ANALISA JURNAL KMB

Judul :

kolonisasi flora oral patogenik pada pasien lansia yang makan

menggunakan selang nasogastrik tube (NGT) atu selang entertogastrik
perkutan (Percutaneus enterogastrik Tube/PET)

Pengarang/peneliti

: Arthur Leibovitz, Galna Plotnikov, Beni Habot, Mel

Rosenberg, Rephael Segal

Sumber

: The Journals of Gerontology: Series A : Biological sciences and

medical sciences. Washington: Jan 2003. Vol. 58A, Iss. 1; pg. 52

Pertanyaan klinis: adakah komplikasi dari pemasangan NGT?
bagaimana pencegahan dan penanganaan kom[plikasi tersebut?
Abstrak (Kesimpulan)
Latar belakang: Aspirasi cairan orofaring yang telah terinfeksi merupakan penyebab
utama pneumonia aspirasi. Komplikasi tersebut terutama berhubungan dengan adanya
bakteri gram negative yang mengancam pasien yang makan melalui tube baik melalui
nasogastric tube (NGT) atau Enterogastric perkutan tube (PEG). Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk membandingkan jumlah mikroba antara pasien yang
terpasang NGT dan pasien yang makan melalui oral.
Metode: Penelitian ini melibatkan 215 pasien sebagai subyek penelitian. Subyek
penelitian berasal 6 tempat perawatan yang mempunyai fasilitas yang baik. Tempat
penelitian tersebut mempunyai 815 tempat tidur. Subyek penelitian dibagi menjadi
tiga kelompok, yaitu kelompok pertama terdiri dari 78 pasien, kelompok kedua terdiri
dari 57 pasien yang terpasang selang enterogastric perkutan, dan kelompok ketiga
terdiri dari 80 pasien yang makan secara oral.
Kultur dilakukan dengan melakukan tes terhadap orofaring pada masing-masing
subjek untuk mengidentifikasi bakteri gram-negatif (staphylococcus Aureus).

Hasil : Berdasarkan hasil isolasi bakteri tersebut maka prevalensi tinggi terdapat
potensial patogenik didapatkan pada pasien yang terpasang selang enteral; yaitu 81%
pada kelompok 1 dan 51% pada kelompok 2, jika dibandingkan dengan hanya 17,5%
pada kelompok 3 (P<0,0001).
Pseudomonas aerugionosa didapatkan dari 31% subyek pada kelompok 1 dan 10%
dari kelompok 2 tetapi tidak ada pada kelompok 3 (P<0,001). Kleibsiella dan Proteus
diisolasi terutama dari pasien yang makan dengan NGT (P<0,003). Tidak ditemukan
adanya korelasi antara durasi waktu pada pemberian makan dengan tube dengan
adanya mikroba pathogenic.
Kesimpulan : Penelitian ini menunjukkan bahwa pemberian makan dengan tube
enteral pada pasien lansia berhubungan dengan kolonisasi patogenik pada orofarink.
Penemuan ini berhubungan dengan resiko pneumonia dan dengan hal ini maka
ditekankan untuk dilakukan prosedur pembersihan mulut (oral care).
Full Text (2428 kata)
Latar belakang: Aspirasi cairan orofaring yang telah terinfeksi merupakan penyebab
utama pneumonia aspirasi. Komplikasi tersebut terutama berhubungan dengan adanya
bakteri gram negative yang mengancam pasien yang makan melalui tube baik melalui
nasogastric tube (NGT) atau Enterogastric perkutan tube (PEG). Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk membandingkan jumlah mikroba antara pasien yang
terpasang NGT dan pasien yang makan melalui oral.
Metode: Penelitian ini melibatkan 215 pasien sebagai subyek penelitian. Subyek
penelitian berasal 6 tempat perawatan yang mempunyai fasilitas yang baik. Tempat
penelitian tersebut mempunyai 815 tempat tidur. Subyek penelitian dibagi menjadi
tiga kelompok, yaitu kelompok pertama terdiri dari 78 pasien, kelompok kedua terdiri
dari 57 pasien yang terpasang selang enterogastric perkutan, dan kelompok ketiga
terdiri dari 80 pasien yang makan secara oral.
Kultur dilakukan dengan melakukan tes terhadap orofaring pada masing-masing
subjek untuk mengidentifikasi bakteri gram-negatif (staphylococcus Aureus).

