SUICIDALIDAD:

factores de riesgo y
crisis suicida
Dr. Alejandro Gmez Ch.
Universidad de Chile
ATEC-Chile

Suicidalidad

Espectro que incluye, en un continuo de

progresiva severidad, las ideas suicidas,
los intentos suicidas y el suicidio consumado

VIETA N 1
!

Mujer de 22 aos, soltera, auxiliar de servicio hospitalario en

tratamiento desde hace 1 ao, con anticonvulsivantes,
antidepresivos y benzodiacepinas. Hace 5 das efecta intento de
suicidio. El da anterior tuvo grave discusin con sus padres,
quedando muy perturbada e insomne, y presentando imgenes de
suicidio fugaces. Al otro da asiste a su trabajo, pero al no poderse
concentrar comete un error siendo reprendida por su jefa. Ms
tarde en la maana intenta contactar al residente tratante quien le
da una atencin sumaria (slo le extendi una receta).
Despacha la receta en Farmacia y mientras camina va ingiriendo
una a una. En cierto momento, experimenta lipotimia, cayendo al
suelo. Despierta en la UTI del hospital. En este momento no
reincidira; no s ms adelante. Es su sexto intento de suicidio.
Tiene dg. de Depresin doble y TP lmite.

VIETA N 2
!

Paciente hombre de 20 aos, depresivo de siempre, en

tratamiento desde hace 2 aos, con dg. de Trastorno Bipolar II.
Tras varios das de estar inubicable, su familia recibe en el da
anteayer el aviso de un amigo quien al volver a su
departamento lo encuentra confuso, ebrio y con signos de
intoxicacin medicamentosa. Decidi suicidarse hace ms de
una semana, tras ruptura de relacin de pareja (ella decidi
terminar por su irresponsabilidad y abuso de alcohol). Trado a
la consulta se manifiesta decepcionado por haber fracasado en
el intento; sin sealar cundo, lo hara de nuevo, porque ya no
tiene nada que hacer: todo es un desastre, filo
Estudia Agronoma, y ha tenido un progresivo deterioro
acadmico en el ltimo tiempo. Su familia es de Concepcin.
Es el hermano menor; el mayor es casado y vive en
Antofagasta.

INTENTADORES
AUTOMUTILADORES
SUICIDAS
ABORTADOS

SUICIDAS

IDEADORES

Componentes de la suicidalidad

Desesperanza
la vida no vale la pena
Deseos pasivos de morir
Ideas suicidas

Planes suicidas

Intentos suicidas
Suicidio consumado

Progresin terica de la suicidalidad

FACTORES DE RIESGO

FACTORES PROTECTORES

SUICIDALIDAD**

VIVIR CON HIJOS /

EMBARAZO
RESPONSABILIDAD POR
OTROS
ESPIRITUALIDAD

TR. PSIQUITRICOS**
EVENTOS NEGATIVOS
BAJO APOYO SOCIAL
ENFERMEDADES
MDICAS
TRAUMA INFANTIL
GENTICO/FAMILIARES
PSICOL/PERSONALIDAD
ESTILO COGNITIVO
FACT. DEMOGRFICOS
OTROS

SATISFACCIN VITAL
EVALUACIN DE LA
REALIDAD
CAPACIDAD DE AFRONTAR Y
RESOLVER PROBLEMAS
APOYO SOCIAL PERCIBIDO
ALIANZA TERAPUTICA

DESEOS DE MORIR

meses

IDEAS SUICIDAS
PRECIPITANTE
PLANES SUICIDAS

semanas

DISPONIBILIDAD DE
MTODO

das

horas

ACTO SUICIDA

ACELERACIN DEL PROCESO SUICIDA

FACTORES SOCIALES
Eventos Estresantes
en la vida

Enfermedad
Psiquitrica

IDEACIN
SUICIDA

Impulsividad:
estado y rasgo
Pesimismo y/o
Desesperacin
Acceso a
mtodos letales
Imitacin

