LAPORAN RESUME PADA An.

A DENGAN ISPA DI POLIKLINIK

ANAK RS TNI AD GUNTUR GARUT
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas sebagai syarat untuk menempuh stase anak

Disusun oleh :
AHMAD ABDUL MAJID
1490116015

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH

PROGRAM PROFESI NERS
2016

A. PENGKAJIAN
I.
IDENTITAS
1) Identitas Klien
Nama
: An. A
Umur
: 3 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Kp. Cireungit 01/01 DS.mekargalih , Tarogong Kidul, Garut.
Imunisasi
: Lengkap
Dx Media
: ISPA
Tgl Pengkajian : 7 oktober 2016
No. RM
: 0-08-61-99
2) Identitas Orang Tua
Nama
: Tn. G
Umur
: 30 Tahun
Alamat
: Kp. Cireungit 01/01 DS.mekargalih, Tarogong Kidul, Garut.
Hubungan
: Ayah Klien
II.

RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh batuk-batuk
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke poliklinik anak dengan keluhan batuk disertai dengan
sesak napas, sejak 5 hari yang lalu. Batuk sering muncul ketika malam hari,
sedangkan batuk sedikit reda jika klien meminum air hangat.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Orang tua pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang sama,
tidak pernah mempunyai penyakit yang menular.
a. Pre natal
Ibu klien sering memeriksakan kehamilan pada saat mengandung klien 4
kali selama kehamilan ke bidan, dan mendapatkan suntik TT 2 kali, selama
kehamilan ibu klien hanya mengalami mual- mual, golongan darah A.
b. Natal
Ibu klien melahirkan klien secara normal spontan dibantu oleh bidan,
usia kehamilan 36 minggu, dengan berat badan 3600 gram dan panjang badan
47 cm, selama proses melahirkan tidak ada faktor-faktor yang mempersulit
proses kelahiran.
c. Post Natal
Pasien lahir dengan berat badan 3600 gram, panjang badan 47 cm. pasien
lahir langsung menagis, ASI pertama diberikan pada anak setelah dilahirkan,
tidak ada gejala asfiksia, mekonium pertama setelah melahirkan.

4)

Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama
dengan klien dan Penyakit keturunan seperti asma, dan penyakit menular seperti
TBC
5)

Riwayat Immunisasi
Pasien pernah dilakukan immunisasi Hb0 usia 1 hari, bcg usia 1 bulan, polio1
usia 1 bulan, Dpt1+polio2 usia 2 bulan,Dpt2+polio3 usia 3 bulan,Dpt3+polio4 usia
4 bulan dan campak 9 bulan

6) Riwayat tumbuh kembang

A.

B.

Pertumbuhan fisik usia anak 3 tahun

1.
Berat badan: 11 Kg
2.
Tinggi badan : 87 cm
3.
Jumlah gigi : 16 gigi
Perkembangan anak usia 3 tahun
Pasien bisa naik turun tangga & melompat ke tempat rendah, Dapat
membuat garis lurus & melepas kaos kaki, Mempunyai perbendaha raan kata
250 dan dapat menyusun kalimat,bisa mengucapkan kalimat bapa,
mama,duduk sendiri.

7) Riwayat Nutrisi
Pasien pertama kali minum ASI setelah lahir sampai usia 2 tahun. Pasien juga
mendapatkan ASI tamabahan jenis susu formula SGM . selain itu pasien juga
mendapat makanan tambahan, pertamakali usia 6 bulan jenis bubur Promina
Pasien sekarang usia 3 tahun nutrisinya Susu formula SGM, makanan
nasi,roti,daging, sayur dan yang lain nya.
8) Pola aktivtas sehari hari
Saat dilakukan pengkajian ibu pasien mengatakan, selama sakit pasien kurang
nafsu makan porsi makan lunak hanya habis porsi,terlihat lemas, pasien makan
3kali dalam sehari,minum 7-8 gelas dalam sehari,mandi 2 kali dalam sehari,selama
sakit pasien tidak bermain.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
2. TTV
TD : RR
: 28x/menit
N : 85x/menit
S
: 37,50C