Hasil : Berdasarkan hasil isolasi bakteri tersebut maka prevalensi tinggi terdapat
potensial patogenik didapatkan pada pasien yang terpasang selang enteral; yaitu 81%
pada kelompok 1 dan 51% pada kelompok 2, jika dibandingkan dengan hanya 17,5%
pada kelompok 3 (P<0,0001).
Pseudomonas aerugionosa didapatkan dari 31% subyek pada kelompok 1 dan 10%
dari kelompok 2 tetapi tidak ada pada kelompok 3 (P<0,001). Kleibsiella dan Proteus
diisolasi terutama dari pasien yang makan dengan NGT (P<0,003). Tidak ditemukan
adanya korelasi antara durasi waktu pada pemberian makan dengan tube dengan
adanya mikroba pathogenic.
Kesimpulan : Penelitian ini menunjukkan bahwa pemberian makan dengan tube
enteral pada pasien lansia berhubungan dengan kolonisasi patogenik pada orofarink.
Penemuan ini berhubungan dengan resiko pneumonia dan dengan hal ini maka
ditekankan untuk dilakukan prosedur pembersihan mulut (oral care).
Pemberian makan melalui enteral, baik itu dengan PEG atau NGT cenderung
meningkat, terutama untuk memberikan nutrisi dan cairan pada pasien lansia dengan
disfagia orofaringeal berat (1). Prosedur ini harus memperhatikan aspek etika dan
medis dengan memperhatikan prosedur untuk memelihara kesejahteraan dan
komplikasi pada pasien (2-4). Berdasarkan hal tersebut maka tugas kita sebagai
tenaga kesehatan untuk mencari tahu masalah klinis berdasarkan prosedur ini.
Pneumonia oleh karena aspirasi yang mempunyai angka morbiditas dan mortalitas
tinggi merupakan ancaman utama pada pasien yang makan dengan prosedur enteral.
Penyebab utama adalah aspirasi cairan orofaring yang terinfeksi (5,6). Aspirasi saliva
bukan merupakan sesuatu yang jarang terjadi. Tetapi jika terdapat organisme
pathogen terutama bakteri gram (-) (GNB) maka akan meningkatkan resiko
pneumonia (6,7). Secara fisiologik kolonisasi pada orofarink oleh organisme
patogenik dapat dicegah dengan adanya mekanisme pembersihan (mechanical
clearance) dengan teknik mengunyah dan menelan (8). Tetapi pada pasien yang
makan menggunakan tube enteral maka fungsi protektif sama sekali tidak dapat

dilakukan oleh orofaring fungsi sehingga akan meningkatkan kolonisasi organisme

patogenik. Proses tersebut menimbulkan terjadinya pneumonia aspirasi. Kolonisasi
pada karang gigi oleh mikroorganisme pathogen sering dilaporkan pada pasien
diruang intensive care (9). Tetapi penelitian mengenai adanya mikrobiota oral
pemakaian tube enteral terutama jangka lama belum ada karena jarang dilakukan
penelitian pada lansia (10-11). Oleh karena itu kami berinisiatif dengan tujuan untuk
memeriksa flora oral patogenik pada pasien yang makan dengan tube baik dengan
PEG atau NGT. Dan kemudian dibandingkan dengan penemuan pada kelompok lain
dengan karakteristik yang sama yang makan melalui oral.
METODE
Perbandingan cross sectional ini dilakukan pada 6 unit perawatan dengan fasilitas
perawatan yang baik dengan jumlah bed 845. Tempat perawatan tersebut merupakan
tempat perarwatan kesehatan yang tela terlisensi untuk memberikan perawatan pada
pasien-pasien yang membutuhkan perawatan khusus dan menderita penyakit yang
masih aktif, yang membutuhkan pengawasan medis khusus (seperti pasien yang
membutuhkan bantuan makan dengan NGT atau menderita dekubitus berat, kanker
yang terus berkembang, pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik). Criteria inklusi
penelitian ini adalah pasien yang makan secara enteral (PEG atau NGT). Criteria
eksklusi adalah pasien dengan penyakit kanker atau pasien yang pernah mendapatkan
terapi radiasi pada leher. Kelompok kontrol dalam penelitian ini pada semua pasien
yang dipasang tube untuk memasukkan makanan dan pasein tersebut tanpa gangguan
menelan yang berada di fasilitas yang sama. Mengeluarkan dari kedua kelompok
tersebut dimana pasien telah menerima perawatan antibiotik sampai 2 minggu
terlebih dahulu untuk penelitian ini. Memberitahukan dan minta ijin dari pasien atau
walinya.
Kultur diambil dengan sampel apusan orofaring; sampel tersebut diambil dari dasar
belakang lidah dengan menggosok mukosa menggunakan cotton swab steril, yang
kemudian diletakkan media. Sampel diambil di pagi hari sebelum makan pagi dan
sebelum dilakukan prosedur membersihkan oral. Oral hygiene secara rutin untuk

