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HUMANIZAO DO PARTO:
poltica pblica, comportamento organizacional e ethos
profissional na rede hospitalar pblica e privada de Belo
Horizonte
Belo Horizonte
Maro, 2008
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HUMANIZAO DO PARTO:
poltica pblica, comportamento organizacional e ethos
profissional na rede hospitalar pblica e privada de Belo
Horizonte
Belo Horizonte
Maro, 2008
____________________________________
Carlos Aurlio Pimenta de Faria (Orientador) PUC Minas
____________________________________
Carlos Alberto Vasconcelos Rocha PUC Minas
____________________________________
Telma Maria Gonalves Menicucci Fundao Joo Pinheiro
____________________________________
Alessandra Sampaio Chacham PUC Minas
AGRADECIMENTOS
Certa feita, comentava em casa que precisava ligar para o meu orientador. Meu filho,
ento, perguntou: Por que, me? Voc desorientada?. Agradeo ao Carlos Aurlio por ter
me orientado quando estava desorientada, e me desorientado quando pensava estar orientada.
Na minha trajetria profissional e pessoal, enquanto militante do movimento feminista
pela sade da mulher, sempre estive muito prxima da ginecologia e obstetrcia. Nesse
percurso, encontrei mdicos e mdicas que buscam praticar uma clnica compartilhada com a
paciente. Alguns fazem parte de maneira indelvel da minha histria. Ao Gerson Lopes, por
ter sido meu primeiro e maior incentivador, me acolheu recm-formada e deu asas minha
inquietao e ao meu destemor. Ao Ricardo Cabral, um caro amigo que no se furta das horas
mais difceis. Alm disso, ambos foram primordiais para que eu conseguisse entrevistar todos
os diretores de maternidades privadas de Belo Horizonte.
Aos professores e professoras do Programa de Ps-Graduao em Cincias Sociais da
PUC/MG; particularmente Magda Neves e La Souki, inspiraes ao desejo de aprender e
disponibilidade de escutar.
Ao Carlos Andr, Reinaldo, Ceclia e Rodrigo, parceiros de mestrado e de muitas
outras coisas mais. Em especial Corina, um presente inesperado.
Snia Lansky. Alm de ter me franqueado acesso livre e irrestrito Comisso
Perinatal, me proporcionou conhecer, de fato, o que ser uma liderana legtima e incansvel.
Ao Dr. Ivo Lopes, um maravilhoso e pragmtico idealista.
Miriam Rego, praticante e divulgadora da arte de partejar.
Lila que, apesar do tempo que lhe furtei, fez um primoroso trabalho de reviso.
Tininha, Tila, Rose, Maria Ins, Roney e Roberto, por no me deixarem esquecer
quem eu quero ser.
Aos meus irmos, minha irm, meus agregados e meus sobrinhos. Por uma
convivncia muitas vezes insana, mas absolutamente indispensvel.
todos e todas integrantes da Comisso Perinatal e profissionais que entrevistei, aos
quais no agradecerei nominalmente em virtude do nosso compromisso de confidencialidade.
Espero estar altura da confiana que me foi depositada. E, mais importante, espero ter me
apropriado da palavra que me foi concedida com o respeito devido.
RESUMO
ABSTRACT
Labor and birth are simultaneously physiological, cultural, individual and political events. In
a space of little more than a century, the process of medicalization of pregnancy and birth
transformed them in objects of medical knowledge and practice, and the experience of birth
stopped being a private and intimate one, shared by women, to become an event fully
dominated by medicine, institutionalized in hospital and regulated by public policies. In
Brazil, where health assistance has privileged a curative and hospitalized perspective in a
hybrid of public and private services, the dominant model of birth assistance is hospitalized,
interventionist and excessively medicalized and has been denominated "technocratic". The
Program for Humanization of Pre-natal Care and Birth of 2000 and the National Police of
Obstetric and Neonatal Assistance of 2005 accentuated the dispute around the model of birth
assistance when they proposed to give back to women and families their protagonist role in
labor and birth and also that all and every intervention to be based in scientific evidence. This
work seeks to identify the institutional barriers that make difficult the implementation of
public policies for humanization of birth in public and private hospitals in Belo Horizonte,
taking in consideration the organizational behavior and the ethos of the professions are
responsible for obstetric care, nursing and medicine.
LISTA DE TABELAS
TABELA 1
TABELA 2
TABELA 3
TABELA 4
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1
QUADRO 2
QUADRO 3
QUADRO 4
QUADRO 5
QUADRO 6
QUADRO 7
LISTA DE SIGLAS
ABEN
ABENFO
AIH
ALSO
ANS
ANVISA
BCF
CAPs
CASU
CASSI
CMC
CIH
CNAS
CNES
CNRM
COPIHMI
CPN
CTI
DATASUS
FAIS
FAS
FEAMUR
FGV
FHEMIG
FUNDEP
GEAP
HC
HJK
HMOB
HUs
Hospitais Universitrios
IAPs
IBGE
IFES
INAMPS
INPS
LBA
LOPS
MEC
MOV
NV
Nascidos Vivos
OECD
OMS
ONA
ONU
PAISM
PEC
PHPN
PIB
PLANISA
PNAD
PPO
PROESF
PSDB
PSF
SAMHPS
SES
SIH
SINASC
SMSA
SOGIMIG
SSVP
SUS
UFMG
UNIDAS
UNIMED
US
Unidade de Servio
USP
Universidade de So Paulo
UTI
SUMRIO
1 INTRODUO ........................................................................................................
1.1 Notas metodolgicas ...........................................................................................
1.1.1 Observao das reunies da Comisso Perinatal de Belo Horizonte ........
1.1.2 Entrevistando as maiores maternidades de Belo Horizonte .......................
1.1.3 Entrevistas semi-estruturadas com os/as mdicos/as obstetras e
enfermeiras/os obstetras ......................................................................................
1.1.4 Questes ticas do trabalho de campo .......................................................
p.14
p.18
p.19
p.20
p.23
p.26
p.35
p.39
p.41
p.45
p.47
p.51
p.54
p.56
p.59
p.61
p.63
p.66
p.69
p.27
p.28
p.74
p.75
p.80
p.82
p.83
p.84
p.84
p.86
p.87
p.88
p.88
p.89
p.92
p.92
p.93
p.96
p.99
p.102
p.130
p.132
p.136
p.139
p.144
REFERNCIAS ..........................................................................................................
p.150
p.166
p.107
p.107
p.111
p.115
p.118
p.119
p.123
p.127
p.127
p.171
p.180
p.181
p.183
p.189
14
1 INTRODUO
15
16
17
18
Nas consideraes finais, tendo por suposto que as disputas acerca do modelo de
assistncia ao parto se prestam a nos esclarecer sobre questes de ordem poltica, cultural e
organizacional, destaco os seguintes aspectos da discusso: parto e desigualdade social, parto
e instituio hospitalar, parto e ethos profissional da medicina e da enfermagem, e parto e
implementao de polticas pblicas.
ressignificaes,
representaes
psquicas,
representaes
sociais,
19
A observao uma tcnica que tem sido utilizada para descrever uma cultura, um
ambiente, uma organizao, a partir de dentro. O principal objetivo da observao gerar
conhecimento sedimentado na realidade do dia-a-dia (NOGUEIRA-MARTINS e BGUS,
2004). A observao participante realizada atravs de um contato direto do observador com
o fenmeno a ser observado, com a finalidade de obter informaes sobre a realidade e o
contexto do objeto a ser investigado.
A Comisso Perinatal uma instncia da Secretaria Municipal de Sade de Belo
Horizonte, criada em 1994, com atribuies de formulao e acompanhamento da
implementao de polticas e diretrizes relativas principalmente sade reprodutiva das
mulheres no municpio: planejamento familiar, pr-natal, parto de risco habitual e parto de
alto risco. Devido sua composio mltipla e diversa, a observao das reunies da
Comisso Perinatal permitiu assistir, de maneira privilegiada, como diferentes atores
institucionais (sejam representantes do governo, da sociedade civil ou dos hospitais pblicos
e contratados que atendem ao parto) constroem sua perspectiva sobre as polticas de sade
materna e de humanizao do parto e nascimento.
A participao, como observadora, nas reunies da Comisso Perinatal, cumpriu trs
etapas: a entrada em campo, a rotinizao do campo e o encerramento do trabalho de campo
(NOGUEIRA-MARTINS e BGUS, 2004).
A entrada no campo compreendeu tanto a negociao com os participantes sobre a
natureza do trabalho a ser feito quanto a entrada propriamente dita. No caso da Comisso
Perinatal, a negociao se deu em dois tempos: primeiro, com a coordenadora da Comisso e,
posteriormente, com seus integrantes. A rotinizao do campo ocorreu quando a
pesquisadora estava, de fato, inserida como observadora da Comisso. Informantes-chaves,
com conhecimento particular sobre a situao, foram identificados e eram acionados para
20
21
TABELA 1
Distribuio da freqncia dos partos ocorridos nas 14 maiores maternidades de
Belo Horizonte, com relao ao total de partos do municpio 2005
Organizao
Hospital Sofia Feldman
Mater Clnica
Maternidade Odete Valadares
Hospital Santa Lcia
Maternidade Otaviano Neves
Hospital das Clnicas
Santa Casa
Maternidade Santa F
Hospital Evanglico
Hospital Mater Dei
Hospital Odilon Behrens
Hospital Jlia Kubistsheck
Hospital Unimed BH
Hospital Life Center
Total
Total de partos
N
7.021
6.785
4.335
3.603
3.222
3.169
2.261
2.173
1.926
1.922
1.855
1.764
1.694
1.560
43.290
%
15
15
9
8
7
7
5
5
4
4
4
4
4
3
93
Estas 14 maiores maternidades de Belo Horizonte podem ser agrupadas segundo seu
modelo organizacional:
a) Filantrpico: inclui hospitais privados e sem fins lucrativos,
nnnouanme
com quas
22
d) Privado sem SUS4: inclui os hospitais privados, com fins lucrativos e sem contrato
com o SUS. Em 2005, aparecem nesta categoria a Maternidade Otaviano Neves, a
Maternidade Santa F, o Hospital Mater Dei e o Hospital Life Center, com 19% dos partos
da cidade;
e) Cooperativa: da mesma forma que a categoria acima, se refere a hospital privado,
com fins lucrativos e sem contrato com o SUS. Entretanto, foi colocado parte por suas
peculiaridades de ser um equipamento prprio de uma operadora de sade suplementar. Em
2005, foi responsvel por 4% dos partos ocorridos em Belo Horizonte.
Em princpio, estas 14 organizaes seriam o universo da pesquisa acerca do modelo
organizacional. Entretanto, a situao em 2007 se mostrou diferente de 2005. Assim, entre os
filantrpicos, o Hospital Evanglico fechou sua maternidade porque no tinha mais interesse
em manter contrato com o SUS para este atendimento. J havia, inclusive, um
descontentamento da comunidade com o hospital em funo de interrupes no atendimento
obsttrico por falta de equipe de planto5. A categoria Privado com SUS no existe mais,
pois as duas maternidades nesta condio Hospital Santa Lcia e Mater Clnica foram
descredenciadas do SUS e no fazem mais partos, nem pblicos nem privados. Entre os
Privados sem SUS, o Hospital Life Center no realiza mais partos.
Desta forma, o universo de 14 grandes maternidades em Belo Horizonte, em 2005, foi
reduzido para 10 organizaes em 2007. Uma nova maternidade pblica, no Hospital
Risoleta Tolentino Neves, foi inaugurada em agosto de 2007, mas no foi includa na
pesquisa por ainda estar iniciando suas atividades. Alm desta reduo no nmero de
maternidades, tambm ocorreu uma reduo nas categorias de modelo organizacional
definidas anteriormente, de 5 para 4, j que a categoria Privado com SUS no existe mais em
Belo Horizonte, ou seja, alm de sua rede prpria, a prefeitura s contrata parto de outras
duas maternidades privadas, ambas filantrpicas (sem fins lucrativos).
Para a abordagem das 10 maternidades selecionadas, foram preparados dois
instrumentos de coleta de dados: o roteiro de entrevista com diretores/as de maternidades e o
questionrio administrativo da organizao, apresentados no ANEXO B. Os/as diretores/as
de maternidades foram contatados diretamente pela pesquisadora, e a entrevista marcada em
dia, hora e local de sua convenincia. Todos os diretores foram entrevistados no prprio
hospital.
Um hospital privado pode escolher quais procedimentos vai atender pelo SUS. Assim, pode no ter convnio
para atender parto, mas ter convnio para outros procedimentos.
5
Comunicao pessoal da coordenadora da Comisso Perinatal, Snia Lansky.
24
25
26
Segundo definido em portaria, o Centro de Parto Normal poder atuar fsica e funcionalmente integrado a um
estabelecimento assistencial de sade ou como estabelecimento autnomo (Portaria 985/1999).
8
O Projeto de Lei do Ato Mdico (PLS 25/2002) objetiva regulamentar os atos mdicos, ou seja, todo
procedimento da competncia e responsabilidade exclusivas do mdico no exerccio de sua profisso.
27
permanentes;
previdncia
individual
vs.
sade
coletiva;
centralizao
vs.
descentralizao; ricos vs. pobres; pblico vs. privado. O carter excludente e desigual da
assistncia sempre foi uma marca da sade no Brasil, bem como das prticas de assistncia ao
parto, como se discutir a seguir.
O texto a seguir est estruturado em trs partes: modelo de assistncia sade no
Brasil; modelos de assistncia ao parto; e polticas de assistncia ao parto. Na primeira parte,
ser discutida a constituio do modelo de assistncia sade no Brasil, que privilegiou e
consolidou
as
prticas
mdico-hospitalares
individuais,
financiadas
pelo
sistema
previdencirio, em detrimento das aes coletivas de preveno e promoo da sade. Somase a isso o fato de que a assistncia sade no Brasil oferecida por um mix de servios
pblicos e privados.
Posteriormente, o texto reconstri o caminho da constituio da obstetrcia moderna e
do seu discurso acerca da mulher e do parto. O argumento a ser defendido que o modelo
tecnocrtico de assistncia ao parto nascido da e junto com a medicina obsttrica moderna
encontra solo frtil para se legitimar no Brasil, de maneira quase absoluta, em um contexto de
assistncia sade predominantemente curativo e hospitalar. Por fim, o captulo tratar das
normativas governamentais acerca da assistncia humanizada ao parto e ao nascimento.
28
Destacam-se desta realidade precria os hospitais militares do Rio de Janeiro e da Bahia (MACHADO, 1996).
10
Na rea materno-infantil a legislao era ainda mais rgida e autoritria. Em caso de gravidez de me leprosa,
proibia-se a amamentao e o prprio convvio, retirando-se a criana dos braos da me ao nascer.
(MACHADO, 1996, p.100).
29
30
ficou
vinculada ao
sistema
31
A lgica de pagamento por procedimento mdico foi perversa na produo de corrupo e iatrogenias mdicas
alterao patolgica provocada no paciente por diagnstico ou tratamento mdico de qualquer tipo , entre elas
a prtica da cesariana desnecessria, j que o parto cirrgico foi mais bem contemplado na tabela do que o parto
normal. O modelo de pagamento hospitalar ser discutido no Captulo 2.
32
O Ministrio da Sade foi institudo em 25 de julho de 1953, com a Lei n 1.920, que desdobrou o ento
Ministrio da Educao e Sade em dois ministrios: o da Sade e o da Educao e Cultura. Entretanto, segundo
Costa (2002), o Ministrio da Sade passou a constituir-se como uma fora poltica aps 1998, quando o ento
Ministro da Sade, Jos Serra, imps polticas pblicas regulatrias (regulao da sade suplementar, em 1998;
aprovao da Proposta de Emenda Constitucional 29, em 2000; e implantao da poltica dos medicamentos
genricos, em 2000) que escapassem minimamente orientao geral do governo de priorizar a manuteno da
estabilidade macroeconmica. Tal fato atribudo pretenso de Jos Serra em se tornar um nome legtimo
dentro do PSDB para disputar a sucesso presidencial de Fernando Henrique Cardoso, em 2002.
33
13
O plano individual contratado por pessoa fsica, sendo a contraprestao pecuniria integralmente paga pelo
beneficirio, diretamente operadora.
14
O plano coletivo pode ser com ou sem patrocinador. O plano coletivo sem patrocinador contratado por
pessoa jurdica e a contraprestao pecuniria integralmente paga pelo beneficirio, diretamente operadora.
J o plano coletivo com patrocinador contratado por pessoa jurdica e a contraprestao pecuniria , total ou
parcialmente, paga pela pessoa jurdica contratante operadora.
15
Entretanto, a influncia da renda na aquisio do plano de sade no direta, e sim uma manifestao da
posio do indivduo no mercado de trabalho.
34
um comprador de servios que lhes garantia um mercado seguro (o Estado). Esto associadas
ABRAMGE (Associao Brasileira da Medicina de Grupo);
b) Cooperativas Mdicas: possuem 25% dos clientes de planos de sade e se
organizaram, a partir da iniciativa de mdicos, com a argumentao da ameaa de perda da
autonomia da prtica mdica e da mercantilizao da medicina. Os mdicos so
simultaneamente scios e prestadores de servios. A Confederao Nacional das Cooperativas
Mdicas Unimed do Brasil a entidade mxima do sistema de cooperativas;
c) Seguro-sade: as seguradoras, vinculadas ou no a bancos, representam a
modalidade empresarial mais recente no mercado de assistncia mdica suplementar, com
16% do contingente de pessoas cobertas atravs de planos privados de sade. A instituio
provedora realiza a intermediao financeira entre determinado grupo de indivduos, por meio
da prtica do reembolso dos servios utilizados. A mudana recente na legislao brasileira
permite s seguradoras, alm de realizarem a intermediao financeira, contratarem rede
credenciada de servios. Esto associadas na FENASEG (Federao Nacional das Empresas
de Seguros Privados e de Capitalizao);
d) Autogesto: planos prprios patrocinados ou no pelas empresas empregadoras,
constituindo o segmento no comercial do mercado suplementar. As autogestes totalizam
285 empresas e aproximadamente 4,7 milhes de beneficirios (15% dos usurios da
medicina suplementar). Os planos de autogesto organizam suas redes de servios,
fundamentalmente, mediante o credenciamento de provedores. Esto associadas na UNIDAS
(Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade).
