Asuhan keperawatan

1) Pengkajian Keperawatan
Pengkajian diambil : 6 April 2009
Tgl. MRS

: 5 April 2009

Ruangan/kelas

: Ratna/I

No. kamar

: 2B

jam : 10.00

Data Dasar
A. Identitas Pasien
Nama Pasien

: K.T

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 18 Bulan

Status Perkawinan

: Belum

Agama

: Hindu

Suku Bangsa

: Indonesia

Pendidikan

: Belum

Bahasa yang Digunakan: Bahasa Indonesia

Pekerjaan

:-

Alamat

: Jl. PB. Sudirman, no. 21 X

Diagnose medis

: Tetralogi of Fallot

Hubungan dengan Pasien : Pasien adalah anak dari penanggung

Sumber biaya

: Askes

Sumber informasi

: Keluarga

B. Data Penanggung jawab

Nama Penanggung jawab : K.T
Jenis Kelamin

: Laki - laki

Usia

: 27 tahun

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Hindu

Suku Bangsa

: Indonesia

Pendidikan

: S1

Bahasa yang Digunakan: Bahasa Indonesia

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Jl. PB. Sudirman, no. 21 X

C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : sianosis ( kulit Nampak kebiruan ), napas dangkal, mudah
kelelahan,
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Ibu klien mengatakan, klien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit
seperti ini.
3. Riwayat keluarga
Adanya penyakit tertentu dalam keluarga, yaitu ibu klien menderita
hipertensi dan saat hamil sering mengkonsumsi obat obatan tanpa resep
dokter.
4. Diagnosa medis : Tetralogi of Fallot
D. Data Bio Psiko Sosial Spiritual
a. Bernafas
Ibu klien mengatakan bahwa, klien mengalami kesulitan bernafas. Klien
mengalami dispnea dan kadang-kadang mengalami apnea.
b. Makan dan Minum
- Makan
Sebelum masuk rumah sakit ibu klien mengatakan, klien tidak nafsu makan,
yang biasanya 1 porsi anak anak penuh tiga kali sehari menjadi porsi tiga
kali sehari.

- Minum
Klien biasanya minum 5 6 gelas/hari masing masing 100 cc. Sekarang
klien hanya bisa minum 3 gelas dan akan segera mual setelah minum
minuman yang agak dingin.
c. Eleminasi BAB/BAK
Keluarga mengatakan, BAB klien di rumah maupun di Rumah Sakit satu kali,
sedangkan BAK klien normal, tidak ada gangguan.
d. Aktivitas
Ibu klien mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena klien sering mengalami
kelelahan dan sering mengalami sesak dalam bernafas.
e. Rekreasi
Ibu klien juga mengatakan, saat diajak jalan jalan bersama keluarga setelah
berjalan 20-50 meter,klien akan berjongkok dalam beberapa waktu, sebelum
kilen berjalan kembali.
f. Istirahat tidur
Klien terbiasa tidur 2 3 jam pada siang hari dan di malam hari tidur jam
20.30 6.00. Pasien sering terbangun di malam hari karena mengalami
kesulitan dalam bernafas.
g. Kebersihan diri
Saat pengkajian kondisi klien bersih karena selalu dibantu ibunya untuk mandi
dan klien sudah bisa berpakaian dan gosok gigi sendiri.
h. Suhu tubuh
Menurut ibu klien suhu tubuh klien setelah sakit tidak menentu, sebelum dibawa
ke rumah sakit suhu tubuh normal, tapi saat pengkajian ibu klien mengeluh suhu
tubuh klien panas.
i. Rasa nyaman
Klien merasa kurang nyaman, ketika merasakan susah bernafas.
j. Rasa aman

Klien selalu merasa tenang saat bersama dan jika selalu dekat dengan kedua
orang tuanya.
k. Belajar
Keluarga klien mengatakan, belum bisa belajar secara efektif karena masih
kecil, apalagi belajar tentang penyakit yang sedang dialami.
l. Prestasi
Klien belum bersekolah, dan belum mempunyai prestasi dibidang akademik.
m. Hubungan sosial
Hubungan sosial klien dengan orang tuanya sangat baik dan menurut ibumya
hubungan klien dengan teman sebayanya, klien juga tidak rewel dengan
perawat.
n. Melaksanakan ibadah
Keluarga sering mengajak klien beribadah ke wihara dan khususnya pada hari
raya keagamaan.
E. Pengkajian Pisik
a. Kesan Umum
i. Kesadaran : CM ( Compis Mentis )
ii. Kebersihan : cukup bersih
iii. Pergerakan