pasien dengan selang disaluran pencernaan dilakukan dengan membersihkan rongga

mulut sebelum makan tiga kali sehari menggunakan lemon-glycerine dengan
menggunakan kapas lidi yang dicelupkan dengan larutan asam glycerine-citric,
menggunakan rasa lemon dan sodium benzoat 0,1 % (12).
Kultur disuntikkan selama 1 jam dalam kumpulan darah, MacConkeys dan piring
agar coklat dan kemudian di inkubasikan secara aerobik pada 350 C. Staphylococcus
aureus diidentifikasi dengan metode manual, menggunakan agar trypic soy darah
(TSA, Hy-Labs Laboratories, Israel), dan kemudian diwarnai Gram. Kemudian
diidentifikasi dengan menggunakan koagulasi dan tes katalis, kemudian dengan
subculturing di khrom dan

manito agar (Hy-Labs). Bakteri gram negatif

diidentifikasi menggunakan tes biokimia spesifik (Kligler iron agar, UMI [urea
motility indol], Ivilo [ornitine decarboxylase], Lysin, MRVP [methyl red VogesProskauer], dan Oxydase). Sebuah kasus yang tidak meyakinkan, BBL Crystal
Enterik/Nonfermenter sistem

identitas yang digunakan (Becton Dickinson,

Cockeysville, MD). Hanya pertumbuhan sedang atau berat yang menjadi

pertimbangan hasi yang positif. Kultur organisme fungal tidak di perhitungkan.
Proses statitik dihitung menggunakan software SPSS (SPSS, Chicago, IL). Uju chisquare atau Fishers digunakan untuk uji perbandingan dan uji Pearson digunakan
untuk uji korelasi.
Hasil
Penelitian ini melibatkan tiga kelompok pasien. Satu kelompok terdiri dari 78 pasien
denganNGT, rata-rata lamanya 17 26 bulan dan dengan range 1-168 bulan.
Kelompok kedua terdiri dari 57 pasien dengan PEG, rata-rata lamanya 20 15 bulan
dan dengan range 2-60 bulan. Kelompok ketiga terdiri dari 80 pasien dengan makan
secara oral, berasal dari bagian yang sama sebagai kelompok kontrol.
Data demografi dan data medis mengenai karakteristik setiap kelompok disajikan
dalam tabel 1. Semua pasien menggunakan kursi roda. Prevalensi akan menjadi lebih
lebih signifikan apabila diantara pasien stroke dan demensia yang menggunakan

selang untuk memasukkan makanan. Hal ini tentu saja menjadi 2 penyebab utama
dysphagia orofaring dan subsequent tuboenteral feeding. Tidak ada perbedaan
signifikan yang ditemukan diantara kelompok penelitian ini mengenai semua
parameter klinik yang lain.

