ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA NY.R (G1P0A0 ) DENGAN PRE EKLAMSI RINGAN DAN

KETUBAN PECAH DINI MELALUI PERSALINAN NORMAL
DI RUANG VK
RSUD MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun oleh:

DANI SAFDINAN
NIM. A01101547

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
TAHUN 2013

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada Rabu, 16 Maret 2011 Pukul 12.00 WIB di kamar
bersalin. .
1.

IDENTITAS
Nama klien

: Ny. S

Umur

: 38 tahun

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD tidak tamat

Pekerjaan

: Buruh setrika dan mencuci

Alamat

: Sambek RT 3 RW 4 Wonosobo

Penanggung Jawab

2.

Nama Suami

: Tn. S

Umur

: 45 tahun

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD tidak tamat

Pekerjaan

: Buruh setrika dan mencuci

Alamat

: Sambek RT 3 RW 4 Wonosobo

RIWAYAT KEPERAWATAN
Klien datang ke IGD RSUD KRT Setjonegoro pada tanggal 16 Maret 2011
pukul 12.00 atas rujukan bidan praktek swasta karena riwayat klien menderita
hipertensi dengan bengkak di kedua tungkai untuk mendapatkan pertolongan
dengan keterangan G5 P3 A1, kehamilan a term in partu kala I fase laten. Klien
merasa kenceng-kenceng sejak pukul 10.00 WIB. Air ketuban sudah keluar
sejak pukul 10.00 WIB. Lendir darah juga keluar tetapi sedikit. Karena
ketuban sudah pecah, klien langsung pergi ke bidan. Dari bidan klien di bawa
ke RSUD KRT Setjonegoro. DI IGD klien diperiksa dengan hasil keadaan
pasien composmentis, tidak anemis, TD 175/80 mmHg, suhu 37 oC, nadi 80
x/menit, RR 20x/menit. Klien mendapat terapi cairan RL 20 tpm. Klien
kemudian dibawa ke VK. Hasil pemeriksaan fisik di VK di dapatkan TD:
150/100 mmHg, N: 80 kali/menit, RR: 20 kali/menit, T: 37C, palpasi janin
1

tunggal, presentasi kepala, teraba 4/5 bagian, punggung kanan, TFU 29 cm,
dengan his 5-6/10, lemah dan DJJ 140 x / menit, edema pada kedua
ekstremitas bawah (+1). Hasil pemeriksaan dalam serviks terbuka 1 jari,
preskep H2, Air ketuban (-), Lendir darah (+), selaput ketuban (-).
b. Riwayat Obstetri
1) Riwayat menstruasi
a)

Menarche pada usia 12 tahun

b) Siklus teratur, lamanya 7 hari.

c)

Keluhan menstruasi: disminore (-)

d) Keluhan keputihan (+) berbau (-), warna keputihan

e)

HPHT

: Klien mengatakan bahwa ia hamil saat ini hamil 9

bulan, hari pertama mensruasi terakhir sepertinya pada tanggal 6 Juli

2010
f)

HPL : 13 April 2011

g) Usia kehamilan : 36 minggu 3 hari

2) Jumlah anak: 3 orang.
No.

Nama

JK/usia

BB lahir

Cara lahir

An. R

/17 th

lupa

SC, di Rumah Sakit

An. M

/12th

4 kg

Pervaginam, Dukun bayi,

dirumah

An. S

/3 th

3 kg

Pervaginam, Dukun bayi,

dirumah.

Abortus usia kehamilan 3

bulan dengan curettage di
RSUD KRT Setjonegoro

Hamil ini

c. Klien mengatakan bahwa kehamilan saat ini tidak direncanakan.

Antenatal Care : Ibu tidak teratur berkunjung ke bidan setiap bulan. Klien
rutin berkunjung di Posyandu. Selama hamil klien tidak mendapatkan
imunisasi maupun obat. Klien lebih suka menghabiskan waktunya untuk
bekerja selama hamil ini daripada harus pergi ke posyandu.
d. Rencana perawatan bayi adalah dirawat sendiri
e. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi adalah:
- Breast care : tidak

- Senam nifas : tidak

- Perineal care: tidak

- KB

: tidak

- Nutrisi

- Menyusui

: ya

: tidak

f. Riwayat KB : Klien sudah menjalani KB pil tapi tidak ruitn diminum.

g. Rencana KB : Klien memiliki rencana KB tetapi belum tahu jenis apa yang
jelas bukan pil lagi.
h. Riwayat Penyakit Dahulu: Klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki
riwayat penyakit jantung dan kencing manis. Hanya saja klien memiliki
riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil. Kemudian saat hamil pada usia
kehamilan 31 minggu klien memeriksakan diri ke bidan karena merasa
pusing dan tekanan darahnya mencapai 160/90 mmHg.
i. Masalah kehamilan sebelumnya :
No.

Nama

JK/usia

BB lahir

Masalah Kehamilan

An. R

/17 th

lupa

Lahir premature dengan

persalinan Sectio Cesaria

An. M

/12th

4 kg

Tidak ada

An. S

/3 th

3 kg

Tidak ada

Abortus usia kehamilan 3

bulan karena jatuh terpeleset
saat bekerja telah curettage di
RSUD KRT Setjonegoro

j. Masalah kehamilan sekarang :

Pada kehamilan ini, klien merasa sering pusing. Klien mengatakan mungkin
disebabkan karena pekerjaannya yang terlalu berat. cara mengatasinya dengan
istirahat sejenak di rumah. Sebelum hamil klien memiliki tekanan darah tinggi
sampai usia kehamilan ini. Saat usia kandungan 8 bulan tiba-tiba kaki
bengkak. Cara mengatasinya adalah dengan memperbanyak berjalan-jalan
khususnya di pagi hari.
k. Riwayat Penyakit keluarga : Klien mengatakan bahwa tidak ada riwayat
jantung, tekanan darah tinggi dan kencing manis.
l. Genogram

