1

Date generale

Nume prenume: Buhalova Vera

Virsta: 78 ani
Domiciliu:or.Chisinau
Loc de munca: pensionara, a activat ca jurist
Data internarii: 31.08.12
Ora internarii: 11:15
Diagnosticul de trimitere: Angor pectoral agravat
Diagnosticul clinic: Cardiopatie ischemica. Angina
pectorala stabila CF III. HTA gr.II. IC III NYHA. Dislipidemie.

Anamneza
Acuze:
-Durere constrictive in regiunea precordiala,cu iradiere in
omoplatul si umarul sting,de intensitate medie,cu durata de 20 de
minute,se cupeaza cu nitroglicerina.
-Dispnee inspiratorie la mers pe o distanta de 200 de m sau la
ridicarea unui etaj.
-Cefalee
-Virtej
-Acufene
-Tuse
Istoricul actualei boli:
Se considera bolnava de HTA aproximativ de 20 de ani,dupa ce a survenit o criza
in urma unui stress psihoemotional. Tensiunea arteriala maxima220/130
mm/Hg.Tensiunea normala 120/80 mm/Hg.A urmat tratament regulat,de lunga
durata la domiciliu.In ultimii 5 ani crizele de hipertensiune au devenit mai
frecvente si au aparut si crize de angor pectoral.Starea generala s-a agravat pe
data de 28.08.2012 cind a simtit dureri constrictive in regiunea precordiala
,dispnee in repaus,palpitatii cardiac,cefalee,acufene,slabiciune generala,iar
valorile tensiunii arteriale au fost 220/130 mm/Hg.Pe data de 31.08.2012
dimineata a solicitat AMU sia fost transportata la SCM nr.3 in sectia de
cardiologie pentru precizarea diagnosticului si alegerii tacticii de tratament.
Factorii de risc:
1.Virsta(78 ani)
2.Valorile tensiunii arteriale 220/130 mm/Hg
3.Dislipidemie:colesterol total-8.2mmol/l,triglyceride-1.79mmol/l.

1
Istoricul vietii
Date biografice succinte:
Locul nasterii:or.Chisinau.Este al 3-lea copil in familie,in total 5
copii.
Conditiile de viata bune,alimentatia echilibrata.
Conditiile de munca:
-inceputul activitatii de munca la virsta de 18 ani.
-Noxele profesionale :mediul de activitate nu prezinta pericol
pentru sanatate
-Evidentiaza o suprasolicitare intelectuala
-Regimul de munca si de odihna nu este respectat
Antecedente personale fiziologice
-Ciclu menstrual a inceput la virsta de 12 ani si era neregulat, la
20 de ani s-a normalizat si se repeat la 28 zile,dura 5
zile,eliminarile menstruale in cantitati normale,uneori
abudente.Sarcini-3 nasteri,1 avort.Menopauza a survenit la virsta
de 50 ani.
Deprinderi nocive
-Nu fumeaza,nu consuma alcool,droguri,nu face abuz de
sare,substante tonizante(cafea)
Antecedente personale patologice
Neaga boli cu transmitere sexuala,boli infectioase si
parazitare(hepatite virale,tbc,dizinterie).
Contact cu bolnavii de tuberculoza si deplasari in localitatile
epidermologice nefavorabile nu mentioneaza.
Anamneza alergologica:
-Pacienta nu prezinta alergii la medicamente,
vaccinuri,seruri,produse alimentare de tipul:prurit
cutanat,urtricarie,accese de astm,soc etc.
Anamneza de asigurare sociala
-Asigurata
Antecedente eredocolaterale
-Anamneza eredocolaterala agravata(mama si fratele au avut
HTA).

Starea prezenta a bolnavei

Inspectia generala

-Starea generala a bolnavei:gravitate medie

-Constiinta bolnavei:clara
-Pozitia bolnavei:active
-Facies:expresia fetei obisnuita
-Tipul constitutional:normostenic
-Tegumentele si mucoasele vizibile:culoare roza,temperature
normal.Umiditatea si elasticitatea fara modificari
patologice,corespund virstei.Eruptii,depigmentatie,leziuni de
gratah,ulceratii,cicatrice,stelute vasculare,xantoame nu sunt
prezente.
-Fanere:unghiile au aspect normal,lipsite de aspect de sticla de
ceas ,stratificare,fragilitate si alte dereglari trofice.Parul cu luciu
pastrat.
-Tesutul adipos:dezvoltat satisfacator.Grosimea pliului in
regiunea inghinals :2 cm
-Edemele:la pacient sunt prezente pe gambe
-Sistemul ganglionar limfatic:ganglionii limfatici
mentoniri,submandibulari,auriculari,laterocervicali,supraclavicular
i,axilari,cubitali,inghinali si poplitei nu se palpeaza.
-Capul:nu sunt evidentiate punctele dureroase prin apasarea in
regiunile anterioare ale fetei(maxilare si frontale,sinusurile si
apofizele mastoidiene).
-Gitul:lipsa deformatiilor,pulsatiei patologice a arterelor carotid si
turgescenta venelor.
-Muschii:dezvoltarea si tonusul normal,absenta atrofiilor
locale,induratiilor,durerilor in timpul palparii.
-Oasele:nu prezinta deformatii, neaga durere la apasare si
percutie,degetele nu sunt sub forma de betisoare de
toba(degetele hipocratice).
-Sistemul articular:nu se vizualizeaza schimbari in configuratia
articulatiilor, nu sunt prezente dureri,nu are loc limitarea
miscarior active si passive si nu sunt prezente dureri in momentul
palparii.

Aparatul respirator
Inspectia
-Pacienta prezinta dispnee in repaus.Lipsesc secretiile
nazale,dureri in regiunea bazei nasului si a sinusurilor
paranazale.
-Nasul:Aripile nazale nu participa in actul de respiratie,absenta
herpesului nazal,eliminarile din nas absente.
-Vocea:neschimbata.

-Cutia toracica de conformatie normala,fara deformatii.Retractii

parietale nu se determina,fosetele supra- si suvclaviculare
uniforme pe ambele hemitorace,retractia sau proeminenta lor nu
se determina.Ambele hemitorace participa simetric si uniform in
actul de respiratie.Tipul respiratiei este toracica.Miscarile
respiratorii ritmice,frecventarespiratiilor este de 20 resp/min.
Palparea
-Elasticitatea

cutiei toracice normala.

-Nu acuza puncte dureroase la nivelul
sternului,paravertebral,intercostal.
-Vibratiile vocale se transmit uniform cu aceeasi putere pe toata
aria cutiei toracice.
Percutia
-Percutia comparativa:Pe toata aria pulmonara sunet percutor
clarpulmonar,bilateral.Limitele pulmonare sunt in limetele normei.
-Percutia topografica:
1.Inaltimea apexurilor pulmonare din partea:
-anterioara dreapta,stinga-4cm
-posterioara dreapta,stinga-3cm
2.Latimea cimpurilor Kronig-6-7cm
3.Determinarea limitelor
topografice clasice:

inferioare

pulmonare

pe

linii;e

a.parasternala:dreapta-spatiul 5 intercostal;stingab.medioclaviculara:dreapta-coasta a 6-a;stingac.axilara anterioara:dreapta-coasta a 7-a;stinga-coasta a 7-a

d.axilara posterioara:dreapta-coasta a 9-a;stinga-coasta a 9-a
e.axilara medie:dreapata-coasta a 8-a;stinga-coasta a 8-a
f.scapulara:dreapta-coasta a 10-a;stinga-coasta a 10-a
g.paravertebrala:dreapta-apofiza
spinala
a
vertebrei
toracice;stinga-apofiza spinala a vertebrei a11 toracice

11

Mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare pe linie axilara medie

bilateral-este in limitele normei,cu 3-4 cm in inspir,la fel si in expir
cu 3-4cm
Auscultatia
Frecventa respiratiei 20 resp/min,corelatia inspir-expir
1:3.repitatia.Pe toata aria pulmonara se determina murmur
vizicular.
Zgomotele supraadaugate sunt absente.Crepitatia,frotatia
pulmonara si frotatia pleuro-pericardiaca nu sunt prezente.
Bronhofonia uniform bilateral pe toata suprafata cutiei toracice.

Sistemul cardiovascular
Acuze

Dureri constrictive in regiunea precordiala cu iradiere in umarul

sting de intensitate medie,cu durata de 20 min,depinde de
valorile TA si se cupeaza cu dogoxina.Dispnee in repaus,palpitatii
cardiace,cefalee,acufene,slabiciune generala.
Inspectia
La inspectia vaselor sangvine din regiunea gitului nu se
determina:pulsatie patologica a arterelor carotide,turgescenta
sau dilatarea venelor jugulare.Pulsul venos pozitiv nu se
depisteaza.
In regiunea precordiala:nu se evidentiaza socul apexian.Pulsatii in
alte regiuni:retractia sistolica in sediul socului apexian,in regiunea
epigastrica-lipsesc.
Palpatia
Socul apexian este deplasat in stinga:se palpeaza in spatial
intercostal V medial de linia medioclaviculara.Aria socului apexian
este aproximativ=2 cm patrati,inaltimea,puterea si rezistenta in
norma.Socul cardiac nu se determina.Freamatul diastolic lipseste.
Percutia
Limitele matitatii cardiace sunt deplasate spre stinga si in sus
A.Determinarea matitatii relative a cordului.
-limita dreapta cu 1 cm lateral de marginea dreapta a sternului in
spatiul intercostal IV;

-limita stinga in spatial intercostal V;

-limita superioara in spatial intercostal 2 pe linie parasternala
stinga.
B.Matitatea absoluta
-limita dreapta spatiul intercostal IV pe marginea dreapta a
sternului;
-limita stinga spatiul intercostal V cu 1 cm anterior de linia
medioclaviculara stinga;
-limita superioara la nivelul coastei a III.
-latimea pediculului vascular in spatiul II intercostal este de 5 cm;
-dimensiunea transversala a cordului 14 cm.
Auscultatia:
Zgomotele cardiace aritmice.Frecventa contractiilor cardiace
84b/min.
Suflurile:sistolic,diastolic(protodiastolic,mezodiastolic,presistolic)n
u se depisteaza.
TA=150/110 mm/Hg
Puls=84 b/min
Examinarea veselor sangvine
Pulsul
pe
arterele
radiale
este
identic
la
ambele
miini,ritmul,frecventa,tensiunea,amplitudinea,forma sunt in norma.Deficitul de
puls si pulsul capilar-absente.
La auscultatia arterelor carotide-dublul ton Traube si dublul suflu DurozieizVinogradov nu au fost identificate.
La inspectia si palparea venelor-turgescenta si pulsatia venelor
gitului,varicele,hiperemia locala a tegumentelor,evidentierea sedimentelor dure si
durerilor la palpare pe traseul venelor-absente.
La auscultatia venelor gitului-zgomotul de drimba-nu s-a depistat.
Tensiunea arterial: TA este 150/110 mm. Hg.

Aparatul digestiv
Acuze

Pacienta nu acuza dereglari din partea sistemului digestiv.Apetitul este

bun,deglutitia este libera.Scaunul este odata in 24 ore,masele fecale de culoare
cafenie,consistenta obisnuita.
Inspectia
-Cavitatea bucala: fr miros fetid, mucoasa de culoare roz fr ulceraii sau pete
Filatov.
- Limba:roza, umeda fara fisuri,ulceratii,depuneri.Gingiile de culoare roz, fr
ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Pe dinti se depisteaza carii.
-Vlul palatin:roz, fr ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr
adipoziti.
-Abdomenul:este simetric,nu este balonat in decubit dorsal si pozitie verticala,
particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici
nu se determin.Circumferinta abdomenului(la nivelul ombilicului)este in norma.
Palparea
-La
palparea
superficial
nu
am
depistat:incordarea
muschilor
abdominali,durerea,prezenta infiltratelor,tumorilor,divergenta muschilor drepti
abdominali,semne de iritare a peritoneului(simtomul Sciotkhin-Blumberg-negativ).
-Herniile sunt absente pe peretele abdominal.
-In urma palparii metodice dup Obrazov Strajesco a colonului
sigmoid,cec,ileon,(unghiul ileo-cecal),colonul transvers,sectiunile ascendenta si
descendenta nu am observant careva modificari patologice.
-Palparea curburii mari a stomacului si pilorului am determinat prin metodade
auscultatie+percutie.
Percuia
-La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
-La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.
Ficatul
Inspectia
-Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
determin.
Percuia

-Dimensiunile ficatului dup Kurlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i

4 8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.
Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal cu margine rotund, cu suprafaa neted,
consistena moale,putin dureros.

Vizica biliara
Palpare
-Fara puncte si zone dureroase.Simptomul Obraztov-Merfi,Frenicus negativ.
Percutia
-Simptoamele Zaharin,Vasilenko,Grekov-Ortner negativ.

Pancreasul
-Pancreasul nu se palpeaza si este indolor.

Sistemul urinar
Acuze
-Dureri in regiunea lombara lipsesc.Edeme ale fetei si palpebrale lipsesc.Mictiune
libera,indolora.
Inspectia
-Nu se observa prezenta tumefierii,hiperemiei pielii in regiunea lombara si
edemelor superioare.
Palparea
-La palparea bimanuala rinichii nu se determina,senzatii dureroase lipsesc.
Percutia
-Semnul de tamponament Giordano este negativ.
Auscultatia
-Suflu nu se determina la nivelul arterelor renale.

Sistemul hematopoietic

Inspectia

-Tegumentele si mucoasele vizibile sunt de culoare roz pal fara semne de

paliditate,icter sau diateze hemoragice,unghiile aspect normal fara
deformatie,hasurari,fragilitate,parul lucios fara semne de fragilitate,cadere.Starea
papilelor,dintilor este buna.Nu este prezenta angina necrotica.
Nu se observa evidentierea umflaturilor pe git,in regiunile axilare,subclaviculare
si inghinale(ganglioni limfatici),sau proeminenta in partea stinga a
abdomenului(splina).
Palparea
-Ganglionii limfatici nu sunt mariti in dimensiuni,nu se palpeaza.Splina
:indolora,nu se palpeaza,hepatomegalie absenta.
Percutia
-Senzatia de durere la percutarea oaselor nu s-au depistat.Dimensiunile splinei :
10*6*5 cm.
Auscultatia
-Nu se evidentiaza frotatie splenica la auscultatie.

Sistemul endocrin
Inspectia
-Tesutul adipos subcutanat repartizat uniform.La inspectia glandei tiroide nu se
determina deformari ale laringelui,deglutitia este libera.
Palparea
-Glanda tiroida nu se palpeaza.
Auscultatia
-Nu se determina sufluri deasupra tiroidei.

Sistemul nervos

Parestezii la nivelul membrelor inferioare,tremor ale miinelor nu sunt

prezente.Pupilele D=S,rectia directa si indirecta pozitiva.Limba pe linie

mediana.Fonatia si deglutitia in norma.Reflexe tendinoase D=S,semnele

patologice plantare absente.
Diagnosticul prezumtiv:
Pe baza acuzelor pacientei:
Durere constrictive in regiunea precordiala,cu iradiere in omoplatul si umarul
sting,de intensitate medie,cu durata de 20 de min,se cupeaza cu
nitroglicerina.Dispnee la mers pe o distanta de 200 m si chiar in repaus,palpitatii
cardiace,cefalee,acufene,slabiciune generala.
Pe baza istoricului actualei boli:
Se considera bolnava de HTA aproximativ de 20 de ani,dupa ce a survenit prima
criza hipertensiva. Tensiunea arteriala maxima220/130 mm/Hg.Tensiunea
normala 120/80 mm/Hg.A urmat tratament regulat,de lunga durata la domiciliu.In
ultimii 5 ani crizele de hipertensiune au devenit mai frecvente si au aparut si crize
de angor pectoral.Starea generala s-a agravat pe data de 28.08.2012 cind a simtit
dureri constrictive in regiunea precordiala ,dispnee in repaus,palpitatii
cardiac,cefalee,acufene,slabiciune generala,iar valorile tensiunii arteriale au fost
220/130 mm/Hg.Pe data de 31.08.2012 dimineata a solicitat AMU sia fost
transportata la SCM nr.3 in sectia de cardiologie pentru precizarea diagnosticului
si alegerii tacticii de tratament.
Pe baza examenului obiectiv:
Starea generala a pacientei de gravitate medie,pozitie active,tegumente roz-pale.
Socul apexian este deplasat in stinga:se palpeaza cu 1 cm medial de linia
medioclaviculara in spatial intercostal V.Limita matitatii cardiac este deplasata
sre stinga.Auscultativ zgomotele cardiace sunt aritmice.TA 150/110mm/Hg.Limba
umeda fara depuneri albicioase.Abdomenul indolor la palpare.Ficatul nu este
marit,marginea neteda.Semnul Ortner si semnul Murthy sunt negative.Semnul
Giordani este negativ bilateral.
Pe baza datelor expuse mai sus putem stabili urmatorul diagnostic
prezumtiv:Cardiopatie ischemica.Angina pectorala stabila CF III .HTA gr.II. IC III
NYHA.Dislipidemie.
Examenul de laborator

