ANEXO1

FORMATO DE SOLICITUD PARA CERTIFICACIN DE AUTORRECONOCIMIENTO

COMO MIEMBRO DE LA POBLACIN NEGRA, AFROCOLOMBIANA, RAIZAL Y
PALENQUERA
Bogot D.C., ( / / )
Doctor (a)
______________________________________
Director (a) de Asuntos para Comunidades Negras, Afrocolombianas, Raizales y Palenqueras
Ministerio del Interior
Cr 8 # 12b 31 piso 13
Bogot. D. C.
Asunto: Solicitud de certificacin como miembro de la poblacin Negra, Afrocolombiana, Raizal y Palenquera.
Yo, _________________________________________________________________ en calidad de
NEGRO

AFROCOLOMBIANO

RAIZAL

PALENQUERO

Identificado (a) con la Cedula de ciudadana .N 1.045.724.941 de la ciudad de Barranquilla Atlntico. Estoy interesado en
obtener una certificacin como miembro de la poblacin, para fines de:
EDUCACION

VIVIENDA

PROYECTOS

OTROS

Cuales?________________________________________________________________________
Datos Personales
Direccin de Notificacin: Carrera 3 No. 91 51 Barrio San Luis
Departamento: Atlntico
Telfono fijo: 3241284

Municipio: Barranquilla
Telfono Mvil: 3015865691

Correo Electrnico: avear94@gmail.com

Para validar la informacin se deben incluir los siguientes documentos (Carcter obligatorio):
1. Fotocopia documento de identidad del solicitante legible ampliada al 150% o a color por ambas caras.
2. Fotocopia del Registro civil del solicitante, cuando no cumple con el fenotipo.
3. Fotocopia del documento de identidad a color y ampliada al 150%, por ambas caras, de uno los familiares dentro del primer
grado de consanguinidad, cuando no cumple con el fenotipo
La presente solicitud puede ser enviada:
1. Por correo electrnico mesadeentrada@mininterior.gov.co
2. Personalmente, va correo electrnico, o certificado a la Calle 12B 8-38 piso 1 rea de Correspondencia Bogot, Horario Lunes
a viernes de 8 AM a 4 P.M.
____________________________________
FIRMA solicitante y documento de identidad.

Sede correspondencia Edificio Camargo. Calle 12B No. 8 38 Cdigo Postal 111711162
PBX 2427400 Sitio web www.mininterior.gov.co
Servicio al Ciudadano servicioalciudadano@mininterior.gov.co - Lnea gratuita 018000910403
Bogot, D.C. - Colombia - Sur Amrica
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LA EXPEDICION DE ESTE CERTIFICADO ES GRATUITO Y NO REQUIERE INTERMEDIARIOS

Sede correspondencia Edificio Camargo. Calle 12B No. 8 38 Cdigo Postal 111711162
PBX 2427400 Sitio web www.mininterior.gov.co
Servicio al Ciudadano servicioalciudadano@mininterior.gov.co - Lnea gratuita 018000910403
Bogot, D.C. - Colombia - Sur Amrica
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