Coccidioidomicosis

Generalidades

Se le conoce como Enfermedad del valle.

Hongo se encuentra en el polvo inhalado
Endmico de la franja fronteriza, desierto de sonora,
Sudamerica y sudafrica
Se adquiere va pulmonar.
Se manifiesta como eritema nodoso, fiebre y artralgias.
Reumatismo del desierto
60% prueba cutnea + asintomticos

Zonas ms endmicas
-

Nuevo len
Tamaulipas
Chihuahua
Baja California
Sonora

Fronteras con estados unidos.

Epidemiologia

Incidencia 0.5 - 0.3 por cada 100,000 habitantes en todo el pas.

<5 aos y > 45 aos e inmunocomprometidos.
50 a 100,000 casos nuevos en la regin fronteriza
0.4% mortalidad
Fuera de la zona endmica es muy raro

Agente etiolgico
Coccidioides immitis

Hongo dismorfico, saprofito, es un moho que se encuentra en la

tierra, es blanco y pigmenta.
Artrosporas forma infecciosa
- Mide 2 - 5 micras

Va de transmisin

Se inhala el hongo directamente del polvo

No se trasmite de persona a personas sino por el polvo
1 a 10 artrosporas se necesitan para infectar.
Artrospora se convierte en esferula en el parnquima pulmonar
y luego se producen endosporas
Coccidioides immitis es altamente infeccioso en el cultivo
Si la muestra es positiva ya no se requiere de cultivo, por
contaminacin al personal de laboratorio.

Trasmisin por inhalacin, los neutrfilos lo atraen al alveolo, se activa el

complemente y es tan grande que no puede ser fagocitado adems de
poseer una pared externa en forma de hifa y no tiene receptores.
Los neutrfilos destruyen las artrosporas en un 20 - 30 % de los casos
70% da sntomas

Fases saprofito y parastica

Endosporas es una estructura tubular, se encuentra como
micelio en el suelo
- Se inhala las endosporas se convierte a esferula en el husped
y posterior se hacen endosporas.
- Parasite se rompe dentro del husped y causa los sntomas.
- Las esferulas miden de 10 a 80 micras no pueden ser
fagocitadas por los macrfagos porque estn muy grandes.
- Las endosporas invaden el tejido y rodean a la esferula.
- Las endosporas maduran a esferula
Neutrfilos solo destruyen del 10 20 % de las endosporas
Simulan granulomas (Descartar tb)
Se activan macrfagos, Linfocitos B y Linfocitos T
Elevan Ig M e Ig G pedir en suero cuantitativamente (As
se detecta, por que funciona como una opsonina)

Hongo muy resistente tiene doble pared, funciona como hifa y como
parasito es resistente a la lisis por anticuerpos incluso en presencia del
complemento.
Forma granulomas, contiene macrfagos, linfocitos y cell gigantes (Dx.
Diferencial a TB- cell de langhans)
Forma casium como en la lesin TB pero en la Tb hay macrfagos y aqu
neutrfilos. Forma supuracin y micro abscesos.
Factores de virulencia

Factor de inmunosupresin por el hongo inactiva el complemento

y las cell no
Esteroides sexuales - facilita su crecimiento dentro del husped en
la forma parastica y hacen que se dupliquen de manera
exponencial, en el suelo no se encuentran.

Diagnostico
1. Sospechar. Si es zona endmica despus de los vientos de
santana de 6 a 8 semanas empiezan las infecciones.
2. Serologa. Prueba cutnea, Imunoglobulinas Ig M e Ig G.
3. Identificacin histolgica. De en el tejido si se puede sino no.
*Suficiente con que la prueba cutnea salga positiva y la serologa para
dar tx.
Identificar con medio de cultivo pero ya no se utiliza por riesgo de
contaminacin en el laboratorio.
Histologa
-

Hematoxilina- eosina, tinciones

especiales.
1 esferula es suficiente para dx.

normales

no

necesita

Pruebas cutneas
-

Prueba cutnea positiva se da por inmunidad cell por el

antgeno de la coccidioidina
Es positiva 10 a 12 das de la primoinfeccin, 3 das a 3
semanas de sntomas
Solo dictamina que se estuvo en contacto con el hongo.
0.1 ml de coccidioidina subcutnea
Induracin > 5 mm es +
Si es positivo y el husped asintomtico - esta inmune.
6% falso-negativo
Prueba negativa no excluye cocci, hacerle serologa.
Si es positiva ms riesgo de cocci diseminada sobre todo si es
paciente embarazada, en puerperio, inmunocomprometido, en
quimio o trasplantado.

Serologa
-

Ig M a la semana se eleva 50%

93% durante la 2da y 3er semana
80% se eleva a las 4ta semana

Si al mes el paciente esta sintomtico y una Rx. Trax sugerente a

neumona de comportamiento atpico y no se encuentra dx pedir
serologa para descartar cocci.
Paciente que llega con neumona y a los 3 das no mejora con tx. pedir Ig
M e Ig G, seguramente en esta zona tiene cocci, hacerle la prueba
cutnea.
-

Ig G se eleva de manera tarda

Depende de una prueba de fijacin de complemento
Es mejor que la Ig M, es ms cuantitativa.
Solo el 25% se eleva
dx. elevacin 4 veces de lo normal

Se reporta en ttulos 1:1, 1:2, 1:8

1:16, 1:32 - forma diseminada, 69%.
< 1:32 enfermedad limitada a un rgano, 5%.