: agak terbatas karena, terpasang infuse pada extrimitas

kanan atas
iv. Postur

: tegak agak kurus,

v. Status gizi : baik

b. Sistem penglihatan : bentuk mata normal, pergerakan mata normal, pupil
dilatasi, konjung tipa merah muda, sclera putih, visus 6/6.
c. Sistem pendengaran : bentuk normal, keadaan bersih, pendengaran normal,
serumen tidak ada, kelainan tidak ada.
d. Sistem wicara : mulut bersih, mukosa bibir merah muda, stomatitis tidak ada,
caries tidak ada, tonsil T1 T0 hypertemi negative.

e. Warna kulit : sawo mateng

f. Suara waktu menangis cukup melengking dan agak keras
g. Tonus otot : normal
h. Turgor kulit : normal
i. Kepala : bentuk normal, UUB tertutup, ketombe dan rambut rontok tidak ada.
j. Hidung : bentuk normal, secret tidak ada, gerakan cuping hidung tidak ada,
kelainan tidak ada.
k. Leher : bentuk normal, kaku kuduk tidak ada, pembesaran kelenjar limfa di
leher positif.
l. Persyarafan : normal
m. Alat kelamin : kebersihan cukup, bentuk normal, kelainan tidk ada.
n. Anus : bentuk normal, kebersihan cukup, haemoroid tidak ada.
o. Gejala cardinal : - suhu = 36oC
- nadi = 80 x / menit
- respirasi = 40 x / menit
- Tekanan darah = 100 x/ 75menit
p. Antropometri : - BB = 10 kg
- TB = 75 cm
- LD = 26 cm
- LK = 25 cm
- LL = 10 cm
2) Diagnose Keperawatan
a) Analisis data
keperawatan pasien K.T dengan Tetralogi of Fallot
diruang Ratna RS. Sangglah Denpasar
tanggal 6 10 April 2009
No

Hari,

Data subjektif dan data Objektif

Standar normal

Masalah

Tanggal,

Keperawatan

Jam
1.

Senin,

2.

6/4/2009,

3.
4.

jam

DS : ibu klien mengatakan, klien sulit bernafas.

Klien

tidak

tersengal sengal saat pertukaran

: DO : - saat pengkajian, klien

bernafas dan dalam batas gas

8.00

Nampak

Senin,

sengal saat bernafas dan

6/4/2009,

saat di cek, nafas klien 40 - Saturasi O2 normal.

jam

x/menit.

8.00

normal yaitu 25 32 Penurunan

x/mnt.
kardiac

output

- Klien tidak mengalami Gangguan

rendah.

6/4/2009,
jam

tersengal

- Saturasi O2 dalam darah

Senin,

terlihat Gangguan

sianosis
-

- kulit klien Nampak biru

Denyut

nutrisi kurang
jantung

kembali normal

klien dari
kebutuhan

( sianosis ) karena suplai - Klien tidak mengalami

8.00
oksigen
ke
jaringan
sianosis.
Senin,
berkurang
- Klien tidak pucat
6/4/2009, DS : - ibu klien mengatakan
- Klien tidak terlihat lemah
jam
:
bahwa, klien tidak banyak
8.00
- Berat badan klien berada
berativitas.
DO : - denyut nadi klien lemah
-

Klien

mengalami

sianosis pada tubuhnya.

- Klien terlihat lemah.

DS : ibu klien mengatakan
makan

klien

berkurang.
DO : - berat badan kurang dari
normal

sesuai

dengan

umr
- Klien terlihat lemah

- Klien terlihat lebih segar

Orang tua klien menjadi
tenang dan tidak cemas.

- Klien terlihat pucat.

nafsu

pada batas normal.

tubuh
Koping
keluarga tidak
efektif.

- Toleransi makan Klien

menurun dengan tidak
menghabiskan
makan

klien

porsi
saat

dirumah sakit.
DS : orang tua klien mengaku
tidak

tahu

mengangani

cara
penyakit

anaknya.
DO : - orang tua klien Nampak
cemas

saat

diadakannya
pengkajian.
b) Analisis Masalah
1. P = Gangguan pertukaran gas
E = ketidakseimbangan perfusi ventrikel
S = klien terlihat tersengal sengal, saturasi O2 manurun dan sianosis
A = jika hal ini tidak diatasi, maka biru-biru pada tubuh klien akan semakin
banyak dan suplai oksigen ke jaringan akan terganggu
Proses :
Gangguan pertukaran gas ini disebabkan karena penurunan aliran darah ke
pulmonal. Pada klien dengan tetralogi of fallot akan mengalami stenosis arteri
pulmonal sehingga aliran darah ke pulmonal tidak bisa mengalir sepenuhnya
sehingga hanya sedikit darah yang mengalir ke paru-paru dan mengalami
pertukaran gas.
2. P = Penurunan cardiac output
E = sirkulasi yang tidak efektif dengan adanya malformasi jantung.
S = denyut nadi klien lemah, Klien mengalami sianosis pada tubuhnya, Klien
terlihat pucat Dan Klien terlihat lemah.