Ny. S (38 thn)

PER dan riw. hipertensi

An. R (17 thn)

An. M (12 thn)

Tn. S (45 thn)

An. S (3 thn) Abortus Uk 3 bln

Keterangan :
: Perempuan
: Laki laki
: Anggota keluarga yang meninggal
: Klien
: Tinggal satu rumah
: Abortus tanpa diketahui jenis kelaminnya

m. Riwayat psikososial
-

Penghasilan keluarga tidak tetap Tn. S memiliki penghasilan kurang lebih

Rp 10.000,00 Rp 20.000,00 itupun kalau dagangannya laris sedangkan
Ny. S mengatakan penghasilannya juga tidak tetap dalam satu hari, kadang
4

dapat penghasilan kadang juga tidak dapat. Biasanya satu hari

penghasilannya hanya Rp 5.000,00 Rp 10.000,00
-

Persepsi terhadap kehamilan dan persalinan

Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini merupakan kehamilan yang tidak
direncanakan. Ny. S mengatakan dengan kehamilannya ini beban
hidupnya bertambah lagi. Putra-putri Ny. S sangat antusias dan menerima
kehamilan Ny. S.

3.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 12 Januari 2011 Pukul 12.05 WIB
Keadaan umum ibu baik

Kesadaran: Composmentis, 15 ( E4-M5-V6 )

TD : 150/100 mmHg

Nadi

RR : 20 x/mnt

Suhu : 37 0C

: 80 x/mnt

a) Antropometri
BB sebelum hamil: 48 kg

BB saat ini : 55 kg

TB : 155 cm

Pelvimetri : tidak terkaji.

LILA : 25 cm.
BMI: 51/(1,55)2
: 51/2,4
: 21,25 (normal)
IMT
< 19,8
19,8 26
26-29
>29

KATEGORI
Kurus
Normal
Overweight
Obesitas

Klien mengatakan bahwa ia tidak ingat peningkatan berat badan tiap trimester
selama kehamilan.
b) Kepala dan Leher
Inspeksi : Tidak ada lesi di kepala, distribusi rambut merata, rambut warna
hitam, rambut bersih, mata simetris, anemis (-), sklera tidak ikterik, telinga
simetris, gangguan pendengaran (-), hidung simetris, tidak ada sekret, mukosa

bibir kering, sariawan (-), gusi bengkak (-), gigi berlubang (-), tidak nampak
pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
Palpasi :tidak ada benjolan di kepala, tidak ada pembesaran kelenjar linfe dan
kelenjar tiroid.
c) Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak nampak.
Palpasi : Ictus cordis teraba di Mid clavikula Intercosta ke V.
Perkusi : Terdengar suara pekak
Auskultasi : BJ I-II murni.
d) Paru paru
a) Inspeksi

: Ekspansi dada maksimal, tidak ada retraksi dinding dada.

b) Palpasi

: Traktil fremitus kanan kiri sama

c) Perkusi

: Terdengar suara sonor di seluruh lapang paru

d) Auskultasi : Suara vesikuler di seluruh lapang paru wheezing (-), tidak ada
bunyi nafas tambahan.
e) Payudara
Inspeksi

: Bentuk simetris, bentuk puting susu normal menonjol,

hiperpigmentasi areola, kolostrum belum keluar

Palpasi

: Payudara teraba kencang.

f) Abdomen
Inspeksi : Stria gravidarum(-), linea nigra (+), tidak ada lesi, terdapat jaringan
parut 5 2 cm bekas operasi ceasar 17 tahun yang lalu
Palpasi :
a)

LEOPOLD I

: Teraba bulat dan lunak pada fundus

b)

LEOPOLD II

: Bagian kanan teraba keras seperti papan

dan bagian kiri teraba lunak. Kesimpulan : punggung kanan

c)

LEOPOLD III

: Bagian kepala sudah masuk PAP,

presentasi kepala
d)

LEOPOLD IV

: Divergen, kepala teraba 4/5 bagian.

e)

TFU

f)

Umur kehamilan : 29 x 8 = 33, 14 minggu

: 29 cm
7
6

g)

Umur kehamilan : 29 x 2= 8,3 bulan

7

h)

TBJ

: (29-11)x155 = 2790 gram

i)

Kontraksi

: (+) , 5-6 x/10 15, kuat.

Auskultasi

: DJJ (+) = 140 x/menit.

g) Urogenitalia
Inspeksi

: Hemoroid (-)

Pemeriksaan dalam : Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, serviks terbuka
1 jari, air ketuban (-), presentasi kepala, Ubun-ubun kecil pukul 12.00
h) Ekstremitas : edema (+1) di kedua ekstrimitas bawah, varises (-), tanda
hoffman (-).
4.

PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

a. Aktivitas dan istirahat
Klien mengatakan beraktifitas seperti biasanya sebelum hamil, seperti
mencuci dan menggosok pakaan. Klien mengatakan bahwa kehamilan ini
lebih merepotkan karena dengan kehamilan ini klien merasa lebih cepat
lelah dibanding dengan sebelumnya. Hal ini menyebabkan klien tidak bisa
bekerja dan lebih banyak istirahatnya. Klien mengatakan dalam satu hari
klien tidur 5-6 jam untuk malam hari dan siang hari 1-2 jam, klien merasa
kualitas tidurnya baik dan tidak menimbulkan gangguan dalam kehidupan
sehari-hari.
b. Integritas ego
Klien mengatakan sebenarnya tidak ingin mempunyai anak. Akan tetapi,
klien mencoba untuk menerima. Namun, saat mengandung janin ini klien
merasa sulit mencari uang karena merasa lelah.
c. Eliminasi
BAB
Klien mengatakan biasanya BAB teratur setiap hari sekali. Terakhir BAB
tanggal 16 Maret 2011 pukul 05.00 WIB dengan konsistensi lembek dan
tidak berdarah.
BAK
Klien mengatakan selama hamil mengalami perubahan pola BAK menjadi
lebih sering. Klien BAK di malam hari 3 kali dan lebih sering jika cuaca
7

dingin. Klien mengatakan dalam satu hari bisa BAK sebanyak 8-10 kali
dengan jumlah yang banyak. Klien hanya kencing satu kali di kamar
bersalin kurang lebih 200 cc
d. Makanan dan cairan
Klien mengatakan bahwa tidak ada masalah dalam nafsu makan. Selama
kehamilan klien lebih banyak makan, namun tidak dibatasi. Klien
menyukai makanan yang asin-asin dan sangat menyukai daun singkong.
Akan tetapi saat makan singkong klien merasa pusing. Namun, klien
terkadang tetap memakannya. Terakhir makan tadi pagi pukul 06.00 WIB.
Minum terakhir adalah air putih 1 botol air mineral 300 cc di rumah bidan
kurang lebih jam 10.15 WIB.
e. Nyeri dan ketidaknyamanan
Klien mengatakan bahwa perutnya sakit seperti melilit-lilit serta kencengkenceng dan menanyakan kapan ia melahirkan karena ia sudah tidak
tahan.
Provokatif= nyeri terus bertambah ketika merubah posisi
Paliatif = tarik nafas dalam
Q = Klien mengatakan nyeri seperti dililit-lilit.
R= Nyeri di area perut sampai punggung
S = Skala nyeri 5
T = Hilang timbul
f. Pernafasan
Klien menarik nafas melalui mulut diantara waktu kontraksi. Pernapasan
semakin cepat saat kontraksi datang
g. Keamanan
Klien mengatakan selama hamil tidak pernah jatuh. Klien mengatakan
lingkungan kerjanya tidak mendukung untuk keamanan janinnya karena
harus naik dan turun tangga untuk mengambil pakaianyang akan dicuci.
Klien terkadang merasakan pusing di saat kehamilannya. Klien pernah
memiliki riwayat sectio ceaseria dan curettage sekali.
h. Penyuluhan/pembelajaran
Klien mengatakan selama kehamilannya dulu sampai sekarang tidak ada
penyuluhan-penyuluhan di Posyandu. Hanya saja saat hamil ini klien
mendapatkan anjuran dari bidan untuk tidak makan makanan yang asinasin dan diberi tahu kondisi kehamilannya bahwa tidak dapat dilahirkan di
rumah dan harus di rumah sakit karena takut nanti klien tidak kuat untuk
mengejan.

5.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. PEMERIKSAAN URIN (tanggal 16 Maret 2011)
Proteinuria (+1)

6.

LAPORAN PERSALINAN
1. PENGKAJIAN AWAL
a. Tanggal : 3 Desember 2013 Pukul 19.50
b. Tanda vital :
TD : 140/100 mmHg

Nadi

: 88 x/mnt
Suhu : 36 0C

RR : 20 x/mnt
c. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Stria gravidarum(-), linea nigra (+), tidak ada lesi.

Palpasi :
a)

LEOPOLD I

: Teraba bulat dan lunak pada fundus

seperti bokong
b)

LEOPOLD II

: Bagian kanan teraba keras seperti papan

dan bagian kiri teraba lunak. Kesimpulan : punggung kiri

c)

LEOPOLD III

: Bagian kepala sudah masuk PAP,

presentasi kepala
d)

LEOPOLD IV

: Divergen, kepala teraba 4/5 bagian.

e)

TFU

: 27 cm

f)

Umur kehamilan: 29 x 8 = 33, 14 minggu

7

g)

Umur kehamilan : 29 x 2= 8,3 bulan

7

h)

TBJ

: (29-11)x155 = 2790 gram

d. Pemeriksaan Dalam :
Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, serviks terbuka 1 jari, air
ketuban (-), presentasi kepala, selaput ketuban (-)
e. Persiapan perineum

: Desinfeksi

f. Pengeluaran pervaginam

: Lendir darah

g. Perdarahan pervaginam

: Tidak ada.

h. Kontraksi uterus

: (+) , 5-6 x/10 15, kuat.

i. Denyut jantung janin

: Auskultasi DJJ (+) = 144

x/menit.
j. Status janin

: Janin hidup, tunggal, preskep

2. KALA PERSALINAN
KALA I
a. Ketuban pecah sejak pukul 17.00 WIB , mules sejak pukul 19.00 WIB
b. Mulai persalinan : tanggal 3 Desember 2013 pukul 19.00 WIB
c. Tanda dan gejala :
Tanggal 3 Desember 2013, klien merasa kenceng-kenceng sejak pukul
17.00 WIB. Air ketuban sudah dirasakan pecah dan mengeluarkan
lendir darah sehingga klien langsung memeriksakan diri ke bidan.
Kemudian dikirim ke IGD RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto. Pemeriksaan dalam pukul 19.00 adalah Vulva uretra
tenang, dinding vagina licin, serviks terbuka 1 jari, air ketuban (-),
presentasi kepala, selaput ketuban (-).
d. Tanda vital
TD : 140/90 mmHg

Nadi

: 85 x/mnt

RR : 20 x/mnt

Suhu : 36 0C

e. Lama kala I : Pkl 19.00 pkl.10.40 (15 jam 40 menit)

f. Keadaan psikososial: ibu mengatakan bagian perut sampai ke
punggung seperti dililit-lilit dan merasa mules-mules perutnya,
tampak gelisah sering miring ke kiri sambil memegangi perutnya, dan
menarik nafas dalam saat kontraksi serta menanyakan kapan dapat
melahirkan.
g. Masalah Keperawatan : ansietas dan nyeri akut
h. Tindakan : Kontrol DJJ, TTV, Observasi pembukaan,Nafas dalam
i. Observasi kemajuan persalinan:
Tanggal 3 Desember 2013
10

WAKTU

HIS

DJJ

Pk. 22.30 WIB

2 x dalam 10 menit /10

144 x/menit.