Cultivo

Cultivo en agar Sabouraud- 8 a 10 das crece

Se puede cultivar LCR, secciones,
expectoracin, tejido, orina, jugo gstrico
crece 2 a 8 das.
Crecimiento muy exagerado.

Si aparece crecimiento en el tubo ya no se tiene

que resembrar, se considera positivo.

Otros mtodos dx.

Serolgicos
Precipitinas- no se utilizan, no son cuantitativas
Inmunodifusion de tubo
Fijacin de complemento - casi no se utiliza
Mtodo de ELISA - positivo Ig G e Ig M
PCR- se ve el cdigo gentico del hongo, pedir si el ELISA
sale positivo.

Prueba serolgica dudosa, prueba cutnea negativa y sospecha de cocci,

se puede recurrir a lo siguiente:

Lavado bronquio-alveolar
Biopsia pulmonar
Biopsia pleural
Aspiracin con aguja fina
Identificacion de esferulas por Papanicolaou.

Ciruga
No es necesario, casi siempre se encuentra cocci de manera incidental y
se le da tx.
Granuloma caseosos rodeado de neutrfilos

Dx. diferencial con TB hacer BAAR, cultivo tejido de la muestra

Cuadro clnico

60% asintomticos
Pacientes se curan solos, se deja que pace el periodo de anergia y
el
cuerpo
lo
elimina
siempre
y
cuando
no
este
inmunocomprometido y no sea una forma muy severa.
Prueba cutnea s +, ya se cre inmunidad
Pruebas cutneas - , 90% tienen sintomatologa de tipo pulmonar.
Sintomatologa inespecfica
- Fiebre
- Tos productiva
- Dolor torcico
Eritema nodoso (descartar cocci en cualquier otra
padecimiento)
- Eritema multiforme (hongo diseminado)
- Dolor articular (no pedir pruebas de artritis reumatoide salen
negativas)

Sntomas inespecficos interrogar si trabaja en agricultura, en el

desierto, si vive en zona endmica (factores de riesgo)
Otros sntomas
-

Fatiga
Sudores nocturnos
Disnea
Hemoptisis
Cefalea
Prdida de peso

60% - sntomas leves similares a una gripa que no se cura en 10 - 15

das.
Recuperacin semanas a meses en personas inmunocompetentes.
Rx. No especifica.
Infiltrados bilaterales como neumona intersticial, adenopatas hiliares y
derrame pulmonar
Complicaciones

Nodulos pulmonares
Infeccin extrapulmonar

Artralgias ya es una enfermedad diseminada

Derrames pleurales 1: 10 es de cocci, los dems son TB o
cncer. Pacientes inmunocompetentes se resuelve en la
mayora de los casos.
Cocci + Tb mal pronstico.
Cocci miliar 4% de los pacientes
Inmunocomprometido mortalidad alta
Ndulos - coccidiodoma simula cncer
Forma diseminada 5%

Factores de riesgo para forma diseminada:

-

Latinos
Raza negra
Filipinos
< 5 aos y > 50 aos.
Tercer trimestre de embarazo por que bajan los glbulos
blancos.
Leucemias
Trasplantados - pierde el trasplante se da profilaxis, 60%
mortalidad
Quimioterapia
HIV 40% mortalidad
Afectacin extrapulmonar rin
Conteo de CD 4 <250, mortalidad 70%.

Tratamiento
Forma pulmonar
1. Itraconazol
2. Fluconazol
3. Anfotericina B

12 meses de terapia, min 8 meses.

Pobre respuesta 60 - 63% se curan.
Tejidos blandos respuesta pobre 70% en el mejor de los casos.
Asintomticos no tx.
Tx
cuando
hay
neumona,
cocci
miliar,
diseminacin
extrapulmonar o meningitis.

Fluconazol

Va oral 70% respuesta

Penetra SNC 100 - 400 mg diarios

6 8 meses como min dosis bajas, despus hasta a completar 1
ao.
Dosis depende de las pruebas serolgicas si van disminuyendo.

Itraconazol

No penetra snc
No es toxico
Va oral 200 - 400 mg diario por 1 ao.
70% remisin

Anfotericina B

Funciona mejor en histoplasmosis y blastomicosis

Fungisttico
No penetra SNC
Dosis requerida 50 - 2500 mg IV/ da
Dosis mxima 0.25 - 0.75 mg/ kg/ da
50% recada
Hepatotoxico y neurotxico en extremo
Requiere catter venosos central
Reaccin alrgica

Miconazol ya no se usa
Ketoconazol - ya no se usa pobre respuesta 30% recada 50 %
Cocci diseminada o meningitis
Anfotericina B 2500 mg despus Itraconazol o fluconazol 8 a 10 meses
Neumona comprobada
Anfotericina b + fluconazol IV 400 mg diarios
Ciruga

Poco frecuente
Hallazgo incidental
No cura hay que darle Tx adicional
Candidato cuando tiene granuloma, lesin cavitada o empiema.