Table 1. Demographic and Medical Data of Study Patients

Isolasi bakteri patogen yang dari tiap-tiap kelompok dapat dilihat di table 2. Perlu
diperhatikan bahwa tinggi angka prevalensi isolasi patogen kelompok 1 dan 2
berturut-turut adalah 81 % dan 51 %, dengan perbandingan 17,5 % pada kelompok
kontrol. (P < .0001). Pseudomonas aerugenusa mempunyai prevalensi tinggi pada
pasien yang dipasang NGT yaitu 31 % (P < .001). Hasil kultur pseudomonas 10 %
pada pasien dengan PEG dan tidak ditemukan pada pasien kelompok ketiga (P<
0,001). klebsiella dan Proteus terutama diisolasi dari pasien yang menggunakan NGT
dengan P < 0,003.
Tidak mengherankan bahwa pasien dengan NGT mempunyai prevalensi lebih tinggi
dan masing-masing patogen GNB, seperti terlihat ditabel 2. Isolasi GNB yang lain
seperti enterobakter, escherichia coli, dan kultur campuran sangat rendah dan

menunjukkan perbedaan yang tidak signifikan diantara kelompok. Hal yang menarik,
isolasi S.aureous, separuhnya resisten methycillin, dan hasil ini ditemukan sama
disemua kelompok tersebut. Hal utama dari kasus ini, kolonisasi adalah spesies
tunggal dari patogen, dimana dua atau tiga spesies yang ditemukan hanya 6,8 % dari
sampel.
Tidak ada korelasi antara lamanya tinggal di fasilitas atau lamanya memakai tube
(NGT atau PEG) dan isolasi bakteri (Pearsons correlation dan t-test). Adanya gusi
tanpa gigi tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan diantara kelompok yang
diteliti (table 1). Tidak ada korelasi yang ditemukan antara adanya gusi tanpa gigi
dengan timbulnya bakteri patogen.
Diskusi
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa tingginya rata-rata kesignifikanan isolasi
patogen dari orofaring. Prevalensi kuman patogenik tinggi pada pasien yang makan
melalui NGT yaitu 81 % dan yang makan melalui 51 % PEG, dibandingkan dengan
kelompok pasien yang makan per oral hasilnya 17,5 % ( p< 0,0001). Prevalensi
Pesudomonas flora mulut sangat tinggi dan hanya ditemukan pada yang memakai
NGT atau PEG. Hasil kultur pada pasien yang dipasang selang untuk memasukkan
makanan, beberapa bakteri patogen yang banyak ditemukan adalah seperti
P.aeruginosa dan Klebsiella, tidak biasanya flora mulut pada orang normal (13). Hal
yang menarik, prevalensi S. aureus seimbang atau sama didalam kelompok penelitian
ini. Penelitian ini dilaporakan adanya kecenderungan GNB pada kolonisasi yang
terdapat pada orofarink pasien lansia (14-15). Akan tetapi waktu itu jumlah tube
enteral pada pasien kecil dan beberapa pasein tidak dipelajari sebagai kelompok yang
berbeda (15). Untuk pengetahuan kita, tujuan utama penelitioan ini adalah untuk
membandingkan adanya flora oral pada pasien lanjut usia yang memakai NGT, PEG
atau yang makan secara oral.
Hasil penelitian adalah konsisten dengan pandangan bahwa

