You are on page 1of 12

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

EM DENGAN G3P2002
UK 36 MINGGU T/H + IC
DI POLI KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
RSUD WANGAYA
12 FEBRUARI 2016

OLEH :

I PUTU PRAJA SANTIKA ABADI


P07120213018
D IV KEPERAWATAN TK. III

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. EM DENGAN G3P2002 UK 36 MINGGU T/H + IC
DI POLI KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSUD WANGAYA
TANGGAL 12 FEBRUARI 2016
I. PENGKAJIAN
A. INDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. EM
Umur
: 35 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Status Perkawinan
: Kawin

Agama
Alamat
No RM
Tanggal MRS
Sumber informasi

: Hindu
: Jl. Wibisana Barat Gg. 2 J no. 3
: 579911
: 12 Februari 2016
: Pasien

Penanggung Jawab
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Jenis kelamin
Alamat
Status perkawinan
Agama

: Tn. WB
: 37 th
: SMA
: Swasta
: Laki Laki
: Jl. Wibisana Barat Gg. 2 J no. 3
: Kawin
: Hindu

B. ALASAN KUNJUNGAN
a. Keluhan Utama
b. Keluhan saat di kaji

: Kontrol kehamilan UK 36 minggu


: pasien mengatakan nyeri pada pinggang belakang,

nyeri seperti tertusuk, skala nyeri 4 (0-10), hilang timbul saat bergerak.
C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI
1. Riwayan menstruasi
a. Menarche
: 12 tahun
b. Siklus
: teratur
c. Banyaknya
: 3 kali ganti pembalut
d. Lama
: 5-6 hari
e. Keluhan
: pasien mengatakan sakit perut saat haid
f. HPHT
: 6 Juni 2015
2. Riwayat Pernikahan
a. Menikah
: 1 kali
b. Lama
: 14 tahun
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Anak ke
No Thn

kehamilan
Umur
Pen

Persalinan
Jenis

penol

Penyul
t

kehamilan yulit
2002 38 mg
normal

ong
nakes

2006 38 mg

nakes

normal

Komplikasi nifas
Anak
laserasi Infe perdar JK
BB
ksi

ahan
Laki

3250 45 cm

-laki
Laki

gr
3500 50

-laki
4. Riwayat kehamilan saat ini
Status Obstetrikus :
a. G3P2A0H2
b. TP
c. ANC Kehamilan sekarang

: 13 Maret 2016
: rutin

PJ

d. UK
: 38 minggu
5. Riwayan keluarga berencana
a. Akseptor KB : KB suntik
b. Masalah
: Haid tidak lancar
c. Jenis
: KB suntik 3 bulan
d. Lama
: 2 tahun
D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien
: pasien mengatakan datang dengan membawa surat rujukan dari
puskesmas I Denpasar Timur, pasien mengatakan ingin periksa kehamilan.
Pasien melakukan test HIV di Bu Bidan Yono, konfirmasi test HIV (+) tanggal
11 Desember 2015. Pasien cek lab di DL dan SPGT/OT di RSUD Wangaya.
Pasien rutin ANC di Bu Bidan Yono.
2. Keluarga : pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dalam
keluarga. Suami pasien sudah di test, namun belum buka hasil.
E. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi kesehatan
Pasien mengatakan jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit akan
langsung di bawa ke puskesmas atau bidan praktek swasta
2. Pola Metabolik-Nutrisi
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk, sayur dan susu.
3. Pola eliminasi
BAK
: pasien mengatakan BAK 4-5 kali sehari, warna kuning jernih
BAB
: pasien mengatakan BAB sehari pada pagi hari dengan konsistensi
lembek
4. Pola Aktivitas dan latihan
Pasien mengatakan susah beraktivitas karena nyeri pada pinggan dan mudah
lelah.
5. Pola Istirahat Tidur
Pasien mengatakan biasa tidur 8 jam sehari, dengan tidur siang 2 jam
sehari.
6. Pola persepsi-kognitif
Pasien tidak mengalami gangguan dalam pendengaran, pengelihatan,
pengecapan, perabaan, penciuman. Pasien biasa menggunakan bahasa
Indonesia dan bahasa Bali untuk berkomunikasi sehari-hari. Pasien tidak
mengalami gangguan dalam berbicara dan ingatan jangka pendek.
7. Pola konsep diri-persepsi diri
Pasien mengatakan dirinya kaget saat pertama kali tahu bahwa dirinya HIV,
saat pengkajian pasien masih takut akan menularkan ke anaknya.

