1.

Pengertian
Luka bakar : termal / kimia/ listrik (fase akut) dan konfalensi)
Luka bakar termal : agen pencendera dapat berupa api, air panas, atau kontak dengan
objek panas. Luka bakar api berhubungan dengan asap/cedera inhalasi.
Luka bakar kimia : terjadi dari tipe/kandungan agen pencendera serta konsentrasi dan
juga suhu agen.
Luka bakar listrik : terjadi dari tipe/ voltase aliran yang menghasilkan proporsi panas
untuk tahanan dan mengirimkan jalan sedikit tahanan (cotoh saraf memberikan tahan
kecil dan tulang merupakan tahanan besar) Dasar cedera menjadi lebih berat dari cedera
yang terlihat.
Luka bakar merupakan luka yang unik di antara bentuk-bentuk luks lainnya
karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada pada
tempatnya untuk jangka lama. Dengan cepat luka bakar akan didiami pleh bakteri
patogen, mengalami eksudasi dengan perembasan sejumlah besar air, protein serta
elektrolit, dan sering kali memerlukan pencangkokan kulit dari bagian tubuh yang lain
untuk menghasilkan penutupan luka yang permanen.
2. Konsep Cedera Luka Bakar
Cedera luka bakar memiliki beragam penyebab dan berpotensi menyebabkan
kematian atau cedera yang berdampak seumur hidup pada pasien yang mengalami cedera
luka bakar.
3. Etiologi
Menurut penyebabya, luka bakar dapat dibagi dalam beberapa jenis, meliputi hal-hak
berikut ini.
1. Panas basah (luka bakar) yang disebabkan oleh air panas (misalnya: teko atau
minuman).
2. Luka bakar dar lemak panas akibat memasak lemak.

hal1

3. Luka bakar akibat api unggun, lat panggang, dan api yang disebabkan oleh merokok
ditempat tidur.
4. Benda panas (misalnya radiator).
5. Radiasi (misalnya terbakar sinar matahari).
6. Luka bakar listrik akibat buruknya pemeliharaan peralatan listrik. Mungkin tidak jelas
adanya kerusakan kulit, tetapi biasanya terdapat titik masuk dan keluar. Luka bakar
tersenagt listrik dapat menyebabkan aritmia jantung dan pasien ini harus mendapat
pemantauan jantung minimal selama 24 jam setelah cedera.
7. Luka bakar akibat zat kimia, disebabkan oleh zat asam dan basa yang sering
menghasilkan kerusakan kulit yang luas. Antiodt untuk zat kimia harus diketahui dan
digunakan untuk menetralisir efeknya.
8. Cedera inhalasi terjadi akibat pajanan gas panas, ledakan, dan luka bakar pada kepala
dan leher, atau tertahan di ruangan yang dipenuhi asap.
4. Patofisiologi
Kulit adalah organ terbesar dari tubuh.Meskipun tidak aktif secara metabolik, tetapi
kulit melayani beberapa fungsi penting bagi kelangsungan hidup di mana dapat terganggu
akibat suatu cedera luka bakr. Suatu cedera luka bakar akan mengganggu fungsi kulit,
seperti berikut ini.
1. Gangguan proteksi terhadap invasi kuman.
2. Gangguan sensasi yang memberikan informasi tentang kondisi lingkunagn.
3. Gangguan sebagai fungsi termoregulasi dan keseimbangan air.
Jenis umum sebagian besar luka bakar adalah luka bakar akibat panas. Jarinagn lunak
akan menaglami cedera bila terkena suhu di atas 115F (46C). Luasnya kerusakan
bergantung pada suhu permukaan dan lama kontak. Sebagai contoh, pada kasus luka
bakar tersiram air panas pada orang dewasa, kontak selama 1 detik dengan air yang
pannas dari shower dengan suhu 68,9C dapat menimbulkan luka bakar yang merusakn
epidermis dan dermis sehingga terjadi cedera derajat tiga (full- thicjness injury). Sebagai
manifestasi dari cedera luka bakar panas, kulit akan melakuan pelepasan zat vasoaktif
yang menyebabkan pembentukan oksigen reaktif yang menyebabkan peningkatan
permeabilitas kapiler. Hal ini menyebabkan kehilangan cairan serta viskositas plasma
meningkat dengan menghasilkan suatu formasi mikrotrombus.

hal2

Cedera luka bakar dapat menyebabkan keadaan hipermetabolik di manifestasikan dengan

adanya demam, peningkatan glukoneogenesis, serta meningkatkan katabolisme otot
viseral dan rangka.Pasien membutuhkan dukungan komprehensif, yangberlanjut sampai
penutupan luka selesai.

PATHWAY LUKA BAKAR

Luka Bakar

Biologis

Kerusakan kulit

proses inflamasi meningkat

hipertermi

Evaporasi meningkat

Peningkatan pembuluh darah kapiler

Port de entry

pertahanan primer tdk adekuat

Ektravasasi cairan (H2O3 , elektrolit, protein)

Tekanan onkotik menurun

Cairan intravaskuler menurun

Hipovolemia dan hemokonsentrasi

hal3

resiko tinggi
infeksi

Gangguan sirkulasi makro

Kekurangan
volume cairan

Gangguan perfusi jaringan

Gangguan sirkulasi seluler

Nyeri

Gangguan perfusi

Laju metabolisme meningkat

Glukoneogenesis, glukogenelisis

Perubahan pola
nutrisi

5. Manifestasi Klinis

hal4

Respons luka bakar terhadap tubuh bergantung pada kondisi kedalaman dan luas
dari cedera luka bakar. Semakin dalam dan semakin luas cedera akan dapat memengaruhi
respons sistemik baik sistem kardiovaskular, pernapasan, kondisi cairan- elektrolit,
urinarius, dan gastrointestinal.
Kedalaman Luka Bakar
Derajat kedalaman luka bakar dapat digolongkan sebagai (1) derajat pertama yaitu
luka superfisial, (2) derajat kedua yaitu luka bakar partial-thickness, (3) derajat tiga uaitu
full-thickness dalam, dan (4) derajat emapt yaitu luka bakar yang merusak tulang, otot,
dan jaringan dalam, serta luka bakar akibat senagatan arus listrik yang menyebabkan
robeknya jaringan.
Derjat kedalaman berdampak pada waktu penyembuhan, kebutuhan rawat inap
dan intervensi bedah, seta potensi untuk pengembangan bekas lukameskipun klasifikasi
akurat tidak selalu memungkinkan awalnya, penyebab, dan karakteristik fisik luka bakar
sangat membantu dalam kategori dan penetapan rencana intervensi yang akan
dilaksanakan. Tabel berikut ini akan memudahkan dalam penilaian dari karakteristik
klasifikasi berdasarkan kedalaman luka bakar.