Atualmente, o sistema de sade brasileiro se caracteriza como um sistema hbrido16, no
qual os setores privado e pblico coexistem no provimento e no financiamento dos servios.
Essa dualidade determina desigualdades sociais e assistenciais importantes: os grupos sociais
mais favorecidos possuem duplo acesso ao sistema (VIEGAS, 2004); o setor privado ainda
predomina na assistncia hospitalar e o setor pblico na assistncia ambulatorial17
(MERCADANTE, 2002); e a regulao governamental do setor privado recente e incipiente
(SANTOS, 2006).
16
Entre os 30 pases da OECD (Organization for Economic Co-operation and Development), todos tm alguma
participao do setor privado no financiamento da sade, mesmo que o sistema pblico ainda seja prevalente. O
mix pblico-privado tem se manifestado como forma de desenho dominante (ANDRADE e MAIA, 2006).
17
Em 1999, 66,5% dos 7.806 hospitais brasileiros eram privados. Em contraposio, no que se refere aos
estabelecimentos voltados para a ateno ambulatorial, 73% dos 41 mil estabelecimentos existentes eram de
natureza pblica. Em termos hospitalares, estes nmeros representam uma retrao de 10,9% no nmero de
leitos do setor privado e um crescimento simultneo de 6,2% do nmero de leitos do setor pblico, em relao
1990 (MERCADANTE, 2002).
35
2.2 Das parteiras aos mdicos, de casa para o hospital: a institucionalizao do parto
36
papel dos cirurgies-barbeiros era retirar um feto vivo de sua me morta (DOMINGUES,
2002).
Os primeiros manuais de parto na Europa surgiram no sculo XVI, publicados por
cirurgies-parteiros para a divulgao dos conhecimentos da medicina greco-romana, cada no
esquecimento durante a Idade Mdia (MARTINS, 2004). Entretanto, a especialidade da
obstetrcia s nasceu nas faculdades europias de medicina na primeira metade do sculo
XIX. Para o surgimento da obstetrcia foi necessrio o cumprimento de dois pr-requisitos:
que a mulher se tornasse alvo do interesse mdico; e que a estrutura tripartite da medicina
estivesse superada, j que a obstetrcia uma especialidade configurada de tal modo que no
pode prescindir da associao entre a clnica e a cirurgia.
De fato, a medicina aps o Renascimento se ocupou intensamente em construir um
discurso cientfico acerca da mulher18 e de sua natureza, que tinha como principal motivao
justificar as desigualdades da nova ordem social (COSTA, 1996; LAQUEUR, 2001;
ROHDEN, 2001; MARTINS, 2004; MARTIN, 2006). A definio iluminista da mulher
contempla o determinismo biolgico e a centralidade do tero19, e sua vida passou a ser
descrita como uma sucesso de fenmenos fisiopatolgicos, entre eles a gravidez e o parto:
Os tratados de obstetrcia dos sculos XVIII e XIX dedicaram muitos captulos aos
problemas que ocorriam nos dois momentos [a gravidez e o parto], alm do fato de
que a obstetrcia tornou-se uma especialidade mdica a partir da experincia dos
cirurgies em atender somente a partos complicados, o que explica o grande
interesse pela patologia dos partos. (MARTINS, 2004, p. 40)
18
Na evoluo do pensamento ocidental a partir do sculo XVII, observa-se que, de sinal ou marca, as
caractersticas fsicas passaram a ser entendidas com causa e origem da distino masculino/feminino. Tal
perspectiva pode ser identificada na mudana da percepo do corpo como unissexuado, presente dos gregos at
o sculo XVIII, para a noo contempornea do corpo como bissexuado (LAQUEUR, 2001).
19
Essa centralidade do tero comprovada pelas imagens que ilustram os livros de obstetrcia, onde o corpo
materno aparece apenas como detalhes do tero grvido (MARTINS, 2005).
20
Inclusive, no sculo XVII, os mdicos passaram a controlar as parteiras, produzindo manuais para sua
capacitao. No sculo XVIII, as parteiras freqentavam escolas comandadas por mdicos e disseminadas pela
Europa (MARTINS, 2004).
37
Instrumento usado na embriotomia, a prtica da retirada do embrio com perfurao do crnio para facilitar a
extrao.
38
Segunda Guerra Mundial houve queda significativa na mortalidade materna e infantil, uma
mudana menos ligada obstetrcia do que medicina como um todo (TORNQUIST, 2004).
Os hospitais para mulheres e maternidades foram criados na Inglaterra, nos Estados
Unidos, na Frana e na Alemanha durante a segunda metade do sculo XIX, atraindo um
nmero maior de mulheres medida que o atendimento melhorava em qualidade e segurana
devido assepsia, ao uso de anestesia durante o parto e s operaes obsttricas que, quando
bem realizadas, resolviam rapidamente partos complicados e potencialmente perigosos
(MARTINS, 2005). Fechava-se um ciclo, iniciado com os cirurgies parteiros do sculo
XVIII, munidos de alguns poucos instrumentos e vagos conhecimentos sobre o corpo
feminino. O obstetra do final do sculo XIX foi capaz de ocupar, no imaginrio social, o lugar
do cientista, do homem culto, piedoso e protetor da mulher. Alm disso, imagina-se o mdico
como o conhecedor da mulher na sua anatomia, na sua fisiologia e na sua alma,
principalmente quando atormentada pelas dvidas da gravidez e pelos receios quanto ao parto
(MARTINS, 2005; MARQUES, 2005).
Em suma, o evento complexo do parto e nascimento se tornou, ao longo dos ltimos
sculos, um assunto mdico e hospitalar, separado da vida familiar e comunitria. O parto
hospitalar serviu obstetrcia de trs maneiras: restringindo a competio com as parteiras;
estabelecendo o princpio do controle mdico sobre as pacientes; e permitindo o treinamento
de novos mdicos (DOMINGUES, 2002). O parto medicalizado e hospitalar se tornou
sinnimo de modernidade, de segurana e de ausncia de dor.
A consolidao da obstetrcia tanto como especialidade mdica legtima quanto como
campo passvel de conferir status ao seu praticante apresenta particularidades em pases
perifricos, como o Brasil, e em capitais tardias, como Belo Horizonte22. No Brasil, o ensino e
a prtica da obstetrcia e da ginecologia foram muito precrios at a dcada de 1870. O ensino
era eminentemente enciclopdico e terico e, em 1867, o professor Matias Moreira
Sampaio registrou que o ensino de partos est longe da perfeio pela falta da clnica
respectiva, de modo que podemos dizer que, salvo algumas manobras exercidas no
manequim, fazemos somente partos tericos (apud BRENES, 1991, p. 141). Aps a Reforma
Sabia, em 1882, as duas especialidades (obstetrcia e ginecologia) foram separadas e o
ensino passou a contemplar a parte prtica. Alm disso, como no Brasil os atendimentos
obsttricos permaneceram domiciliares at o final do sculo XIX, no se observou o surto de
infeco puerperal tal qual ocorreu na Europa (MARTINS, 2004).
22
39
Martins (2004) identifica que esse atraso do ensino oficial da medicina no Brasil
resultou em uma imposio da autoridade mdica apenas s mulheres brancas e com dinheiro,
ficando a maioria da populao a utilizar as prticas no regulamentadas at o incio do sculo
XX. Assim, o costume de chamar o mdico para o atendimento domiciliar do parto
permaneceu restrito s elites e classes mdias urbanas at essa data. As mulheres pobres, que
ainda tinham alguns recursos, recorriam s parteiras. Somente as que se viam na misria e no
abandono recorriam s enfermarias dos hospitais. Atualmente, praticamente todas as
mulheres, no Brasil, tm seus partos com mdicos e em organizaes hospitalares (LEAL e
VIACAVA, 2002), o que no significou o fim da dualidade da ateno, em se considerando
raa e classe social (NASCIMENTO, 2003; NEUMANN et al., 2003).
A mudana do parto domstico, assistido por parteiras, para o parto hospitalar,
conduzido por mdicos passando por uma fase intermediria para as mulheres de classe alta,
com o parto domiciliar com mdico resulta de um conjunto complexo de circunstncias,
nem todas completamente compreendidas. Martins (2004) enumera alguns fatores: os partos
complicados e as parteiras (bem como os mdicos) despreparadas ceifaram muitas vidas; a
criao de maternidades separadas de hospitais gerais; a adoo de medidas de higiene e
isolamento reduziu as mortes maternas hospitalares; a evoluo da tcnica da cesariana a
tornou segura para salvar a vida de mes e bebs, no caso de partos com complicaes; e os
mdicos se empenharam em divulgar tanto sua tcnica e percia quanto uma postura
humanitria e filantrpica.
A assistncia mdico-hospitalar ao parto e nascimento confere novos significados ao
parir e nascer. De evento fisiolgico, familiar e social, transforma-se em ato mdico, onde o
risco de patologias e complicaes se torna a regra, e no a exceo. Inaugura-se o modelo
tecnocrtico de assistncia ao parto.
40
gestante, onde metforas de tempo e movimento so usadas para descrever tanto o trabalho
de parto (DAVIS-FLOYD, 2001; MARTIN, 2006) quanto para organizar a assistncia.
Na percepo do corpo como mquina, o principal objeto do obstetra passa a ser o
tero e o seu produto, em lugar da mulher. Desta forma, o parto considerado como o
resultado do trabalho mecnico das contraes involuntrias do tero. Segundo Martin (2006),
esta imagem fundante e fundamental na concepo da obstetrcia moderna por trs razes:
primeiro, elimina a mulher como sujeito do parto e coloca o mdico neste lugar, cabendo a ele
fazer a conduo ativa do parto; segundo, impede os mdicos de reconhecerem como
legtimas as situaes nas quais o ambiente externo e o estado emocional da mulher atuam
dificultando ou facilitando o trabalho de parto e o parto, mesmo quando sua prtica lhe d
provas deste fato; e terceiro, define e determina a atuao intervencionista do mdico quando
ele achar que o msculo uterino no responde apropriadamente (rompimento do saco
amnitico, aplicao de ocitocina, realizao da cesariana, etc.). Em um ambiente hospitalar,
tais prticas e rotinas se tornam padronizadas (DAVIS-FLOYD, 2001).
Assim sendo, a imagem fragmentada do corpo-mquina e da mulher-tero, associada
com a idia do hospital como uma linha de produo, permitiu que se institusse uma
assistncia padronizada que inclui a prtica de mudar a mulher de lugar durante o trabalho de
parto. Nesse sentido, a prpria rea fsica das maternidades expressa tal concepo do
processo da parturio, com a mulher sendo transferida de leito em leito durante o trabalho de
parto, como em uma linha de montagem, freqentemente em diferentes andares de um prdio:
Mas no s a unidade do corpo que perdida; me e beb passam a ser vistos como
uma dade conflitante e no como uma unidade integral (ROTHMAN apud MARTIN, 2006).
O parto hospitalar, realizado por mdico com o apoio de um intenso aparato tecnolgico e
frmaco-qumico, nos moldes de uma linha de montagem taylorista, tem se tornado o modelo
predominante, quando no hegemnico, de assistncia ao parto. Tal modelo de assistncia ao
parto tem sido denominado de Modelo Tecnocrtico.
Uma das mudanas mais emblemticas na cena do parto, provocadas pelo Modelo
Tecnocrtico, diz respeito posio da mulher no trabalho de parto e parto, da vertical
(sentada) para a horizontal (deitada). A medicalizao do parto obrigou a mulher a se
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na ateno hospitalar e curativa, este pode ser considerado um solo frtil para a legitimao
do modelo tecnocrtico de assistncia ao parto, criando uma situao sui-generis que o
destaca da realidade mundial. nesse sentido que possvel pensar em sistemas que se realimentam e se legitimam, mantendo a dificuldade de implementao das polticas de
humanizao do parto.
H algumas dcadas o nmero excessivo de cesarianas no Brasil causa de
preocupao. A tendncia no crescimento das taxas de cesreas comeou nos anos de 1970.
Segundo dados do INAMPS, a proporo de cesreas no total de partos feitos no sistema
pblico de sade passou de 15% em 1970 para 31% em 1980 (PERPTUO, BESSA e
FONSECA, 1998), e no parou mais de crescer. Diversas foram as causas relacionadas a este
evento: maior valor pago pela tabela do INPS para a cesrea, na dcada de 1970; medo, por
parte das mulheres, da dor do parto normal; crena, por parte das mulheres e dos mdicos, de
que o parto vaginal afrouxa os msculos da vagina e interfere na satisfao sexual; crena de
que o parto vaginal mais arriscado para o beb do que uma cesrea; convenincia (hora
marcada) e economia de tempo para o mdico; falta de qualificao do mdico para o parto
normal; pr-natal incapaz de preparar para o parto; atendimento centrado no mdico e no em
equipes que incluam obstetrizes; ausncia de pagamento de anestesia para o parto normal; o
uso da cesrea para a realizao de laqueadura tubria; e a associao entre parto vaginal e
imprevisibilidade e parto cesreo e segurana (FANDES e CECATTI, 1991; CHACHAM
e PERPTUO, 1996). Mais recentemente, o aumento de demandas judiciais em casos de
resultados adversos no parto produz no mdico um receio maior frente ao parto vaginal
(BESIO, 1999).
Na discusso sobre uso apropriado de tecnologia na assistncia ao parto, o parto
cesariano torna-se um caso exemplar do limite da tecnologia: seu uso excessivo tanto no
resulta em benefcios adicionais quanto acarreta maiores risco de morbidade e mortalidade
para a mulher e o beb (FANDES e CECATTI, 1991; DOMINGUES, 2002;
MACDORMAN, 2006; VILLAR et al., 2006).
A Organizao Mundial de Sade recomenda que as taxas de cesariana no
ultrapassem 15% do total de partos. Entretanto, as taxas globais de cesariana, no Brasil, esto
em torno de 40% de todos os partos, e so extremamente desiguais quando se considera o
status scio-econmico da mulher. J na dcada de 1970, diversos trabalhos mostravam que
as taxas de cesrea eram maiores nos estabelecimentos contratados do que nos prprios da
previdncia, bem como eram maiores para usurias dos servios privados do que para as
indigentes e as usurias da previdncia (ROCHA, ORTIZ e FUNG, 1985). Em uma
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Soma-se a isso o fato de que a liberdade de escolha acerca do tipo de parto esteja
limitada pela falta de informao das mulheres sobre riscos e benefcios dos procedimentos
mdicos, bem como pela ausncia de uma referncia diferente de parir que no as duas do
modelo tecnocrtico: um parto normal traumtico, pelo excesso de intervenes
desnecessrias, ou uma cesrea. Alm disso, Osava (apud TEDESCO et al., 2004) levanta a
questo de que as representaes do parto so estruturadas pelos sujeitos de acordo com a
classe social da clientela. Desta forma, o parto estaria mais relacionado a um ato instintivo
para as mulheres das classes populares, e mais relacionada a um ato cultural para as
mulheres das classes mais elevadas. Ou seja, o tipo de parto tambm uma marca do status
social da mulher.
Estudo especfico sobre as mulheres de Belo Horizonte, realizado por Perptuo, Bessa
e Fonseca (1998), aventa que o alto grau da hospitalizao e medicalizao do parto, a
ausncia de uma equipe obsttrica composta por outros profissionais e a banalizao da
interveno cirrgica no parto explicariam a resignao da mulher cesrea, mesmo que isso
contrarie sua vontade.
Um estudo mais recente (LEAL et al., 2007), financiado pela Agncia Nacional de
Sade e ainda no publicado, buscou identificar os fatores relacionados com a escolha da via
de parto pela mulher, nos servios privados de sade, considerando trs momentos diferentes
da gestao: incio da gravidez, final da gravidez e hora do parto. No incio da gravidez,
apenas 30% das mulheres referiram preferir uma cesrea, sendo que a preferncia pelo parto
normal se relacionou positivamente com a escolaridade da mulher, com a posse de
informao sobre os tipos de parto, com a preferncia do parceiro pelo parto normal e com o
medo da cesrea. No final da gravidez, a proporo se inverteu e 70% das mulheres j
referiam ter decidido pela cesrea indicando grande influncia do que acontece (ou no
acontece) durante o pr-natal nesta mudana seja por escolha prpria, compartilhada com o
mdico ou apenas do mdico. Na hora do parto, 88% das mulheres foram submetidas a uma
cesariana, sendo que 92% delas foram realizadas antes da mulher entrar em trabalho de parto.
No foi possvel avaliar a indicao mdica de 10% dessas cirurgias por absoluta falta de
informao no pronturio mdico. Nas restantes, avaliou-se que em 92% as indicaes foram
inadequadas em funo da ausncia de uma prova de trabalho de parto. Alm disso,
identificou-se que o manejo ao trabalho de parto, quando este ocorreu, foi inadequado,
mantendo-se prticas condenadas pela OMS ficar restrita ao leito sem poder se movimentar,
hidratao venosa (soro) de rotina, utilizao excessiva de anestesia peridural e baixa
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46
Mdicos obstetras brasileiros como Ricardo Jones (RS) e Paulo Batistuta (ES) vm trabalhando nesta linha. O
obstetra e professor universitrio Paulo Batistuta elaborou uma exposio de fotos intitulada Parto: uma
dimenso do gozo feminino, de partos realizados na lgica do modelo humanstico, que pode ser conferida no
endereo eletrnico <http://www.paulobatistuta.com.br/>.
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no qual se encontra o relato que uma mulher fez de seu parto, realizado nos moldes da poltica
de humanizao do parto.
A forma como esta nova perspectiva de assistncia ao parto tem informado as polticas
pblicas no Brasil ser discutida a seguir.
48
obstetrizes (USA, Irlanda, Rssia, Repblica Tcheca, Frana, Blgica, Brasil urbano25); o
modelo humanizado, com obstetrizes autnomas e empoderadas e baixas taxas de interveno
(Holanda, Nova Zelndia e pases escandinavos); e um modelo misto (Inglaterra, Canad,
Alemanha, Japo e Austrlia).
