GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

I. FINALIDAD: orientar y regular la metodologa a seguir por los profesionales de la
salud al efectuar la atencin asistencial de los pacientes que presenten cuadro clnico de
Hemorragia digestiva alta.
II. OBJETIVO :
. Estandarizar criterios de diagnstico
. Establecer pautas de manejo
. Reducir la estancia hospitalaria
. Disminuir la mortalidad
III. AMBITO DE APLICACIN : reas de atencin de pacientes con Hemorragia Digestiva
Alta,

procedentes de la consulta externa, hospitalizados, de Emergencia y

referidos de establecimientos de salud de menor nivel de complejidad, a cargo de

los mdicos especialistas del Departamento de Medicina.
IV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
4.1 NOMBRE Y CODIGO:
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

(K20-K31)

V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICION :
La hemorragia digestiva alta (HDA) es una emergencia dentro de la medicina,
sigue siendo una de las complicaciones ms graves del aparato digestivo y un
frecuente motivo de hospitalizacin.
5.2 ETIOLOGIA :
Las dos causas ms habituales son la hemorragia digestiva (HD) por lcera
pptica (no variceal) y la secundaria a hipertensin portal (variceal).
5.3 FISIOPATOLOGIA :
Los recientes avances en el tratamiento endoscpico de la HDA, as como el
tratamiento erradicador de Helicobacter pylori, han mejorado notablemente el
pronstico de estos pacientes y, en consecuencia, la evolucin clnica.

Una anamnesis completa y una exploracin fsica detallada son imprescindibles,

debindose determinar al ingreso la presin arterial y la frecuencia cardaca. En
casos de hipovolemia importante puede producirse un cuadro de shock. La
realizacin de un lavado gstrico es controversial. Por un lado, permitir determinar la
presencia de hemorragia activa y facilitar la limpieza del estmago, como paso
previo a la realizacin de la endoscopia diagnstica y teraputica, y por otro, puede
lesionar mucosa gstrica confundiendo al endoscopista sobre la verdadera lesin.
5.4.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
El uso indiscriminado de analgsicos y antiinflamatorios (esteroideos y no
esteroideos), as como el estilo de vida actual con marcado estrs vivencial,
alcoholismo, uso de drogas, tabaquismo y otros, aunados a la carga gentica,
facilitan la presentacin de cuadros de hemorragia digestiva de variada ndole
e intensidad, constituyndose en una de las causas frecuentes de atencin
mdica sobretodo en el sector de emergencia.

5.5.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADO

Tabaquismo

Consumo de AINES

Antecedente de lcera gastroduodenal

Abuso de alcohol

Stress

VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

6.1. CUADRO CLINICO
Dolor abdominal en epigastrio, hematemesis, melena, mareos, debilidad general,
palidez.
6.2 DIAGNOSTICO
El diagnstico de la HDA incluye: la clnica y los mtodos de diagnstico.
6.3 EXAMENES AUXILIARES

El mtodo diagnstico habitual es video-endoscopia alta y con menor frecuencia la

arteriografa, la enteroscopa, cpsula endoscpica y gammagrafa.
Gastroscopia
Deber practicarse a todos los pacientes con HDA confirmada por la presencia de
hematemesis y/o melenas o salida de sangre por sonda nasogstrica.
Este procedimiento debe realizarse precozmente cuando el paciente se encuentre
hemodinmicamente estable. Siempre que sea posible se efectuar con sedacin del
paciente.
La realizacin de una endoscopia urgente y el momento preciso para llevarla a cabo
se sopesarn cuidadosamente en pacientes con sndrome de deprivacin alcohlica
o enfermedades asociadas graves, tales como insuficiencia respiratoria, cardaca o
infarto de miocardio reciente.
El informe endoscpico deber describir: tipo, tamao y localizacin de las lesiones;
estigmas de hemorragia reciente; presencia o ausencia de sangre fresca o digerida
en el tracto digestivo explorado.
Arteriografa
La indicacin de la arteriografa se halla limitada a aquellos pacientes con HDA que
presentan una hemorragia persistente y no ha podido localizarse su origen por
endoscopia alta o baja, y que, por su gravedad, resulta necesario llegar a un
diagnstico de la lesin.
Para que esta tcnica sea rentable, desde un punto de vista diagnstico, es condicin
imprescindible que al inyectar el contraste se est produciendo una extravasacin
sangunea activa en una cantidad mnima de 0,5 ml/min.
La arteriografa, adems de su valor diagnstico, tambin puede tener una utilidad
teraputica, actuando sobre la lesin sangrante; para ello se debe practicar primero
una arteriografa selectiva y una vez localizado el vaso sangrante se procede a la
embolizacin de ste mediante gel foam esponja de gelatina.
Cpsula Endoscpica
La cpsula endoscpica es una cmara fotogrfica con el tamao y la
forma de las usadas en farmacologa. Este dispositivo se est promoviendo
como alternativa a una endoscopa tradicional, y est llamada a convertirse