Jenis

uperfisial (derajat I)

Lapisan yang
dilibatkan

Tampilan

Tekstur

Sensasi

Waktu

Prognosis

Penyembuhan

Sembuh dengan baik;

[10]

Epidermis

Merah tanpa
lepuh

Kering

Nyeri

5-10 hari

Sengatan matahari yang

berulang meningkatkan
risiko kanker kulit di
kemudian hari[12]

hal5

Contoh

Agak superfisial,

Meluas ke lapisan

mengenai sebagian

dermis (papiler)

pisan kulit (derajat II)

superfisial

kup dalam, mengenai Meluas ke lapisan

ebagian lapisan kulit

dermis (retikular)

(derajat II)

dalam

Seluruh lapisan kulit

Meluas ke seluruh

(Derajat III)

lapisan dermis

Merah dengan
lepuh yang jelas.
Pucat dengan

Lembab

Sangat

kurang dari 23

Infeksi lokal/selulitis tapi

nyeri

minggu

biasanya tanpa parut

tekanan.
Kuning atau
putih. Lebih tidak

Agak

pucat. Mungkin

kering

melepuh.

Tekanan
dan tidak

Parut, kerut (mungkin

38 minggu

nyaman

Kaku dan

cangkok kulit)
Lama (berbulan-

putih/coklat Tidak Kasar Tidak nyeri bulan) dan tidak

pucat

sempurna

Meluas ke seluruh
lapisan kulit, dan
Derajat IV

ke dalam lapisan
lemak, otot dan

memerlukan eksisi dan

Parut, kerut, amputasi

(eksisi dini dianjurkan)
Amputasi, gangguan

Hitam; hangus
dengan eskar

Kering Tidak nyeri

Perlu eksisi

fungsional yang signifikan

dan, dalam beberapa kasus,
kematian.

tulang di bawahnya

hal6

Untuk membedakan derajat 2 dan derajat 3 pada awalnya bisa sangat

sulit.Sebagai contoh, luka bakar full-thickness biasanya dengan tampilan warna puith
atau merah setelah bula pecah. Hal ini juga terjadi pada luka bakar partial-thickness
dalam. Penilaian estimasi derajat kedallaman luka bakar sanat diperlukan dalam 24-72
jam pertma sebagai inikator awal untuk perencanaan intervensi selanjutnya.Penilaian
lainnya dari kedalaman luka bakar denagn menilai karakteristik luka bakar yang dapat
dilihat pada tabel berikut.
Klasifikasi

Etiologi
Penampilan

Karakteristik
Sensasi
Waktu

Bekas luka

penyembuha
Nyeri.

n
Penyembuhan

Tidak

Luka bakar

Terbakar

Terbatas di

superfisial.

matahari

epidermis.

terjadi secara

menimbulkan

Terdapat

spontan dalam

jaringan

eritema tetapi

3-4 hari.

parut.

tidak segera

Biasanya

timbul lepuh.

tidak timbul

Luka bakar

Pajanan air

Meluas ke

Sangat

partial-

panas.

epidermis

nyeri.

thickness

7-20 hari.

komplikasi.
Luka bakar
ini biasanya

dan ke dalam

sembuh tanpa

lapisan

meningglaka

dermis, serta

n jaringat

menimbulka

parut.

n bula dalam

Komplikasi

beberapa

jarang terjadi,

menit.

walaupun
mungkin
timbul infeksi
sekunder

Luka bakar

Pajanan air

Meluas ke

Nyeri

Penyembuhan

pada luka.
Folikel

partial-

panas,

seluruh

dengan

beberapa

rambut

thickness

kontak

dermis.

tekanan

minggu.

mungkin utuh

hal7

dalam.

langsung

Namun,

dengan api,

parsial.

Memerlukan

dan akan

daerah di

tindakan

tumbuh

atau minyak

sekitarnya

debridemnet

kembali.

panas.

biasanya

utnuk

Pada luka

mengalami

membuang

bakar ini

luka bakar

jaringan yang

selalu terjadi

derajat kedua

mati. Biasanya

pembentukan

superfisial

diperlukan

jaringan

Luka bakar

Pajanan air

yang nyeri.
Meluas ke

Saraf rusak

tandur kulit.
Luka bakar

parut.
Luka bakar

full-

panas,

epidermis,

sehingga

jenis ini

derjat ketiga

thickness.

kontak

dermis, dan

luka tidak

mungkin

membentuk

langsung

jaringan

terasa nyeri

memerlukan

jarinagn parut

dengan api,

subkutis.

kecuali

waktu

dan jaringan

minyak

Kapiler dan

dengan

berbulan-

tampak

panas, uap

vena

tekanan

bulan untuk

seperti kulit

panas, agen

mungkin

dalam.

sembuh dan

yang keras.

kimia, dan

hangus dan

Namun,

diperlukan

Resiko.

listrik

aliran darah

daerah di

pembersihan

tegangan

ke daerah

sekitarnya

secara bedah

tinggi.

tersebut

biasanya

dan

berkurang.

nyeri seperti

penanduran.

pada luka
bakar derajat
kedua.