Pkl. 23.30 WIB

2 x dalam 10 menit /30-40

132 x/menit

Pemeriksaan dalam: Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, serviks

terbuka 1 jari, air ketuban (-), presentasi kepala.
KALA II
a. Mulai tanggal 3 Desember 2013 pukul 13.45
b. Tanda tanda vital : TD: 140/100 mmHg, N: 82X/menit, S: 36 0C,
RR: 20X/menit
c. Lama kala II : 10 menit ( Pk. 11.00 11.10 )
d. Tanda dan gejala : Dilatasi serviks lengkap 10 cm, kontraksi kuat
5x/10 menit, 50 detik, lendir darah (+), crowning, perineum menonjol
e. Upaya meneran : Klien meneran dengan posisi dorsal recumben,
posisi kepala fleksi saat meneran, tidak mengeluarkan suara dan
upaya meneran dilakukan 3x sampai bayi lahir.
f. Pendamping saat melahirkan : bidan dan suami pasien
g. Gawat janin : minta ibu menarik nafas dalam
h. Keadaan psikososial : Klien mengatakan sudah tidak tahan lagi karena
perutnya sudah sakit seperti ingin berak, tidak bisa ditahan lagi jika
tidak meneran. Klien terus menyebutkan istighfar dan nafas dalam
ketika istirahat diantara kontraksi sebelum meneran. Klien didampingi
bidan, perawat dan suami klien. Klien terlihat gelisah, dan
mengernyutkan dahi sambil memegangi anusnya.
i. Masalah keperawatan : nyeri akut, ansietas
j. Tindakan : meminta klien untuk nafas dalam , memotivasi untuk
meneran
k. Terapi: Infus RL 20 tpm, Terapi O2 3lpm nasal kanul.
l. Catatan kelahiran
Bayi lahir spontan tanggal 12 Januari 2011 pukul 13.50 WIB
APGAR Score 7 pada menit I. APGAR Score 9 pada menit V.
11

A: Activity (aktivitas otot)

P: Pulse (denyut jantung)
G: Grimace (ekspresi)
A: Appearance (tampilan warna kulit)
R: Respiration (pernafasan)
0

Tandatanda

mnt

mnt

Tdk ada

< 100

> 100

Denyut
jantung

Tdk ada

Tdk teratur

Baik

Pernafasan

Lemah

Sedang

Baik

Tonus otot

Tdk ada

Meringis

Menangis

Peka
rangsang

Biru/putih

Merah
jambu,
ujung biru

Merah
jambu

Warna

Total

Perineum : tidak terjadi ruptur perineum.

Bonding ibu dan bayi : Ibu mengucapkan alhamdulillah saat bayi
lahir, suster bayi saya sudah lahir sambil melihat bayinya dan
menanyakan jenis kelaminnya.
KALA III
a. Tanda dan Gejala

: janin sudah dilahirkan, tali pusat tampak keluar

dari vagina.
b. Plasenta lahir

: tanggal 12 Januari 2011 Pk 13.50-14.10 (20

menit)
c. Cara lahir plasenta

: spontan .

d. Karakteristik plasenta :
1)

Ukuran

: 20 x 20 x 2 cm 3

2)

Berat

: 500 gram

3)

Panjang tali pusat : 50 cm

12

4)

Insersi

5)

Pembuluh darah : 3

6)

Kelainan

: parasentralis
: eksplorasi kavum uteri kesan lengkap.

e. Perdarahan

: 175 cc, karakteristik merah segar

f. Keadaan psikososial : Ibu tampak lega dan sering memejamkan mata

dan berucap istighfar.
g. Pengobatan: Infus RL 20 tpm, oksitocyn 10 IU IM , TFU 1 jari atas
pusat dan kontraksi uterus lembek dan terus di masage
BAYI
Lahir spontan tanggal 16 Maret 2011 pukul 13.50 WIB
Jenis kelamin perempuan
Nilai APGAR : 7/9
Panjang badan : 46 cm
Berat badan

: 2750 gram

Lingkar kepala: 33 cm
Lingkar dada : 35 cm.
Suhu

: 36,4 oC

Anus

: berlubang

Perawatan tali pusat

: terbungkus kasa steril.

Perawatan mata

: tidak dilakukan perawatan khusus.

Injeksi Vit. K (+)/IM

KALA IV
a. Di Mulai tanggal 12 Januari 2011 pukul 14.10 16.10 WIB (2 jam)
b. Tanda vital

: TD 140/90 mmHg

Suhu 37 oC

: Nadi 78x/menit

RR 22 x/menit

c. Keadaan uterus

: TFU 1 cm diatas umbilikus

d. Terapi: Terapi O2 3 lpm nasal kanul di aff.