en

una

herramienta

valiosa

para

los

gastroenterlogos.

En

este

procedimiento se evala todo el tracto gastrointestinal, teniendo mucha

importancia en la evaluacin de intestino delgado. Se utiliza cuando en un
paciente con HDA no se encuentra origen de sangrado ni por endoscopa
alta ni colonoscopa completa. Se puede realizar este procedimiento en
pacientes hemodinmicamente inestables. La desventaja es que no puede
ser teraputico slo diagnstico.
Enteroscopia
Se realizar cuando se diagnostique una hemorragia de origen oscuro: que se define
cuando como el sangrado del tracto gastrointestinal que persiste o recurre sin una
etiologa evidente luego de la realizacin de una endoscopa alta y colonoscopa
completa. Es un procedimiento que visualiza el intestino delgado, es diagnstico y
teraputico. Es una tcnica delicada y precisa de sedacin del paciente. Se realiza en
pacientes hemodinmicamente estables.
Gammagrafa marcada con tecnecio
En esta exploracin la acumulacin del radioistopo en el lugar de la hemorragia
puede ser detectada por el contador gamma. Se utilizar en aquellos casos de HD de
origen no aclarado.
Causas de hemorragia digestiva alta
Las dos causas ms frecuentes de HDA son la lcera pptica (duodenal o gstrica) y
la secundaria a hipertensin portal, representando el 50 y el 25 % de los ingresos,
respectivamente.
Otras causas menos frecuentes son: lesiones agudas de mucosa gstrica,
angiodisplasias, sndrome de Mallory Weiss, plipos, tumores benignos o malignos de
esfago, estmago o duodeno, lesin de Dieulafoy, esofagitis hemorrgicas (pptica,
infecciosa), lcera esofgica (idioptica, pptica, virus), duodenitis hemorrgica,
fstula aortoentrica, plipos (gstricos, duodenales o esofgicos), tratamiento
anticoagulante (hematomas intramurales), hemobilia; hemorragia post papilotoma,
etc.
Mucho ms escasas son las hemorragias debidas a enfermedades hematolgicas:
periarteritis nodosa, prpura de Shnlein-Hench y otras vasculitis, seudoxantoma

elasticum y sndrome de Ehler-Danlos, sarcoma de Kaposi y citomegalovirus.

Finalmente hay que recordar queen un 5-8 % de los ingresos por HD no logra
hallarse la causa de la hemorragia, a pesar de exmenes exhaustivos.