No Brasil, o processo de institucionalizao do parto foi bem sucedido e, atualmente, o
atendimento ao parto predominantemente medicalizado e hospitalar. Segundo os dados do
Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SINASC), apenas 3,2% dos nascimentos no
Pas ocorreram fora do ambiente hospitalar, em 1999 e, se consideradas as outras instituies
de sade, esse valor diminui para 1,3% (LEAL e VIACAVA, 2002). Entretanto, a
institucionalizao do parto por si s no foi capaz de garantir a sade materna. A
manuteno dos altos ndices de morbidade e mortalidade materna em ambientes hospitalares
tem sido relacionada com um modelo de assistncia ao parto que pratica intervenes
excessivas26, muitas delas sem comprovao de benefcios e outras comprovadamente danosas
ou ineficazes (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1997; WAGNER, 2001).
A discusso sobre humanizao do parto tambm est na interface da luta pela
garantia dos direitos reprodutivos das mulheres. O conceito de direitos reprodutivos nasceu no
incio da dcada de 1980 como estratgia discursiva das feministas na prtica poltica para
reivindicar garantias de igualdade, liberdade, justia social e dignidade no exerccio da
sexualidade e da funo reprodutiva. No plano internacional, o Ciclo de Conferncias da
Organizao das Naes Unidas (ONU), da dcada de 1990, foi fundamental para a
consolidao do conceito de Direitos Reprodutivos. A Conferncia Internacional de
Populao e Desenvolvimento realizada na cidade do Cairo, em 1994 incorporou, no seu
documento final de consenso, a seguinte definio para direitos reprodutivos:
25
A autora no faz referncia ao Brasil rural, onde ainda persiste a atuao34( )-34-311.224 -9.724(r)-4.55617(e)-14.
ures.72
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50
51
52
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etc.). O mesmo no ocorre nos servios privados que, em tese, seriam controlados pelo
mercado. Ou seja, uma parte significativa de mulheres, normalmente as de classe mais alta,
acaba sendo exposta a intervenes de maior risco para a sade, sem que o Estado consiga (ou
tente) regular o setor.
Frente a este quadro, uma perspectiva mais pessimista poderia fazer crer que da
mesma forma que as grandes esperanas de Washington so destrudas em Oakland
(PRESSMAN e WILDAVSKY, 1973 apud SUBIRATS, 1994)28 as polticas de Braslia
para a humanizao do parto encontram inmeras resistncias para reverberar no nvel local, e
estariam destinadas ao fracasso. Mas, no bem assim. Uma observao preliminar indica
que no h homogeneidade na resposta s polticas de humanizao do parto, e diferentes
organizaes hospitalares respondem de maneira prpria s normativas da poltica nacional.
Ou seja, nossa hiptese de que o implementation gap diferena que existe entre a deciso e
a realidade de sua aplicao (DEUBEL, 2002, p. 107) nas polticas de humanizao do parto
varia, em um mesmo municpio, dependendo da organizao que se observa.
Partindo da proposta de Meny e Thoenig (1992), na qual o processo de execuo no
presente caso, a implementao das polticas e normativas de humanizao do parto
funo de trs fatores principais (caractersticas do programa, comportamento dos executores
e reao do grupo alvo), escolhemos explorar o comportamento dos executores, aqui
identificados como a organizao hospitalar e o profissional obstetra, aspectos que
abordaremos de maneira aprofundada.
Sobre organizao hospitalar, nos interessa apresentar um conceito que comporte a
diversidade de manifestaes deste tipo de organizao, e abordar como se constitui a rede
hospitalar no Brasil29, principalmente na perspectiva de sua diversidade, heterogeneidade e
relao com o SUS. Para discutir o profissional praticante da obstetrcia (mdico e
enfermeira30), retomaremos o conceito sociolgico de profisso, suas particularidades frente
medicina e enfermagem, e as especificidades do exerccio da obstetrcia.
28
54
Por fim, em uma tentativa de costurar os diversos fios dessa trama poltica de
assistncia ao parto, organizao hospitalar e ethos profissional buscaremos ferramentas
analticas no novo institucionalismo.
55
e hierarquizada31, uma tarefa nada banal conectar a extensa e diversificada malha hospitalar
brasileira.
O primeiro Cadastro ou Censo Hospitalar foi realizado sob a orientao da Diviso de
Organizao Hospitalar do Ministrio da Sade, entre 1941 e 1942, e recenseou 1.234
organizaes pblicas, filantrpicas e privadas, que ofereciam um total de 116.669 leitos
(ALMEIDA, 1944). Tais organizaes prestavam a seguinte assistncia: 84 organizaes e
24.322 leitos para pacientes psiquitricos; 64 organizaes e 5.561 leitos para tuberculosos;
35 organizaes e 18.345 leitos para doentes de lepra; 885 hospitais gerais com 60.167 leitos;
54 maternidades com 2.126 leitos; 31 hospitais infantis com 1.814 leitos; 81 hospitais
diversos (isolamento, pronto-socorro, otorrino, convalescentes, etc.) com 4.334 leitos. O
estado de So Paulo concentrava 310 hospitais e 36.075 leitos.
Em 1971, 84% dos hospitais brasileiros e 66% dos leitos eram particulares e o perfil
de atendimento dos hospitais j mostrava grandes mudanas com relao ao quadro de 30
anos antes: estabilizao do nmero de hospitais de tuberculose, reduo dos hospitais de
leprologia e aumento dos hospitais de pediatria e de neuropsiquiatria (GONALVES, 1977).
A Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria 2005 identificou 7.155 estabelecimentos
com internao no Brasil. Embora o nmero de estabelecimentos privados (62%) permanea
maior que o de pblicos, o setor privado apresentou taxa de crescimento anual negativa em
todas as regies, enquanto o setor pblico apresentou um aumento que vem se intensificando
nos ltimos anos (IBGE, 2006). Tais mudanas podem ser atribudas a dois movimentos
paralelos: por um lado o aumento do investimento em organizaes pblicas e, por outro, a
diminuio do interesse privado em concorrer nesse mercado. Alm disso, o Estado o
principal comprador dos servios de internao: entre a totalidade dos estabelecimentos com
internao, 79% prestam atendimento ao SUS; especificamente no setor privado, 68% dos
estabelecimentos com internao atendem ao SUS (IBGE, 2006).
Com relao ao nmero de leitos, observa-se uma tendncia de queda: o nmero de
leitos havia passado de 443.888, em 1976, para 544.357, em 1992, e declinou para 443.210,
em 2005. Do total de leitos para internao, em 2005, 34% eram pblicos e 66% privados.
Dentro da esfera pblica, 17.189 so leitos federais, 61.699 so estaduais e 70.078 so
municipais. Dos leitos privados, 82,1% pertencem a estabelecimentos que informaram prestar
atendimento ao SUS. A queda de leitos no setor privado ocorreu em todas as regies e a perda
31
Em uma rede assistencial hierarquizada, a porta de entrada no sistema a unidade bsica de sade, da qual se
espera alta resolutividade. Se e quando for o caso, o indivduo ser referenciado para servios de mdia ou alta
complexidade.
56
anual no perodo 2002/2005 foi de 3,2%. No setor pblico, houve um crescimento de 1,8% no
mesmo perodo (IBGE, 2006). Alm disso, entre 1995 e 2005, observa-se queda de mais de
20 pontos percentuais nos gastos do Ministrio da Sade com ateno de mdia e alta
complexidade, que inclui assistncia hospitalar e a mdia e alta complexidade ambulatorial
(CARVALHO, 2007). Tanto a queda no nmero de leitos hospitalares quanto no recurso
gasto com esta categoria de assistncia parecem refletir a tendncia mundial de substituio
da hospitalizao pela ateno ambulatorial32 (MARINHO, 2004; CARVALHO, 2007), bem
como o sucesso da priorizao e do aumento de cober
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59
que poderiam afastar a firma lucrativa do mercado, esto: a necessidade de assistir pessoas
sem poder aquisitivo, o que reduz possibilidade de lucro; o fato dos hospitais de ensino e
pesquisa terem custos proibitivos para empresas lucrativas; a possibilidade de situaes de
emergncia e de calamidade exigir a manuteno de capacidade ociosa; e o fato de que muitas
situaes de emergncia em sade so catastrficas em termos de custo (MARINHO, 2004).
Para o autor, o principal motivo para a permanncia do setor privado na ateno
hospitalar que existem consumidores heterogneos sendo que h aqueles que demandam
esses servios por diversos motivos, inclusive ideolgicos e para reforo do status social ,
bem como terapias e condies de atendimento tambm heterogneas. Alm disso, o
desempenho dos hospitais sem fins lucrativos depende da concorrncia dos hospitais com fins
lucrativos, e vice-versa. O que parece implcito nesta afirmativa que o que alimenta a oferta,
alm da demanda, seria a concorrncia entre ofertas diferentes, o que possibilitaria
aprendizado mtuo, bem como criao e incorporao de novos valores em ambos os tipos de
organizao.
Tambm sobre organizaes hospitalares, h que se apresentar, mesmo que
superficialmente, as formas de remunerao dos servios hospitalares, visto que h uma
relao entre remunerao e modelo de assistncia, como discutiremos a seguir.
60
exceo aos hospitais federais com verba prpria e recursos oramentrios (como a Rede
Sarah, por exemplo). A Tabela de Procedimentos, implantada no incio da dcada de 1980,
integrava o ento denominado Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da Previdncia
Social (SAMHPS). O valor financeiro estabelecido para cada procedimento foi calculado, na
poca, a partir de anlise das contas apresentadas pelos hospitais durante seis meses. Com a
implantao do Sistema nico de Sade, o SAMHPS foi renomeado SIH (Sistema de
Informaes Hospitalares) e continua sendo utilizado como base para o pagamento de
hospitais (CARVALHO, 2007). O principal instrumento de pagamento a AIH, ou
Autorizao de Internao Hospitalar. J o modelo de Taxas por Casos Relacionados por
Servios, que tem sido usado na sade suplementar, segue a lgica anterior, mas de forma
menos sofisticada, ou seja, para cada servio estabelece-se um preo global.
O modelo de pagamento por procedimentos (fee-for-service) tem sido alvo de
inmeras crticas: no considera os esforos dos agentes nem os resultados obtidos; h pouca
relao entre o custo e o valor pago em particular os valores estabelecidos pelas tabelas do
SUS, que no guardam relao com os custos e penalizam os prestadores privados, com ou
sem fins lucrativos, que no contam com aportes suplementares de recursos governamentais; e
apresenta potencial para distores e iatrogenia.
O pagamento por procedimentos incentiva o hospital a manter o seu custo de
tratamento abaixo do preo estabelecido em tabela, o que pode ser feito tanto aumentando a
eficincia quanto utilizando menos recursos do que seria adequado. Alm disso, os
diagnsticos contidos nas tabelas acabam possuindo diferentes taxas de lucro. Assim, quanto
mais invasivo e de mais alta tecnologia for um procedimento, mais alto seu valor na tabela e
maior seu potencial de ser lucrativo, de forma que se estimula o desperdcio, o
intervencionismo e os investimentos irracionais e acrticos em tecnologia, mais voltados ao
aspecto mercadolgico do que eficincia e resolutividade dos servios hospitalares
(ANDREAZZI, 2003; FIGUEIREDO, 2007), bem como da sade pblica. Para exemplificar
tal afirmao tem-se o estudo da Planisa34, citado por Carvalho (2007), que apurou que o SUS
paga cerca de R$ 52.000,00 por um transplante de fgado, quando seu custo de R$
16.000,00; por outro lado, paga apenas R$ 120,00 para tratamento de uma crise hipertensiva,
quando seu custo de cerca de R$ 660,00.
34
A PLANISA Planejamento e Organizao de Instituies de Sade uma empresa privada, com sede em
So Paulo, que atua na rea de consultoria, administrao e capacitao de executivos em gesto das
organizaes de sade.
61
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no sculo XX ela foi se tornando um ato estritamente mdico, no raiar do sculo XXI a
enfermeira obsttrica chamada de volta cena. Por isso, nos interessa aprofundar no ethos
destas profisses e entender sua relao com o modelo de assistncia ao parto.
Uma explicitao do conceito sociolgico de profisso se faz necessria tanto para
introduzir a discusso sobre ethos profissional quanto para entender algumas desigualdades e
hierarquias entre medicina e enfermagem. Estaremos abordando estas profisses porque,
enquanto o modelo tecnocrtico da assistncia ao parto essencialmente centrado na figura do
mdico obstetra, as polticas de humanizao do parto passaram a legitimar a enfermeira
obstetra na conduo do trabalho de parto e parto normal sem complicaes.
Uma importante preocupao da sociologia das profisses diferenciar profisso de
ocupao (MACHADO, 1996; COELHO, 1999), uma tarefa nada banal na busca de se
construir uma categoria analtica. A partir da reviso realizada por Machado (1996), pode-se
dizer que profisso uma ocupao que apresenta domnio sobre um corpo de conhecimentos
tericos e prticos complexos, a ser transmitido no curso de um longo processo de
aprendizado e treinamento, e que funda a autoridade do profissional frente ao leigo e sua
autonomia. Alm disso, profisses se organizam em corporaes que atuam no sentido de
garantir a auto-regulao (tanto tcnica quanto eticamente) e a regulao do mercado,
incluindo a manuteno do monoplio. Para alm da definio estanque de ocupao e
profisso, preciso reconhecer que h uma gradao que leva de uma at a outra, ou seja,
um processo de profissionalizao. A comparao entre medicina e enfermagem pode ser
bastante ilustrativa para este argumento, como veremos a seguir.
O vocbulo grego ethos possui duas acepes originais: na primeira, ethos pode ser
entendido como costume, e na segunda, como hbito (RIBEIRO, 2003). Segundo Geertz
(1989), ethos se refere aos aspectos morais e estticos de uma cultura, seus elementos
valorativos; por outro lado, os aspectos cognitivos e existenciais foram designados pelo termo
viso de mundo. Entretanto, a relao entre ethos e viso de mundo circular e dialtica, ou
seja, os indivduos retiram concluses normativas a partir de premissas factuais e concluses
factuais a partir de premissas normativas.
Buscando aprofundar o sentido de ethos dado por Geertz, Caniello (2003) prope que
tal conceito tem identidade com a noo de Volksgeist (esprito de um povo), que est sempre
traspassado pelo esprito do tempo (Zeitgeist). Em suma, o ethos tanto impe limitaes e
constrangimentos aos indivduos de determinada cultura quanto, a longo prazo, poder revelar
dinamismos e mudanas, permanncias e recorrncias. Ou seja,
63
(...) o ethos guarda a marca da estrutura que conforma a tradio de um povo, seu
esprito, mas tambm comporta os influxos da ao dos sujeitos e das presses
conjunturais que interagem com essa estrutura em um determinado tempo histrico.
Em uma palavra, considero o ethos como a matriz e a moeda dos processos sociais,
pois a resultante de uma dupla dialtica entre a estrutura e a agncia e entre a
tradio e a mudana. (CANIELLO, 2003, p. 32)
Para nossos objetivos, ethos ser utilizado para se pensar a prtica profissional. As
categorias profissionais passam por complexos processos de legitimao social e elaboram um
ethos prprio, ou seja, caractersticas e tradies que permitem ao indivduo se reconhecer e
ser reconhecido como pertencente quela comunidade profissional. Trata-se do intento de
construir uma imagem, um vocabulrio, uma vestimenta, uma prtica e uma viso de mundo e
de seu objeto de atuao profissional que garanta o sucesso, ou seja, o reconhecimento de
ser um bom profissional tanto frente aos seus pares quanto frente ao resto da comunidade
social mais ampla.
Para Machado (1996) partindo do suposto que uma das manifestaes mais
singulares das profisses consiste em definir realidades, em recriar o mundo do leigo a
profisso por excelncia seria a medicina, que ocupa o lugar de paradigma dos projetos
profissionais pelos seguintes motivos: possui um corpo de conhecimentos complexo, fechado
e especfico; monopoliza um mercado com demanda ilimitada e legalmente protegido; a
atividade do mdico individual e de responsabilidade intransfervel, sendo o trabalho
coletivo pouco desenvolvido; e a autonomia crucial para o seu quotidiano de trabalho.
Por outro lado tem-se a enfermagem, que pode ser vista como em processo de
profissionalizao. Mesmo tendo os atributos que definem uma profisso os indivduos
praticam a ocupao em tempo integral e vivem de sua remunerao; h compromisso com
normas e modelos apropriados e identificao com os colegas e a profisso; h corporaes
que tratam de regular a atuao profissional e o monoplio do mercado de trabalho; h um
corpo de conhecimentos tericos e prticos a ser formalmente transmitido; h um cdigo de
tica e uma busca de confiabilidade social; e a ocupao adquire autonomia (MOORE apud
MACHADO, 1996) , a enfermagem ainda no estaria no mesmo estgio de
profissionalizao que a medicina.
64
65
A primeira mulher mdica formada no Brasil, Rita Lobatto Velho Lopes, graduou-se na Faculdade de
Medicina da Bahia, em dezembro de 1887.
36
Espera-se da profissional da enfermagem qualidades percebidas como intrinsecamente femininas na nossa
cultura subordinao, pacincia, abnegao, pureza, docilidade, entre outras (FONSECA, 1996) em
detrimento de outras mais relevantes para o exerccio autnomo de uma profisso, tais como inteligncia e
criatividade.
66
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70
(JEPPERSON,
1991),
ou
seja,
mudana
de
uma
forma
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direto para a segunda vertente do novo institucionalismo, que Prates denomina de abordagem
contextual interpretativa. Uma das proposies que informam esta vertente a de que, nas
sociedades ps-industriais, a institucionalizao de mitos, travestidos de princpios racionais
de administrao (PRATES, 2000, p. 132) elemento essencial da vida organizacional.
Desta feita, as prticas organizacionais resultariam da tenso entre as normas culturais
institucionalizadas pelos mitos e as normas tcnicas de eficincia.