A = kebutuhan metabolism tubuh tidak terpenuhi

Proses :
Karena adanya ketidsempurnaan dari jantung ( terjadi defeks sektum ventrikel ),
maka sirkulasi darah dalam jantung tidak efektif, yang mana saat ventrikel
memompa darah ke paru paru, tidak sepenuhnya darah masuk ke paru paru
tetapi ada yang masuk ke aorta. Sehingga cardiac output menuju paru paru
menjadi berkurang.
3. P = Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
E = Fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori karena nafsu makan
berkurang
S = berat badan kurang dari normal
A = jika tidak di tangann, klien akan mengalami malnutrisi
Proses :
Karena klien mengalami fatiq saat makan, maka sedikit mendapat asupan
makanan. Jika hal tersebut terus terjadi, nafsu makannya menjadi berkurang dan
asupan energi tidak terpenuhi.
4. P = Koping keluarga tidak efektif.
E = kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit klien
S = Orang tua klien Nampak cemas saat diadakannya pengkajian.
A = keluarga klien bisa salah persepsi tentang sakit dan dalam pemberian
penanganan klien klien
Proses :
Dari timbul penyakit yang dialami klien, yang mana belum pernah dialami oleh
keluarganya sebelumnya, maka klien menjadi cemas sehingga koping klien
menjadi tidak efektif
c) Diagnosis
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventrikel
yang ditandai dengan klien terlihat tersengal sengal, saturasi O2 manurun dan
sianosis.

2. Penurunan cardiac output berhubungan dengan sirkulasi yang tidak efektif dengan
adanya malformasi jantung yang tandai dengan .
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan fatiq selama
makan dan peningkatan kebutuhan kalori, penurunan nafsu makan yang ditandai
dengan berat badan kurang dari normal.
4. Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan keluarga
tentang penyakit anak yang ditandai Orang tua klien Nampak cemas saat
diadakannya pengkajian..
3) Intervensi Keperawatan
Rencana keperawatan pasien T. K dengan Tetralogi of Fallot
diruang Ratna RS. Sangglah Denpasar
tanggal 6 10 April 2009
No. Hari,

No.

Tanggal,

Diag-

Jam

Nosa

Tujuan

Intervensi/

Rasional

Perencanaan

kep.
1.
2.
3.
4.
5.

Senin,

I,II

Setelah

6/4/2009,

dan

asuhan

terhadap tanda tanda

tanda vital yang

jam :

III

keperawatan 3 x

vital klien

di

Senin,

24

6/4/2009,

II

jam

10.00

III
IV

Senin,

diberi 1. Melakukan observasi 1. Dari data tanda

jam 1.
Kaji
diharapkan tanda
kedalaman

tanda

vital

klien ada pada

kondisi normal

jam

HR : 90 140

sianosis

10.00
Senin,
6/4/2009,

x/mnt

catat

x/mnt

menentukan
tindakan

yang

dapat diberikan

periferatau

kepada pasien.

sianosis sentral.

terapi oksigen dengan

acuan

untuk

adanya

RR : 25 32 3. Kolaborasi pemberian

melalui

sebagai

membrane mukosa, dan

kuku,

dari

observasi dapat

dan

2. Observasi warna kulit,

outcome :

pasien

frekuensi,

kemudahan bernafas.

6/4/2009,

padat

1.

Manifestasi
distress
pernafasan

jam

BP

95/65

benar. Missal, dengan

tergantung pada

masal,

drajat

10.00

mmHg

Senin,

T : 35,5 39oC

6/4/2009,

Setelah

jam

asuhan

serangan

keperawatan 3 x

yuang di alami klien.

10.00

atau

masker venture.

diberi 1.

24

masker

keterlibatan paru

Observasi

2.

3.

pertukaran

gas

tindakan

Sediakan

dalam

tubuh

bagi

klien,

dapat

dampingi anak pada

anak

saat

Outcome :

aktivitas.