Clasificacin de la hemorragia digestiva alta en relacin con la gravedad

Se describen a continuacin aquellos factores pronsticos clnicos y endoscpicos
que tienen consecuencias sobre la gravedad de la hemorragia.
Factores clnicos con carcter pronstico
Los parmetros clnicos que tienen valor predictivo con respecto al curso evolutivo y a
la mortalidad de la HD son los siguientes:
1. Edad > 60 aos. El hecho de que cada vez se alarga el tiempo de vida media
hace que ingresen pacientes con edad ms avanzada. El 73 % de la mortalidad
por HDA la acumulan los pacientes mayores de 60 aos.
2. Shock hipovolmico. La presencia de hipovolemia grave al ingreso del paciente
est en correlacin con una mayor mortalidad y recidiva hemorrgica.
3. Recidiva hemorrgica: la mortalidad est en relacin directa con la propia recidiva.
4. La enfermedad asociada grave (especialmente insuficiencia cardaca, respiratoria,
renal y heptica) empeora el pronstico de los pacientes.
Factores endoscpicos con carcter pronstico
Los parmetros endoscpicos que tienen valor predictivo sobre la evolucin de la
hemorragia, especialmente en los pacientes con HDA no variceal, son los siguientes:
1. Sangrado activo arterial, en chorro o babeante (frecuencia de recidiva hemorrgica
del 85 %). Vaso visible no sangrante (protuberancia pigmentada, roja, azul o
prpura, situada en el fondo del crter ulceroso). Se trata de la propia arteria que
hace prominencia, de un seudo aneurisma arterial o de un cogulo rojo taponando
el vaso arterial (frecuencia de recidiva hemorrgica del 35-55 %).
2. Cogulo rojo taponando la lesin (frecuencia de recidiva hemorrgica del 25 %).
3. La ausencia de los signos endoscpicos arriba citados, as como la presencia de
manchas oscuras, puntos rojos o cogulos oscuros, indican un bajo potencial de
recidiva hemorrgica que se sita alrededor del 5-7 %.

6.4.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.-

Tratamiento inicial
Es primordial realizar una historia clnica del paciente ingresado con HDA y evaluar su
hemodinamia (presin arterial, pulso, diuresis), as como conocer la existencia de
enfermedades asociadas graves y, muy especialmente, de enfermedad heptica
(ictericia, ascitis, encefalopata).
Se debe conocer las caractersticas del sangrado: hematemesis y/o melenas, se debe
tener conocimiento sobre la ingesta previa de frmacos, especialmente AINES,
anticoagulantes e ingesta de alcohol.
La restauracin de la volemia es el objetivo inmediato en toda hemorragia, prioritario
a la recuperacin de la anemia. Para ello, se administrarn en el plazo ms breve
fluidos por va intravenosa, cuya cantidad y tipo se decidirn en funcin de la
situacin del paciente. Con frecuencia debe hacerse incluso antes de la realizacin
de la historia clnica detallada.
Mientras se efectan las pruebas de compatibilidad sangunea previas a la
administracin de concentrados de hemates (CH), se pasarn soluciones
cristaloides, si la situacin hemodinmica del paciente lo requiere. Estar indicado
ante toda hemorragia importante colocar una va venosa central y sonda vesical. Se
monitorizar al paciente, realizando controles frecuentes de presin arterial,
frecuencia cardaca y respiratoria, presin venosa central, saturacin de oxgeno y
diuresis horaria.
La cantidad de unidades de CH a transfundir estar en funcin de las prdidas
estimadas, de la persistencia de la hemorragia y de la situacin general del enfermo.
Se deben mantener cifras de hemoglobina superiores a 8 g/dl. La administracin de
plasma o plaquetas estar indicado nicamente cuando se detecte un trastorno grave
de la coagulacin, lo cual ocurre en contadas ocasiones.
Los pacientes con hemorragia grave o riesgo probable de recidiva hemorrgica deben
permanecer ingresados en unidades de crticos.
Dependiendo de los hallazgos endoscpicos se realizar terapia endoscpica
Tratamiento especfico
lcera pptica