Luas Luka Bakar

Penilaian luas luka bakar dilakukan dengan persentase total luas permukaan
tubuh (TBSA) yang disebabkan oleh cedera. Penilaian estimasi yang akurat dari
TBSA sangat penting untuk intrevensi selanjutnya.Penilaian luas luka bakar dapat

hal8

menggunakan (1) metode Lund dan Browder, (2) metode Rumus Sembilan (Rule of
Nines) atau (3) metode telapak tangan.
Metode Lund dan Browder.Metode yang lebih tepat untuk memperkirakan
luas permukaan tubuh yang terbakar adalah metode Lund dan Browder yang
mengakui bahwa persentase luas luka bakar pada berbagai bagian anatomik,
khususnya kepala dan tungkai akan berubah menurunt pertumbuhan. Dengan
membagi tubuh menjadi daerah-daerah yang sangat kecil dan memberikan estimasi
proporsi luas permukaan tubuh untuk bagian-bagian tubu tersebut, kita bisa
memperoleh estimasi luas permukaan tubuh yang terbakar. Evaluasi pendahuluan
dibuat ketika pasien tiba di rumah sakit dan kemudian direvisi pada hari kedua, serta
ketiga pasca-luka bakar karena garis demarkasi biasanya baru tampak jelas sesudah
periode tersebut.
Estimasi dengan metode Lund dan Browder sangat akurat dan efektif
dilakukan pada anak-anak. Tabel berikut akan menjelaskan modifikasi dari penilaian
luas luka bakar dengan metode Lund dan Browder pada semua kelompok umur.
Rumus Sembilan (Rules of Nines). Estimasi luas permukaan tubuh yang
terbakar disederhanakan dengan menggunakan Rumus Sembilan. Rumus Sembilan
merupakan cara yang cepat untuk mneghitung luas daerah yang terbakar. Sistem ini
menggunakan persentase dalam kelipatan sembilan terhadap permukaan tubuh yang
luas.
Metode Telapak Tangan. Pada banyak pasien dengan luka bakar yang menyebar,
metode yang dipakai untuk memperkirakan persentase luka bakar adalah metode
telapak tangan (palm method). Lebar telapak tangan pasein kurang lebih sebesar 1%
luas
permukaan tubuhnya. Lebar telapak tangan dapat digunakan menilai laus luka bakar.

6. Komplikasi
Sejumlah komplikasi bisa muncul, dan infeksi merupakan komplikasi yang paling
umum terjadi. Berdasarkan urutan frekuensi terjadinya, mulai dari yang paling sering
sampai yang paling jarang, komplikasi untuk luka bakar dapat meliputi:

hal9

1. pneumonia,
2. selulit,
3. infeksi saluran kencing dan kegagalan pernafasan.
Faktor risiko untuk infeksi termasuk: luka bakar dengan lebih dari 30% LPB, luka
bakar ketebalan lengkap, usia ekstrim (muda atau tua), atau luka bakar yang terjadi
pada kaki atau perineum. Pneumonia umumnya terjadi pada mereka dengan cedera
inhalasi.
Anemia sekunder pada luka bakar ketebalan lengkap dengan LPB lebih dari 10%
sering ditemukan.Luka bakar karena listrik bisa menyebabkan sindrom kompartemen
atau rabdomiolisis karena kerusakan otot.Penggumpalan darah dalam vena kaki
diperkirakan terjadi pada 6% hingga 25% orang. Keadaan hipermetabolik yang
mungkin tidak sembuh selama bertahun-tahun setelah luka bakar berat menyebabkan
penurunan kepadatan tulang dan hilangnya massa otot. Keloid bisa terjadi sebagai
akibat dari luka bakar, terutama pada orang yang berusia muda dan berkulit
gelap.Setelah mengalami luka bakar, anak-anak mungkin mengalami trauma dan
mengalami gangguan stress paska trauma.Bekas luka juga bisa mengakibatkan
gangguan citra tubuh.Di Negara-negara berkembang, luka bakar parah bisa
mengakibatkan isolasi sosial, kemiskinan ekstrim dan di kalangan anak-anak
pengucilan.
7. Pemeriksaan Diagnostik
1. Hitung darah lengkap :
Penigkatan Ht awal menunjukan hemokonsentrasi sehubungakan dengan
kehilangan cairan.Selanjutnya menurunkan Ht dan SDM dapat terjadi sehubungan
dengan kerusakan oleh panas terhadap endotelium pembulauh darah.
2. SDP :
Leukositosis dapat terjadi sehubingan dengan kehilangan sel pada sisi luka dan
respon inflamasi terhadap cedera.
3. GDA:
Penurunan
PaCO2/penigkatan

PaCO2

mungkin

terlihat

pada

retensikarbonmonoksida. Asodosis dapat terjadi sebungan dengan penurunan

fungsi ginjal dan mekanispe kompensasi pernafasan.
4. CHObg (Karboksi Hemoglobin) :

hal10

Peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan keracunan karbonmonoksida/cedera

inhalasi.
5. Elektrolit serum :
kalium dapat meningkat pada awal sehungan dengan cedera jaringan/kerusakan
SDM dan penurunan fungsi ginjal ; hipokalemia dapat terjadi bila mulai adanya
diuresis : magnesium mungkin menurun. Natrium pada awal mungkin menurun
pada kehilangan air ; hipernatremia dapat terjadi selanjutnya saat terjadi
konfersasi ginjal.
6. Natrium urine random :
Lebih besar dari 20mEq/liter. Mengindikasikan resusitasi cairan ; kurang dari 10
mEq/liter menduka ketidak adekuatan resusitasi cairan.
7. Alkalin fosfat :
Peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitial/gangguan pompa
natrium.
8. Glukosa serum :
Peninggian menunjukan respon stress.
9. Albumin serum :
Rasio albumin/globulin mungkin terbalik sehubungan dengan kehilang protein
pada edema cairan.
10. BUN/Kreatinin :
Peninggian menunjukan penurunan perfusi/fungsi ginjal. Namun kreatini dapat
meningkat karena cedera jaringan.
11. Urine
:
Adanya albumin, Hb dan mioglobulin menunjukan kerusakan jaringan dalam dan
kehilangan protein. Warna hitam kemerahan pada urine sehungan dengan
mioglobulin. Kultur luka : mungkin diambil dengan data dasar diulang secara
periodik.
12. Foto rontgen dada dapat tampak normal pada pasca luka bakar dini meskipun
dengan cedera inhalasi ;
namun cidera inhalasi yang sengguhnya akan ada saat progersif tanpa foto dada
(SDPD)
13. Bronkoskopi serat optik :
Berguna dalam diagnosa luas cidera inhalasi ; hasil dapat meliputi edema,
pendarahan, dan atau tukak pada saluran pernapasan nafas atas.
14. Loop aliran velum :
Memberikan pengkajian non infasif terhadap efek garing/ luas nya cidera
inhalasi. Secen paru : mungkin dilakuakan untuk menentukan luasnya cidera
inhalasi.
15. EKG :

hal11

Tanda iskemia miokardial / disritmia dapat terjadi pada luka bakar listirk.
16. Fotografi luka bakar :
Memberikan catatan untuk pemyembuhan luka bakar.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AnP. M USIA 3 TAHUN

DENGAN GANGGUAN PADA SISTEM INTEGUMEN :LUKA BAKAR
DI RUANG IRENE 3 RS. SANTO BORROMEUS.