Terapi oral: Amoxicilin 3x500 mg.
: Asam mefenamat 3x500 mg
: Viliron 1x1 tablet
e. Bonding ibu dan bayi : Ibu melihat bayi dari tempat tidur dan
mengatakan bahwa akhirnya bayinya lahir, Alhamdulillah sehat. Ibu
13

menyusui bayi pukul 15.50 WIB.

f. Pemeriksaan fisik: Klien terlihat pucat, konjungtiva tidak anemis
Waktu

TFU

Kontraksi

Tindaka

TD

Nadi

Suhu

Perdara

Urin

Pkl.

1 jari

Lembek

n
Massage

140/90

78x/

37 oC

han
Tidak

14.10

diatas

fundus

mmHg

menit

Pkl.

umbilikus
1 jari

Massage

140/90

80x/

14.25

diatas

fundus

mmHg

menit

Pkl.

umbilicus
Setinggi

140/80

72x/

14.40

umbilikus

mmHg

menit

Pkl.

Setinggi

140/80

70x/

14.55

umbilikus

mmHg

menit

Pkl.

umbilikus
Setinggi

140/80

71x/

15.10

umbilikus

mmHg

menit

Pkl.

setinggi

140/70

76x/

15.40

umbilikus

mmHg

menit

Pkl.

1 jari

16.10

dibawah

Lembek

Kuat
Kuat

Kuat
Kuat
Kuat

140/80

74x/

mmHg

menit

terkaji
36,6 oC

Tidak

terkaji
36,4 oC

Tidak

terkaji
36,5 oC

Tidak

terkaji
36,8 oC

Tidak

terkaji
36, 4 C

Tidak

terkaji
o

36,5 C

umbilikus

100

pembal
ut (250
cc)

Balance cairan selama persalinan

Tanggal/jam
12 Januari 2011
Pk. 10.00-16.10
WIB

Input

Output

a. infus RL 20 tpm
RL
500 cc
b. Makan : c. Minum: 220 cc
720cc

a. BAK 300 cc
b. PPV 425 cc
( ganti 1/2
pembalut terisi
penuh )
c. IWL 180 cc+
905 cc

14

Balance cairan/24 Jam

Input output
- 185 cc

15

TERAPI MEDIS

Nama Obat
Asam
Mefenamat
3x500mg/ oral
Oxytocin
1ml/ im
Amoxicilin
3x500mg/ oral
Viliron
1x1 tablet

Indikasi
Nyeri sedang sampai ringan

Kontra indikasi
Ulcerasi saluran pencernaan, imflamasi
saluran
pencernaan
kronik
dan
hipersensitifitas
terhadap
asam
mefenamat.
Induksi atau stimulasi persalinan, Hipertensi berat, penyakit vaskuler,
abortus inkomplit, mengatasi perdarahan kerusakan fungsi hati dan ginjal,
uterus pasca persalinan.
kehamilan dan induksi persalian.
Infeksi urogenital, kulit dan jaringan Hipersensitiv terhadap pinisilin
lunak.
Anemia karena perdarahan, laktasi

Disfungsi ginjal parah.

16

Efek Samping
Mengantuk, pusing, cemas, sakit kepala,
gangguan penglihatan , mual, muntah,
kembung, diare dan ruam kulit
Disporporsi cephalic, kelainan letak
janin, distress janin, hipertonik uterus.
Mual, rasa tidak enak diperut, muntah,
kembung,
vertigo,
kerusakan
pendengaran.
Gangguan salauran cerna.

B. PROBLEM LIST
Nama klien

: Ny. S

No. CM

: 492338

Usia

: 38 tahun

Ruang

: VK

Status Obstetri

: G5 P3 A1

Hari/tgl
Rabu,
16 Maret
2011
Pk. 12.20

Kala I

DATA FOKUS
DS: Klien mengatakan bahwa perutnya sakit seperti melilit-lilit serta
kenceng-kenceng dan menanyakan kapan ia melahirkan karena ia sudah
tidak tahan
DO:
1. Provokatif= nyeri terus bertambah ketika merubah posisi
2. Paliatif = tarik nafas dalam
3. Q = Klien mengatakan nyeri seperti dililit-lilit.
4. R= Nyeri di area perut sampai punggung
5. S = Skala nyeri 5
6. T = Hilang timbul
7. His klien adalah 5-6 x dalam 10 menit /30-40
8. Serviks terbuka 1 jari
9. Kepala masuk PAP 4/5 bagian turun di H2

17

DIAGNOSA
Nyeri
(akut)
berhubungan dengan
kontraksi uterus dan
proses
pembukaan
jalan lahir

TTD
Hari

Rabu, 16
Maret
2011 Pkl
12.10

Resiko tinggi cedera

terhadap
janin
berhubungan dengan
pergesekan
janin
dengan jalan lahir
akibat hilangnya air
ketuban
DS: Klien mengatakan sudah tidak tahan lagi karena perutnya sudah sakit Nyeri
akut
seperti ingin berak, tidak bisa ditahan lagi jika tidak meneran.
berhubungan dengan
DO:
tekanan
mekanik
Klien terlihat gelisah, dan mengernyutkan dahi sambil memegangi pada
bagian
anusnya
presentasi,
Dilatasi serviks lengkap 10 cm, kontraksi kuat 5x/10 menit, 50 detik, dilatasi/peregangan
lendir darah (+), crowning, perineum menonjol
jaringan

Hari

DS: Klien mengatakan sudah tidak tahan lagi karena perutnya sudah sakit
seperti ingin berak, tidak bisa ditahan lagi jika tidak meneran
DO:
TD : 150/100 mmHg
N: 80 kali/menit
RR: 20 kali/menit
Proteinuria (+1)
Terdapat oedem di kedua ekstrimitas bawah (+1)