Los dos causas etiolgicas ms importantes de la lcera gastroduodenal son el

consumo de AINEs y la infeccin por H. pylori. El H. pylori se halla presente en el
90% de las lceras duodenales y en el 60% de las lceras gstricas. As mismo, en
ms de la mitad de los ingresos por lcera existe el antecedente de ingesta de AINEs.
Actualmente el cido acetil saliclico es ampliamente utilizado, ya que se usa como
profilaxis de enfermedades vasculares, cardacas y neurolgicas. Tambin es
frecuente la HDA en pacientes con tratamiento anticoagulante.
La Ulcera pptica es la causa ms comn de HDA. Si es sangrante se debe de
realizar endoscopa alta y determinar mediante scores el porcentaje de resangrado y
scores mixtos (endoscpicos y clnicos), dependiendo de estos resultados se pueden
dar de alta a los pacientes o ingresarlos a observacin.
La mortalidad de los pacientes con HDA por lcera pptica est en relacin directa
con la magnitud del episodio inicial de la hemorragia, el nmero de CH administrados,
la necesidad de ciruga urgente y la recidiva hemorrgica.
En la actualidad estn consensuados en el mbito mundial una serie de factores
pronsticos, clnicos y endoscpicos que permiten identificar a aquellos pacientes con
lcera y riesgo de recidiva hemorrgica. Las caractersticas clnicas ya fueron
descritas previamente: inestabilidad hemodinmica al ingreso del paciente, edad
superior a 60 aos y coexistencia con enfermedades asociadas graves. Las
caractersticas endoscpicas constituyen la informacin ms til para predecir la
recurrencia hemorrgica. En primer lugar, el tamao de la lcera, cuando es mayor de
1 cm y se localiza en la cara posterior del duodeno. El aspecto de la base ulcerosa es
importante para predecir la evolucin, ya que se identificarn una serie de signos
endoscpicos que ya fueron descritos previamente.
Siempre que en una lcera se identifiquen signos endoscpicos de sangrado activo,
vaso visible o cogulo rojo, se debe realizar una endoscopa teraputica. Cuando se
trate de una hemorragia masiva o la endoscopa teraputica fue fallida, la ciruga
urgente ser la mejor medida teraputica.
Tratamiento farmacolgico de la hemorragia digestiva alta por lcera pptica
El tratamiento con los modernos antisecretores a dosis intermitentes, como son la
ranitidina o los inhibidores de la bomba de protones, especialmente el omeprazol (que
ha sido el mayormente estudiado), no han logrado disminuir el riesgo de recidiva
hemorrgica, ni las necesidades de ciruga. Sin embargo, es conocido que la

secrecin acido pptica, por digestin enzimtica proteoltica disuelve el cogulo,

promoviendo una recidiva. Segn estudios recientes, se recomienda el empleo de
omeprazol o pantoprazol administrado por va intravenosa con bomba de perfusin
contina a dosis de 8 mg/h, precedido de un bolo de 80 mg.
Tratamiento endoscpico
El principal y ms til tratamiento de la lcera sangrante es la endoscopia teraputica,
cuyos mtodos ms importantes son: los trmicos, los de inyeccin y los mecnicos.
Mtodos trmicos
Se basan en la aplicacin de calor para el logro de la hemostasia. Los ms
empleados son la electrocoagulacin multipolar, bipolar, Yag-lser, argn-plasma y la
hidrotermocoagulacin.
La hidrotermocoagulacin o sonda de calor, es un mtodo econmico, tiene la ventaja
adicional que es fcil de manejar, poco costoso y fcil de transportar. Consiste en un
cilindro hueco de aluminio, recubierto de tefln, con un alambre interno, que puede
ser calentado en segundos hasta 250 C. Ante una lcera sangrante se realizan
numerosos toques con el electrodo alrededor del vaso sangrante, y en el mismo vaso.
Incluso cuando hay un sangrado en chorro se puede detener la hemorragia
ejerciendo una compresin sobre la zona sangrante. Tiene la ventaja adicional de
poder inyectar agua a presin con el fin de visualizar correctamente la zona
sangrante.
La electrocoagulacin multipolar y el Yag-lser son igualmente eficaces, pero
precisan de aparatos mucho ms complicados, por ello se utilizan poco.
Hoy da est utilizndose con mayor frecuencia el argn gas, es el mtodo trmico
que acta sin contactar la mucosa. Es de fcil manejo y bastante seguro, ya que el
argn tiene una capacidad de penetracin de tan slo 2-3 mm. Se trata de una
corriente de alta frecuencia que es conducida sobre los tejidos mediante un haz de
gas ionizado. Se emplea tambin en angiodisplasias y en la gastropata antral. La
eficacia de los diferentes mtodos trmicos es similar.
Mtodo de inyeccin
En nuestro pas es el tratamiento endoscpico ms popular. La endoscopa
teraputica con el mtodo de inyeccin es sencilla, fcil tcnicamente y se puede