SUICIDIO

INTENTO
SUICIDA

Factores de
riesgo de largo
plazo

Factores
precipitantes

Factores de riesgo
prximos

Factores
protectores

Factores
ambientales

FP Internos

Disponibilidad
de mtodo

Vulnerabilidad
a la conducta
suicida

Factores
protectores

UMBRAL

Trastorno
psiquitrico

FP Externos

Evento
precipitante

Gentica
Hist. familiar
Factores
Biolgicos

Rasgos de
personalidad

CONDUCTA
SUICIDA

TRASTORNO PSIQUITRICO

BIOLOGA
AMBIENTE
PSICOSOCIAL

HISTORIA FAMILIAR
Y GENTICA

PERSONALIDAD
Modelo de Blumenthal y Kpfer

En cada paciente los factores de

riesgo tienen diferente peso
e intensidad

TRASTORNOS PSIQUITRICOS
COMO FR
"

"

90% de los suicidas presentaba un trastorno psiquitrico al

momento de suicidarse:
# Trastornos del nimo
# Trastornos por uso de sustancias
# Esquizofrenia
# Trastornos de la conducta alimentaria
# Trastornos de la personalidad severos
La comorbilidad es muy frecuente en suicidalidad

Suicidalidad en trastornos mentales

"Trastornos

del Animo

10-15%

"Esquizofrenia

10-13%

"Abuso/Dependencias

5-10%

"Trastorno

5-10%

graves de
personalidad

CONDICIN
Intentos previos
Trastornos alimentarios
Depresin mayor
Abuso mixto
Trastorno bipolar
Abuso de opiceos
Distimia
TOC
Trastorno de pnico
Esquizofrenia
Trastornos de personalidad
Poblacin general

Estudios
(N)

TEM

Tasa
anual

Tasa de
vida

9
15
23
4
15
10
9
3
9
38
5

38,4
23,1
20,4
19,2
15,0
14,0
12,1
11,5
10,0
8,45
7,08
1,0

0,549

27,5

0,292
0,275
0,310

14,6
14,7
15,5

0,173
0,143
0,160
0,121
0,101
0,014

8,6
8,2
7,2
6,0
5,1
0,72

Basada en 249 informes publicados entre 1966 y 1993 (Harris y Barraclough,

1997)

SUICIDALIDAD EN
ESQUIZOFRENIA
"
"

"

El suicidio da cuenta del 10-13 % de las muertes

Altas tasas de intento de suicidio (alrededor del
50%)
En pacientes suicidados el 40-61% haba efectuado
tentativas anteriores

Factores de riesgo suicida en

esquizofrenia
"
"
"
"
"

"
"

Intentos suicidas previos/ ideacin suicida actual

Sexo masculino; joven; solo
Subtipo paranoide
Enfermedad severa
Sntomas de depresin; desesperanza;
desvalorizacin; hostilidad; alucinaciones
imperativas
Buen funcionamiento previo; elevadas aspiraciones
personales
Insatisfaccin vital

Reducen riesgo suicida en

esquizofrenia
"
"

"

Precocidad del tratamiento

Empleo de antipsicticos atpicos, especialmente
clozapina (85%) (Meltzer et al, 2003)
Necesidad de seguimiento y monitoreo prolongado
de factores de riesgo

DEPRESIN EN PERSONAS
SUICIDADAS
Estudios

Depresin
(%)

#Robins

et al (1959)
#Barraclough et al (1974)
#Coppen (1994)
#Marttunen et al (1991)
#Brent et al (1993)

ESTUDIOS MEDIANTE AUTOPSIAS

PSICOLGICAS

60%
86%
70%
50%
50%

Bostwick & Pankratz, 2000

Factores de riesgo suicida en

depresin mayor
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"

Suicidalidad previa
Historia familiar de suicidio
Desesperanza; anhedonia; ausencia de reactividad
Ansiedad severa; crisis de pnico; insomnio
Comorbilidad psiquitrica: sustancias
Ausencia o insuficiencia de tratamiento
Acontecimientos de prdida
Estado marital: soltero o separado
Tiempo total pasado en episodios depresivos mayores
Depresin psictica
Personalidad con rasgos de impulsividad/agresividad

Indicadores de riesgo inmediato

en depresivos
"
"
"
"

Insomnio
Angustia severa
Crisis de pnico
Abuso/dependencia a alcohol/susutancias

SUICIDALIDAD EN BIPOLARIDAD
"
"
"

"

10-15% de bipolares muere por suicidio

Alta frecuencia de intentos de suicidio (50%)
Ideacin suicida es frecuente, especialmente en
episodios depresivos y mixtos
El 55% manifest intencin antes de consumar
suicidio (Isometsa, 1994)