3. Antropometri
Tinggi Badan : 87 Cm
Berat Badan : 11 Kg
4. Head To Toe
1) Kepala dan rambut : Bentuk kepala oval, warna rambut hitam bersih, benjolan (-),
nyeri tekan (-), lesi (-).
2) Muka
Mata : Bentuk simetris antara kiri dan kanan, sklera an ikterik, konjungtiva
anemis (-), indra penglihatan baik.
Hidung : Tidak ada lesi dan nyeri tekan, mukosa warna merah muda,
pernapasan cuping hidung (+), indra penciuman baik.
Mulut : Mukosa bibir kering, gigi lengkap, caries gigi (-), gigi dan mulut
tampak bersih.
Telinga : Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tampak bersih
tidak ada kotoran, indra pendengaran baik.
3) Leher : Tidak ada pembesaran Kelenjar getah bening, tidak ada benjolan, tidak ada
peningkatan JPV.
4) Dada
Paru : pergerakan dada simetris, tidak ada nyeri tekan, ketika d auskultasi
terdapat bunyi napas ronchi.
Jantung : bunyi jantung S1 S2 irama reguler, tidak ada bunyi jantung
tambahan.
5) Abdomen : Bentuk datar, tidak ada massa, nyeri tekan (-), bising usus 8x/menit.
6) Ekstremitas : tonus otot baik, refleks (+), turgor kulit tidak kembali dalam 2 detik.
IV.
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
THERAPY
- Sanmol syr
3 x cth I
- Lasal syr
3 x cth
- Sanbe kids
1 x cth I

B. ANALISA DATA
NO
1. DS :
batuk
napas.
DO :
2.

DATA
Klien mengeluh
disertai sesak

RR 28x/menit
Bunyi
napas
ronchi (+)
PCH (+)

DS
:
ibu
klien
mengeluh
anaknya

ETIOLOGI
Infeksi saluran napas atas

Kuman berlebih di bronkus

Proses peradangan

Akumulasi sekret di bronkus

Bersihan jalan napas tidak

efektif
Mucus di bronkhus

MASALAH
Bersihan jalan napas
tidak efektif.

Nutrisi

tidak mau makan

anoreksia
DO :

- Makan habis
Intake kurang

porsi
Nutrisi
kurang
dari kebutuhan
- BB menurun
- Mual-muntah
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di bronkus.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia
D. INTERVENSI
No
1.

Dx Kep
Bersihan jalan
napas
tidak
efektif
berhubungan
dengan
akumulasi sekret
di bronkus.

Tujuan
Intervensi
Setelah
- Auskultasi
dilakukan
bunyi nafas.
tindakan
keperawatan
selama
1x24
jam diharapkan
jalan
napas
bersih, dengan
- Kaji/pantau
kriteria hasil :
frekuensi
- Klien
pernafasan.
bernapas
dengan
lancar
-

Sekret (-)

Pernapasan
cuping
hidung (-)

Observasi
karakteristik
batuk

Rasional
Beberapa derajat
spasme
bronkus
terjadi
dengan
obstruksi
jalan
nafas dan dapat
dimanifestasikan
dengan
adanya
bunyi nafas.

Tachipneu
biasanya ada pada
beberapa derajat
dan
dapat
ditemukan
selama / adanya
proses
infeksi
akut.

Batuk
dapat
menetap
tetapi
tidak efektif.

Intruksikan
kepada pasien
tentang batuk
dan
teknik
napas dalam
untuk
memudahkan
keluarnya
sekresi
Kolaborasi
Berikan obat sesuai indikasi
:
bronkodilator,
Xantin,
Kromolin,
Steroid

Informasi
diberikan
untuk
menimbulkan
sikap kooperatif
dari pasien dan
keluarga

Membantu pasien
mendapatkan
ventilasi
yang
adekuat.

2.

Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
anoreksia.

oral/IV
dan
inhalasi,
antimikrobial,
analgesik.

Kelembaban udara
menurunkan
kekentalan sekret.

Berikan
humidifikasi
tambahan(neb
ulizer).

Meningkatkan
kualitas oksigen
lingkungan untuk
ambilan nafas

Pertahankan
polusi
lingkungan
minimum
Kaji
kebiasaan
diet,
inputoutput
dan
timbang BB
setiap hari.

Berguna
untuk
menentukan
kebutuhan kalori
menyusun tujuan
berat badan, dan
evaluasi
keadekuatan
rencana nutrisi.

Berikan
makan porsi
kecil
tapi
sering
dan
dalam
keadaan
hangat.

Untuk menjamin
nutrisi
adekuat/
meningkatkan
kalori total

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
2x24
jam diharapkan
kebutuhan
nutrisi
klien
terpenuhi,
dengan kriteria
hasil :
-

Nafsu
makan klien
meningkat,

Klien tidak mual

dan muntah

Berikan oral
sering, buang
secret berikan
wadah khusus
untuk sekali
pakai dan tisu dan ciptakan
lingkungan
bersih
dan
menyenangka
n.

Tingkatkan
tirai baring.

Kolaborasi
konsul
ahli
gizi
untuk
memberikan
diet
sesuai
kebutuhan

Nafsu
makan
dapat dirangsang
pada situasi rileks,
bersih
dan
menyenangkan.

Untuk mengurangi
kebutuhahan
metabolic
Metode makan dan
kebutuhan kalori
didasarkan pada
situasi
atau
kebutuhan
individu
untuk
memberikan
nutrisi maksimal.

klien.
E. IMPLEMENTASI
No
1.

Dx Keperawatan

Implementasi

Bersihan jalan napas tidak

efektif
berhubungan dengan
akumulasi sekret di
bronkus.
-

Mengkaji
pernapasan klien

frekuensi S : Klien Mengeluh

batuk
O:
Hasil : RR : 28x/menit
- RR 25x/m
Mengobservasi
batuk.

karakteristik

Hasil : batuk klien berdahak

-

Mengajarkan kepada klien

tentang teknik batuk efektif
dan napas dalam
Hasil : ibu paham tengtang
teknik batuk efektip

Menganjurkan kepada klien

untuk sering dalam posisi
meninggikankepalapadasaat
berbaring(semifowler).
Hasil:ibuakanmeninggikan
kepalaketikatidur

Menganjurkan

untuk
meningkatkanmasukancairan
sampaidengan3000ml/ hari
denganairhangat.
Hasil:minumairhangat

Respon/Evaluasi

Memberikan

obat
bronkodilator sesuai advice
dokter.
Hasil:
nasal3x1/2

2.

Nutrisi kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan
anoreksia
-

Mengkaji kebiasaan diet, S : ibu kien

input-output dan timbang BB mengeluh anaknya
setiap hari.
mual
Hasil : makan bubur porsi O :
- Makan
di rumah BB .12kg
habis

Memberikan makan porsi

porsi
kecil tapi sering dan dalam
- Klien
keadaan hangat.
tampak
lemas
Hasil : ibu akan memberikan
makan sedikit sedikit
Memberikan
oral
sering,
buang secret berikan wadah
khusus untuk sekali pakai dan
tisu dan ciptakan lingkungan
bersih dan menyenangkan.
Hasil : ibu akan membawa
kantong krsek ketika anaknya
muntah

Meningkatkan tirai baring.

Hasil : anak akan istirahat
dirumah

Berkolaborasi konsul ahli gizi

untuk memberikan diet sesuai
kebutuhan klien.
Hasil : ibu membaca di media
tentang gizi anak