I.

PENGKAJIAN,

Tanggal

2015
A. Pengumpulan Data
1. IdentitasKlien
hal12

: Kamis, 21 Oktober

Nama
Umur/Tempat Tanggal Lahir
JenisKelamin
GolonganDarah
Agama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/ Bangsa
Status Perkawinan
TanggalMasuk
TanggalPengkajian
No. register
Diagnose Medik
Dokter

: An. M
: 3 tahun/ Bandung, 1 Januari 2012.
: Perempuan
:O
: Katolik
: RT 29/10 Jatihandap, Cicaheum
: TK
: Belum berkerja
: Sunda / Indonesia.
: Belum Menikah.
: 21 Oktober 2015
Jam: 09.00 WIB.
: 21 Oktober 2015
Jam: 09.00 WIB
: 30140114001
: Luka Bakar
: dr. Bustanul

IdentitasKeluarga / PenanggungJawab :

Nama
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Hubungann dengan klien
Alamat
Nama
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Hubungan dengan klien
Alamat

: Tn. B
: 50 tahun
: PNS
: S1 Keperawatan
: Katolik
: Ayah Kandung
: RT 29/10 Jatihandap, Cicaheum
: Ny. S.
: 45 tahun
: PNS
: S.E.
: Katolik
: Ibu Kandung
: RT 29/10 Jatihandap, Cicaheum

Keadaan saat masuk

: masuk UGD

Cara masuk

: tempat tidur

Pengantar

: keluarga

Kondisi saat sadar

: sadar

Informasi medik

: tidak ada

2. Riwaya tkesehatan/keperawatan

hal13

A. Riwayat kesehatan sekarang

Alasan masuk rumah sakit :
Hari Kamis, 21 Oktober 2015 jam 09.00 masuk melalui UGD
RS Santo Borromeus. Luka melepuh pada sebagian besar kedua kaki
dan bokongnya akibat air panas di dalam jolang belum dicampur
dengan air dingin.
Keluhan Utama:
Nyeri
Keluhan yang menyertai:
Demam
Kurang nafsu makan
Riwayat kesehatan:
Luka bakar terjadi karena anak terkena air panas di dalam
jolang mandi yang belum dicampur air dingin. Klien merasakan panas
pada bagian kaki, paha, dan bokong dan merasakan nyeri pada seluruh
bagian tubuh, nyei bertambah saat sedang diobati dan merasa lebih
baik ssst tiertidur. dan dipasang infus Ringer Dextrose dan diberi
injeksi Amoxcilin 2 x 350mg dan diolesi cream Dermasin. Luka bakar
klien termasuk grade II seluas 20% dan terlihat berwarna merah
melepuh dan beberapa tempat sudah terkelupas dan sudah diobati oleh
perawat dengan perawatan luka terbuka. Skala nyeri klien berada pada
skala 7 dari rentang skala 1 10. Klien mengatakan bahwa nyeri
dirasakan terus-menerus hingga klien menangis dan mengerang
kesakitan.
B. Riwayat kesehatan masa lalu
Gangguan kesehatan yang pernah dialami (fisik, mental) : tidak ada
Operasi yang pernah dijalani : tidak ada
Perlukaan/kecelakaan : tidak ada
Kemotrapi : tidak ada
Transfusi : tidak ada
Riwayat alergi : tidak ada
Riwayat pengobatan : tidak ada
C. Riwayat kesehatan keluarga :

hal14

Apakah ada salah satu anggota keluarga, yang sakit sama seperti

yang dialami klien?

o Tidak
Keadaan kesehatan anggota keluarga, yang mungkin

mempengaruhi keadaan sakit klien

Keadaan kesehatan lingkungan: perumahan padat penduduk

D. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola aktivitas dan latihan
Klien masih membutuhkan bantuan orang lain dalam perawatan
dirinya

Aktivitas
Mandi
Berpakaian
Mobilisasi di

Tempat tidur
Eliminasi

b.a.k
Makan atau

minum

2. Pola istirahat- tidur

Frekuensi
Jumlah jam tidur
Gangguan tidur

: 2 kali sehari
: 12 jam sehari
: tidak ada

3. Pola nutrisi- metabolic

Makanan yang biasa di makan saat sehat
: nasi,sayur, buah-buahan
Saat sakit
: bubur, nasi tim
Nafsu makan
: normal
Tidak ada rasa mual, tidak ada rasa mau muntah, tidak ada stomatitis,
Diit yang dijalani saat ini: tinggi kalori tinggi protein (TKTP), nasi tim
3kali sehari, susu 3 kali/ 150 cc.
4. Pola eliminasi
Kebiasaan b.a.k 6 kali per hari, warna urine kuning jernih, tidak ada
kesulitan dalam urineren, tidak menggunakan bantuan alat kateter,
Kebiasaan b.a.b 1 kali per hari, b.a.b terakhir rabu malam, tidak ada
diare/ konstipasi, tidak menggunakan obat dan alat bantu dalam proses
eliminasi.

hal15

5. Pola kognitif- persepsi

Status mental
: sadar
Bicara
: normal, dengan menggunakan bahasa

Indonesia
Kemampuan membaca/ mengartikan masih memerlukan bantuan

orang lain.
Kemampuan interaksi sesuai dengan usianya.
Pendengaran tidak terganggu, tidak menggunakan alat bantuan

pendengaran.
Penglihatan: tidak terganggu, tidak menggunakan alat bantu

pengelihatan
Tidak ada vertigo, masih belum bisa mengatasi rasa nyeri dengan
tehnik tarik nafas dalam. Namum, lebih ke tehnik dengan
mengalihkan ke objek lain yang disukainya.

