kg
Tinggi badan
: 120 cm
BB
19
U = 24 x 100% = 79,1% (BB kurang)
PB
U =

120
122 x 100% = 98,3% (TB normal)

BB
PB =

20
22 x 100% = 90,9% (Gizi baik)

2
3

Kepala : Mesocephal
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, central,

4
5
6
7
8

reguler 3mm, reflek pupil (+/+)


Telinga :Sekret (-/-), nyeri (-/-)
Hidung : Sekret (-), deformitas (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-), kering (-), lidah kotor (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), otot bantu napas (-)
Thorax :
a

Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
b Pulmo
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak


: Ictus cordis tidak teraba
: Dalam batas normal
: B1 > B2, regular, bising (-)
: Gerakan hemithorax dextra & sinistra
simetris, retraksi (-)

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Nyeri tekan (-)


: Sonor pada seluruh lapang paru (+)
: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan
(-/-)

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: Datar, warna sama dengan kulit sekitar, turgor kulit cukup


: Bising usus (+) normal
: Timpani seluruh region
: Nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegaly (+), lien tidak
teraba

10 Ekstremitas
Pemeriksaan

Superior

Inferior

Akral hangat

(+)

(+)

Odema

(-)

(-)

Sianosis

(-)

(-)

Gerak

(+)

(+)

Reflek fisiologis

(+)

(+)

Reflek patologis

(-)

(-)

CRT

> 2 detik

> 2 detik

IV. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Pemeriksaan darah rutin
2. Tes widal
3. Ig M dan Ig G Dengue
4. Ig M Salmonella
5. Urin rutin
6. Elektrolit
V. RESUME
Pasien datang ke RS Tugurejo dengan demam mendadak. Demam
dirasakan sejak 5 hari yang lalu.Sebelumnya pasien sudah diperiksa di
Puskesmas sebanyak 2x, demam sempat turun karena obat namun naik kembali.
5

Dokter Puskesmas menyarankan cek laboratorium. Dari hasil laboratorium pada


hari Senin, pasien langsung dirujuk ke RS Tugurejo.
Pasien mengeluhkan nafsu makan menurun, pusing, mual, muntah,
lemas, nyeri epigastrium, dan badan terasa tidak stabil jika berdiri. Keluhan
tersebut dirasakan bersamaan dengan keluhan demam. Pasien tidak merasakan
kejang, nyeri dada, batuk pilek, menggigil, melena, hematemesis, hematuria,
nyeri telinga, nyeri retro-orbital.
Dari pemeriksaan fisik diperoleh kesadaran pasien cukup baik, tidak
ditemukan tanda tanda syok, tidak ditemukan adanya ruam kulit.
VI. DIAGNOSIS KERJA
1. Diagnosis Klinis
2. Diagnosis Tumbuh Kembang
3. Diagnosis Gizi

: Observasi febris
: Tumbuh kembang sesuai usia
: Gizi baik

VII. PENATALAKSANAAN
1. Ip. Observasi febris
a. Dx. S : Pola demam? Riwayat berpergian? Anak lemas? Kaki tangan
dingin? Mimisan atau gusi berdarah atau ruam kulit? Pola BAK?
b. Dx. O : Darah rutin, widal, Ig M salmonella, Ig M & Ig G dengue,
elektrolit, urin rutin
c. Tx
:
- Infus RL 15 tpm
- Paracetamol syrup 120mg/5cc 3 x cth I prn demam
- Ondansentron inj. 3 x 1,2 mg (1/2 A 4 mg/2ml)
d. Mx
:
- Monitoring KU dan TTV
- Monitoring pola demam
- Monitoring tanda perdarahan
- Monitoring tanda syok
- Monitoring hasil laboratorium
e. Ex
:
- Bed rest
- Perbanyak minum air putih
- Kompres bila panas
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam

Quo ad sanam
Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam