CENTRO DE OPERACIN Y MANTENIMIENTO MINERO

FICHA DE INSCRIPCION PARA FORMACION

DATOS BASICOS
NOMBRE DEL PROGRAMA:
TIPO DE IDENTIFICACION

CC

TCNICO EN SISTEMAS
CE

TI

FECHA DE EXPEDICION:

LIBRETA MILIRAR:

NRO DE DOCUMENTO:
LUGAR DE EXPEDICION:

PRIMERA CLASE

SEGUNDA CLASE

NOMBRES:
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
EMAIL:
FECHA DE NACIMIENTO:

AO:

MES:

DIA:

PAIS DE NACIMIENTO:
DEPARTAMENTO:
MUNICIPIO:
ESTADO CIVIL: SOLTERO ____ CASADO ___ UNIN LIBRE ___ VIUDO ___
TIPO DE SANGRE:
ESTRATO: UNO ___ DOS ___ TRES __ CUATRO ___ CINCO ___
CONFIRMACION DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
NOMBRE DE LA EPS
SI
NO
TIENE EPS

LUGAR DE RESIDENCIA
PAIS:
DEPARTAMENTO:
MUNICIPIO:
DIRECCION DE RESIDENCIA:
TELEFONO FIJO:
TELEFONO MOVIL:

TIPO DE POBLACION
(Solicitar Asesora a un Funcionario SENA)

Adolescente Desvinculado de Grupos Armados Organizados al Margen de la Ley ___ Adolescente en Conflicto con la Ley
Trabajador ___
Afrocolombianos Desplazados por la Violencia ____ Afrocolombianos Desplazados por la Violencia
Artesanos ___ Desplazados Discapacitados ___ Desplazados por Fenmenos Naturales ___ Desplazados por Fenmen
Familia___ Desplazados por la Violencia ____ Desplazados por la Violencia Cabeza de Familia ____ Discapacitado Cogn
Limitacin Auditiva ___ Discapacitado Limitacin Fsica ___ Discapacitado Limitacin Visual ___ Discapacitado Mental
Emprendedores ___ Indgenas ___ Indgenas Desplazados por la Violencia ___ Indgenas Desplazados por la Violencia
INPEC ___ Jvenes Vulnerables ___ Microempresas ___ Mujer Cabeza de Familia ___ Negritudes ___ Palenqueros ___ Ra
___ Remitidos por PAL ___ ROM ___ Sobrevivientes Minas Antipersonales ___ Soldados Campesinos ___ Tercera Edad ___

ACUDIENTE:

NOTA: ES OBLIGATORIO DILIGENCIAR TODOS LOS DATOS MENCIONADOS PARA PODER REALIZAR

NTRO DE OPERACIN Y MANTENIMIENTO MINERO

CHA DE INSCRIPCION PARA FORMACION

DATOS BASICOS
TCNICO EN SISTEMAS

SEGUNDA CLASE

NO TIENE

GENERO:

F ____

M____

CASADO ___ UNIN LIBRE ___ VIUDO ___

UNO ___ DOS ___ TRES __ CUATRO ___ CINCO ___ SEIS ___

NOMBRE DE LA EPS

LUGAR DE RESIDENCIA

TIPO DE POBLACION
(Solicitar Asesora a un Funcionario SENA)

s Organizados al Margen de la Ley ___ Adolescente en Conflicto con la Ley Penal ___ Adolescente
os por la Violencia ____ Afrocolombianos Desplazados por la Violencia Cabeza de Familia ____
___ Desplazados por Fenmenos Naturales ___ Desplazados por Fenmenos Naturales Cabeza de
_ Desplazados por la Violencia Cabeza de Familia ____ Discapacitado Cognitivo ___ Discapacitado
cin Fsica ___ Discapacitado Limitacin Visual ___ Discapacitado Mental ___ Discapacitado ___
as Desplazados por la Violencia ___ Indgenas Desplazados por la Violencia Cabeza de Familia ___
presas ___ Mujer Cabeza de Familia ___ Negritudes ___ Palenqueros ___ Raizales ___ Reinsertados
ientes Minas Antipersonales ___ Soldados Campesinos ___ Tercera Edad ___

CIAR TODOS LOS DATOS MENCIONADOS PARA PODER REALIZAR LA MATRICULA