Ainda nesta perspectiva, a tomada de deciso nas organizaes complexas regulada
tanto por normas, valores e regras de natureza simblica quanto por interesses, experincia
prtica e nvel de satisfao. Para Prates (2000), esta vertente do novo institucionalismo seria
subsidiria do modelo neo-weberiano da Sociologia das Organizaes, segundo o qual as
atividades organizacionais no podem ser explicadas por uma dicotomia formal/informal, pois
resultam de uma associao entre elas: as organizaes so sistemas que operam em alguns
setores como burocracias fechadas, baseadas em rotinas e impessoalidade, e em outros como
ambientes abertos negociao e regidos por fatores no racionais. Tal modelo busca
identificar micro-cenrios de ao de seus membros sem perder de vista as dimenses
estruturais da organizao. Por isso estas abordagens do novo institucionalismo privilegiam a
dimenso simblica das instituies e as dimenses da vida cotidiana das organizaes. Na
abordagem contextual interpretativa, o conceito de instituio pe em evidncia as realidades
de natureza simblica que legitimam e viabilizam os arranjos e regras de comportamento
organizacional, que do sentido de ordem s atividades cotidianas de seus membros
(PRATES, 2000, p. 139). Como programa de investigao, busca-se articular uma nfase
descritiva do micro-contexto organizacional com uma interpretao macro-institucional do
comportamento organizacional.
Pensando em organizaes hospitalares, como dissemos anteriormente, h diferentes
motivaes para se fundar uma: um hospital pode se originar do sentido de dever cristo de
assistir uma populao carente, da necessidade de um campo de prtica para estudantes de
medicina, ou com o objetivo de ser uma empresa lucrativa, entre outros. Por isso, uma
descrio do micro-contexto organizacional fundamental para se compreender lgicas
particulares e identidades organizacionais, j que hospital a materializao de sentidos e
objetivos, de valores e procedimentos diversos. Por outro lado, considerando o modelo
tecnocrtico de assistncia ao parto como uma norma cultural institucionalizada, uma
pergunta pertinente seria como diferentes modelos de assistncia ao parto se relacionam com
as diferentes formas de organizao hospitalar, e vice-versa. Outra questo seria qual o papel
de diferentes organizaes hospitalares seja facilitando seja dificultando na
73
implementao das polticas de humanizao do parto. E ainda caberia investigar qual o papel
das categorias profissionais que atendem ao parto (mdicos e enfermeiros) e qual sentido
conferem s suas prticas e aes, na assistncia ao parto.
Na busca por avanar nesta anlise, vamos comear com uma mirada sobre as grandes
organizaes que atendem ao parto, em Belo Horizonte.
74
TABELA 2
Informaes sobre partos e nascimentos Belo Horizonte: 1996-2004
Condies
Nmero de nascidos
vivos
Taxa Bruta de
Natalidade
% de partos
hospitalares
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
41.166
43.401
40.957
40.040
38.626
35.960
32.601
34.180
32.917
19,7
20,6
19,3
18,7
17,3
15,9
14,3
14,8
14,1
98,6
99,7
99,8
99,8
99,7
99,7
99,8
99,7
99,8
% com prematuridade
6,9
6,5
6,2
7,1
8,0
7,7
8,3
9,2
9,4
% de partos cesreos
45,0
44,1
42,8
41,7
43,0
43,6
44,6
47,4
47,8
16,3
17,0
17,6
17,0
16,9
16,1
15,0
14,1
13,9
0,4
0,4
0,4
0,4
0,4
0,5
0,5
0,5
0,5
53
66
54
54
50
55
79**
27,4**
% de mes de 10-19
anos
% de mes de 10-14
anos
Razo de Morte
Materna*
Fonte: Elaborado pela autora a partir de Cadernos de Informaes de Sade, SINASC/DataSUS e Comit de
Preveno da Morte Materna em Belo Horizonte (2004).
OBS: Dados referentes apenas s mulheres residentes em Belo Horizonte.
* Nmero de mortes maternas para cada 100.000 nascidos vivos.
** Tanto a Razo de Morte Materna de 2003 (muito alta) quanto a de 2004 (muito baixa) se mostraram atpicas.
As investigaes dos bitos maternos ocorridos em 2005 e 2006 mostraram um retorno para a razo de cerca de
55/100.00 nascidos vivos.
41
Segundo a Organizao Mundial de Sade, a razo de morte materna no deve ser superior a 20 gestantes para
cada 100.000 nascidos vivos.
75
Por meio dos dados do SINASC de Belo Horizonte, de 2005 (dados mais recentes
disponveis para consulta), tem-se o registro, naquele momento, de 46.315 nascidos vivos no
municpio, sendo que, destes, apenas 78 nasceram em local ignorado ou fora de um
estabelecimento de sade. Considerando apenas os grandes hospitais e maternidades, ou seja,
aqueles que realizavam mais de 1.000 partos/ano, tem-se que 14 estabelecimentos
concentraram 93% dos nascidos vivos de Belo Horizonte.
Os dados dos nascidos vivos destes 14 maiores estabelecimentos foram agrupados de
acordo com o local do nascimento, com o objetivo de se identificar possveis especificidades
nas caractersticas da me e do parto dos nascidos vivos, segundo a organizao onde ocorreu
o nascimento. A tipologia buscou privilegiar uma lgica que no fosse s do modelo de
financiamento (SUS ou privado, com ou sem fins lucrativos), mas que pudesse falar de uma
diversidade maior das organizaes. Foi criada, ento, a tipologia apresentada no QUADRO
1, que agrupou os estabelecimentos de sade conforme as categorias do modelo
organizacional.
76
QUADRO 1
Identificao das 14 maiores maternidades de Belo Horizonte, em 2005, segundo as categorias do
modelo organizacional.
Categorias do modelo
organizacional
Filantrpico
Pblico
Definio
Hospitais privados, sem fins lucrativos, com
quase 100% dos partos pagos pelo SUS.
Maternidades e respectiva % de
partos sobre o total do municpio
Hospital Sofia Feldman 15%
Santa Casa de Misericrdia 5%
Hospital Evanglico 4%
77
78
TABELA 4
Caractersticas da gravidez e do parto (idade gestacional, tipo de gravidez e tipo de parto) dos
nascidos vivos (NV), segundo a categoria do modelo organizacional do local do parto Belo
Horizonte, 2005.
Caractersticas da
gravidez e do parto
Idade gestacional*
Menos de 31 semanas
De 32 a 36 semanas
De 37 a 41 semanas
De 42 ou + semanas
Tipo de gravidez**
nica
Dupla
Tripla ou mais
Tipo de parto***
Vaginal
Cesreo
Filantrpico
(N=11.208)
Modelo organizacional
Privado com
Privado sem
Pblico
SUS
SUS
(N=11.123)
(N=10.388)
(N=8.877)
N
%
N
%
N
%
205
752
10.195
37
1,83
6,72
91,12
0,33
486
1.575
8.971
62
4,38
14,20
80,86
0,56
26
200
10.148
8
0,25
1,93
97,75
0,08
170
784
7.893
6
11.007
190
9
98,22
1,70
0,08
10.642
447
32
95,69
4,02
0,29
10.339
46
2
99,54
0,44
0,02
8062
3140
71,97
28,03
6993
4128
62,88
37,12
6317
4071
60,81
39,19
Cooperativa
(N=1.694)
N
1,92
8,86
89,16
0,07
33
120
1.520
10
1,96
7,13
90,31
0,59
8.576
257
44
96,61
2,90
0,50
1.636
57
0
96,63
3,37
0,00
1751
7123
19,73
80,27
443
1246
26,23
73,77
Fonte: Elaborado pela autora a partir dos dados da Gerncia de Epidemiologia e Informao, Secretaria
Municipal de Sade de Belo Horizonte.
* Foram excludos 102 ignorados; ** Foram excludos 7 ignorados; *** Foram excludos 20 ignorados.
Esta escolha dos Privados com SUS pelos partos de baixo risco aparece novamente
quando se analisa o tipo de gravidez: os estabelecimentos desta categoria concentram a maior
percentagem de gravidez nica entre todos os 5 tipos de modelo organizacional. A maior
freqncia de gravidez tripla ou mais ocorre nos Privados sem SUS, o que pode ser um
indicativo da maior ocorrncia de gravidez resultante de reproduo assistida, um
procedimento ainda pouco disponvel para classes populares.
Por fim, na anlise dos dados relativos via de parto os mais usados na literatura
para diferenciar o modelo de assistncia entre estabelecimentos financiados pelo SUS e os no
financiados pelo SUS (ROCHA, ORTIZ e FUNG, 1985; FABRI et al., 2002; YAZLLE et al.,
2001) observa-se que entre os estabelecimentos financiados pelo SUS, os Filantrpicos
apresentam as menores taxas de cesreas. J os Privados com SUS que atendem mais partos
de baixo risco, de gravidez nica e termo (parto que ocorre entre a 37. e a 42. semana de
gestao) apresentam taxas de cesreas (40%) incompatveis com as caractersticas de sua
clientela. Entre os estabelecimentos no financiados pelo SUS, observa-se uma tendncia da
Cooperativa realizar menos cesreas que os Privados sem SUS.
Neste primeiro momento, os dados do SINASC agrupados segundo as categorias
previamente definidas e apresentados nas tabelas acima, demonstram a consistncia da
tipologia Modelo Organizacional, que ser usada posteriormente na anlise do modelo de
assistncia. Os dados confirmam que caractersticas obsttricas e da usuria, quando
79
42
De fato, uma anlise da srie temporal de dez anos do SINASC (dados no apresentados), de 1995 at 2005,
mostra uma complexa dinmica no campo organizacional da assistncia hospitalar ao parto em Belo Horizonte.
Em 1995 havia 18 grandes hospitais/maternidades em Belo Horizonte que realizavam, cada um, mais de 1.000
partos/ano. Destes, 11 no existem mais ou fazem pouco ou nenhum parto: a Casa de Sade So Sebastio
(fechada em 1996); o Hospital Maternidade Santa Paula (fechado em 1997); a Maternidade Ernesto Gazzoli
(fechada em 1999); a Maternidade Frederico Ozanam (fechada em 2000); a Policlnica Renascena (fechada em
2001); o Hospital Felcio Rocho (no faz partos desde 2005); o Hospital Dom Bosco (fechado em 2005); o
Hospital Evanglico (no faz partos desde 2006); o Hospital Santa Lcia (no faz partos desde 2006); a Mater
Clnica (fechada em 2007); e o Hospital Belo Horizonte (faz uma quantidade residual de partos). Tambm neste
perodo, foram inaugurados dois novos hospitais privados com atendimento ao parto (Hospital Life Center, em
2002, e Hospital Dia e Maternidade UNIMED, em 2004) sendo que um deixou de fazer partos em 2005
(Hospital Life Center) bem como uma nova maternid
80
nova maternidade pblica foi inaugurada em agosto de 2007, mas no foi includa na pesquisa
por ainda estar iniciando suas atividades.
Alm da reduo no nmero de maternidades, tambm ocorreu uma reduo nas
categorias de modelo organizacional definidas anteriormente, de 5 para 4, pois j no h mais
hospitais Privados com SUS realizando partos em Belo Horizonte. Ou seja, alm de sua rede
prpria, a prefeitura s mantm convnio para parto com duas maternidades filantrpicas.
A seguir, apresentamos as 10 organizaes hospitalares que compem o escopo da
presente dissertao.
Inaugurada em 1897, Belo Horizonte uma capital tardia quando comparada a outros
centros urbanos como Salvador, Rio de Janeiro, Recife e So Paulo. Praticamente toda a sua
histria est contida no sculo XX. A histria da obstetrcia e da ginecologia, em Belo
Horizonte, est ligada de maneira indelvel do mdico Hugo Furquim Werneck, que aqui
se instalou em 1906 (MARQUES, 2005). Afinado com o movimento europeu de substituio
das parteiras por mdicos, Werneck defendia o hospital como espao privilegiado para o
atendimento gestante.
Atualmente, o municpio conta com dez grandes hospitais/maternidade. Esta subseo
tem por objetivo recuperar um pouco da histria de cada uma delas, suas principais
mudanas ao longo do tempo e algumas de suas caractersticas. O objetivo desta parte
descritiva promover uma aproximao com as particularidades de cada uma das grandes
maternidades de Belo Horizonte, bem como com sua identidade organizacional.
As informaes que se seguem foram obtidas por meio de trs fontes: o site oficial da
organizao, quando este existia; o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
(CNES); e a entrevista realizada com diretores/as destas organizaes43. As principais
caractersticas destas organizaes esto sintetizadas no QUADRO 2.
43
Informaes sobre a entrevista com os/as diretores/as esto nas notas metodolgicas da Introduo.
81
QUADRO 2
Caractersticas das 10 maiores maternidades em funcionamento em Belo Horizonte 2007
Nome da
organizao
Santa Casa de
Misericrdia
Hospital das
Clnicas
Hosp. Odilon
Behrens
Mat. Odete
Valadares
Maternidade
Santa F
Hospital Jlia
Kubistchek
Mat. Octaviano
Neves
Hospital Sofia
Feldman
Hospital Mater
Dei
Hospital da
UNIMED
Data de
inaugurao
1916
1928
1944
1955
1957
1958
1964
1977
1980
2004
Tipo de
Organizao
Filantrpico
Universitrio
Pblico
municipal
Pblico estadual
Privado/S.A.
Pblico estadual
Privado/S.A.
Filantrpico
Privado/S.A.
Privado/
cooperativa
Porte
Extra grande
Grande
Grande
Grande
Pequeno
Grande
Mdio
Mdio
Grande
Mdio
Atendimentos
Hospital
Geral
Hospital
Geral
Hospital
Geral
Maternidade
com
especialidade
Maternidade
Hospital
Geral
Maternidade
com
especialidade
Maternidade
com
especialidade
Hospital
Geral
Hospital
Geral
Risco
Parto de baixo
risco e alto risco
Parto de baixo
risco e alto risco
Parto de baixo
risco e alto risco
Parto de baixo
risco e alto risco
Parto de
baixo risco
Parto de baixo
risco e alto risco
Parto de baixo
risco e alto risco
Parto de baixo
risco e alto risco
Parto de baixo
risco e alto risco
Parto de baixo
risco e alto risco
Residncia
mdica
Sim
Sim
No
Sim
No
Sim
No
No
No
No
Clientela
SUS, convnio e
particular
SUS, convnio e
particular
SUS
SUS
Convnio e
particular
SUS
Convnio e
particular
SUS
Convnio e
particular
Convnio e
particular
Total de leitos
(A)
698
467
406
145
50
368
82
65
320
102
Leitos de
maternidade
(B)
58
33
37
33
50
36
32
65
20
15
A/B
12
14
11
10
2,5
16
ONA*
No
No
No
No
Em processo
No
Em processo
No
ONA 3
ONA 3
Hospital Amigo
da Criana**
Sim, 2004
Sim, 2007
No
Sim, 1999
No
No
No
Sim, 1995
No
No
Prmio Galba
de Arajo***
No
No
No
No
No
No
No
Sim, 1998
No
No
Fonte: Elaborado pela autora a partir do Questionrio Administrativo aplicado s maternidades e entrevistas realizadas com seus diretores.
* ONA (Organizao Nacional de Acreditao): organizao no governamental objetiva promover a implementao de um processo permanente de avaliao e certificao da qualidade dos servios de sade. Uma
organizao hospitalar pode ser acreditada em 3 nveis: nvel 1 (acreditada); nvel 2 (acreditada plena); nvel 3 (acreditada com excelncia). Maiores informaes podem ser encontradas em www.ona.org.br.
** Hospital Amigo da Criana: ttulo concedido a estabelecimentos de sade que so referncia em amamentao. Um dos critrios para obteno do ttulo a taxa de cesrea do hospital. Os hospitais com o ttulo
recebem um valor maior do SUS pelos partos que realizam.
*** Prmio Galba de Arajo: prmio concedido pelo Ministrio da Sade a maternidades que atuam na perspectiva da humanizao do parto. Um dos critrios para concorrer ao prmio permitir a realizao de parto
de baixo risco por enfermeira obsttrica.
82
83
46
Segundo informaes do site do Hospital das Clnicas, o quadro de recursos humanos do hospital comporta:
Funcionrios UFMG, Funcionrios FUNDEP; Bolsistas; Cruz Vermelha; Autnomos; Docentes; Estudantes;
Residentes; e Estagirios. O mdico docente, por exemplo, tem um regime de trabalho de professor, com frias
escolares. Os mdicos que esto na categoria de funcionrios da UFMG tm uma remunerao diferenciada dos
que esto na categoria de funcionrios da FUNDEP. E tem ainda os mdicos voluntrios, que buscam a
organizao por motivos diversos.
84
85
Indigente um termo de cunho pejorativo usado para identificar as pessoas que no estavam vinculadas ao
INPS. A assistncia sade prestada aos indigentes no era percebida como um direito, e sim como uma
benesse. A figura do indigente superada aps a Constituio Federal de 1988, quando a sade se tornou
direito de todos e dever do Estado.
86
Por essa ocasio, foi criada a Rede Sarah e todos os hospitais Sarah Kubitscheck passaram a atender apenas
morbidades do aparelho locomotor (www.sarah.br).
87
Antigamente, como os obstetras eram poucos, eles tinham as suas parteiras; ento
elas ficavam no hospital atendendo os clientes do dr. Fulano, do dr. Beltrano. At, s
vezes, a parteira nem era do mdico, era do hospital. O mdico s ia para o hospital
na hora de fazer o parto ou fazer a cesrea. Elas que cuidavam. Ns mudamos esse
aspecto. Aqui nunca teve parteira. Sempre, todos os atendimentos,
independentemente do que fosse, era feito por mdicos. E com isso ns ganhamos a
confiana de outros mdicos que, ao invs de ter sua paciente acompanhada por
parteiras, preferiam que elas fossem acompanhadas pelo colega que estivesse no
planto. Era muito comum, a gente recebia um telefonema olha, estou mandando
uma paciente voc examina e acompanha para mim, a gente acompanhava e o
mdico vinha e fazia o parto. (Gerente de hospital Privado sem SUS)
O Hospital Sofia Feldman foi idealizado por Jos de Souza Sobrinho49, um fotgrafo
aposentado, para atender a demanda da sua comunidade, no Bairro Tupi. O hospital foi
construdo em esquema de mutiro, com apoio da Sociedade So Vicente de Paulo (SSVP),
com terreno e projeto arquitetnico doados. O ambulatrio foi inaugurado em 1972 e, cinco
49
Apesar de ser uma pessoa muito catlica (seu apelido era Z Catlico), ele foi capaz de conversar e articular
com pessoas de outros credos e crenas, como evanglicos e comunistas, para efetivar a construo e a
manuteno do hospital.