Perubahan
curah
jantung berhubungan
dengan fluktuasi pada
aliran balik vena

Hari

Rabu, 16 Kala III, DS: Klien mengatakan tidak merasa pusing

Resiko defisit volume
Januari
IV
DO:
cairan b.d kehilangan
2011
a. Jumlah perdarahan kala III 175 cc, TFU pukul 14.10 berada 1 jari cairan
berlebih,
Pk. 13.45
diatas umbilicus, lembek
ketidakadekuatan

Hari

Rabu,
Kala II
16 Maret
2011
Pkl. 13.40

Rabu, 16
Maret
2011
Pkl. 13.45

DS: Klien mengatakan bahwa air ketubannya telah pecah sejak jam 10.00
WIB
DO:
DJJ : 140 x/menit
Pemeriksaan dalam : tidak terdapat air ketuban, selaput ketuban (-)

18

Hari

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

TD : 140/90 mmHg
Nadi : 78 kali/menit
Suhu: 37C
Jumlah perdarahan di kala III adalah 175 cc
Jumlah perdarahan di kala IV adalah 300 cc
Terdapat stolsel dari vagina
Balance cairan (dari pkl. 10.00 16.00) adalah -185
Klien terlihat pucat, konjungtiva tidak anemis

kontraksi fundus uteri

Prioritas Diagnosa:
a. Kala I
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan kontraksi uterus dan proses pembukaan jalan lahir
2. Resiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan pergesekan janin dengan jalan lahir akibat hilangnya air ketuban
b. Kala II
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/peregangan jaringan
2. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena
c. Kala III, IV
Resiko defisit volume cairan b.d kehilangan cairan berlebih, ketidakadekuatan kontraksi fundus uteri

19

C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien

: Ny. S

No. CM

: 492338

Usia

: 38 tahun

Ruang

: VK

Status Obstetri

: G5 P3 A1

N
o

Tanggal/Ja
m

Diagnosa
Keperawatan

1.

16
Maret Nyeri
(akut)
2011
Pkl. berhubungan
12.25
dengan
kontraksi
uterus
dan
proses
pembukaan
jalan lahir

Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah
dilakukan
tindakan
perawatan 1x3 jam, ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri dengan
kriteria hasil:
-Ibu mampu mengulang kembali
informasi yang diberikan yaitu
nyeri yang dirasakan merupakan
bagian dari proses persalinan
karena pembukaan jalan lahir.
-Ibu mampu mendemonstrasikan
teknik nafas dalam ketika
kontraksi.
- Skala nyeri berkurang dari 5
menjadi 4

20

Intervensi

Rasional

Kaji tingkat intensitas Ambang nyeri setiap orang berbeda

nyeri pasien
,dengan demikian akan dapat menentukan
tindakan perawatan yang sesuai dengan
respon pasien terhadap nyerinya
Jelaskan
nyerinya

penyebab Ibu dapat memahami penyebab nyerinya

sehingga bisa kooperatif

Ajarkan
ibu Dengan nafas dalam otot-otot dapat
mengantisipasi
nyeri berelaksasi
,
terjadi
vasodilatasi
dengan nafas dalam pembuluh darah, expansi paru optimal
bila HIS timbul
sehingga kebutuhan 02 pada jaringan
terpenuhi
Bantu
ibu
dengan Massage meningkatkan relaksasi dan
massage pada bagian merangsang endorfin sehingga kontraksi
punggung bawah
miometrium adekuat.

2.

16
Maret
2011 Pkl.
12.15

Resiko tinggi
cedera
terhadap janin
berhubungan
dengan
pergesekan
janin dengan
jalan
lahir
akibat
hilangnya air
ketuban

Setelah
dilakukan
tindakan
perawatan 1x 4 jam cedera pada
janin tidak terjadi dengan kriteria
hasil:
- Tidak ada luka
- Janin menangis keras saat
keluar dari jalan lahir
- Nilai APGAR score 7-9
- DJJ dalam rentang normal
(120-140 kali/menit)
- Kala I normal (18 jam)

Lakukan manuver
Leopold untuk
menentukan posisi
janin berbaring, dan
presentasi

Posisikan klien pada

posisi miring kiri

Berbaring transversal atau presentasi

bokong memerlukan kelahiran sesaria.
Abnormalitas lain, seperti presentasi
wajah, dagu, dan posterior juga dapat
memerlukan intervensi khusus untuk
mencegah persalinan lama
DJJ harus direntang dari 120-160 dpm
dengan variasi rata-rata, percepatan
dalam
respons
terhadap
aktivitas
maternal, gerakan janin, dan kontraksi
uterus
Persalinan lama/disfungsional dengan
perpanjangan
fase
laten
dapat
menimbulkan maslah kelelahan ibu,
stress berat, infeksi, dan hemoragi karena
atoni/ruptur uterus, menempatkan janian
pada risiko lebih tinggi terhadap hipoksia
dan cedera
Perubahan pada tekanan cairan amniotik
dengan ruptur dan atau variasi deselerasi
DJJ setelah robek dapat menunjukkan
kompresi tali pusat yang menurunkan
transfer oksigen ke janin
Meningkatkan
perfusi
plasenta,
mencegah sindrom hipotensif terlentang

Kolaboratif
Berikan oksigen

Meningkatkan oksigen ibu yang tersedia

Pantau DJJ

Catat kemajuan
persalinan

Catat DJJ bila ketuban

pecah, setiap 15 menit
sebanyak 3 kali setelah
rupture

21

3.

16
Maret
2011 Pkl.
13.45

4.

