Asuhan Keperawatan Lansia dengan Gangguan pada Sistem

Respirasi
A Pengkajian
Proses keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilaksanakan untuk
memecahkan masalah klien secara bertanggung jawab dan berkesinambungan dengan
didasari atas prinsip-prinsip ilmiah yang memandang klien secara manusia yang utuh
(holistic) yaitu Bio, Psiko, Sosial, dan Spiritual. Penerapan proses keperawatan terhadap
klien ini terdiri dari empat langkah yaitu: pengkajian, perencanaan, implementasi, dan
evaluasi.
Pada klien dengan TB paru data yang dapat dikumpulkan meliputi:
1 Riwayat kesehatan keperawatan
2 Riwayat kesehatan dahulu
Kemungkinan klien sebelumnya pernah menderita sakit seperti ini atau pernah kontak
dengan penderita tuberculosis, tidak dapat imunisasi BCG dan mempunyai riwayat
3

status gizi yang kurang baik

Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya klien mengalami batuk disertai dengan demam, sesak nafas, sakit didaerah
sekitar dada, lelah, tidak nafsu makan, penurunan berat badan serta sering berkeringat

pada malam hari

Riwayat kesehatan keluarga
Karena penyakit ini merupakan salah satu penyakit menular yang dapat ditularkan
melalui inhalasi, kemungkinan salah seorang dari keluarga pernah menderita penyakit
TB paru.

Pengkajian perawatan pada klien dengan tuberculosis paru antara lain difokuskan pada:
1

Aktifitas dan istirahat

Gejala:
Kelelahan umum dan kelemahan
Nafas pendek karena bekerja
Kesulitan tidur pada malam hari atau demam pada malam hari, menggigil dan

atau berkeringat
Mimpi buruk

Tanda:

Takhikardi, takipneu atau dispneu pada kerja

Kelelahan otot, nyeri dan sesak (pada tahap lanjut)

Integritas Ego
Gejala:
Adanya factor stress lama
Masalah keuangan, rumah
Perasaan tak berdaya atau taka da harapan
Populasi budaya
Menyangkal (khususnya selama tahap dini)
Anxietas, ketakutan dan mudah tersinggung
Makanan dan cairan
Gejala:
Anorexia
Tidak dapat mencerna makanan
Penurunan BB
Tanda:

Turgor kulit buruk

Kehilangan lemak subkutan pada otot
Pernafasan
Gejala:
Batuk produktif atau tidak produktif
Nafas pendek
Riwayat tuberculosis atau terpajan pada individu yang terinfeksi
Tanda:

Peningkatan frekuensi nafas

Pengembangan pernafasan tak simetris
Perkusi dan penurunan fremitus vocal, bunyi nafas menurun tak secara bilateral
atau unilateral (efusi pleura atau pneumothorax) bunyi nafas tuber atau bisikan
pectoral diatas lesi luas, krekels tercatat diatas apex paru selama inspirasi cepat

setelah batuk pedek (krekelsposttusic)

Karakteristik sputum: hijau putulen, mukoid kuning atau bercampur darah
Nyeri dan kenyamanan
Gejala:
Nyeri dada meningkat karena batuk berulang
Tanda:

Berhati-hati pada area yang sakit

Perilaku distraksi dan gelisah
Keamanan
Gejala:
Adanya kondisi penekanan imun, contoh: AIDS, kanker, tes HIV positif(+)

Tanda:
7

Demam rendah atau sakit panas akut

Interaksi social
Gejala:
Perasaan isolasi atau penolakan karena penyakit menular
Perubahan pola biasa dalam tanggung jawab atau perubahan kapasitas fisik
untuk melaksanakan peran
Penyuluhan atau pembelajaran
Gejala:
Riwayat keluarga TB
Ketidakmampuan umum atau status kesehatan buruk
Gagal untuk membaik atau kambuhnya TB
Tidak berpartisipasi dalam terapi
Sistem Kardiovaskular
Inspeksi
Palpasi

jantung
Pekusi
Auskultasi

nadi klien cepat

10 System Pernafasan
Inspeksi

(+)
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: keadaan umum terlihat baik

: tidak ada pelebaran pembuluhdarah dan pembesaran
: tidak ada suara redup, pekak atau suara abnormal lain
: tekanan darah klien mengalami penurunan (hipotensi),

: dada kanan dan kiri terlihat simetris, pergerakan otot dada

: tidak ada pembesaran abnormal
: suara paru kanan dan kiri sama dan seimbang
: frekuensi nafas cepat, irama nafas cepat, bunyi nafas tidak

normal saat di auskultasi terdengar suara Ronchi (+)

11 System Integumen: warna kulit normal, turgor kulit baik, (lecet, bercak, bengkak)
pada kulit tidak ada
12 System Perkemihan

: tidak ada masalah dalam system perkemihan, klien

mengatakan biasa BAK dikamar mandi dengan frekuensi 3-4x/hari dan gompol (-)
13 System Muskuloskeletal : range of motion : penuh, keseimbangan : stabil,
menggenggam (tangan kanan dan kiri): lemah, kekuatan otot (kanan, kiri) : lemah dan
tidak ada kelainan tulang

14 System endokrin : tidak ada masalah dalam system endokrin, klien mengatakan
tidak menderita kencing manis dan saat dilakuakan palpasi tidak ada pembesaran
kelenjar
15 System immune

: tidak ada masalah dalam system imun, klien mengatakan klien di

imunisasi lengkap
16 System gastrointestinal

: peristaltic usus ada tapi kurang terdengar atau kurang

terdeteksi. Klien mengatakan tidak nafsunmakan sehingga klien mengalami

penurunan berat badan dari 57kg menjadi 47kg
17 System reproduksi: tidak ada masalah dalam system reproduksi
18 System persyarafan
: tidak masalah dalam system persyarafan.

Klein

mengatakan status mentalnya baik, emosi klien stabil dan respon klien terhadap
pembicaraan (+) dengan bicara yang normal dan jelas serta interpretasi klien terhadap
lawan bicara cukup baik. Keadaan mata klien normal dan kemampuan pendengaran
klien cukup baik

B Diagnose keperawatan
1

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret kental atau

secret darah
Gangguan atau kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membrane

alveolar-kapiler
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan sering batuk atau produksi
sputum meningkat

C Intervensi
1

Kaji ulang fungsi pernafasan: bunyi nafas, kecepatan, irama, kedalaman, dan

peggunaan otot aksesori

Kaji dyspnea, takipnea, bunyi pernafasan abnormal. Peningkatan upaya respirasi,

keterbatasan ekspansi dada dan kelemahan

Cacat status nutrisi pasien: turgor kulit, timbang berat badan, integritas mukosa
mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat mual atau muntah atau diare

D Evaluasi
1

Mempertahankan

jalan

nafas

pasien,

mengeluarkan

menunjukkan perilaku untuk memperbaiki kebersihan jalan nafas

Melaporkan tidak terjadi dyspnea, menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenisasi
jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal

secret

tanpa

bantuan,

Menunjukkan berat badan meningkat mancapai tujuan dengan nilai laboratorium

normal dan bebas tanda malnutrisi, melakukan perubahan pola hidup