8. Pola Hubungan Peran


Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, perawat, bidan, dokter,
dan petugas kesehatan lainnya, dan pasien kooperatif saat dianamnesa dan
pasien tampak berkomunikasi dengan nada kesakitan.
9. Pola reproduksi dan seksualitas
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam kebutuhan seksual
10. Pola toleransi terhadap stress koping
Pasien mengatakan biasa menonton tv, ngobrol dengan tetangga atau pergi
jalan jalan dengan suami jika sedang bosan atau stress
11. Pola Keyakinan Nilai
Pasien mengatakan bahwa ia bergama Hindu.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. GCS
: E4 V5 M6
b. Tingkat kesadaran
: Compos Mentis
c. Tanda-Tanda Vital
:
TD : 100/80 mmHg N : 82 x/mnt RR : 20 x/mnt S : 36,20C
d. BB
: 63 kg
TB : 169 cm LILA : 29 cm
2. Head Toe Toe
a. Kepala
1) Wajah
: tampak terdapat binting bintik hitam di bagian pipi
2)
3)
4)
5)
6)

(chloasma gravidarum), tidak tampak pucat


Sclera
: putih
Kunjungtiva
: merah mudah
Pembesaran limfe node : tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Telinga
: simetris, tidak terdapat serumen

b. Dada
1) Payudara
Areola
: berkerak
Puting
: menonjol
Tanda dlimping / retraksi : tidak ada
Pengeluaran ASI
: belum terdapat pengeluaran ASI
Jantung
: Ictus cordis tidak tampak, bunyi jantung
I,II murni
Paru
c. Abdomen
1) Linea
bagian perut
2) Striae

: Auskultasi paru vaskuler


: terdapat linea/garis vertikal berwarna gelap pada
: terdapat garis garis putih memanjang pada bagian

perut
3) Pembesaran sesuai UK : sesuai

4) Gerakan janin

: positif, pasien mengatakan gerakan janin 9-10 kali

dalam sehari
Kontraksi : positif
Luka bekas operasi : tidak ada luka bekas operasi
Ballottement: positif
Leopold I : bulat, lunak, bokong, TFU : 30 cm (di px)
Leopold II : kanan : bagian ekskremitas
Kiri : punggung
10) Leopold III : bulat, keras, presentasi kepala
11) Leopold IV : konvergen
12) Penurunan kepala : belum terjadi penurunan kepala
13) Kontraksi : positif
14) DJJ
: 155 x/mnt
15) Bising usus : normal
d. Genetalia dan perineum
1) Kebersihan : kebersihan cukup (data sekunder)
2) Keputihan : pasien mengatakan tidak terdapat keputihan (data
5)
6)
7)
8)
9)

sekunder)
3) Hemoroid

: pasien mengatakan tidak mempunyai sakit ambien (data

sekunder)
e. Ekstermitas
Atas :
1) Oedema
2) Varises
3) CRT
Bawah
4) Oedema
5) Varises
6) CRT
7) Refleks

: tidak terdapat oedema pada tangan


: tidak terdapat varises
: <2 detik
: tidak terdapat oedema pada kaki
: tidak terdapat varises pada kak
: <2 detik
: positif

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium :
Hasil pemeriksaan serologi, bagian VCT, tanggal 18 Desember 2016
CD 4
428
(400-1800)
cells/uL
Hasil pemeriksaan darah lengkap, tanggal 12 Desember 2016
Jumlah Eritrosit 3.63 (4.20-5.40)
10^6/uL
HGB
11.5 (12.0-16.0)
d/dL
HCT
32.7 (37.0-47.0)
%
Limfosit
17.2 (20-40)
%
Monosit
9.1
(2-8)
%
SGPT
15
(0-42)
U/L
SGOT
23
(0-37)
U/L
2. Pemeriksaan USG

:-

H. DIAGNOSA MEDIS
G3P2002 UK 36 mg T/H + IC
I. PENGOBATAN
II. ANALISA DATA
DATA FOKUS
ANALISIS
DS :
Proses kehamilan
Pasien
mengatakan
Sistem muskuloskletal
nyeri pada pinggang
belakang, nyeri seperti

Kurangnya asupan

tertusuk, skala nyeri 4

kalsium dan phospor

(0-10), hilang timbul


saat bergerak
DO :
- pasien
-

MASALAH
Nyeri akut

Kram otot
Nyeri akut

tampak

meringis
TD : 100/80 mmHg
N : 82 x/mnt RR :

20 x/mnt
DS :
Pasien
mengatakan
susah

beraktivitas

terlalu
nyeri

lama
pada

karena
pinggang

dan mudah lelah


DO :
TD : 100/80 mmHg N :
82 x/mnt RR : 20 x/mnt

Proses kehamilan

Intoleransi aktivitas

Hemokonsentrasi (darah
ibu dibagi untuk ibu &
plasenta)
Tekanan darah
Kelelahan
Intoleransi aktivitas

S : 36,2 C BB : 63 kg
Diagnosa Keperawatan
1. Pasien mengatakan nyeri pada pinggang belakang, nyeri seperti tertusuk,
skala nyeri 4 (0-10), hilang timbul saat bergerak, pasien tampak meringis,
TD : 100/80 mmHg N : 82 x/mnt RR : 20 x/mnt S : 36,20C BB : 63 kg.