88
anos depois, o hospital j estava funcionando. No incio o hospital era mantido por doaes
dos pequenos comerciantes do bairro Tupi. Em 1988, o hospital desvinculou-se da SSVP,
transformando-se em Fundao de Assistncia Integral Sade (FAIS)50. Em 1994, foi
criada a ACAU Associao de Amigos e Usurios do Hospital Sofia Feldman com o
objetivo de vocalizar os interesses dos usurios e pleitear solues para as necessidades do
hospital, alm de exercer o controle social e o voluntariado. O hospital filantrpico e atende
exclusivamente aos pacientes do SUS.
O hospital comeou com a maternidade no incio de 1980, timidamente e, atualmente,
a maior maternidade de Belo Horizonte em nmero de partos realizados. Desde o incio da
sua maternidade, o hospital atua com enfermeiras obsttricas na assistncia direta
parturiente. Em 2001, o hospital inaugurou em suas dependncias o Centro de Parto Normal
(CPN), o primeiro de Minas Gerais e o nico de Belo Horizonte.
O rompimento com a Sociedade So Vicente de Paulo foi precipitado pela inteno da SSVP em proibir que o
hospital prescrevesse mtodos contraceptivos. Por deciso da comunidade, foi criada a FAIS.
89
outros prestadores da cooperativa. Inicialmente, o hospital foi planejado para ser um hospital
de baixa complexidade, para a realizao de partos e outros procedimentos sem internao,
com foco em vdeo-laparoscopia.
A perspectiva inicial do hospital no permaneceu por muito tempo. Por necessidade
da cooperativa em acessar um maior nmero de leitos tanto para UTI adulto quanto para
pacientes clnicos crnicos (que tm um custo alto para o hospital e uma remunerao baixa
pelo plano de sade, basicamente de medicamentos), estes servios foram criados no
hospital. Em decorrncia, o hospital passou a atender gestao de alto risco. Desta forma, o
hospital um regulador da demanda dos conveniados. Atendendo apenas os usurios da
UNIMED-BH, o hospital j realiza um tero dos partos da cooperativa.
90
como questo. Tal afirmativa se baseia, inclusive, na relao dos hospitais privados com a
acreditao hospitalar um sistema de avaliao e de certificao da qualidade de servios
de sade, realizado voluntariamente pelas prprias organizaes. Entre os hospitais Privados
sem SUS, apenas os dois mais recentes so acreditadas com excelncia (ONA 3) pela ONA.
Os dois mais antigos esto iniciando as adequaes necessrias para iniciar o processo de
acreditao:
51
A Residncia Mdica foi instituda pelo Decreto n 80.281, de 05 de setembro de 1977, que tambm criou a
Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM). A expresso Residncia Mdica s pode ser empregada
para programas que sejam credenciados pela Comisso Nacional de Residncia Mdica (Fonte: Portal do MEC).
91
QUADRO 3
Misso dos maiores hospitais/maternidades de Belo Horizonte 2007
Organizao
Santa Casa de Misericrdia
Misso
Promover o bem-estar social por meio do atendimento integral e
humanizado sade, valorizando nossos profissionais e desenvolvendo
educao e pesquisa.
Hospital Santa F
Fonte: sites oficiais das organizaes, exceto em relao ao Hospital Sofia Feldman, cuja misso foi obtida
diretamente do Planejamento Estratgico da organizao.
92
(...) se voc coloca uma mulher aqui em uma ambulncia e leva ela para o hospital
X, voc est fazendo humanizao? No! Voc pega essa mulher e pe ela para
poder andar no sei quantos quilmetros, sentindo contrao e coloca ela l,
52
Agradeo ao Dr. Henrique Leite a sugesto de localizar em um mapa a posio de cada maternidade.
Em meados de 2007 mais uma maternidade pblica foi inaugurada em regio mais perifrica do municpio, no
bairro Venda Nova, o Hospital Risoleta Tolentino Neves.
54
Comunicao pessoal da professora Maria Jos Moraes Antunes.
53
93
totalmente fora da casa dela. E depois ela vai ter que pegar um nibus, com um
94
necessrias para a humanizao. Por outro lado, pode ser positivo quando a organizao, pelo
mesmo motivo, no interfere diretamente com a gesto da maternidade, e as prticas
assistenciais ali desenvolvidas ficam cargo da discricionariedade do diretor da maternidade.
O risco da segunda situao a personalizao da assistncia e menor ou nenhuma garantia
de continuidade das aes com a mudana da diretoria.
Com relao complexidade hospitalar, a classificao em baixa, mdia e alta
complexidade de aes bastante discutida, no havendo consenso sobre a incluso dos
hospitais nessas categorias (CALVO, 2002). No contato com os hospitais/maternidades, no
foi investigada diretamente a complexidade do hospital, mas esta foi aproximada por duas
outras categorias: quais os atendimentos eram oferecidos pela organizao (exclusivamente
maternidade, maternidade com outra especialidade, ou hospital geral); e qual o risco
obsttrico55 aceitvel para ser atendido naquela organizao (baixo risco ou baixo risco e alto
risco). Desta forma, foram consideradas maternidades de alta complexidade aquelas
localizadas em hospitais gerais e que ofereciam atendimento a gestantes de baixo e alto risco,
enquanto as organizaes que mantinham sua atuao primordialmente como maternidade e
com atendimento apenas de gestantes de baixo risco foram classificadas como de mdia
complexidade.
Primeiro, observou-se que nenhuma das organizaes investigadas funcionava
exclusivamente como maternidade: seis se classificaram como hospitais gerais (uma Privada
sem SUS, uma Filantrpica, trs das Pblicas e uma Cooperativa) e as quatro restantes se
identificaram como uma maternidade com outras especialidades (uma Pblica, uma
Filantrpica e duas Privadas sem SUS). Todas as maternidades inseridas em hospitais gerais,
bem como metade das maternidades com outra especialidade, atendiam gestante de alto
risco, ou seja, 8 das 10 grandes maternidades atendem tanto gestantes de alto risco quanto
gestaes de risco habitual. Apenas uma Privada sem SUS e uma Filantrpica, que no
contavam com UTI adulto, no recebiam gestantes de alto risco. Ou seja, dos dez maiores
hospitais/maternidades de Belo Horizonte, oito podem ser considerados de alta complexidade
e dois de mdia complexidade.
Considerando que, na maioria das vezes, a gestao se desenvolve dentro da
normalidade e que muitas situaes de risco potencial podem ser resolvidas ou controladas
com o pr-natal, observa-se um desequilbrio entre oferta e demanda por servios de alto
55
Em uma gestao pode haver risco para a me, para o beb ou para ambos. Os riscos podem advir de fatores
sociais (como escolaridade e estado civil), ocupacionais ou mdicos propriamente ditos (doenas pr-existentes
ou ocasionadas pela gravidez). A categoria risco fundamental na construo do significado do parto para
diferentes categorias profissionais, o que ser abordado no prximo captulo.
95
96
gerais seria uma maneira de garantir a continuidade da assistncia. princpio, tal argumento
parece legtimo. Entretanto, preciso cotejar esta premissa com o fato de que os altos custos
e o risco de insolvncia tambm se relacionam com o fato de as organizaes buscarem
oferecer, cada vez mais, uma estrutura de alta complexidade para um procedimento de baixa
complexidade. O fato que identifica-se um paradoxo na relao entre oferta e demanda, ou
seja, o parto tem-se realizado predominantemente em organizaes que ofertam muita
tecnologia quando tal procedimento, na maioria das vezes, prescinde dela.
57
Segundo um dos diretores de hospital Privado sem SUS, cada operadora tem a sua tabela, mas uma boa parte
dos convnios paga aos hospitais, excluindo os honorrios mdicos, em mdia de R$ 750,00 a R$ 800,00,
considerando tanto parto normal quanto cesrea.
97
98
99
O grande avano o pronturio eletrnico (...). Tem uma srie de vantagens: voc
pode padronizar condutas, padronizar medicamentos, colocar o pessoal dentro dos
protocolos, o prprio sistema te bloqueia. (...) Por exemplo, uma luta para receitar
medicamento no padronizado, tem que entrar, tem que justificar, mais difcil. O
mdico desiste. Acaba indo no outro mesmo que padronizado e o resultado o
mesmo ou at melhor. O mdico tem que parar de trabalhar como pessoa nica, e
aprender a seguir protocolo. (Gerente de hospital Privado sem SUS)
Um exemplo seria o PPO (Procedimento Padronizado em Obstetrcia) da UNIMED-BH, por meio do qual o
obstetra remunerado pelo conjunto do pr-natal e parto, desde que tenha feito a captao precoce da paciente.
100
(a)3.74(o)-0249.74717150439(e)3.74(n)-10.3015()3.74(80439(e)3.74(l)585((i)-24(n)-0.295585(t)-2.16436(o
incen2659()3.74
tm
4rve
)-20.15(l)585(
101
102
103
QUADRO 4
Ocorrncia de prticas de humanizao do parto nas dez maiores maternidades de Belo
Horizonte 2007
Modelo
Organizacional
Doula
Acompanhante de livre
escolha da mulher
Parto por
enfermeira
obsttrica
No
No
No
No
No
No
No
Bola de parto
Banho, massagem,
deambulao
Deambulao
No
No
Hospital 1
No
Hospital 2
No
Hospital 3
No
Pblicos
Hospital 4
Hospital 5
No
Sim
Sim
Sim
Hospital 6
Sim
Sim
Hospital 7
Filantrpicos
Hospital 8
Sim
Sim
Sim
Sim
Hospital 9
Sim
Sim
No
No
No
Deambulao, banho
Bola, escada de Ling, banho,
deambulao, massagem
Esporadicamente
No
No
Sim
Cooperativa
Hospital 10
Nenhum hospital Privado sem SUS tem experincia com as doulas. No entendimento
dos diretores entrevistados, as clientes que usam a sade suplementar no teriam demanda
nem interesse de que uma mulher leiga e desconhecida participasse do parto. Houve at um
gerente que no sabia o que era a doula, e tinha um entendimento de que se tratava de
parteira leiga que tinha por funo prestar assistncia direta gestante, em substituio ao
profissional de sade.
Por outro lado, a doula comunitria um projeto da prefeitura de Belo Horizonte que
tem sido implementado em quase todos os hospitais Filantrpicos e Pblicos, a exceo de
um hospital Pblico. Neste caso, dois so os argumentos usados pelo gerente do hospital para
a no insero da doula, um de ordem administrativa e outro de ordem assistencial. O
argumento de ordem administrativa o de que no h como efetuar o gasto financeiro
necessrio para comprar vale-transporte para a doula61. O de ordem assistencial de que a
doula no uma tecnologia to importante na qualidade da assistncia, e que outras
prioridades deveriam ser observadas.
61
O trabalho da doula voluntrio. O nico compromisso da organizao fornecer o vale transporte para que
ela possa se locomover, sem custos, de casa para o hospital.
104
A gente mantm, todo dia de manh, uma reunio com os acompanhantes, como
que eles foram recebidos, como eles viram a assistncia, o resultado da assistncia.
(...) O mdico trata a mulher de uma maneira. Se tiver um acompanhante ao lado
dela, principalmente se for o marido, ele no tem mais espao para tratar com todo o
poder absoluto. O fator mais importante para a humanizao, que eu acredito, este
de ter acompanhante. (Gerente de hospital filantrpico)
A paciente j chega no hospital na hora de ir para a sala de cesrea (... ) Para eu ter
toda essa parafernlia [tcnicas alternativas para alvio de dor] eu tinha que duplicar
a capacidade instalada do hospital. Trabalho de parto normal, em primpara, por
exemplo, pode durar 12 horas. (Gerente de hospital Privado sem SUS)
No sei se no acreditamos nisso [mtodos alternativos de alvio de dor]. A gente
tem uma experincia aqui de muitos e muitos anos, mais de 20 anos [com a
peridural]. Acho que a primeira peridural feita em Belo Horizonte foi feita aqui,
neste hospital. (Gerente de hospital Privado sem SUS)
105
(...) [o hospital] fica ao bel prazer de quem chega l [na FHEMIG], dos interesses.
Cada hora que muda a FHEMIG, demora uns seis meses para pessoa tomar p do
que est acontecendo. Mudam-se as direes todas dos hospitais e mudam-se os
106
rumos das polticas de sade. No existe um planejamento que diga: daqui a dez
anos a maternidade vai estar assim, porque assim que estamos planejando.
(Gerente de hospital pblico)
107
108
No nosso levantamento, s identificamos outras duas Comisses Perinatais, uma no municpio do Rio de
Janeiro e a outra na regio metropolitana de Goinia.
109
110
b) regulao dos recursos pblicos: regular o uso dos recursos pblicos para que
sejam utilizados segundo os princpios do direito administrativo (legalidade, eficincia,
moralidade, impessoalidade e publicidade).
Com relao sua composio atual, a Comisso Perinatal constituda por
representantes de gerncias internas da secretaria, dos hospitais que prestam assistncia ao
parto pelo SUS e de organizaes do movimento social, totalizando 25 membros, conforme
sistematizado no QUADRO 5.
QUADRO 5
Composio da Comisso Perinatal de Belo Horizonte 2007
Representantes internos Secretaria Municipal de Sade
Um representante da Gerncia de Epidemiologia e Informao;
Um representante da Coordenao de Ateno Criana da SMSA;
Um representante da Coordenao de Ateno Mulher da SMSA;
Um representante do Setor de Controle e Avaliao Ambulatorial da SMSA;
Um representante do Setor de Controle e Avaliao Hospitalar da SMSA;
Um representante do setor de Vigilncia Sanitria da SMSA;
Dois representantes do Comit de Mortalidade Materna;
Dois representantes do Comit de Mortalidade Infantil.
Representantes de corporaes profissionais
Um representante da Sociedade Mineira de Pediatria;
Um representante da Sociedade Mineira de Ginecologia e Obstetrcia;
Um representante da Associao Brasileira de Enfermagem Obsttrica (ABENFO) Regional MG*.
Representantes da sociedade civil
Um representante da Pastoral da Criana de Belo Horizonte;
Um representante do Conselho Municipal da Criana e do Adolescente;
Um representante do Conselho Municipal de Direitos da Mulher;
Um representante da Rede Feminista de Sade Regional MG*.
Representantes das maternidades SUS-BH
Um representante da maternidade e do berrio de cada hospital integrante do fluxo de assistncia
gestante e ao recm-nascido de alto risco (atualmente em nmero de 7)**
Representantes de outras organizaes hospitalares
Um representante dos Hospitais Peditricos;
Um representante da Associao Mineira de Hospitais.
Fonte: Elaborado pela autora a partir da portaria SMSA/SUS-BH 010/2002.
* Includas pela portaria SMSA/SUS-BH 027/2004 (BELO HORIZONTE, 2004).
** Na portaria SMSA/SUS-BH 010/2002 (BELO HORIZONTE, 2002), estavam listados 11 hospitais
integrantes do fluxo de assistncia ao parto pelo SUS: Hospital Municipal Odilon Behrens, Maternidade Odete
Valadares, Hospital das Clnicas, Hospital Jlia Kubitschek, Maternidade Hilda Brando (Santa Casa), Hospital
Sofia Feldman, Hospital Evanglico, Hospital Dom Bosco, Mater Clnica, Hospital Santa Lcia e Hospital
Felcio Rocho. Na portaria SMSA/SUS-BH n 027/2004 (BELO HORIZONTE, 2004) o Hospital Evanglico j
no consta da lista. No final de 2007, apenas 7 hospitais estavam includos no fluxo de assistncia ao parto pelo
SUS: Hospital Municipal Odilon Behrens, Maternidade Odete Valadares, Hospital das Clnicas, Hospital Jlia
Kubitschek, Maternidade Hilda Brando (Santa Casa), Hospital Sofia Feldman e Hospital Risoleta Tolentino
Neves.
111
Por fim, importante registrar que a Comisso Perinatal se apresenta como uma
experincia pioneira no Pas e j foi agraciada com os prmios Gesto Pblica e Cidadania da
Fundao Getlio Vargas (FGV), em 2002, e o prmio Eleutrio Rodriguez Neto, da Mostra
Nacional de Vivncias Inovadoras de Gesto no SUS, do Ministrio da Sade, em 2006.
Algumas caractersticas da Comisso Perinatal parecem refletir diretamente no seu
potencial de ao: (1) sua atuao se amplia para alm da ateno bsica, tradicionalmente o
reduto de ao da gesto municipal; (2) setores estratgicos da Secretaria Municipal de Sade
integram a Comisso Perinatal, objetivando romper a fragmentao da ao de sade,
repartida em programas verticalizados (Coordenao de Sade da Mulher, Coordenao de
Sade da Criana e do Adolescente, Gerncia de Epidemiologia e Informao, Auditoria,
Controle e Avaliao Ambulatorial, Controle e Avaliao Hospitalar, Superviso Hospitalar
e a Vigilncia Sanitria); (3) prestadores de servios hospitalares e a sociedade civil esto
presentes na Comisso; e (4) a Comisso Perinatal apresenta alguma autonomia para
alocao de recursos financeiros63 (LANSKY, 2006).
Em suma, criada em 1994, a Comisso Perinatal vem mostrando vitalidade para
realizar mudanas, tanto na sua composio quanto na sua forma de atuao, que ampliaram
seu espectro de ao. Com relao sua composio, observa-se ampliao, diversificao e
democratizao da participao, que passou de restrita a poucos integrantes da Secretaria
Municipal da Sade para a ampliao destes e a incluso de atores no governamentais do
municpio. Com relao sua atuao, trs foram os movimentos de ampliao que merecem
destaque: da assistncia bsica, oferecida nos postos de sade, para encampar a assistncia
hospitalar; da discusso acerca de qualidade da assistncia obsttrica hospitalar para modelo
de assistncia ao parto; e do espectro de interveno, antes restrito apenas aos hospitais SUSBH, em direo aos hospitais da sade suplementar. Aprofundaremos nestes pontos a seguir.
Comisso
Perinatal
se
rene
ordinariamente
uma
vez
por
ms
Recursos do Fundo Nacional de Sade, para preveno e controle da mortalidade materna; recursos do
PROESF/MS (Expanso e Consolidao Sade da Famlia, componente referente ao Pacto Nacional pela
Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal), bem como os recursos advindos de prmios, como o Prmio em
Gesto Pblica e Cidadania da Fundao Getlio Vargas.