realizar sin necesidad de aparatos accesorios. Se precisa tan slo un catter que
contiene una aguja en su parte distal y que se introduce a travs del canal de biopsia.
La inyeccin de las diferentes soluciones se realiza alrededor del vaso sangrante, e
incluso dentro del mismo vaso.
El primer mecanismo de hemostasia es meramente compresivo y posteriormente,
segn la sustancia empleada, tendr un efecto vasoconstrictor, esclerosante, o
favorecedor de la trombosis del vaso.
Las sustancias utilizadas son numerosas: cloruro sdico normal o hipertnico,
adrenalina al 1/10.000, polidocanol al 1 %, etanolamina, alcohol absoluto, trombina o
goma de fibrina.
Mtodo mecnico
La utilizacin de clips hemostticos es un mtodo costoso. Pueden colocarse uno o
mltiples en la misma sesin, procurando hacerlo siempre sobre el vaso sangrante, o
bien sobre el vaso visible situado en el fondo de la lcera. En los casos de lesiones
sangrantes activas es preferible la inyeccin de adrenalina en la lesin antes de
colocar el clip.
Comparacin entre los diversos mtodos
Si bien los estudios experimentales sealaban una superioridad de los mtodos
trmicos con respecto a los de inyeccin, los resultados clnicos demuestran que
todos los mtodos son de una eficacia similar. Recientemente se est empleando una
tcnica de endoscopia teraputica que combina los mtodos de inyeccin y
electrocoagulacin bipolar, denominada Gold Probe y que se encuentra en un
solo dispositivo.

Estrategias de futuro
A pesar del tratamiento endoscpico, aproximadamente un 15% de los pacientes
cursan con sangrado persistente o recidivante. Con el fin de mejorar los resultados se
han planteado diversas estrategias:
1. Una primera posibilidad es realizar un segundo tratamiento endoscpico dentro
de las primeras 24-48 horas del ingreso del pacienteen el hospital. Ello viene

justificado porque la mayora de las recidivas hemorrgicas tienen lugar en estas

primeras horas. Esta conducta teraputica estara indicada nicamente en
aquellas hemorragias con alto riesgo de recidiva hemorrgica y que, por tanto,
correspondera a lceras localizadas en cara posterior del duodeno (por estar en
esta zona la arteria gastroduodenal) y a lceras de un tamao superior a 1 cm,
especialmente en pacientes conenfermedades asociadas graves.
2. Otra posibilidad es investigar mediante el eco-endoscopio Doppler la existencia
de una arteria en el fondo del vaso, y as detectar lesiones de riesgo que no
podran ser observadas con la endoscopa convencional.
6.5.

COMPLICACIONES
La ms relevante y afortunadamente poco frecuente (0,5 %) es la perforacin,
especialmente en lceras de la cara anterior del duodeno.

Tratamiento quirrgico
En la actualidad la ciruga debe reservarse para aquellos casos de fracaso
endoscpico: hemorragia inicial masiva o no controlada, dos recidivas leves o una
recidiva grave con posterioridad al tratamiento endoscpico. El porcentaje de
pacientes que debe recurrirse a ciruga urgente es alrededor del 7 %.
Lesin de Dieulafoy
Se trata de la existencia de una arteria anmala tortuosa situada en la submucosa y
que bruscamente se rompe en la mucosa gstrica, dando lugar a una HD a menudo
grave o recurrente. No hay una lcera, sino nicamente un vaso arterial. La
localizacin ms frecuente es en cuerpo gstrico o fundus. Por ello, cuando cede la
hemorragia es muy difcil de visualizar. En ocasiones, son pacientes que han
precisado mltiples ingresos por HD y en los que no se ha encontrado la causa hasta
que se observa el sangrado activo en uno de esos ingresos.
El tratamiento ideal es el endoscpico, preferentemente el mtodo trmico, mediante
electrocoagulacin bipolar o argn gas. Los hemoclips son tambin un mtodo til y
eficaz. En caso de fracaso teraputico por recidiva grave o dos recidivas leves debe
indicarse ciruga urgente.
Sndrome de Mallory Weiss

Son desgarros de la mucosa acaecidos en el mbito de la regin cardioesofgica.