16
Maret
2011 Pkl.
13.42

untuk ambilan fetal

Memberikan informasi/dokumentasi legal
tentang kemajuan kontinu, membantu
mengidentifikasi
pola
kontraksi
abnormal, memungkinkan pengkajian dan
intervensi segera.
Pantau penonjolan
Pemutaran anal ke arah luar dan
perineal dan rectal,
penonjolan perineal terjadi saat verteks
pembukaan muara
janin turun, menandakan kebutuhan untuk
vagina dan tempat janin persiapan kelahiran
Bantu klien memilih
Posisi yang tepat dengan relaksasi
posisi optimal untuk
jaringan perineal mengoptimalkanupaya
mengejan (semifowler
mengejan, memudahkan persalinan,
30 derajat)
menurunkan
ketidaknyamanandan
menurunkan
kebutuhan
terhadap
penggunaan forsep
Bantu klien untuk
Relaksasi komplet di antara kontraksi
merelaksasikan semua
meningkatkan istirahat dan membantu
otot dan beristirahat
membatasi regangan otot/kelelahan otot
diantara kontraksi
Kolaborasi
Berikan oksigen
Meningkatkan aliran balik vena dan
volume darah sirkulasi dan meningkatkan
perfusi plasenta dan oksigenasi
Perubahan
Setelah
dilakukan
tindakan Pantau Tekanan Darah Peningkatan curah jantung 30%-50%
curah jantung keperawatan selama 20 menit dan nadi klien
terjadi
pada
tahap
pengeluaran,
berhubungan
curah jantung klien adekuat
penajaman pada puncak kontraksi uterus
dengan
dengan kriteria hasil:
dan kembali secara lambat pada status

Nyeri
akut
berhubungan
dengan
tekanan
mekanik pada
bagian
presentasi,
dilatasi/perega
ngan jaringan

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 15 menit
nyeri
yang
dialami
klien
berkurang dengan kriteria hasil:
- Klien menunjukkan wajah
rileks
- Klien tidak gelisah
- Klien tidak menjerit
- Klien mampu mengejan

22

Pantau dan catat

aktivitas uterus pada
setiap kontraksi

fluktuasi pada
aliran
balik
vena

Tdsistolik 130-140/diastolic
80-90 mmHg
nadi
normal
(60-120
kali/menit)
RR
normal
(16-24
kali/menit)
Klien tidak lama dalam
mengejan
DJJ
normal
(120-160
kali/menit) selama terjadi
kontraksi
dan
proses
mengejan

Anjurkan klien untuk

inhalasi/ekshalasi
selama upaya mengejan
dengan menggunakan
teknikglotis
terbuka
dan menahan napas
tidak lebih dari 5 detik

Pantau
DJJ
setiap
kontraksi atau upaya
mengejan

5.

16
Maret Resiko defisit
2011
Pkl. volume cairan
14. 50
b.d. kehilangan
cairan berlebih,

prakontraksi saat kontraksi menurun atau

berhenti.
Valsava manuver yang terlalu lama dan
berulang, terjadi bila klien menahan
napas saat mendorong terhadap glotis
yang tertutup, akhirnya menganggu aliran
balik vena, dan menurunkan curah
jantung, TD dan tekanan nadi.
Mengindari
valsava
manuver
meminimalkan turunnya PO2 maternal
dan meningkatkan kadar PCO2 yang akan
berdampak negatif pada janin
Mendeteksi bradikardi janin dan hipoksia
berkenaan dengan penurunan sirkulasi
maternal dan penurunan perfusi plasenta
yang disebabkan oleh valsava manuver
yang tidak tepat
Posisi rekumben tegak dan lateral
mencegah oklusi vena kava inferior dan
obstruksi aorta, mempertahankan aliran
balik vena dan mencegah hipotensi

Anjurkan
untuk
memilih
posisi
persalinan
yang
mengoptimalkan
sirkulasi (posisi dorsal
rekumben,
posisi
fowler)
Setelah
dilakukan
tindakan Kaji lokasi uterus dan Derajat kontraktilitas uterus dapat
keperawatan selama 1x2 jam, derajat
kontraktilitas menjadi diagnose banding. Peningkatan
tidak terjadi deficit volume cairan uterus.
kontraktilitas
miometrium
dapat
pada Ny. K dengan kriteria hasil:
menurunkan kehilangan darah. Perkiraan

23

ketidakadekuat a.
an
kontraksi Tanda vital klien dalam rentang
uterus
normal TD sistolik 140/90
mmHg dan diastolik 90
mmHg
Suhu 38 oC
Nadi 60- 100 x/menit
Catat
jumlah
RR 18 24 x/menit.
perdarahan, tipe dan
b.
sisi perdarahan, hitung
Kontraksi uterus kuat
pembalut,
simpan
c.
bekuan dan jaringan
Klien tidak pucat
untuk dievaluasi oleh
d.
dokter.
Konjungtiva tidak anemis
Observasi
adanya
hipotensi, takikardia,
pelambatan pengisian
kapiler,
sianosis
membrane
mukosa
bibir dan kuku.

kehilangan darah dan adanya bekuanbekuan membantu membuat diagnose

banding dan menentukan kebutuha
penggantian.(catatan: 1 gram peningkatan
berat pembalut sama dengan kira-kira 1
ml kehilangan darah).
Tanda-tanda
ini
menunjukkan
hipovolemik dan terjadinya syok.
Perubahan pada TD tidak dapat dideteksi
sampai volume cairan telah menurun 3050%. Sianosis merupakan tanda akhir
dari hipoksia.
Meningkatkan kontraktilitas dari uterus
yang menonjol dan miometrium, menutup
sinus
vena
yang
terpajan,
dan
menghentikan hemoragi pada atonia uteri.