112
113
QUADRO 6
Presena das instituies nas reunies ordinrias da Comisso Perinatal - 2007
Instituies representadas
Secretaria Municipal de Sade
Epidemiologia e Informao
Coordenao de Ateno Criana
Coordenao de Ateno Mulher
Controle e Avaliao Ambulatorial
Controle e Avaliao Hospitalar
Vigilncia Sanitria
Comits de Mortalidade Materna e Infantil
Corporaes profissionais
Sociedade Mineira de Pediatria
Sociedade Mineira de Ginecologia e Obstetrcia
Associao Brasileira de Enfermagem Obsttrica
Associao Brasileira de Enfermagem
Sociedade civil
Pastoral da Criana
Conselho Municipal da Criana e do Adolescente
Conselho Municipal de Direitos da Mulher
Rede Feminista de Sade
Maternidades SUS-BH
Hospital Sofia Feldman
Hospital Jlia Kubitschek
Maternidade Odete Valadares
Maternidade Hilda Brando (Santa Casa)
Hospital das Clnicas
Hospital Odilon Berhens
Mater Clnica*
Hospital Risoleta Tolentino Neves**
Organizaes hospitalares
Hospitais Peditricos
Associao Mineira de Hospitais
07/02
07/03
04/04
02/05
06/06
04/07
01/08
12/09
03/10
07/11
05/12
Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim
Sim
No
Sim
No
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Sim
No
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Sim
No
Sim
No
No
Sim
Sim
Sim
No
Sim
No
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
No
Sim
91%
100%
55%
73%
45%
27%
100%
No
No
Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim
No
No
Sim
No
No
No
Sim
Sim
No
No
Sim
Sim
No
No
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No
No
No
No
No
No
Sim
Sim
No
No
Sim
Sim
No
No
Sim
Sim
No
No
No
Sim
9%
0%
82%
82%
Sim
No
Sim
Sim
Sim
Sim
No
No
No
No
No
Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim
No
Sim
Sim
Sim
No
No
No
Sim
No
Sim
Sim
No
No
Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim
No
No
Sim
Sim
73%
18%
64%
82%
Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim
No
--
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
--
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
--
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Sim
Sim
No
Sim
Sim
No
--
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No
Sim
No
--
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
No
--
No
Sim
Sim
No
Sim
Sim
-Sim
Sim
Sim
Sim
No
No
No
-No
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
-Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
-Sim
Sim
Sim
No
No
No
No
-Sim
91%
100%
91%
55%
73%
73%
0%
80%
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
0%
0%
Fonte: Elaborado pela autora a partir das atas das reunies da Comisso Perinatal.
* Descredenciada em agosto de 2007; ** Inaugurado em agosto de 2007.
Outras instituies, mesmo sem representao formal, tiveram participao assdua nas reunies: COPIHMI (Servios de Controle de Infeco Hospitalar das Instituies com
Ateno Materno-Infantil da Regio Metropolitana de Belo Horizonte); Conselho Municipal de Sade; Gerncia Regional de Sade de Belo Horizonte/SES.
114
115
reduzir a cesrea desnecessria em todo o municpio, inclusive nos hospitais Privados sem
SUS; e realizao de visitas s maternidades SUS (pblicas e contratadas), para
acompanhamento dos avanos e das dificuldades na implantao de prticas humanizadas da
assistncia ao parto.
Apesar de sua atuao diversificada, a tese defendida a seguir que a Comisso
Perinatal se tornou o principal instrumento do poder pblico municipal para garantir a
qualidade, em um primeiro momento, e a implementao de um modelo humanizado de
assistncia, mais recentemente, junto s organizaes hospitalares que atendem ao parto. O
trajeto da Comisso nesse sentido ser discutido a seguir.
116
117
implementao das polticas pblicas, j que ela resulta de duas premissas: a primeira, de que
h maior disposio dos hospitais pblicos e filantrpicos em implantar as normativas
governamentais para humanizao da assistncia ao parto; e a segunda, de que h maior
possibilidade de monitoramento e acompanhamento dessas organizaes, por parte da
Comisso Perinatal. Ou seja, os hospitais privados com fins lucrativos no apresentam
interesse em discutir modelos de assistncia ou controle social, e sua relao com o SUS se
restringe a de um prestador de procedimentos.
As formas de controle do poder pblico frente a um hospital privado so,
basicamente, de duas ordens: o controle sanitrio, que afeta todos os hospitais privados, j
que estes devem observar as normas da Vigilncia Sanitria para a obteno do Alvar
Sanitrio; e o controle via superviso hospitalar para o pagamento das AIHs (Autorizao de
Internao Hospitalar, documento que autoriza o prestador cobrana da internao), que
afeta apenas os hospitais contratados pelo SUS, que precisam receber pelos procedimentos
executados e evitar a glosa. Com relao ao hospital privado, tanto os que atendem ao SUS
quanto os que no atendem, no h constrangimentos institucionais no que tange ao processo
de trabalho, ao modelo e qualidade da assistncia, ou ao resultado da assistncia.
Entretanto, a Comisso Perinatal no se rende aos seus prprios constrangimentos
institucionais e avana na disputa para tornar a assistncia hospitalar ao parto mais segura e
mais humanizada. A seguir, aprofundaremos trs aes emblemticas da Comisso Perinatal,
que sintetizam sua relao com a organizao hospitalar: a manuteno do Frum de
Obstetrcia, espao de articulao e negociao das maternidades SUS-BH entre elas e com a
Secretaria Municipal de Sade; o descredenciamento das maternidades privadas com fins
lucrativos do SUS-BH, uma opo no convencional de superao da dificuldade de
governabilidade da prefeitura sobre a qualidade dos servios ofertados por sua rede de
assistncia, tanto a prpria quanto a conveniada ou contratada; e a realizao da Campanha
BH pelo Parto Normal, uma articulao da Secretaria Municipal da Sade para mobilizar
amplos atores sociais em uma grande campanha pela humanizao do parto e nascimento,
buscando estender sua ao para os hospitais privados sem SUS.
118
65
As Centrais de Regulao podem ser de dois tipos: Central de Marcao de Consultas (CMC) e a Central de
Internao Hospitalar (CIH). As Centrais de Regulao objetivam garantir que: as vagas de consultas
especializadas e hospitalares sejam preenchidas por critrio de gravidade do estado de sade do paciente; os
profissionais de sade no reservem leitos com base na influncia pessoal; os estabelecimentos de sade no
recusem pacientes do SUS; a populao no sobrecarregue os servios de atendimento dos prontos-socorros com
casos no urgentes; os pacientes sejam encaminhados de modo sistemtico.
119
QUADRO 7
Presena dos diretores das maternidades SUS-BH nas reunies do Frum de Obstetrcia 2007
Instituio representada
Hospital Sofia Feldman
Hospital Jlia Kubitschek
Mat. Odete Valadares
Mat. Hilda Brando
Hospital das Clnicas
Hospital Odilon Berhens
Mater Clnica*
Hospital Risoleta T. Neves*
Fev
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
--
Mar
No
Sim
Sim
Sim
No
Sim
No
--
Abr
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
--
Mai
No
Sim
Sim
No
Sim
Sim
No
--
Jun
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
--
Ago
Sim
Sim
Sim
No
Sim
No
-Sim
Set
No
Sim
Sim
No
Sim
No
-Sim
Out
No
No
Sim
No
Sim
Sim
-Sim
Nov
No
Sim
Sim
No
Sim
No
-Sim
%
44%
89%
100%
44%
89%
67%
0%
100%
120
66
121
atenderia a essa demanda68. J em maro de 2007 nenhum centro de sade de Belo Horizonte
referenciava gestantes para a Mater Clnica, sendo que o movimento de partos do hospital
ficou restrito demanda espontnea de mulheres residentes em Belo Horizonte e ao afluxo
de mulheres de municpios limtrofes, principalmente Ribeiro das Neves, Vespasiano e
Santa Luzia.
As aes da prefeitura para melhorar a qualidade da ateno da Mater Clnica, ao
mesmo tempo em que reduziam, paulatinamente, o seu nmero de partos, foram: incluso de
enfermeiras-obsttricas pagas diretamente pela prefeitura para realizar partos de risco
habitual; desvinculao de todos os centros de sade que referenciavam partos para a Mater
Clnica; incluso de quatro obstetras plantonistas da prefeitura na admisso do hospital para
re-encaminhamento das gestantes que chegavam maternidade por demanda espontnea; e
disponibilizao de ambulncia na porta da maternidade para transporte de gestantes. Os
conflitos entre os profissionais da Mater Clnica e as enfermeiras obstetras designadas para
a assistncia ao parto e entre os profissionais da Mater Clnica e os mdicos ginecologistas
plantonistas
designados
para
re-encaminhamento
das
gestantes
foram
Por meio de contrato de gesto entre a Fundao de Desenvolvimento da Pesquisa (FUNDEP) e a prefeitura de
Belo Horizonte, o antigo Hospital Dom Bosco, em Venda Nova, ser transformado em maternidade municipal.
Entretanto, como o incio de seu funcionamento est programado para 2008, foi proposto pela prefeitura
FUNDEP que abrisse em carter provisrio e emergencial uma maternidade no Hospital de Pronto-Socorro
Risoleta Tolentino Neves (tambm administrado por contrato de gesto entre a FUNDEP e o Governo do
Estado), a ser posteriormente transferida para o Hospital Dom Bosco.
122
No final, o resultado foi bom, porque a gente melhorou demais porque a mulher
chegava l, era jogada no pr-parto, rompiam a bolsa independente de estar com 2,
4, 6, 8 ou 10 cm [de dilatao]. E a mulher ficava l at a hora que ela tinha a
possibilidade de tomar analgesia, que ela era obrigada a tomar mesmo no querendo
(...). Depois da analgesia, mesmo que ela estivesse com 7 cm [de dilatao], ela era
obrigada a fazer fora (...). Na hora do nenm nascer ela estava exaurida e faziam
um Kristeller nela bsico (...). A gente conseguiu mudar um pouco a histria de
algumas mulheres que foram ganhar nenm l. (...) A gente pegava mulheres que j
era o terceiro ou quarto filho e elas diziam voc tem que subir aqui em cima de
mim, tem que empurrar. A gente falava no, quem tem que empurrar voc, quem
vai fazer o seu parto voc. (enfermeira obsttrica, 27 anos)
A gente viu um modelo mdico arcaico (...) que tem uma construo de
conhecimento voltado mais para aquela prtica dura, uma prtica que voc no quer
saber quem a pessoa que est do lado de l, que faz um toque, faz um exame fsico
sem preocupar se o outro este sentindo dor ou no est, se est sendo exposto ou no
est. (enfermeira obsttrica, 41 anos)
Em funo do momento tenso que vivia a organizao, no foi possvel contato com
seus diretores. O conflito com a Comisso Perinatal no significava apenas o fim do contrato
com a prefeitura, mas o prprio fim do hospital.
Enquanto organizao privada com fins lucrativos, no foi capaz de atender e
responder quando chamada a discutir o modelo de assistncia ao parto que praticava. A
Mater Clnica acabou se tornando um exemplo de como uma organizao privada, que tinha
todas as condies para mudar o seu modelo de assistncia ao parto para uma prtica mais
humanizada o que em parte pode ser comprovado no perodo em que a prefeitura
introduziu a enfermeira obsttrica no fluxo de assistncia da organizao , preferiu encerrar
suas atividades a promover a mudana. Em parte, esta resistncia na implementao do
69
Segundo relato de um gerente de maternidade entrevistado, na dcada de 1990, foram registrados cinco casos
de fascete necrotizante (infeco grave em cicatriz de cesrea ou episiotomia), em uma nica semana, em
pacientes oriundas da Mater Clnica.
123
Informaes
disponveis
no
site
da
Sociedade
Mineira
de
Pediatria
(https://www.sbp.com.br/img/documentos/doc_conquista_sbp.pdf). Acesso em: 22 jan. 2007.
71
Informaes disponveis no site Amigas do Parto (http://www.amigasdoparto.com.br/ac023.html). Acesso em:
22 jan. 2007.
72
Informaes
disponveis
no
site
do
Ministrio
da
Sade
(http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/noticias_detalhe.cfm?co_seq_noticia=27258). Acesso em:
22 jan. 2007.
73
Segundo relato de seus interlocutores, ele teria dito que quer uma cruzada contra as cesreas desnecessrias.
124
A composio atual do Movimento BH pelo Parto Normal inclui: Comisso Perinatal, UNIMED-BH, Caixa de
Assistncia dos Funcionrios do Banco do Brasil (CASSI), Fundao de Seguridade Social (GEAP), Sindicato
dos Mdicos de Minas Gerais, Comisso de Sade da Cmara, Comisso de Sade da Assemblia, Frente
Parlamentar Sade da Mulher, Rede Feminista de Sade, Coordenadoria Municipal de Direitos da Mulher,
Conselho Municipal de Sade, Conselho Municipal dos Direitos da Criana e do Adolescente, Pastoral da
Criana, Ministrio Pblico, Promotoria da Infncia e Juventude, Associao Hospitais de Minas Gerais,
Federao das Filantrpicas, Federao Santas Casas, Secretaria de Estado da Sade, Agncia Nacional de
Sade, Conselho Regional de Medicina-MG, Conselho Regional de Enfermagem-MG, Associao Mdica de
Minas Gerais, Academia Mineira de Pediatria, Sociedade Mineira de Pediatria, Sociedade Mineira de
Ginecologia e Obstetrcia, Associao Brasileira de Enfermagem Obsttrica-MG, Associao Brasileira de
Enfermagem-MG, Associao Medicina de Famlia e Comunidade, Universidade Federal de Minas Gerais,
Faculdade de Cincias Mdicas, PUC Minas.
75
Segundo relato de entrevista, no treinamento oferecido pela prefeitura em ALSO Suporte Avanado de Vida
em Obstetrcia o staff de todos os hospitais pblicos de Belo Horizonte participou, exceto do Hospital das
Clnicas, que s enviou residente, em uma demonstrao da lgica de que um Hospital Universitrio s tem a
ensinar, e no a aprender.
125
rea de atuao, aprofundar o diagnstico da situao e propor aes gerais o suficiente para
impactar o modelo tecnocrtico de ateno ao parto, hegemnico em Belo Horizonte, que so
os seguintes: Grupo de aspectos tcnico-cientficos; Grupo de aspectos scio-culturais;
Grupo de aspectos especficos da sade suplementar e do setor privado; e Grupo de aspectos
tico-legais. Apesar da identificao das organizaes mais afeitas a cada tema, as reunies
de cada grupo eram abertas participao de qualquer pessoa interessada.
A perspectiva de atuao do movimento de intervir em todos os aspectos
identificveis e relacionados com a manuteno e reproduo do modelo tecnocrtico de
ateno ao parto. Desta forma, as aes propostas so inmeras e objetivam impactar desde a
organizao do pr-natal na rede pblica at a formao mdica (graduao, residncia
mdica e educao continuada), passando por reforma de espaos fsicos das maternidades e
discusses de aspectos ticos e legais dos diferentes modelos de assistncia ao parto. Tudo
isso embalado por uma ao publicitria e de mdia que divulgue para mulheres e
profissionais uma nova imagem do parto.
Entretanto, a novidade na proposta da campanha a disposio do poder pblico de
comprometer os hospitais privados sem SUS e a sade suplementar com as polticas pblicas
de humanizao do parto. Entretanto, Belo Horizonte antecipou uma ao que vem sendo
gestada, tambm, no nvel federal pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Em
fevereiro de 2008, a Agncia lanou a campanha Parto normal est no meu plano. O
primeiro passo da campanha foi incentivar o envio, pelas operadoras, de uma carta elaborada
pela ANS, s mulheres que possuem planos mdico-hospitalares com cobertura obsttrica. O
objetivo inform-las sobre os benefcios do parto normal e os riscos das cesarianas sem
indicao precisa. A carta elenca as desvantagens de uma cesariana sem indicao, estimula a
presena do acompanhante, a prtica da deambulao, a adoo de posies de escolha da
mulher e o uso de mtodos para alvio de dor:
126
A Comisso Perinatal est patinando em coisas que ela perde muito do tempo dela.
O problema do hospital X ter 80% de cesariana, ou o hospital Y ter 90% de
cesariana, para ser resolvido em outra esfera. No me interessa isso, no me
preocupo com isso. (...) Para mim, enquanto gestor de hospital pblico, tenho outros
problemas muito mais prioritrios que a qualidade do pr-natal, que o
planejamento familiar que no est funcionando (...), que esto sendo deixadas de
lado para se envolver com a preocupao de que Belo Horizonte tem 50% de
cesarianas. (Gerente de maternidade pblica)
Por outro lado, h aqueles para os quais as aes da Comisso frente sade
suplementar j vm tarde. Para estes, toda e qualquer mulher, independente da classe social e
poder aquisitivo, usurias ou no dos equipamentos pblicos de sade, so cidads de
responsabilidade do poder pblico:
127
modelo de assistncia na sade pblica se sente livre para praticar outro na sade privada e
suplementar.
O fato que as prticas obsttricas so muitas, e no uma s. Tais prticas podem
variar tanto para o mesmo profissional, inserido em diferentes organizaes, quanto para
profissionais com formaes diferentes, conforme discutiremos a seguir.
128
(...) nos hospitais privados, o profissional que est de planto recebe pelos
procedimentos que ele faz no servio, e na obstetrcia o procedimento ou cesariana
ou parto normal ou curetagem. Quando curetagem de paciente externa, o mdico
dela que vai fazer e o plantonista no recebe nada; quando cesariana da paciente
externa, ele s recebe o auxlio cesariana; e quando parto normal ele tambm no
recebe nada. Ele s recebe quando cesrea ou um parto normal de planto, o que
raro. (mdico obstetra, 45 anos)
129
inclusive os realizados pela enfermeira obsttrica). Desta forma, os conflitos entre os mdicos
da Mater Clnica e as enfermeiras obsttricas da prefeitura no impediram a atuao destas:
130
enfermeiras, sejam obsttricas ou no, na qual a remunerao fixa por tempo de servio e
nunca por procedimento.