6. Pola seksual- reproduksi

Klien dengan umurnya yang baru 3 tahun masih tampak berada pada
fase anal.
3. Pemeriksaan Fisik- Head to Toe
a. Keadaan umum: klien tampak sakit berat, terpasang infuse Dextrose 30
tetes/ menit, terpasang kateter
b. Kesadaran:
Kualitatif compos mentis
Kuantitatif respon membuka mata (E) = 4, respon Verbalbicara (V) = 5, respon motorik (M) = 6, jumlahnya = 15 (CM)
c. Data vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi
: 112 kali per menit
Respirasi rate : 26 kali per menit
Suhu
: 38,3 derajat celcius
Nyeri
: skala 6 dari rentang nyeri 1-10
BB
: 14 kg
TB
: 82 cm
IMT
: 20, 8 m2
d. Pemeriksaan kepala:
- Warna rambut hitam, bentuk rambut lurus, bersih, tidak ada lesi,
dan tidak mundah rontok dan kutu.
e. Pemeriksaan wajah:

hal16

Kulit wajah lembab, teskturnya lembut dan kenyal, dan tidak ada
jerawat

f. Pemeriksaan mata:
- Tidak ada edema

pada palpabrae, sclera berwarna putih,

konjungtiva berwarna merah muda, reaksi pupil isokor dengan

ukuran 2 mm, ketajaman penglihatan /normal, lapang pandang
luas.
g. Pemeriksaan hidung:
- Septum nasal normal, tidak ada polip, concha tidak edema,
mukosa merah muda dan lembab.
h. Pemeriksaan mulut dan tenggorokan
- Mulut bersih, terdapat caries disebagian gigi seri, tidak tercium bau
mulut, tidak ada stomatitis, lidah bersih, tonsil normal (T1), tidak
ada lesi/ radang pada faring, tidak ada nyeri tekan pada sekitar
lidah dan mulut.
i. Pemeriksaan leher dan sekitarnya
- Tidak perubahan bentuk pada leher, warna kuning langsat, tidak
ada pembesaran Kelenjar Getah Bening di sekitar leher maupun di
-

belakang telinga.
Kelenjar tiroid: tidak ada pembesaran, bentuknya simetris, tidak
adanya kaku tengkuk

j.

Pemeriksaan dada
- Inspeksi Bentuk thorax: normal, tidak ada bunyi tambahan,
irama nafas teratur, frekuensi pernafasan normal, tidak ada
-

cyanosis, dyspnea, dan suara ;batuk.

Palpasi getaran dinding dada (vocal fremitus) tampak terasa rata

di seluruh lapang dada.

Perkusi terdengar sonor.
Auskultasi terdengar vesikuler normal, bronco-vesikuler normal,
tracea-broncial normal

k. Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi tidak terlihat ictus cordis.
- Palpasi HR teratur
- Perkusi tidak terdapat kardiomegali
- Auskultasi bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan
seperti murmur dan gallop
hal17

l. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi bentuknya datar, Umbilical tidak menonjol, Tidak
-

terdapat pelebaran vena

Palpasi tidak ada nyeri tekan, Hepar tidak teraba, Tidak terdapat

nyeri tekan di titik mc burney

Auskultasi bising usus 20x/menit
Perkusi tidak terdapat asites, suara abdomen timpani

m. Pemeriksaan terdapat ginjal, Tidak terdapat nyeri tekan pada ginjal

n. Pemeriksaan genitalia/rectum/KGB
- Tidak terdapat jamur dan lesi dikulit disekitar kelamin
- Tidak ada pembesaran kelenjar limfa inguinal
- Tidak ditemukan phimosis atau hypospadie
- Tidak ditemukan hemoroid
o. Pemeriksaan punggung
- Tidak terdapat kelainan bentuk pada vertebra seperti kifosis dan
lordosis
- Tidak terdapat nyeri tekan
p. Pemeriksaan ektremitas
- Tidak ditemukan edema
- Rentang gerak ekstremitas atas dan bawah, bebas tanpa disertai
-

nyeri
Rentang gerak ekstremitas simetris
Kekuatan otot kanan dan kiri : 5 dari rentang 0-5
Reflex babinzki di ekstremitas bawah baik
Spider naevi tidak ditemukan.

4. Data psikologis
a. Status emosi
Ekspresi menangis sering di tunjukan karena kesakitan, emosinya
pun masih labil.
b. Pandangan pasien mengenai :
Dirinya : jelek, karena terdapat luka bakar pada tubuhnya.
Keadaan saat ini : malu terhadap orang lain akibat luka pada bagian
tubuhnya .
Pengobatan : takut terhadap tim medis yang melakukan tindakan
medis terhadap dirinya.
c. Gaya komunikasi
Klien tidak tenang karena terus menangis sehingga informasi yang
disampaikan tidak jelas.
d. Pola interaksi
Hubungan dengan orang tua jauh lebih dekat dibandingkan sanak

hal18

saudara yang lain.

e. Pola mengatasi masalah
Cara mengurangi nyeri dari lukanya adalah dengan cara
mengalihkan perhatian pada barang atau hal yang disukainya.
5. Data sosial
a. Hubungan sosial
Klien tinggal dengan orang tua klien sangat dekat dengan orang
tuanya.
b. Social dan kultur
Budaya yang dianut adalah budaya sunda .
c. Gaya hidup
Klien senang bermain dengan teman sebayanya dan klien dalam
tahap orientientasi terhadap lingkungan sehingga klien aktif dan
kritis terhadap banyak hal .
6. Data Spiritual
a. Agama yang dianut klien adalah Kristen Katolik.
7. Riwayat Imunisasi
a) Immunisasi Dasar yang sudah di dapatkan ..........
- BCG
: Usia 0 bln
- Hepatitis B : I, II, III
: Usia 0 (bayi baru lahir) bln
- DPT I-II-III
: Usia 2 bln
- Polio I-II-III
: Usia 2 bln
- Campak
: Usia 4-9 bln
- MMR
: Usia 1 tahun (12 bulan)
b) Immunisasi Lanjutan ( Booster ) : tidak ada
c) Immunisasi Anjuran
: tidak ada
8. Riwayat Nutrisi/Gizi/Diet
a) Pola makanan sehari-hari 3 x/hr. Jenis : nasi lembek dengan lauk
pauk tidak pedas.
b) Pola makan : teratur
c) Makanan / minuman yang paling disukai : susu dancow 3 x sehari
d)
e)
f)
g)

dan makanan ringan

Makanan yang tidak disukai : tidak ada
Nafsu makan : baik
Minum sehari rata-rata 900 cc/hr.
Kesulitan dalam makan/minum : tidak ada