Bernafas 4.

pemeriksaan

yaitu 25 32

ECG dan foto thorax

x/mnt

serta kolaborasi dalam

O2

kembali

badan

- Warna kebiruan
pada

timbul

minimum

kebutuhan

dan

nutrisi

harian.

berkurang
Setelah diberikan
asuhan
keperawatan
selama 3 x 24
diharapkan

parah.
Tujuan
oksigen

terapi
adalah

kebutuhan oksige
klien

terpenuhi

dan mengurangi
kekurangan
oksigen
klien.

pada
Oksigen

diberikan dengan
metode
sesuai

tubuh 2. Timbang berat badan

dapat

jam,

tindakan pembedahan.
1. buat ketententuan berat

normal

yang

serial

atau

malah bertambah

3.

dengan normal

Saturasi

berkurang

dan

dalam:

jika

sianosis

melakukan

Kolaborasi

lebih

lanjut

waktu

istirahat yang cukup

diatasi

Untuk
menentukan

chest pada klien.

gangguan

kesehatan

umum.

sianosis

jam 2. Berikan posisi knee

diharapkan

dan

adanya

yang
dengan

keadaan klien.

anak setiap pagi tanpa 1.

Untuk
diaper pada alat ukur
membandingkan
yang sama, pada waktu

dengan

yang

sebelumnya,

sama

dan

dokumentasikan.
3. Catat intake dan output
secara akurat

sehingga

pasien
dapat

membantu dalam
diagnosa etiologi
dan

untuk

4. Berikan makan sedikit

penurunan
cardiac

tapi sering.
output

pada klien dapat

diatasi,

tinggi

denyut
klien

nadi

kembali

normal,

yaitu

90 140 x/mnt
-

Klien

tidak

6.

Klien

tubuhnya.

dengan

aliran darah.

1. Beri kesempatan pada 3. Agar klien tidak

terlalu kecapekan
klien
untuk
menghadapi

dan

dan

2.

memperlihatkan

dapat memantau

kondisi yang sedang

sejauh

mana

dihadapi klien saat ini.

klien

dapat

Jangan

memberi
palsu.

Tekankan kemampuan

asuhan

mereka

untuk 4.

keperawatan

mengatasi

secara

selama 3 x 24

efektif.

kurang

dari

kebutuhan tubuh
dapat

diatasi,

dengan outcome:
-

berat

badan

klien ada pada

batas

normal

sesuai

dengan

umur

melakukan

sesuatu, dan agar

Setelah diberikan

gangguan nutrisi

saat

situasi

membicarakan

jaminan

jam,diharapkan

diharapkan dapat

gizi.

mengalami
pada

tindakan

mempermudah

tidak

sianosis

dan 2. Dari

merujuk pasien ke ahli

terlihat lemah.
-

selanjutnya.

tersebut

Kolaborasi

terlihat pucat.
-

protein

tinggi kalori.

outcome :
-

tindakan

5. Berikan makan yang

dengan

menentukan

dapat

meningkatkan koping.
4. Pemberian HE pada
klien

sebelum

klien

merasa lelah.
Untuk
mengetahui,
keadaan

3. Gali teknik teknik

yang

beraktivitas

terhadap

dan

kondisi kelainan
yang

terdapat

pada

jantung,

juga

untuk

mengatasi
masalah

penangan yang dapat

menurunnya

dikalukan oleh kluarga

cardiac

output

pada klien.

karena

adanya

5. Tetapkan metode untuk

mendapat

informasi 1.

defeks ventrikel.
Malnutrisi

klien

terlihat

segar dan tidak

Misalnya

lemah

konseling.

- Toleransi makan

dukungan.
saja

adalah
yang

yang

menyebabkan
depresi,

dengan

dan

tidak

kondisi

gangguan minat

Klien menurun

agitasi

menghabiskan

mempengaruhi

porsi

makan

fungsi

klien

saat

dirumah sakit.

nutrisi

asuhan
pada klien selama
24

dapat

meningkatkan

keperawatan
jam

diharapkan,
koping keluarga
tidak

efektif

dapat

diatasi

dengan outcome :
Orang tua klien
menjadi

/pengambilan
perbaikan status

diberikannya

kognitif
kmeputusan.

Dengan

dan

tenang

dan tidak cemas.

keputusan.
Perbaikan status
nutrisi,
meningkatkan
kemampuan
berpikir

dan

kerja psikologis.
2. Mambari cacatan
lanjut penurunan
dan

atau

peningkatan berat
berat badan yang
akurat.