Indicadores de riesgo en bipolaridad

"
"
"
"
"
"
"

Intentos previos; ideacin suicida

Desesperanza
Historia familiar de suicidio
Comorbilidad alcohol/drogas
Ciclos rpidos
Trastornos de personalidad impulsivos
Bipolaridad de comienzo precoz

Reducen riesgo en bipolaridad

"
"
"
"

Hospitalizacin precoz
Terapia electroconvulsiva
Supervisin cercana
Empleo de Carbonato de Litio (80%)

RIESGO EN ABUSO/
DEPENDENCIA A SUSTANCIAS
"
"
"
"
"
"
"
"
"

Eventos vitales estresantes

Depresividad/afecto negativo
Desesperanza
Conducta agresivo/impulsiva
Salud comprometida
Intento suicida anterior
Prdida o dificultades interpersonales
Abuso de ms de una sustancia
Comunicacin de intencin suicida
Sher, 2006

PERSONALIDAD Y CONDUCTA
SUICIDA
"

"

Rasgos de personalidad
$ Introversin
$ Impulsividad
$ Baja autoestima
Factores cognitivos
$ Rigidez cognitiva
$ Consideracin del suicidio como solucin aceptable
$ Desesperanza
$ Memoria autobiogrfica hipergeneral
$ Baja capacidad de resolucin de problemas
$ Pensamiento dicotmico
$ Limitadas habilidades interpersonales
$ Percepcin perturbada del tiempo

Trastornos de personalidad

"
"
"
"

Trastorno o rasgos lmite

Trastorno o rasgos antisociales
Trastorno narcisstico
Trastorno dependiente

Factores de riesgo en
personalidad lmite
"

Antecedentes
$
$
$
$

"

Intentos suicidas previos

Abuso o dependencia a sustancias
Historia familiar de suicidalidad
Historia de abuso sexual

Caractersticas psicolgicas
$
$
$

Desesperanza
Altos niveles de impulsividad o rasgos antisociales
Rasgos histrinicos reducen el riesgo

El INTENTO COMO FR SUICIDA

"

"

"
"
"
"

FR principal en depresin, esquizofrenia y

trastornos por uso de sustancias
Eleva 40 veces la probabilidad de morir por suicidio;
100 veces dentro del ao siguiente; mayor riesgo
durante los primeros seis meses
Reintenta el 30%
Se suicida el 10-15%
Elevada multimorbilidad por diversas causas
Marcador de psicopatologa no reconocida

Razones para intentar suicidarse

1. Mis pensamientos eran tan intolerables que no los poda
soportar ms
2.Quera mostrarle a alguien cunto lo amaba
3. Me pareca haber perdido el control de mi mismo y no s
porqu lo hice
4. La situacin era tan intolerable que no poda pensar en otra
alternativa
5. Quera evadirme por un tiempo de una situacin inaceptable
6. Quera que supieran cuan desesperado me senta
7. Quera morir
8. Quera obtener ayuda de alguien
.

9. Quera saber si haba alguien que realmente se preocupara

por m
10. Quera que pagaran por la manera que me haban tratado
11. Quera hacer que alguien se sintiera culpable
12. Quera persuadir a alguien para que cambiara su manera
de pensar
13. Quera facilitarles las cosas a los dems
14. Quera dormir un rato

Factor 1: Bsqueda de atencin

! Factor 2: Influir en los dems
! Factor 3: Escape temporal
! Factor 4: Escape definitivo
!

Hiemeland et al, 2002

Diagnsticos DSM al intento ndice

(Eje I)
Primario (n=127)
Trastornos del Animo
85
Trastornos de Adaptacin 34
TUS
2
Otros
3
Sin diagnstico
3

Secundario (n= 37)

29
2
4
2

Diagnsticos DSM al intento ndice

(Eje II)
Primario (n=127)
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Autodestructivo
Sin diagnstico

Secundario (n= 37)