9. Riwayat Tumbuh Kembang

a) Tengkurep, umur 3,6 bulan. Duduk 6,3 bulan. jalan 8,8 bulan
(merambat), 11,7 bulan berjalan tanpa pegangan.
Tumbuh gigi ...............................................

hal19

Deteksi perkembangan saat ini (DDST)

Perkembangan Motorik Kasar :
Usia 24-36 bulan :
- jalan menaiki tangga sendiri
- dapat bermain dan menendang bola kecil
Perkembangan Motorik Halus
Usia 24-36 bulan : - mencoret-coret pensil pada kertas.
Perkembangan Bahasa
Pengertiannya bagus terhadap percakapan yang sudah
familiar pada keluarga.
Perkembangan Personal Sosial
-Menunjukan kemarahan jika terhalang.
-Mampu makan dengan sendok dan garpu dengan tepat.
-Mampu dengan baik minum dari cangkir.
-Melepas pakaian sendiri.
10. Pola Aktivitas Sehari hari
a)
b)
c)
d)

Istirahat / Tidur : siang 1 jam; Malam 12 jam

Kebiasaan Sebelum Tidur : tidak diketahui
Adakah gangguan tidur : tidak diketahui
Bermain : Jenis yang disukai .puzzle sederhana, alat-alat

menggambar, bola. Lama 1jam/hr

e) Teman Bermain : teman sebaya
f) Sarana Bermain : play ground
g) Rekreasi yang sering dilakukan : taman terbuka.
Masalah yang ditemukan : tidak ada
E. PENGELOMPOKKAN DATA
Sistem
Sistem integumen

Data Subjektif
Klien mengatakan sakit dan

Data Objektif
Luka tampak memerah dan

nyeri pada bagian luka bakar

basah.
Klien kemungkinan

yang melepuh.
Sistem kardiovaskuler

System pernafasan

Klien mengatakan sakit dan

mengalami dehidrasi.
Heart rate klien meningkat

nyeri pada bagian luka bakar

akibat nyeri pada luka.

yang melepuh.
Klien bernafas terengah-

RR : 20x/menit

engah karena sering

System neurologi

menangis.
Klien merasakan nyeri di

Terdapat luka bakar di area

seluruh tubuh.

bokong, paha, dan kedua

hal20

kaki.

II. Diagnosis Keperawatan

Berdasarkan data-data hasil pengkajian, diagnosis keperawatan yang menjadi prioritas dalam
asuhan keperawatan di ruang rawat pada cedera luka bakar, meliputi hal-hal berikut ini.
1. Resiko tinggi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d peningkatan permeabilitas
kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah luka bakar.
2. Nyeri b.d hipoksia jaringan, cedera jaringan, serta saraf dan dampak emosional dari
luka bakar.
3. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d pertahanan primer tidak adekuat
4. Hipertermi b.d proses inflamasi pada luka bakar
5. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake nutrisi tidak adekuat.

hal21

III. Intervensi
No
.
1.

Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi
ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit b.d peningkatan
permeabilitas kapiler dan
kehilangan cairan akibat
evaporasi dari daerah luka
bakar.
DS : klien mengeluh panas di
area luka.
Dan mengeluh lemas.
DO: terlihat edema pada
sekitar luka dan luka bakar
terbuka sehingga mudah
mengalami evaporasi.
- Klien tampak pucat.
- Urine 2 jam pertama
masih kurang dari 100
cc .

Tujuan/ Kriteria Hasil

Tujuan: dalam waktu 1x 24
jam tidak terjadi
ketidakseimbangan cairan dan
elktrolit
Kriteria Evaluasi:
- Pasien tidak mengeluh
pusing TTV dalam batasan
normal, kesadaran optimal,
urine lebih dari 600ml/
hari.
- Membran mukosa lembap,
turgor kulit normal, CRT <
3 detik.
- Keluhan diare, mual, dan
muntah berkurang.
- Laboratorium: nilai
elektrolit normal, analisis
gas darah normal

hal22

Perencanaan
Rencana Intervensi
intervensi pemenuhan cairan:
- Diidentifikasi faktor
penyebab, awitan (onset),
spefisikasi usia, luas luka
bakar, kedalaman luka dan
adanya riwayat penyakit lain.

Rasional
Perpindahan dan kehilangan cairan yang cepat
selama periode awal pasca-luka bakar
mengharuskan perawat untuk meriksa TTV
dan urine output denga sering disamping
menilai tekan vena central, tekanan arteri
pulmonalis, serta curah jantung pada pasien
luka bakar yang sakitnya berat. Pemberian
cairan infus dilakukan menurut prpgram
medis. Volume cairan yang diinfuskan harus
sebanding dengan volume urine output.
Pencatatan intake output cairan yang cermat
serta berat badan pasien juga diperlukan.
Kadar elektrolit serum harus dipantau.

Kolaborasi skor dehidrasi.

Lakukan pemasangan IVFD

(Inteavenous Fluid Drops).

Hitung dan dokumentasi

intake output cairan.

Evaluasi kadar elektriolit

seum.

Menentukan jumlah cairan yang akan

diberikan sesuai dengan derajat dehidrasi dari
individu.
Pemberian cairan intravena disesuaikan
dengan derajat dehidrasi. Pemberian cairan
Ringer Lactat 15 tetes/ menit.
Sebagai evaluasi penting dari intervensi
hidrasi dan mencegah terjadinya over
hidrasi.

2.

Nyeri b.d hipoksia jaringan,

cedera jaringan, serta saraf
dan dampak emosional dari
luka bakar.
DS: klien mengeluh
kesakitan pada seluruh tubuh
maupun pada area luka bakar.
DO: skala nyeri klien 7 dari
rentang 1- 10. Luka bakar
sekitar 20 %, luka tampak
basah, jaringan kulit tampak
rusak.