Son responsables de un 5-10% de las HDA. El cuadro clsico es la instauracin de
nuseas, vmitos o arcadas de tos, como antecedente previo a la hematemesis. Se
describi clsicamente en pacientes alcohlicos. Generalmente el sangrado se
detiene de forma espontnea, pero en una tercera parte de los casos se precisa una
endoscopia teraputica. Son tiles cualquiera de las tcnicas descritas. En la
actualidad es poco frecuente que se deba recurrir a la ciruga urgente.
Fstulas aortoentricas
Ante una HD en un enfermo que ha sido operado de bypass aortofemoral se debe
pensar que una causa frecuente de hemorragia es una fstula aortoentrica, en
general aortoduodenal (excepcionalmente se trata de una fstula primaria creada a
partir de un aneurisma aorto-abdominal). Con frecuencia es una hemorragia que cede
de forma espontnea y posteriormente recidiva de forma masiva. La endoscopa
muchas veces no es diagnstica y se precisa una tomografa computarizada
abdominal o mejor una resonancia magntica. La ciruga urgente es obligatoria en los
pacientes que se sospeche una fstula de este tipo. La infeccin es generalmente
responsable de que se desarrolle una comunicacin entre la prtesis artica y el
duodeno.
Angiodisplasia
Consiste en vasos dilatados y tortuosos, plexos capilares y venosos en la mucosa y
submucosa digestiva, probablemente de origen adquirido, y es una causa frecuente
de hemorragia en ancianos y en pacientes con insuficiencia renal crnica. Aunque la
localizacin ms habitual es el colon, tambin es causa frecuente de hemorragia del
tracto digestivo alto. Endoscpicamente son manchas de color rojo cereza, de
aspecto arboriforme, muy superficiales, que pueden ser nicas o mltiples, siendo en
ocasiones difcil afirmar que son las responsables de la hemorragia. Con frecuencia la
hemorragia que producen es autolimitada y de carcter leve, pero ocasionalmente
puede ser difcil de controlar.
El tratamiento es endoscpico y debe efectuarse el diagnstico diferencial con los
hemangiomas y con lesiones yatrognicas producidas por el propio fibroscopio. Es
preferible el tratamiento trmico que el mtodo de inyeccin.

Si el diagnstico es difcil o el tratamiento endoscpico no es efectivo y hay

hemorragia activa, un buen mtodo diagnstico es la arteriografa, que adems
permite actuar teraputicamente mediante embolizacin arterial selectiva. Cuando no
se logra controlar la hemorragia mediante endoscopia o arteriografa, deber
recurrirse a la ciruga.
Hemobilia
La salida de sangre a travs de la papila de Vater es una complicacin escasa,
ocasionada a veces por una biopsia heptica que ha producido una comunicacin
bilio-arterial. El tratamiento se realiza mediante arteriografa, con una embolizacin
selectiva de la arteria afectada.
Hemorragia pospapilotoma
Es poco frecuente, a pesar del gran nmero de colangiografas retrgradas
endoscpicas que se realizan. Generalmente son autolimitadas, pero en caso de
persistir la hemorragia se practicar endoscopa teraputica. Raramente se precisa
ciruga.
6.6.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Pacientes con enfermedades crnicas asociadas, diabetes, cardiopatas, carcinoma

avanzado.

6.7.

FLUXOGRAMA:

Paciente con HDA

Hemodinamicamente
estable
Protocolo de
vrices

Variceal

Forrest Ia, Ib, IIa, IIb

Tratamiento
endoscpico (doble
terapia:
inyectoterapia +
mtodo trmico)

No se controla
sangrado: CIRUGIA

Endoscopa

No Variceal

Forrest IIc, III

Tratamiento con
inhibidores bomba
protones

VII.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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