Kolaborasi:
Infus cepat atau multiple dari cairan
Infus 1 atau 2 jalur dari dibutuhkan untuk meningkatkan volume
cairan isotonic atau sirkulasi dan mencegah pembekuan.
elektrolit.
Berikan obat
indikasi:
Oksitosin,

24

sesuai

metilergometrin maleat,
prostaglandin.
Antibiotik berfungsi sebagai profilaksis
Terapi antibiotik
untuk mencegah infeksi atau mungkin
diperlukan untuk infeksi yang disebabkan
atau diperberat pada subinvolusi uterus
atau hemoragi.

D. NURSING NOTES
Nama klien

: Ny. S

No. CM

: 492338

Usia

: 38 tahun

Ruang

: VK

Status Obstetri

: G5 P3 A1

25

No.
Implementasi
Dx. Tanggal
1 Rabu,
a. Menjelaskan penyebab
16-03
nyerinya
2011
b. Mengajarkan
ibu
Pkl. 13.45
mengantisipasi
nyeri
dengan nafas dalam bila
HIS timbul
c. Membantu ibu massage:
sacral pressure selama
kala I fase aktif.
d. Mendampingi
ibu
beristighfar
ketika
diantara
waktu
kontraksi.
2 Rabu, 16- a. Melakukan pemeriksaan
03-2011
Leopold untuk
Pkl. 13.50
menentukan posisi janin
berbaring, dan presentasi
b. Memantau DJJ setiap 15
menit
c. Mencatat kemajuan
persalinan
d. Posisikan klien pada
posisi miring kiri
e. Memberikan oksigen 3
liter per menit

Evaluasi

TTD

S: Klien mengatakan tahu bahwa sakitnya karena bayi mencari jalan

lahir tetapi sudah tidak tahan lagi dan ingin segera melahirkan
Klien mengatakan nyaman dengan massage di bagian punggung
bawah. Klien mengatakan dipijat terasa nyaman, skala nyeri
berkurang dari 5 menjadi 4.
O: Klien dapat melakukan nafas dalam ketika his timbul dan
beberapa kali tetap berusaha meneran.
Pkl 13.00 his 5-6 x dalam 10 menit /30-40
A: masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi massage: sacral pressure, tetap
disamping ibu selama kala I-IV, pimpin ibu dalam nafas dalam
selama kontraksi.

Hari

S: O:
- Seluruh tubuh bayi terlihat berwarna putih akibat tidak ada air
ketubannya
- Tidak ada luka
- Janin menangis keras saat keluar dari jalan lahir
- Nilai APGAR score pada menit pertama adalah 7 dan 9 pada
menit kelima
- DJJ dalam rentang normal 147 kali/menit
- Kala I berlangsung 3 jam 45 menit
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi. Lanjutkan dengan perawatan bayi baru

Hari

26

lahir
3

4.

Rabu,
a. Mencatat aktivitas uterus
16-03
pada setiap kontraksi
2011
b. Memantau penonjolan
Pk. 14.10
perineal dan rectal,
pembukaan muara
vagina dan tempat janin
c. Membantu klien
memilih posisi optimal
untuk mengejan
(semifowler 30 derajat)
d. Membantu klien untuk
merelaksasikan semua
otot dan beristirahat
diantara kontraksi
e. Memberikan oksigen
Rabu, 16 a. Memantau tekanan darah
Maret
dan nadi klien
2011 Pkl. b. Menganjurkan
klien
14.20
untuk inhalasi/ekshalasi
selama upaya mengejan
dengan
menggunakan
teknik glotis terbuka dan
menahan
napastidak
lebih dari 5 detik
c. Memantau DJJ setiap
kontraksi atau upaya

S: Klien mengatakan bahwa ia ingin meneran sekarang juga karena

bayinya ingin keluar sekarang. Klien mengatakan sudah tidak tahan
lagi jika harus menunggu
Klien mengatakan akhirnya anak saya lahir juga.
O:
- Kontraksi kuat 5 kali/menit, 50 detik
- Pembukaan lengkap
- Posisi klien dorsal rekumben dengan kepala semifowler 30
derajat
- Klien terpasang oksigen 3 liter per menit
- Klien tampak tersenyum saat bayinya sudah lahir
- Klien menarik napas dalam dan tampak rileks
- Klien hanya mengejan sebanyak 2 kali
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
S: Klien mengatakan tidak pusing
O:
- TD:140/90 mmHg
- N: 80 kali/menit
- RR:22 kali/menit
- DJJ : 147 kali/menit
- Klien mengejan 2 kali
A: masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi

27

Hari

Hari

mengejan
d. Menganjurkan untuk
memilih posisi
persalinan yang
mengoptimalkan
sirkulasi (posisi dorsal
rekumben, posisi fowler)
Rabu, 16 a. Mengobservasi
lokasi
Maret
uterus dan kontraktilitas
2011 Jam
uterus.
16.20
b. Mencatat
jumlah
perdarahan, tipe dan sisi
perdarahan,
hitung
pembalut,
simpan
bekuan dan jaringan
untuk dievaluasi oleh
dokter.
c. Mengobservasi adanya
hipotensi,
takikardia,
pelambatan
pengisian
kapiler,
sianosis
membrane mukosa bibir
dan kuku.
d. Mempertahankan Infus 1
jalur dari cairan isotonik
atau elektrolit.
e. Memberikan obat sesuai
indikasi:
Terapi

S: Klien mengatakan bahwa perutnya masih sakit tetapi tidak seperti

saat sebelum melahirkan
O:
- Kontraksi uterus kuat
- TD : 140/80 mmHg
- N: 78 kali/menit
- RR: 20 kali per menit
- Klien minum air putih sebanyak 2 gelas
- Konjungtiva tidak anemis
- Wajah masih pucat
- Klien minum Amoxilin 500 mg, assm mefenamat 500 mg dan
tablet viliron
- Infus lancar RL 20 tpm
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan kondisi.

28

Hari

antibiotik

29