76
131
No tem sentido voc passar 20, 30 anos da sua vida que voc no viaja quando
voc quer (...) Eu estou sempre com paciente para nascer, um preo altssimo. Eu
nunca posso. Meu marido est em Curitiba e eu estou aqui com duas pacientes para
nascer. (mdica obstetra, 50 anos)
O mdico cobra a sua disponibilidade, o que eu acho correto, porque o trabalho de
parto no dura o tempo dele, dura todo o tempo da pessoa, o tempo todo. Eu no
posso beber, no posso viajar. uma vinculao de 180 dias com a pessoa, um
processo. Mas se a pessoa pactua isso e no honra essa pactuao, enquanto oferecer
o melhor (para a paciente), e parto normal frequentemente o melhor, ele est
errando muito. (mdico obstetra, 45 anos)
Uma paciente minha em trabalho de parto no hospital privado eu largo tudo e vou l
correndo, no tem ningum olhando para ela. (...) Ela minha paciente e ningum
vai ficar olhando ela l. (mdico obstetra, 45 anos)
Acho que vou parar de fazer obstetrcia. (...) Piora a minha qualidade de vida. (...) Se
eu resolvesse que eu faria muita obsttrica ainda, (...) eu talvez fizesse um
investimento desse, eu contrataria algum para trabalhar, deixava de fazer parto
solitria (...) Eu mudava a forma, porque o sacrifcio est muito grande, eu virava
equipe de verdade. (mdica obstetra, 50 anos)
132
A cesariana ou o parto normal remunerado igual. Por que eu vou ficar 10 horas
acompanhando um parto humanizado, sem induzir, (...) para ganhar a mesma coisa
se eu fico 25 minutos operando? (mdico obstetra, 33 anos).
133
134
A ginecologia cresceu muito. Ela cresce pela reproduo humana, ela cresce pela
videolaparoscopia, ela cresce pelo climatrio, ela cresce pela uroginecologia, ela
cresce pela oncologia ginecolgica. (Gerente de maternidade pblica)
Por outro lado, as enfermeiras que fazem especializao em obstetrcia tratam apenas
do parto de risco habitual, em cursos que tm uma durao variada. Por exemplo, na
Universidade de So Paulo (USP), o curso de enfermagem obsttrica dura 550 horas/aula78; j
na UFMG, ele tem durao de 1.185 horas/aula79.
Ou seja, enquanto mdicos obstetras se formam em uma residncia que trata de
assuntos diversos, e na qual a ginecologia tende a sobressair sobre a obstetrcia, as
enfermeiras obstetras tratam apenas de parto de risco habitual na sua especializao. De fato,
h uma desigualdade na formao acadmica de mdicos e enfermeiras em assistncia ao
parto normal sem complicaes, para o qual as enfermeiras obsttricas esto potencialmente
mais bem preparadas:
Fao tudo diferente [do que aprendi na faculdade]. A faculdade te coloca como o
centro da ateno, voc como sendo o responsvel, e na prtica eu aprendi que o
parto da mulher, eu estou s assistindo o parto. (...) Aprendi muito com a
enfermeira a esperar um pouco mais, que vai acabar nascendo, porque essa coisa do
poder mdico de decidir o processo, ento eu aprendi muito, no decorrer da minha
vida profissional, a fisiologia do parto (...) O papel do obstetra ouvir corao de
nenm. (mdico obstetra, 45 anos)
Se tem um lugar que tem que mudar na formao. Os meninos j saem da
residncia [mdica] totalmente despreparados, totalmente avessos ao parto normal, a
cesariana que bom, faz umas trs cesarianas de manh e vai atender no
consultrio (...). BCF [batimento cardaco fetal] de meia em meia hora? O que
isso! A maioria dos obstetras que esto trabalhando hoje escuta o BCF na hora que
interna. Escuta uma ou duas vezes. (mdico obstetra, 34 anos)
77
135
Outra situao explcita de hierarquia entre supostamente iguais aparece nos conflitos
entre a assistncia pr-natal (rede bsica de sade) e a assistncia ao parto (hospitalar),
quando se considera a rede pblica de sade. Este embate se d em dois campos: (1)
generalista vs. especialista; e (2) pr-natalista vs. obstetra.
Para aprofundar no embate generalista vs. especialista, preciso apresentar o
Programa de Sade da Famlia (PSF). A Sade da Famlia a estratgia de reorientao do
modelo assistencial, operacionalizada por meio da implantao de equipes multiprofissionais
em unidades bsicas de sade. Estas equipes so responsveis pelo acompanhamento de um
nmero definido de famlias, localizadas em uma rea geogrfica delimitada. As equipes
atuam com aes de promoo da sade, preveno, recuperao, reabilitao de doenas e
agravos mais freqentes, e na manuteno da sade desta comunidade. As equipes so
compostas, no mnimo, por um mdico de famlia ou generalista, um enfermeiro, um auxiliar
de enfermagem e seis agentes comunitrios de sade.
H uma percepo, nos hospitais SUS-BH, de que a qualidade da ateno bsica
sade da mulher piorou com a ampliao e consolidao do PSF e a atuao do generalista e
do enfermeiro. O principal argumento dos diretores de maternidade para sustentar tal
percepo o aumento significativo de busca direta de mulheres pelos hospitais com
demandas bsicas como teste para gravidez ou tratamento para algumas doenas sexualmente
transmissveis. Segundo os diretores das maternidades SUS-BH, as urgncias dos hospitais
tm ficado sobrecarregadas de casos para os quais o centro de sade deveria ser resolutivo,
gerando uma anomalia na qual apenas uma mulher internada para cada 5 ou 6 consultas
realizadas pelo planto da maternidade. Nesse contexto, tambm a qualidade do pr-natal tem
sido questionada.
Outro embate ocorre entre o mdico pr-natalista e o obstetra. Como j discutimos, na
rede pblica de sade o pr-natal e o parto no so acompanhados pelo mesmo profissional.
Entretanto, o mdico pr-natalista se faz presente na hora do parto ao referenciar a gestante
para o hospital j com a definio da via de parto. Como o pr-natalista passou os nove meses
com a gestante, sua palavra tem uma enorme fora emocional sobre a mulher. Segundo os
obstetras das maternidades, quando o pr-natalista diz que o parto dever ser uma cesrea,
cria-se um ambiente de potencial conflito entre a gestante e a organizao hospitalar, menos
porque o mdico obstetra prefira o parto normal e mais porque ele no aceita a ingerncia do
pr-natalista na sua atuao. No h relatos de que haja conflitos quando o pr-natalista
sugere o parto normal e a mulher submetida a uma cesrea.
136
Mas, nesta hierarquia entre iguais e desiguais, quem permanece no lugar menos
importante a mulher. Particularmente na sade pblica, onde a relao profissional de sade
mdico e gestante articula desigualdades de gnero, raa e classe social, o desempoderamento
da mulher mais notvel. O mais irnico dessa realidade que a hospitalizao do parto no
consegue lograr seu objetivo fundamental, qual seja, minimizar os riscos do processo de
parturio, porque cria outros riscos para a mulher, como a violncia verbal, a negligncia, a
imprudncia, as intervenes desnecessrias e iatrognicas, a humilhao, as ameaas, o
isolamento, a solido e o medo (CARON e SILVA, 2002; DOLIVEIRA, DINIZ e
SCHRAIBER, 2002).
137
fetal eletrnica80 contnua durante o trabalho de parto. O ultra-som uma extenso do olhar
do mdico para o interior do tero, e se tornou larga e intensamente utilizado durante o prnatal, no Brasil, prtica que no tem nenhum embasamento cientfico. Entretanto, diversos
obstetras ouvidos durante a pesquisa se ressentem desse exagero, bem como das limitaes da
tcnica e do tcnico (o mdico que opera a mquina e que, nesse lugar, apenas um
tcnico), que se relacionam a inmeros erros de diagnstico tais como erro no diagnstico
de reduo do lquido amnitico, erro na definio da idade gestacional e identificao de
circular de cordo81 que resultam em intervenes desnecessrias, mas legitimadas pelo
ultra-som.
Da mesma forma, a monitorizao fetal eletrnica contnua no trabalho de parto
138
Tal prembulo tem por finalidade contextualizar a idia do risco na obstetrcia. Nas
entrevistas com os profissionais da obstetrcia, mdicos e enfermeiras, observa-se um certo
consenso de que o mais frustrante na prtica da obstetrcia o resultado adverso,
principalmente o bito fetal (mais freqente do que o materno), sendo que praticamente todos
os profissionais entrevistados j vivenciaram esta situao.
Com relao a situaes nas quais o parto pode ser fonte de ansiedade e medo, para o
profissional, observa-se uma associao do parto com adrenalina ou uma caixinha de
surpresas. Entre as enfermeiras, entretanto, menos comum o sentimento de medo durante o
acompanhamento de um trabalho de parto. Tal diferena pode ser atribuda a fatores da
formao profissional a formao obsttrica da medicina estar mais voltada para a
patologia, enquanto a da enfermagem est mais voltada para o normal e fisiolgico e da rea
de atuao a enfermeira s atender partos de baixo risco, com pouca chance de complicao.
No se discute o fato de o parto ser um evento imprevisvel quando e como ele
ocorrer sempre uma questo particular de cada situao. A questo que se coloca como a
medicina associou de maneira definitiva imprevisibilidade com risco. De fato, o sentimento
de risco fundamental para que a medicina justifique suas intervenes. Entretanto, ao tentar
controlar a imprevisibilidade com a interveno excessiva e padronizada, acrescentou riscos
novos ao processo do parto.
J entre as/os profissionais da enfermagem, a imprevisibilidade associada com
individualidade.
e ser avaliado no
O decorer
risco nodo85(a)3.74(r)2.80439(t)-2.1643a
processo da
dado priori, el
g85(a)3.74(r)2.80439(t)-2.164(a)-6.2659()3.74()3.74(o)-10.3015( )-70.1961(e)3.74(
r d)-70.1961(d)-0.2955
risco, uma interve
ncessria.
O
139
140
porque ele um outro que v, alm do mdico, e por isso pode questionar as condutas da
assistncia:
s vezes o acompanhante pode dar um problema danado para o mdico, que a gente
tem que tomar atitudes mais graves, mais srias, por complicaes, que podem
causar um transtorno enorme para o acompanhante, uma impresso errada, negativa
e profunda. (mdico obstetra, 58 anos)
O medo que eu tenho quando eu levo uma paciente para a sala de parto, com uma
cabea que no roda, com o anestesista me ajudando a fazer manobra, com um
frceps difcil, com o marido filmando. A responsabilidade muito grande. (mdica
obstetra, 50 anos)
No plo oposto, entre mdicos da sade pblica e enfermeiras, tem-se uma demanda
pela presena do acompanhante, tanto por conta do benefcio para a gestante, quando pelo
mesmo motivo de ser aquele que tambm v mas, em lugar de questionar, atesta a boa
conduta do profissional e a qualidade da assistncia prestada:
141
me em um parto normal, tem como primeira pergunta: por que no foi feita uma
cesariana?. Contudo, o inverso nunca ocorre, ou seja, se uma me e/ou um beb morre na
cesrea, no se pergunta por que no foi feito o parto normal. Ao que parece, a lgica que
sustenta esta diferena a de que uma mulher submetida a uma cesariana teve acesso a toda a
tecnologia possvel, de forma que o resultado adverso se reveste de uma urea de
inevitabilidade.
Tambm sobre a proposta do trabalho em equipe os processos legais criam
constrangimentos. A questo colocada pelos mdicos : de quem a responsabilidade no caso
de um resultado adverso, em parto conduzido pela enfermeira obsttrica, no qual ele s
chamado a intervir se houver complicaes? H aqui uma clara contradio entre a exigncia
do mdico em se colocar como chefe da equipe e sua recusa em aceitar o nus desse lugar.
Por outro lado, o trabalho em equipe uma categoria nova na assistncia obsttrica, e por isso
ainda precisa de ajustes tanto na diviso de tarefas quanto na imputao de responsabilidades,
que est ligada tambm autonomia de cada categoria profissional.
Mas o processo legal no uma questo afeita apenas aos profissionais de sade. Os
hospitais tambm podem ser considerados co-responsveis pelo resultado adverso. A
apurao da responsabilidade dos hospitais depende da anlise dos casos em concreto, e aqui
h uma enorme diferena entre hospitais pblicos e privados. Se o resultado adverso decorreu
da atividade de um empregado vinculado ao hospital (com vimos, caso dos hospitais pblicos
e filantrpicos), os hospitais sero responsabilizados solidariamente, ou por culpa in eligendo
(escolha de um profissional inapto) ou in vigilando (falha na superviso da atividade de seu
chefiado). Se o resultado adverso decorreu de atividade tpica e direta do hospital (por
exemplo, falta de sangue para transfuso ou falha de equipamentos), os hospitais respondem
objetivamente pelos servios inerentes sua atividade. Por fim, se o resultado adverso
decorreu de atividade autnoma e desvinculada de profissional (caso tpico dos hospitais
privados), que somente utilizou-se das dependncias do estabelecimento, a responsabilidade
civil no se estender aos hospitais, salvo quando haja concorrido para o dano deficincia do
prprio estabelecimento (SKORKOWSKI, 2008).
Nesses termos, as prticas humanizadas so dificultadas ou impedidas pela
organizao hospitalar, principalmente a privada, se ela entende que h risco de um resultado
adverso que implique em responsabilizao legal do hospital. Um exemplo est em uma
importante proposta da poltica de humanizao do parto para que o pr-parto e o parto de
risco habitual sejam realizados no mesmo leito (leito PP), e que no haja transferncia da
mulher por diversos leitos durante o trabalho de parto. No caso dos hospitais privados, essa
142
normativa seria muito mais facilmente implementada, pois a organizao privada j possui a
estrutura fsica dos quartos individuais, onde normalmente se d o pr-parto. Entretanto,
apesar do espao fsico, as maternidades privadas no cogitam mudar seu modelo de
assistncia, mesmo quando o obstetra se dispe a realizar a assistncia nestes moldes, por
receio de processos legais em casos de resultados adversos:
O que significa ter um quarto PP? Se eu precisar fazer uma cesariana de urgncia,
por parada de progresso, o qu que eu fao? O juiz vai entender que aquele risco
plausvel? Ele vai exigir que o quarto tenha monitoramento, tenha fonte de gs,
fonte de vcuo, fonte de oxignio, foco de luz? Quem vai pagar o PP? Ele vai ter
uma diria diferente? Como que eu quantifico? Ningum sabe! (Gerente de
maternidade privada)
O fato que quanto mais o hospital privado defender e adotar, institucionalmente, uma
poltica de humanizao do parto, maior o risco da organizao ser considerada coresponsvel em algum resultado adverso da assistncia, e mais fortemente resistiro s
mudanas. No caso dos hospitais pblicos, onde os profissionais so empregados da
organizao, a responsabilizao solidria em resultado adverso j est dada. No caso dos
hospitais privados, onde a quase totalidade dos procedimentos obsttricos so realizados por
mdicos que utilizam o hospital apenas como hotelaria, quanto menos participao o hospital
tiver sobre o modelo de assistncia oferecido, mais a organizao se sente protegida do
processo legal.
Entretanto, esse entendimento e diferenciao no encontram lastro na doutrina
jurdica e na jurisprudncia nacional. Tendo em vista que a Poltica Nacional de Ateno
Obsttrica e Neonatal foi editada como Portaria do Ministrio da Sade, torna-se indiscutvel
a sua fora normativa cuja observncia reveste-se de carter obrigatrio a todos os servios
que prestam assistncia sade, pblicos e particulares, sobretudo em razo de sua
inequvoca e precpua funo de concretizao dos direitos fundamentais positivados pela
Carta Magna de 198882.
Por fim, no possvel ignorar um outro fator que diminui a tolerncia com o
resultado adverso na obstetrcia, tanto para as mulheres quanto para o profissional: a mudana
do perfil reprodutivo da mulher, que vem tanto reduzindo o seu nmero de filhos quanto
retardando o incio da sua vida reprodutiva. Quanto mais tarde uma mulher inicia sua vida
reprodutiva e quanto menos filhos ela deseja ter, mais valor a gestao ganha, tanto enquanto
processo quanto em termos do seu resultado:
82
143
o tempo todo, mulher de 34, 35 anos, h no, depois eu engravido. Elas querem
ir para a Europa primeiro, fazer tudo primeiro (..) Ento tudo to programado, que
ela no pode conseguir ficar grvida aos 36 anos e ter um evento adverso. Diferente
de algum que comea aos 20, 25 anos. (...) O pr-natal de uma menina de 20 anos,
ela no tem nem dvida. Uma de 40, mais difcil. (mdica obstetra, 50 anos)
A gestao est cada vez mais valorizada, porque cada vez mais voc tem menos
filhos. Ento voc imagina ter problema nessa famlia que vai ter um nico filho.
(Gerente de maternidade filantrpica)
83
144
CONSIDERAES FINAIS
145
vsico-vaginal, sendo que todas as suas operaes experimentais anteriores foram realizadas
em mulheres negras. Resqucios dessa prtica fazem eco nos dias atuais:
Parto tem que aprender em manequim, em tamanho natural, (...) onde [o aluno] vai
examinar, vai fazer um parto, vai diagnosticar a distcia, a ele vai aplicar na
mulher. S na obstetrcia que ns aprendemos na prtica. Algum treina apendicite,
treina neurocirurgia nos outros? No. O cara da oftalmologia vai treinar operar o
olho em animal e cadver, e depois que vai operar ser humano. Parto no, ns
treinamos na mulher. (gerente de maternidade pblica)
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147
cesariana com hora marcada que uma das formas se de controlar a imprevisibilidade do
parto e permitir ao mdico um mnimo de controle sobre os outros aspectos da sua vida
mas tambm no sentido da conduo ativa do trabalho de parto, com o objetivo de reduzir o
tempo despendido naquele procedimento. Na assistncia da enfermeira obsttrica, a atuao
solitria se inviabiliza por conta do risco que existe, apesar de pequeno, de complicao em
partos normais, e que demanda uma atuao da medicina strito sensu.