8
46
27
9
37

Gmez et al, 2001

10
3
12
4

MRL: adaptacin para uso clnico

Repetidor Alcohol en
la familia
NO
NO
NO
SI
NO
SI
SI
SI

Conformidad ante
la sobrevida

PRED

SI
SI
NO
SI
NO
SI
NO
NO

0.03480
0.09662
0.13855
0.18309
0.32302
0.39937
0.49996
0.74787

NO
SI
NO
NO
SI
SI
NO
SI

Gmez et al, 2001

cules intentadores se
suicidan?
$
$
$
$
$
$
$
$
$

no vivan con pariente cercano

eludieron ser descubiertos en el intento
abuso de alcohol
gnero femenino
elevada intencin suicida
desesperanza elevada
elevada tendencia suicida
antecedentes de hospitalizacin
decepcionados por sobrevivir al intento

SUICIDALIDAD FAMILIAR
"

Probabilidad 10 veces mayor de intentar suicidio o

consumarlo: componente independiente, influye en
todo el ciclo vital

"

Suicidalidad materna se traduce en mayor riesgo de

ideas e intentos tempranos (independiente de
depresin u otro trastorno)

CRISIS SUICIDA
"

"

Crisis Suicida alude a un perodo limitado de tiempo

en que el riesgo inmediato de suicidio puede escalar
rpidamente
Existe mayor riesgo de una crisis suicida en
quienes presentan factores de riesgo suicida

En la crisis suicida el sujeto afronta

una situacin
que produce dolor emocional
y que percibe como
INESCAPABLE,
INTERMINABLE E INTOLERABLE

Indicadores de Crisis Suicida

"

Indicadores directos
#
#

"

Ideacin suicida y su magnitud

Intentos suicidas y su severidad

Indicadores indirectos
#
#
#
#
#
#

Desesperanza
Depresin
Angustia
Rabia
Culpa/vergenza
Uso de sustancias

EVALUACIN DEL LA SUICIDALIDAD SEGN PATRN

TEMPORAL
CATEGORA

CRITERIOS

Basal

Ausencia de crisis

Aguda

Crisis aguda

Crnica

Intentador crnico fuera de

crisis aguda

Crnica con
reagudizacin

Intentador crnico en crisis

aguda

Factores asociados a riesgo

suicida inminente
"

Indicadores directos
#
#
#
#

Ideacin suicida
Amenazas suicidas
Planificacin o preparacin del intento
Intento suicida reciente

"

Indicadores indirectos
#
#
#
#
#
#

Pertenecer a un grupo de riesgo

Reciente ruptura; cambio mabiental negativo; alta reciente
Indiferencia o insatisfaccin con el tratamiento
Desesperanza o rabia
Cambio clnico brusco
Referencias indirectas a la propia muerte; arreglos
pstumos

"

Circunstancias asociadas con suicidalidad en las

prximas horas
#
#
#
#
#
#

Agitacin depresiva, ansiedad severa, crisis de pnico

Inicio o aumento del consumo de alcohol
Nota suicida
Mtodo disponible
Aislamiento
Toma precauciones contra el descubrimiento o
intervencin de terceros

Signos de alerta
"

Signos de Emergencia
$
$
$

"

Amenazas de matarse o herirse

Bsqueda de medios suicidas
Comunicaciones verbales o escritas acerca de la muerte, morir o el suicidio

Signos de Pre-emergencia
$
$
$
$
$
$
$
$
$

Desesperanza
Rabia, odio, buscar venganza
Actuaciones imprudentes, riesgosas, irreflexivas
Percibirse atrapado, sin salida
Incremento del consumo de alcohol
Retraimiento
Angustia, agitacin, insomnio
Cambios marcados del nimo
Sin razones para vivir, ausencia de propsito en la vida

Rudd et al, 2006

ZONA SUICIDA DE LITTMAN

Suicidalidad previa y actual

Perfil sintomtico
Desesperanza
Impulsividad
Precipitantes
Apoyo social y otros factores
protectores insuficientes

Marcadores de crisis suicida en 26

pacientes que se suicidaron
"

"

"

Evento precipitante
! ruptura de relacin cercana; fracaso acadmico o
laboral; enfermedad potencialmente fatal de un
familiar
Estados afectivos intensos
! desesperacin; abandono; angustia; rabia;
humillacin; culpa
Patrones conductuales
! manifestaciones conductuales suicidas; deterioro
marcado del funcionamiento social/ laboral/
interpersonal; abuso de alcohol/sustancias

En estos pacientes la crisis suicida no fue

apropiadamente reconocida por problemas
en la comunicacin teraputica

Hendin et al, 2001

El aspecto vincular de la
relacin teraputica es
crucial