Tujuan: dalam waktu 1x 24

jam nyeri berkurang/ hilang
atau teradaptasi
Kriteria evaluasi:
- Secara subjektif
melaporkan nyeri
berkurang atau dapat
diadaptasi. Skala nyeri 0-1
(0-4).
- Dapat mengidentifikasi
aktivitas yang meningkat
atau menurunkan nyeri.
- Pasien tidak gelisah.

hal23

Kaji nyeri dengan pendekatan

PQRST.

Jelaskan dan bantu pasien

dengan tindakan pereda nyeri
non farmakologi dan
noninvasif.
lakukan manajemen nyeri
keperawatan:
- Atur posisi fisiologis

Ajarkan tehnik relaksasi

pernafasan dalam.

Ajarkan teknik distraksi pada

saat nyeri.

Untuk mendeteksi adanya kondisis

hiponatremi dan hipokalemi sekunder dari
hilangnya elektrolit dari plasma.
Menjadi parameter dasar untuk mengetahui
sejauh mana intervensi yang diperlukan dan
sebagai evaluasi keberhasilan dari intervensi
manajeman nyeri keperawatan.
Pendekatan dengan menggunakan relaksasi
dan non farmakologi lainnya telah
menunjukkan keefektifan dalam mengurangi
nyeri.

Posisi fisiologi akan meningkatkan asupan O2

ke jaringan yang mengalami peradangan.
Pengaturan posisi idealnya adalah pada arah
yang berlawanan dengan letak dari lesi.
Bagian tubuh yang mengalami inflamasi lokal
dilakukan imobilisasi untuk menurunkan
respons peradangan dan meningkatkan
kesembuhan.
Meningkatkan asupan O2 sehingga akan
menurunkan nyeri sekunder dari peradangan .
Distraksi (pengalihan perhatian) dsapat
menurunkan stimulus internal dengan
mekanisme peningkatan produksi endorfin
dan enkefalin yang dapat memblok reseptor

3.

Resiko tinggi terhadap infeksi Tujuan: dalam waktu 7 x 24

b.d pertahanan primer tidak
jam tidak terjadi infeksi, terjadi
adekuat
perbaikan pada integritas
jaringan lunak.
DS: klien mengerang
Kriteria evaluasi:
kesakitan pada area luka
- lesi luka bakar mulai
bakar
menutup pada hari ke-7
minimal 0,5 cm tanpa
DO: adanya port de entre
adanya tanda-tanda infeksi
akibat luka bakar pada area
dan peradangan pada area
bokong, paha dan kedua kaki
sekitar lesi.
- Leukosit dalam batasan
klien.
normal, TTV dalam batas
normal.

hal24

Kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian analgetik/
antipiretik

Kaji derajat, kondisi

kedalaman, dan luasnya lesi
luka bakar, serta apakah
adanya order khusus dari tim
dokter dalam melakukan
perawatan luka.
Buat kondisi balutan dalam
keadaan bersih dan kering.

Lakukan perawatan luka steril

setiap hari

Kolaborasi penggunaan
antibiotik

nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks

serenri sehingga menurunkan persepsi nyeri.
Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga
nyeri akan berkurang.

Mengidentifikasi kemajuan atau

penyimpangan dari tujuan yang diharapkan.
Bagian utama dari peranan perawat selama
fase akut dan fase lainnya dalam perawatan
luka bakar adalah mendeteksi serta mencegah
infeksi.
Kondisi bersih dan kering akan menghindari
kontaminasi komensal dan akan
menyebabkan respons inflamasi lokal dan
akan memperlama penyembuhan luka.
Perawatan luka sebaiknya dilakukan setiap
hari untuk membersihkan debris dan
menurunkan kontak kuman masuk ke dalam
lesi. Intervensi dilakukan dalam kondisi steril
sehingga mencegah kontaminasi kuman ke
lesi pemfigus.
Antibiotik injeksi diberikan unutk mencegah
aktivasi kuman yang bisa masuk. Peran
perawata mengkaji adanya reaksi dan riwayat

4.

5.

Hipertermi b.d proses

inflamasi pada luka bakar

Tujuan : dalam waktu 1x 24

jam tidak mengalami hipertemi

DS: klien mengeluh

badannya panas
DO: Tanda-tanda vital :
Suhu : 38,3c
Nadi : 112/menit
RR : 20/menit
TD : 110/80 mmHg.
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan b.d
intake nutrisi tidak adekuat

Kriteri Evaluasi:
- Suhu tubuh dalam rentang
normal 36-37c
- CRT < 3 detik
- Akral hangat

DS: keluarga mengatakan

klien hanya menagis
kesakitan dan tidak mau
makan.
DO: makan siang 4 sendok
kecil, minum 50 cc air teh
manis dan sedikit susu dalam
2 jam pertama.

Tujuan : dalam waktu 5 x 24

jam setelah diberikan asupan
nutrisi pasien terpenuhi.
Kriteria Evaluasi:
- pasien dapat
mempertahankan status
asupan nutrisi yang
adekuat.
- Pernyataan motivasi kuat
untuk memenuhi
kebutuhan nutrisinya.
- Penurunan berat badan
selama 5 x 24 jam tidak
melebihi dari 0,5 kg.

hal25

Observasi suhu tubuh klien.

Kaji derajat kondisi

kedalaman, dan luasnya lesi
luka bakar
Sesuaikan suhu kamar dalam
kondisi tidak terlalu hangat
dan tidak terlalu dingin.

Kaji status nutrisi pasien,

turgor kulit, berat badan,
derajat penurunan berat badan,
integritas mukosa oral,
kemampuan menelan, dan
riwayat maul/ muntah.
Evaluasi adanya alergi
makanan dan kontraindikasi
makanan.

Lakukan dan ajarkan

perawatan mulut sebelum dan
sesudah makan/pemeriksaan

alergi antibiotik serta memberikan antibiotik

sesuai pesanan dokter.
Untuk mengetahui perubahan suhu yang
terjadi pada klien.
Semakin tinggi derajat menunjukkan adanya
proses inflamasi atau peradangan yang terjadi
pada tubuh akibat luka bakar.
Pasien biasanya peka terhadap perubahan
suhu kamar.