Neste ponto, observa-se que um excesso de autonomia por parte do obstetra, seja
mdico ou enfermeira, pode comprometer a autonomia da mulher. Talvez, por isso, uma
maior autonomia da mulher ainda esteja preservada na sua relao com a enfermagem, uma
profisso que no atingiu o mesmo nvel de autonomia que a medicina. A perda da
autonomia liberal est no cerne da maior parte das discusses sobre a mudana
contempornea no trabalho e no ethos mdico (MACHADO, 1996). Tal discusso est
eivada por duas premissas equivocadas: a idealizao da autonomia liberal como pressuposto
da boa assistncia e o no reconhecimento de que no existe autonomia plena. Com relao
autonomia e assistncia sade, seria mais produtivo perguntar a quais constrangimentos a
assistncia deve se submeter. Alm disso, autonomia no sinnimo nem prerrogativa da
boa assistncia. O ato mdico tornou-se progressivamente caro, invasivo e ineficaz
(RIBEIRO, 1993, p. 7), e em diversas circunstncias expropriou o sujeito de direitos. Este
ponto particularmente importante na discusso sobre o modelo tecnocrtico de assistncia
ao parto, no qual os mdicos tendem a reproduzir, de maneira acrtica, prticas assistenciais
ritualsticas e no baseadas em evidncia cientfica, mas consubstanciadas pelo discurso da
autonomia do profissional tal como o caso da limitao presena do acompanhante ou
de sua liberao ficar submetida anuncia do mdico.
Pode-se entender que o aumento dos processos legais contra mdicos tambm uma
forma de enfrentar a autonomia irrestrita da medicina. O processo legal, ao instalar a dvida
sobre a qualidade da assistncia mdica, uma forma de pedir ao mdico que submeta
avaliao de outrem as decises assistenciais que tomou no exerccio autnomo de sua
profisso. o juiz, ento, quem dirime a dvida acerca da qualidade da assistncia prestada.
Obviamente que quanto mais crescer a autonomia das enfermeiras obsttricas na assistncia
ao parto, maiores sero os seus riscos de serem rus em processos legais por resultado
adverso na assistncia.
O ltimo ponto diz respeito implementao de polticas e aos movimentos de
mudana (ou no) por elas deflagrados. No caso da poltica de humanizao do parto, a
despeito das evidncias cientficas acumuladas at ento, a mudana do modelo tecnocrtico
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RIBEIRO, Elton Vitoriano. A questo da intersubjetividade no pensamento ticofilosfico de H. C. de Lima Vaz. 2003. Dissertao (Mestrado) Pontifcia Universidade
Catlica do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2003.
ROCHA, Juan Stuardo Yazlle; ORTIZ, Pabla Clotilde; FUNG, Yang Tai. A incidncia de
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ROHDEN, Fabola. Uma cincia da diferena: sexo e gnero na medicina da mulher. Rio de
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SANTOS, Adson Arajo Frana; ARAJO, Maria Jos de Oliveira. Balano de dois anos do
Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal. Jornal da Rede Feminista
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financiamento da assistncia ao parto. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v.35, n.2,
p.202-206, 2001.
166
ANEXO A
ATIVIDADES REALIZADAS PELA COMISSO PERINATAL ACOMPANHADAS
PELO PROJETO
05/02/07
07/02/07
14/02/07
Frum de Obstetrcia
07/03/07
07/03/07
08/03/07
13/03/07
Frum de Obstetrcia
21/03/07
04/04/07
167
13/04/07
18/04/07
Frum de Obstetrcia
02/05/07
16/05/07
23/05/07
Frum de Obstetrcia
28/05/07
Mulher
Local: Secretaria Municipal de Sade
06/06/07
20/06/07
Frum de Obstetrcia
21/06/07
04/07/07
168
10/07/07
Local: CLISERV
11/07/07
12/07/07
13/07/07
01/08/07
03/08/07
18/08/07
20/08/07
22/08/07
Frum de Obstetrcia
24/08/07
27/08/07
169
28/08/07
12/09/07
19/09/07
Frum de Obstetrcia
24/09/07
26/09/07
03/10/07
05/10/07
10/10/07
24/10/07
Frum de Obstetrcia
06/11/07
07/11/07
170
20/11/07
21/11/07
Frum de Obstetrcia
24/11/07
07/11/07
171
ANEXO B
ROTEIRO DE ENTREVISTA COM DIRETORES/AS DE MATERNIDADES E
QUESTIONRIO ADMINISTRATIVO
Histria profissional
Por que e quando fez medicina? Por que se especializou em ginecologia e obstetrcia? H
quanto tempo trabalha neste hospital? H quanto tempo e por que diretor? Qual a forma
como se escolhe o diretor da instituio?
Organizao hospitalar
A) Histria da instituio
Quando comeou a construo do hospital e quando ele comeou a funcionar? Qual a
motivao para a criao do hospital? Qual a misso do hospital? Quando foi e por que foi
feita a ltima reforma? Qual o organograma da instituio (pedir uma cpia)?
B) Auto-representao
Quais as principais caractersticas deste hospital? Quais as suas particularidades? Quais as
principais caractersticas da clientela deste hospital? (explorar a imagem e as representaes
acerca das mulheres e das famlias que utilizam o servio). Quais as principais caractersticas
dos profissionais de sade que atendem neste hospital? Faz planejamento estratgico? Por
qu? Com que freqncia e quando foi o ltimo? Qual a poltica do hospital com relao :
atualizao profissional, monitoramento de pronturio e auditoria mdica, monitoramento e
avaliao da satisfao da usuria? O hospital realiza grupos de estudos/reunies de equipe?
Qual a freqncia? Quais as pautas de discusso?
C) A organizao e a humanizao
O que parto humanizado para este hospital? Como este hospital se relaciona com as
Polticas de Humanizao do Parto, do Ministrio da Sade? Qual a poltica do hospital com
relao : atualizao profissional, monitoramento de pronturio, monitoramento e
avaliao? Qual a poltica do hospital com relao : doula, presena do acompanhante,
enfermeira obsttrica e controle social? O que este hospital pensa sobre o sistema PPP (prparto, parto e puerprio no mesmo leito)? Qual a prtica do hospital com relao : posio
172
Para finalizar:
A organizao enfrentou, nos ltimos 5 anos, processos jurdicos por parte de usurias? Por
qu? Quais as principais dificuldades para gerir este hospital? Se voc pudesse mudar algo
neste hospital/maternidade, o que voc mudaria? E o que acha que no deve mudar? E se
pudesse mudar algo na cena do parto, o que mudaria? E o que deixaria como est?
173
Nome da organizao:
2.
3.
4.
Data:
5.
( ) Privada
1. A) Se pblica:
1. B) Se privada:
( ) Municipal
( ) Estadual
( ) Federal/universitria
( ) Cooperativa
7.
8.
Atendimentos:
( ) Exclusivamente Maternidade
( ) Maternidade com outra especialidade, qual?
( ) Hospital geral
9.
Risco:
( ) Maternidade para parto de baixo risco
( ) Maternidade para parto de baixo risco e alto risco
( ) S/A
( ) Ltda.
174
10.
Clientela: ( ) SUS
( ) Particular
( ) Convnio
11.
( ) Contrato
( ) Outra, qual?
Atividade
Sim
( ) no credenciada
( ) no credenciada
( ) no credenciada
( ) no credenciada
No
175
Bloco 3: Capacidade
13.
Quantidade de leitos
Quantidade
( ) Enfermeiro/a
( ) Outro, qual?
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
176
( ) No
( ) Enfermeiro/a
( ) Outro, qual?
( ) No
( ) No
( ) Outro, qual?
( ) Outro, qual?
( ) No
( ) No
( ) Enfermeiro/a
( ) Outro, qual?
( ) No
Outros servios:
A) Faz consulta de puerprio no hospital?
B) Possui consultrio de ginecologia?
C) Possui banco de leite humano?
D) Dispe de unidade transfusional (banco de sangue) na maternidade?
E) Dispe de laboratrio de anlise clnica na organizao?
F) Possui servio de nutrio e diettica?
G) Realiza programas de planejamento familiar?
H) Realiza grupos de gestantes?
Se sim, quais os temas?
Sim
No
177
Escala de profissionais
Especialidade
Plantonista
Plantonista
Dia
Noite
Horizontal
A) Mdico/a obstetra
B) Mdico/a residente em obstetrcia
C) Enfermeiro/a obstetra
D) Anestesista
E) Pediatra
F) Residente em anestesia
19.
( ) Estatutrio
( ) Por planto
( ) Autnomo
( ) Contrato de emergncia
( ) Cooperado
( ) Pr-labore
( ) Outro, qual?
20.
21.
( ) No
22.
23.
( ) Estatutrio
( ) Por planto
( ) Autnomo
( ) Contrato de emergncia
( ) Cooperado
( ) Pr-labore
( ) Outro, qual?
178
24.
( ) No
Bloco 6: Comisses
25.
Comisses em funcionamento
Sim
No
Sim
No
26.
28.
29.
30.
31.
32.
179
33.
34.
35.
36.
37.
38.
( ) Vdeos
( ) pgina na internet
( ) Jornal
( ) Outro, qual?
39.
Voc poderia me dizer qual o custo de um parto normal para esta organizao?
40.
E de um parto cesreo?
180
ANEXO C
ROTEIRO PARA ENTREVISTA COM MDICOS/AS E ENFERMEIRAS/OS
OBSTETRAS
Histria profissional
Por que e quando fez medicina/enfermagem (idade e ano de curso)? Por que se especializou
em obstetrcia? O que pensa da sua profisso? O que mais gratificante e o que mais
frustrante?
Atividade profissional
Rapidamente, como tem sido sua trajetria profissional, da formatura at agora? Atualmente,
em quais hospitais faz planto/parto? Qual gosta mais e por qu? Qual gosta menos e por
qu? Qual o perfil da sua paciente/cliente? Alguma vez enfrentou processo jurdico por parte
de alguma cliente? Por qu? Conhece algum colega que tenha enfrentado? Por qu?
Modelo de assistncia?
Como voc aprendeu a fazer parto? Como foi o seu primeiro parto? J sentiu medo durante
um trabalho de parto? Como voc descreveria uma cena de trabalho de parto ideal? O que
pensa do parto vertical? O pensa sobre o modelo do PPP? O que pensa sobre casa de parto?
O que pensa do parto em casa? O que pensa sobre o plano de parto? Hoje, como obstetra,
voc faz diferente de como aprendeu?
Para finalizar
Tem filhos, como foi o parto deles? Se voc pudesse mudar algo na sua atuao profissional,
o que voc mudaria? E o que acha que no deve mudar?
181
ANEXO D
LISTA DOS OBSTETRAS ENTREVISTADOS E LOCAIS DE ATUAO
rea de
formao
Medicina
Sexo
Idade
Masculino
33 anos
Hospitais Privados:
1. Hospital Mater Dei
2. Hospital Santa Lcia
Hospitais Pblicos:
3. Hospital Odilon Berhens
4. Maternidade do Ressaca (Contagem)
5. Hospital Universitrio de Ipatinga
Hospital Filantrpico:
6. Santa Casa
Medicina
Masculino
34 anos
Hospitais Privados:
1. Maternidade Santa F
Hospitais Pblicos:
2. Maternidade Odete Valadares
3. Hospital Odilon Behrens
4. Maternidade de Betim
Hospitais Filantrpicos:
5. Hospital Sofia Feldman
6. Santa Casa
Medicina
Feminino
37 anos
Hospitais Privados:
1. Hospital da UNIMED
2. Maternidade Santa F
Hospitais Pblicos:
3. Maternidade Odete Valadares
4. Hospital Odilon Berhens
5. Hospital Jlia Kubistchek
6. Hospital Risoleta Tolentino Neves
Hospital Filantrpico:
7. Santa Casa
Medicina
Masculino
45 anos
Hospitais Privados:
1. Hospital Mater Dei
2. Maternidade Santa F
3. Maternidade Octaviano Neves
4. Hospital da UNIMED
Hospitais Pblicos:
5. Maternidade Odete Valadares
6. Maternidade de Betim
Medicina
Feminino
50 anos
Hospitais Privados:
1. Hospital Octaviano Neves
2. Hospital Villa da Serra
3. Hospital Life Center
Hospitais Pblicos:
4. Hospital das Clnicas da USP
182
rea de
formao
Enfermagem
Sexo
Idade
Feminino
27 anos
Hospitais Privados:
1. Hospital Villa da Serra
2. Mater Clnica
Hospitais Pblicos:
3. Maternidade Odete Valadares
4. Hospital de Contagem
5. Hospital Risoleta Tolentino Neves
Hospital Filantrpico:
6. Hospital Sofia Feldman
Enfermagem
Feminino
30 anos
Hospitais Privados:
1. Hospital Octaviano Neves
Hospitais Pblicos:
2. Maternidade Odete Valadares
3. Hospital Odilon Behrens
Hospitais Filantrpicos:
4. Hospital Sofia Feldman
Enfermagem
Masculino
35 anos
Hospital Filantrpico:
1. Hospital Sofia Feldman
Centro de Parto Nornal:
2. Dr. David Capistrano da Costa Filho
Enfermagem
Feminino
37 anos
Hospitais Privados:
1. Hospital Villa da Serra
Hospital Pblico:
2. Maternidade Odete Valadares
Hospital Filantrpico:
3. Hospital Sofia Feldmam
Centro de Parto Normal:
4. Dr. David Capistrano da Costa Filho
Enfermagem
Feminino
37 anos
Hospital Pblico:
1. Hospital da Unimontes
Hospital Filantrpico:
2. Hospital Sofia Feldman
Centro de Parto Normal:
3. Dr. David Capistrano da Costa Filho
Enfermagem
Feminino
41 anos
Hospital Privado:
1. Mater Clnica
Hospital Pblico:
2. Hospital Risoleta Tolentino Neves
Hospital Filantrpico:
3. Hospital Sofia Feldman
183
ANEXO E
RELATO DE PARTO... RELATO DE VIDA!
Relato de uma mulher, de 31 anos, psicloga com ps-graduao, aps o nascimento de sua
primeira filha, em setembro de 2007. Os nomes verdadeiros foram suprimidos ou substitudos
por nomes fictcios.
184
mdicos. Isso porque a minha mdica e amiga de muitos anos me disse que no tinha
experincia com esse tipo de parto e que essa no era a sua praia. Ela era favorvel ao
parto normal, mas com todas as intervenes de rotina. Alm de me dizer que esperaria at
no mximo 38 semanas de gestao, porque alm disso ficaria arriscado para o beb. Na
conversa que tive com ela sobre alguns procedimentos e intervenes como episiotomia,
lavagem, tricotomia, Cristeler, entre outras, e do meu desejo de um parto de ccoras ou na
gua, ela me disse que ns, mulheres ocidentais no temos perneo pra isso isso coisa de
ndio, que vive agachado e agenta essa posio. Bom, com isso, ela me deixou vontade
para ir a outro mdico e foi o que eu fiz! Consultei com outros dois mdicos considerados
adeptos a prticas humanizadas e, optei pelo Dr. Paulo. Encontramos nele um profissional
com a prtica diria do parto normal e natural que, com a sua tranqilidade, experincia e,
acima de tudo, tica, nos ajudou a fortalecer nosso desejo por esse tipo de parto.
Medos e incertezas
Apesar de toda preparao, leitura e conversas com as mais diversas pessoas, passei
por muitos momentos de incertezas quanto ao tipo de parto. Ficava pensando se no estava
idealizando demais e tinha inclusive medo de me frustrar por no conseguir ter um parto
natural ou mesmo normal. Ao mesmo tempo em que queria muito tambm receava no dar
conta da dor e de todo trabalho de parto, por isso pedi muito ao Dr. Paulo que eu tivesse a
possibilidade de tomar anestesia caso eu pedisse na hora H (ou melhor, na hora P). Alm
disso, tinha dvidas tambm quanto ao local do parto: queria que fosse um lugar com todos
os recursos disponveis caso eu ou a minha filha precisssemos.
Esses e todos os outros medos e incertezas duraram por toda gestao, apesar de irem
diminuindo mais no final. Mesmo assim, a escolha do local do parto foi com
aproximadamente 36 semanas, bem pertinho da data de nascimento da minha filha. Escolhi a
Casa de Parto depois de muito conversar com o Dr. Paulo (...).
Minha filha estava prevista para nascer 22 de setembro pela DUM (data da ltima
menstruao) e 28 pela US (ultrassom). Porm, no sbado, dia 15, quando eu ia fazer as
unhas, depilar e preparar nossas malas, ela nasceu! Trabalhei at sexta-feira, vspera do
nascimento da minha filha.
Tive uma consulta dois dias antes e estava com 2 cm de dilatao. Foi o primeiro e
nico exame de toque antes do parto. Estava com fortes dores na virilha que me impediam de
ficar sentada ou deitada por mais de 20 minutos... mal sabia que j era meu corpo se abrindo
para o nascimento da minha filha.
185
186
Paulo, pra minha amiga que trabalha no Sofia, pra moa das lembrancinhas. A bolsa
terminou de romper no caminho, dentro do carro.
A banheira: hmmmm!!!
Dr. Paulo pediu para me examinar antes de entrar na banheira e verificou que eu j
estava com 9 cm de dilatao. Eu j no conseguia mais ficar sentada, nem deitada, e, ao
colocar os ps na gua, me senti absolutamente relaxada, foi como se eu tivesse tomado um
187
188
foi a experincia mais forte, linda e Divina que vivi em toda minha vida. Realmente toda
mulher deve ter o direito e lutar para vivenciar o parto da forma mais prazerosa e intensa
possvel. Vale a pena mesmo!!!
Minha filha nasceu muito saudvel, mas, no dia seguinte ao parto, precisou ser
aspirada porque estava bem nauseada. Fiquei com ela o tempo todo e foi bem rpido, ela at
dormiu enquanto era aspirada.
Experincia Divina
Um amigo nosso comentou com meu marido: Puxa, sua companheira macha pra
caramba!, e eu fiquei com essa frase matutando na minha cabea: como nossa sociedade
fragiliza a mulher e a coloca como incompetente e incapaz de fazer algo que s ela pode
fazer! Por que ser que para parir assim, naturalmente, somos consideradas machas e no
FMEAS?! O parto pra mim foi o apogeu da feminilidade, uma experincia nica. Vi Deus,
literalmente, ao ver minha filha em meus braos.
(...)
189
ANEXO F
DISTRIBUIO GEOGRFICA DAS DEZ MAIORES MATERNIDADES DE BELO
HORIZONTE
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