Insiden tertinggi pada kolonisasi GNB (pasien dengan NGT dibandingkan dengan
PEG)
n uboenterally diberi makan. GNB telah terisolasi dari 81% tentang NGT memberi
makan pasien dan dari 51% tentang PANCANG memberi makan pasien, sebagai
lawan hanya 17.5% tentang kelompok [yang] diberi makan ( p< . 0001). Kelaziman
Pseudomonas di (dalam) tumbuh-tumbuhan yang lisan sangat tinggi dan ditemukan
hanya dalam diberi makan ITU OLEH NGT atau PANCANG. Sebagian dari bakteri
[yang] yang sangat pathogenic seperti P. aeruginosa dan Klebsiella, luar biasa di
(dalam) tumbuh-tumbuhan [yang] yang lisan [dari;ttg] para orang normal ( 13), telah
(menjadi) berbudaya eksklusif di (dalam) pasien tube-fed. [Yang] dengan menarik, S.
aureus dengan sama lazim dalam semua studi menggolongkan. Awal studi
memberitakan/mengomentari ( ia kecenderungan GNB untuk menjajah oropharynx
pasien yang lebih tua ( 14,15). Bagaimanapun, pada waktu itu, banyaknya pasien
[yang] diberi makan kecil, dan pasien ini tidaklah dipelajari sebagai kelompok beda
( 15). Kepada pengetahuan [kita/kami], studi saat ini menjadi yang pertama untuk
membuat suatu komparatip pengujian NGT, PANCANG dan dengan lisan memberi
makan pasien lebih tua berkenaan dengan tumbuh-tumbuhan lisan.
hasil [kita/kami] Busur lingkaran/lingkungan yang konsisten dengan pandangan
bahwa il adalah ( ia mekanis pemeriksaan dihubungkan dengan sesuai mengunyah
dan menelan itu menyediakan pertahanan yang utama melawan terhadap pencemaran
pathogenic lisan.
yang lebih tinggi Timbulnya GNB kolonisasi di (dalam) ( ia NGT-FED pasien itu
seperti bandingkan dengan [yang] diberi makan itu oleh PANCANG mungkin punya
beberapa penjelasan. Kehadiran dari suatu permukaan abiotic seperti tabung [dirinya]
sendiri boleh [mendasari/membuat] suatu lokasi biofilm formasi, bantalan
pertumbuhan bakteri seperti Pseudomonas ( 16). Lebih dari itu, suatu asosiasi telah
dilaporkan antar[a] penggunaan [yang] yang jangka pendek NGTS dan radang dalam

selaput lendir ( 17). Penggunaan yang diperpanjang bisa mempunyai suatu yang lebih
tinggi berdampak pada pada [atas] kolonisasi mengenai penyakit dari sinus,
mendorong ke arah radang dalam selaput lendir kronis yang mungkin (adalah) suatu
sumber [dari;ttg] bakteri pathogenic.
Tuboenteral [yang] memberi makan, kendati reservasi ada, menjadi satu-satunya
solusi [kini/hadir] untuk menyediakan ilmu gizi dan hidrasi dan cita-cita mengurangi
di (dalam) pasien dengan oropharyngeal menjengkelkan dysphagia ( 2,18). Meskipun
demikian, radang paru paru cita-cita menjadi kesulitan [yang] yang utama [dari;ttg]
pasien tuboenterally diberi makan. Terlepas dari keadaan tidak sehat dan [dapat
mati/angka kematian] tinggi, proses ini [mendasari/membuat] suatu pembelanjaan
tinggi untuk sistem kesehatan, dengan suatu biaya [yang] baru-baru ini
memperkirakan untuk PANCANG yang sendiri pada $ 800,000,000 satu tahun ( 19).
Kesimpulan [Adalah] hubungan antar[a] oropharyngeal kolonisasi pathogenic di
(dalam) pasien diberi makan tuboenterally diperpanjang dan resiko radang paru paru
cita-cita harus diselidiki lebih lanjut. Satu faktor untuk dipelajari menjadi komposisi
dan arus dari air liur. status [yang] Mengenai gigi yang terperinci [dari;ttg] pasien
diberi makan tuboenterally diperpanjang perlu juga dievaluasi. Ketiadaan suatu
pengujian [yang] mengenai gigi saksama di (dalam) pasien [kita/kami] adalah suatu
pembatasan [dari;ttg] studi [kita/kami]. Laporan terbaru menyatakan bahwa faktor
lisan dan mengenai gigi adalah penting di (dalam) kendali radang paru paru cita-cita
di (dalam) populasi yang lebih tua ( 20). Peran [dari;ttg] kepedulian lisan di (dalam)
pencegahan radang paru paru di (dalam) ilmu perawatan pasien rumah adalah juga
baru-baru ini ditekankan ( 21). Suatu usaha sukses pada oropharyngeal pembebasan
gas beracun dengan suatu menghasilkan penurunan radang paru paru dilaporkan di
(dalam) pasien pada [atas] ventilasi tiruan ( 22).

Hasil [kita/kami] menyarankan kebutuhan akan suatu pemeriksaan kembali

[menyangkut] pembersihan [yang] lisan yang ada memeriksa prosedur di (dalam)
memperpanjang pasien tube-fed dan suatu pencarian untuk metoda pembebasan gas
beracun baru.