Memvalidasi dan menetapkan derajat masalah

untuk menetapkan pilihan intervensi yang
tepat. Berat badan pasien ditimbnag setipa
hari. Lesi oral dapat mengakibatkan disfagia
sehingga memerlukan pemberian makanan
lewat sonde atau terapi nutrisi parenteral total.
Beberapa pasien mungkin mengalami alergi
terhadap beberapa komponen makanan
tertentu dan beberapa penyakit lain, seperti
diabetes mellitus, hipertensi, gout, dan
lainnya dapat memberikan manifestasi
terhadap persiapan komposisi makanan yang
akan diberikan.
Menurun rasa tak enak karena sisa makanan
dan bau obat yang dapat merangsang muntah.

peroral.
-

Dukung dan bantu pasien

yang mengalami anoreksia.

Anjurkan pasien dan keluarga

untuk berpartisipasi dalam
pemenuhan nutrisi.
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menetapkan komposisi
dan jenis yang tepat.

Pasien yang mengalami aoreksi memerlukan

dorongan dan bantuan untuk meningkatkan
asupan makanannya. Memesan makanan yang
disukai pasien dan menawarkan kudapan yang
kaya akan protein serta vitamin merupakan
cara-cara unutk mendorong pasien agar mau
meningkatkan secara bertahap asupan
makanannya.
Meningkatkan kemandirian dalam pemenuhan
asupan nutrisi sesuai dengan tingkat toleransi
individu.
Merencanakan diet dengan kandungan nutrisi
yang adekuat untuk memenuhi peningkatan
kebutuhan energi dan kalori sehubungan
dengan status klien.

IV. Implementasi
No.

Tanggal dan Jam

No. DK

21 oktober 2015
09.00 WIB
21 oktober 2015
09.15 WIB

Menkaji nyeri dengan pendekatan PQRST

Menkaji derajat, kondisi kedalaman, dan luasnya lesi luka bakar.

Implementasi

hal26

Nama dan Tanda

tangan
Sr. D
Sr. D

3
4

21 oktober 2015
09. 25 WIB
21 oktober 2015
09.30 WIB

Mengkaji Tanda Tanda Vital klien

Mengkaji status nutrisi pasie, turgor kulit, berat badan, derajat penurunan
berat badan, integritas mukosa oral, kemampuan menelan, dan riwayat
mual/muntah.
Berkolaborasi dengan ahli gizi unutk menetapkan komposisi dan jenis diet
yang tepat. Diet : tinggi protein tinggi kalori, nasi tim 3 sehari & susu 3 x
150 cc.
Mengindentifikasi faktor penyebab, spesifikasi usia, luas luka bakar,
kedalaman luka bakar.
Berkolaborasi dengan dokter untuk menetukan jumlah cairan yang akan
diberikan sesuai dengan derajat luka bakar
Memberikan cairan infus Ringer Lactat fles ke 3 dengan 15 tetes/ menit
(12 jam/ fles).
Mengatur posisi klien supinasi atau terlentang.
Mengajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam.
Mengajarkan teknik distraksi pada saat nyeri.
Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian 3 x 1 sendok obat (5 ml)
panadol sirup (analgesic/anti piretik).
Mengukur intake output klien, (makan siang 4 sendok kecil, minum 50 cc
air teh manis dan sedikit susu dalam 2 jam pertama. Urine 2 jam pertama
masih kurang dari 100 cc) .
Melalukan perawatan luka steril dan membersihkan luka dengan cairan
NaCl 0,9 % dan kemudian memberi Dermasin krim.
Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian 2 x 350 m gram Calfoxin
injeksi (antibiotic).
Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian antipiretk
Mengatur suhu kamar dalam kondisi yang tidak terlalu hangat dan tidak
terlalu dingin.
Memberikan dan membantu klien makan siang dengan perlahan pada

21 oktober 2015
10.00 WIB

21 oktober 2015
11.00 WIB

21 oktober 2015
11.05

21 oktober 2015
12.00 WIB

10

21 oktober 2015
12.10 WIB

21 oktober 2015

hal27

Sr. D

Sr. D

Sr. D

Sr. D

Sr. D

Sr. D

Sr. D

12.30 WIB

11
12

13
14
15
16
17

22 oktober 2015
07.00
22 oktober 2015
08.00 WIB

22 oktober 2015
08.30 WIB
22 oktober 2015
09.00
22 oktober 2015
11.00
22 oktober 2015
11.30
22 oktober 2015
12.00

lingkungan yang tenang.

Melakukan perawatan mulut sebelum maupun sesudah makan.

Sr. D

Membantu klien makan pagi dengan diet tinggi kalori dan susu 150 cc.

Sr. D

Memberikan antibiotik 2 x 350 m gram Calfoxin injeksi (antibiotic).

Memberikan antipiretik/analgesic 3 x 1 sendok obat (5 ml) panadol sirup
(analgesic/anti piretik)
Memberikan vitamin 2x 5 ml Lysmin

Memberi cairan infus Ringer Lactat fles ke 5 dengan 15 tetes/ menit

Sr.D

Sr.D
Sr.D

4
5
1
3

Sr. D

Melakukan perawatan luka steril dan membersihkan luka dengan cairan

NaCl 0,9 % dan kemudian memberi Dermasin krim.
Mengkaji Tanda-tanda Vital klien.

Mengukur intake output klien

Sr.D

Membantu klien makan siang dengan nasi tim dan susu 150 cc dalam
lingkungan yang tenang.

Sr. D

hal28

EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal

No. DK

Evaluasi

Nama Jelas dan

Tanda Tangan

21 Okt15

S: klien mengatakan sudah tidak

Sr. D

merasa lemas
O: luka klien tidak tampak edema
A: Masalah teratasi
P: Intervensi stop
I

S: Orang tua klien mengatakan klien

masih mengeruh kesakitan

O: klien tampak masih mengerang

Sr. D

kesakitan, dengan skala nyeri 5 dari 10

A: Masalah tercapai sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan.
I

S: Orang tua mengatakan klien tidak

I
I

sakit perut.
O: Klien tampak ceria.
A: Masalah teratasi
P: Intervensi stop.

S: Orang tua mengatakan luka klien

Sr. D

Sr. D

V sudah membaik.
O: Tidak ada tanda-tanda infeksi, tetapi
masih ada edema.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan.
V S: Orang tua mengatakan klien masih
tidak mau makan.
O: makan siang hanya 3 sendok
makan.
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.

hal29

Sr. D

hal30