ECG:Ritm sinusal cu frecventa 66 b/min,AEC-orizontala cu deviere spre stinga,se

observa semne de hipertrofie ventriculara stinga si dereglari de repolarizare a
miocardului.
Analiza generala a singelui:
Hemoglobina 115 g/l
Eritrocite 4.2x1012/l
Indicele de culoare 0.82
Leucocite 4.0x109/l
Neutrofile nesegmentate 1%
Segmentate 50%
Eozinofile 10%
Limfocite 25%
Monocite 14%
VSH-12 mm/or
Analiza biochimica:
Indicele protrombinic - 82%
Ureea 6.7 mmol/l
Creatinina 0.11 mmol/l
Bilirubina generala 11.5 mmol/l
Bilirubina liber 11.5 mmol/l
Bilirubina legat - mmol/l
ALT 15 mmol/l
AST 17 mmol/l
Glucoza in ser 5.7 mmol/l
Colesterol 8.2 mmol/l
Trigliceride 1.79 mmol/l
Protrombina 93%
Fibrinogen 2.8
Potasiu 3.3
Sodiu 140
Concluzie: hipercolesterolemie.
Analiza general a urinei:
Cantitatea: 100 ml
Culoarea: galben pal
Transparena : tulbure
Densitatea relativ: 1017
Reacia : acid
Proteine: 0.05 g
Epiteliu plat unice

Leucocite 30-40 n c/v

Eritrocite 2-4 c/v
Cilindri 2-3 c/v
Mucozitati +
Saruri
Bacterii +++
Concluzii: proteinurie, leucociturie, hematurie si bacterii.

Tratament
Masuri nefarmacologice:
1.Restrctia sari in alimentatie:in jur de 6 gr pe zi.
2.Regim alimentar echilibrat:sarac in grasimi,consum adecvat de
proteine,legume,fructe.
3.Regim rational de munca si de odihna,cu evitarea stresului psihic.

Tratament farmacolgic:
1. Amlodipina 10mg/zi 1 pastila dimineata;
2. Indapamid 2,5 mg/zi 1 pastila dimineata;
3. Aspirina cardio 100 mg/zi;
4. Verapamil 10 mg/zi;
5. Atorvastatin 10 mg/zi.

Zilnice

4.09.12
Starea generala a pacientei de gravitate medie.
Dinamica pozitiva:valorile tensiuni arteriale s-au micsorat,insa sunt prezente
durerile precordiale,cefaleea,slabiciunea generala.
Ob-v:Tegumentele roz-pale,curate.

Murmur vezicular pe intreaga arie pulmonara cu FR=20resp/min

Zgomotele cardiac aritmice cu FCC=84b/min si PS=84 b/min
TAst=130/80mm/Hg TAst=120/80mm/Hg
Abdomen moale,indolor.Mictiuni libere,nedureroase.
Prelungeste tratamentul conform fisei de indicatie.

5.09.12
Starea generala a pacientei de gravitate medie.
Dinamica pozitiva:valorile tensiuni arteriale s-au micsorat,insa sunt prezente
durerile precordiale,cefaleea,slabiciunea generala.
Ob-v:Tegumentele roz-pale,curate.
Murmur vezicular pe intreaga arie pulmonara cu FR=20resp/min
Zgomotele cardiac aritmice cu FCC=80b/min si PS=80 b/min
TAst=120/80mm/Hg TAst=120/80mm/Hg
Abdomen moale,indolor.Mictiuni libere,nedureroase.
Prelungeste tratamentul conform fisei de indicatie.

Epicriza. Recomandri.
Pacienta Buhalova Vera (nscuta n 13.11.1934), a fost internat n Spitalul
,,Sfinta Treime, secia de IMA pe data de 29.08.2012. La internare prezenta
urmtoarele acuze: dureri de tip anginos in regiunea cordului cu iradiere in bratul
sting, dispnee la efort minim, frisoane, anxietate, cefalee, slabiciune generala. In
urma examenului obiectiv i s-a depistat valori crescute ale TA si auscultativ
accentul zgomotului II pe aorta.
I s-au efectuaut urmatoarele investigatii: analiza de singe ; analiza urinei
(proteinurie, leucociturie, hematurie); ECG (Semne de hipertrofie a ventriculului
sting. Dereglri de repolarizare a miocardului.);
I s-a stabilit diagnosticul clinic:Cardiopatie ischemica, angina pectorala stabile
CF III. Hipertensiune arteriala gr. II. IC III NYHA. Dislipidemie.

In dinamic starea pacientei este cu ameliorare.

Se recomand continuarea tratamentului in stationar.