Juga

untuk
menurunkan
obsesi

tentang

peningkatan dan
atau penurunan.
3. Hal itu untuk

memantau
masukan

dan

keluaran,
sehingga

berat

badan klien juga

dapat terpantau
lewat itu.
4. Walaupun klien
mengalami fatiq
saat

makan,

aktivitas makan
klien harus tetap
ditingkatkan
untuk
mengurangi
kelemahan
disesuaikan
dengan aktivitas
selama makan
5.

Makan

yang

mengandung
banyak

protein

dan

kalori

adalah

makan

yang

untuk

memenuhi
kebutuhan
nutrisi tubuh.
6.

Perlu

bantuan

diet

dalam

perencanaan diet
yang memenuhi
kebutuhan

nutrisi.
1.Hal

tersebut

dilakukan untuk
mengeksplorasi
keadaan perasaan
keluarga

klien

untuk
memberikan
tindakan

pada

keluarga klien.
2.Dalam
berkomunikasi
dengan keluarga
klien diharapkan
tidak

member

janji

tentang

kesembuhan
klien,

karena

sebagai

para

medis

perawat

hanya

bisa

berusaha.
3.Dengan
pemberian teknik

teknik

baik

yang
dalam

meningkatkan
koping keluarga,
dapat

lebih

menenangkan
klien

sehingga

tidak panic dalam

menghadapi

penyakit klien.
4.Dengan
pemberian

HE

pada klien, klien

lebih

mengerti

tentang penyakit
yang

dialami

oleh anak mereka

sehingga mampu
member
penangan

yang

tepat pada anak

klien.
5.Ini

dilakukan

agar

keluarga

klien

dapat

mencari
informasi

dan

berberkonsultasi
dengan tim medis
lain yang dapat
member
pengetahuan
yang lebih akurat
tentang penyakit
yang

diderita

oleh

anak

mereka.
4) Evaluasi Keperawatan
Cacatan keperawatan pasien K.T dengan Tetralogi of Fallot
diruang Ratna RS. Sangglah Denpasar
tanggal 6 10 April 2009

No.

Hari,

Evaluasi Sumatif

diagnosa tanggal,
kep.

jam,

Jumat,

II

10/4/2009,

sudah terasa lebih lega atau tidak susah lagi

III

jam : 10.00

dalam bernafas.

IV

Jumat,
10/4/2009,
jam : 10.00
Jumat,
10/4/2009,

DS : ibu lkien mengatakan bahwa, saat bernafas klien

DO : klien terlihat bernafas dengan normal dan tidak

terlihat tersengal sengal yaitu 30x/mnt,
Saturasi O2 klien ada pada batas normal, Warna
kebiruan yang timbul pada tubuh mulai
berkurang
A : tujuan tercapai, masalah tercapai sebagian

jam : 10.00

sehingga, klien perlu tetap dipantau kebutuhan

Jumat,

oksigennya.

10/4/2009,

P : saat diberikan tindakan keperawatan klien, klien

jam : 10.00

bisa kooperatif karena klien tetap didampingi

oleh orang tua kilen.
DS : ibu klien mengatakan, bahwa aktivitas klien
mulai bertambah dari sebelumnya.
DO : klien sudah terlihat lebih baik yang ditunjukkan
dengan, klien terlihat lebih segar, denyut nadi
klien ada pada batas normal yaitu 90x/mnt,
sianosis klien dapat berkurang.
A : tujuan tercapai, masalah belum tercapai sehingga
tindakan keperawatan perlu dilanjutkan untuk
mengatasi penurunan curah jaunting yang
terjadi.
P : karena klien masih batita saat diberikan tindakan
keperawatan dan kolaborasi, klien masih belum
bisa diajak berkolaboesi dengan aktif .
DS : ibu klien mengatakan, nafsu makan klien mulai

paraf

kembali bertambah.
DO : Berat badan klien bertambah, Klien terlihat lebih
segar,Toleransi makan klien bertambah
A : tujuan tercapai, masalah diatasi sebagian, tidakan
keperawatan pelu dilanjutkan agar nutrisi klien
dapat terpenuhi
P : klien terlihat mengikuti terapi diet yang diberikan
dan pola pemberian makan tapi sering.
DO : orang tua klien mengaku sudah cukup mengerti
tentang penyakit yang dialami klien
DS : keluarga klien sudah terlihat lebih tenang dalam
menghadapi penyakit yang dialami oleh anak
mereka
A : tujuan tercapai, masalah teratasi
P : keluarga klien terlihat antusias dalam menerima
HE yang diberikan oleh perawat dan dalam
mencari informasi tentang penyakit yang dialami
oleh anak mereka.