2. Pasien mengatakan susah beraktivitas terlalu lama karena nyeri pada


pinggang dan mudah lelah, TD : 100/80 mmHg N : 82 x/mnt RR : 20
x/mnt S : 36,20C BB : 63 kg.
III. RENCANA KEPERAWATAN
No
1

Rencana Keperawatan
Tujuan (NOC)
Intervensi (NIC)
Jumat,
12 Pain Level
Pain Management
Pain Control
1. Lakukan pengkajian
Februari
Comfort Level
secara komprehensif
2016
Setelah
diberikan
Pukul 11.45
tentang
nyeri
asuhan keperawatan
WITA
meliputi
lokasi,
selama 1 x 20 menit
karakteristik, durasi,
diharapkan
nyeri
frekuensi, kualitas,
klien berkurang /
intensitas nyeri dan
terkontrol
dengan
faktor presipitasi.
kriteria hasil :
2. Observasi
respon
Klien
nonverbal
dari
Tgl/Jam

Rasional
1. Mempengaruhi
pilihan/
pengawasan
keefektifan
intervensi.

2. Tingkat

ansietas

dapat
mempengaruhi

melaporkan nyeri

ketidaknyamanan

persepsi / reaksi

berkurang

(misalnya

terhadap nyeri.

terkontrol
Wajah

tidak

tampak meringis
Klien
tampak
rileks,

dapat

berisitirahat, dan
beraktivitas
sesuai
kemampuan

wajah

meringis) terutama
ketidakmampuan
untuk
3.

berkomunikasi

Memfokuskan
kembali perhatian,

secara efektif.
3. Ajarkan

meningkatkan

menggunakan

kontrol

teknik nonanalgetik

meningkatkan

(relaksasi progresif,

harga

latihan napas dalam,

kemampuan

imajinasi, sentuhan
4.

terapeutik.)

dan
diri

koping
Analgetik

dan

dapat

mengurangi
4. Kolaborasi

untuk

penggunaan kontrol

pengikatan
mediator

kimiawi

analgetik, jika perlu.

nyeri pada reseptor


nyeri

sehingga

dapat mengurangi
rasa nyeri
2.

Jumat,

12 Energy

Activity Therapy
1. Monitor nutrisi

Februari

conservation

2016
Pukul

Activity tolerance
11.45

WITA

Self Care : ADLs


Setelah
dilakukan

dan

1. Untuk mengetahui

sumber energi yang

sumber

adekuat

pasien

adanya

kekurangan nutrisi

keperawatan selama

2. Bantu

dilakukan
3. Bantu untuk memilih

Kriteria Hasil :
Berpartisipas

aktivitas

i dalam aktivitas
fisik

untuk

tanpa

peningkatan
tekanan

darah,

nadi dan RR
Mampu

aktivitas berlebihan
dari klien
3. Membantu

konsisten

memilih

yang sesuai dengan

yang

kemampuan

lakukan

fisik,

psikologi dan sosial


4. Bantu pasien untuk

disertai

pada pasien.
2. Untuk mengurangi

aktivitas yang mampu

beraktivitas

seperti biasa dengan

klien

mengidentifikasi

1 x 20 menit pasien

dan

menantau

tindakan

dapat

nutrisi

diri

aktivitas
bisa

kemamuan pasien
dan

untuk beraktivitas

penguatan

melakukan
aktivitas aktivitas
sehari-hari secara
-

mandiri
TTV normal

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Tgl/jam
Jumat,
Februari

No
Dx
12 1,2

Implementasi
Mengukur TTV pasien

di

4. Meningkatkan

mengembangkan
motivasi

klien

Respon
TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 82 x/mnt

Paraf

2016
Pukul 11.55
1

WITA

RR : 20 x/mnt
S : 36,20C
Melakukan
pengkajian DS :
Pasien mengatakan nyeri
nyeri secara komprehensif
pada pinggang belakang,
termasuk
lokasi,
nyeri seperti tertusuk, skala
karakteristik,
durasi,
nyeri 4 (0-10), hilang
frekuensi, kualitas dan
timbul saat bergerak
faktor presipitasi
DO :
Pasien tampak meringis,
Nadi : 82 x/mnt
respon DS : DO :
dari
Pasien tampak meringis

Mengobservasi
nonverbal
ketidaknyamanan
1

(misalnya wajah meringis)


terutama ketidakmampuan
untuk

berkomunikasi

secara efektif.
Mengajarkan

tentang

teknik non farmakologi:

DS :
Pasien mengatakan
menuruti
perawat

akan

penjelasan
seperti

nafas

dalam dan kompres hangat


DO :
distraksi, kompres hangat/ Pasien tampak kooperatif
napas

dalam,

relaksasi,

dingin
Jumat,

12 2

Memonitor nutrisi

Februari

sumber

2016
Pukul 11.55

adekuat

WITA

energi

dan DS :
pasien mengatakan makan
yang
3 kali sehari dengan nasi,

daging, sayur, dan susu


DO : Membantu klien untuk DS :
pasien
mengatakan
mengidentifikasi aktivitas
berjalan-jalan
biasa
yang mampu dilakukan
disekitar
rumah
dan
menyapu
DO : Membantu untuk memilih DS :
pasien mengatakan biasa
aktivitas konsisten yang
melakukan aktivitas sehari

sesuai dengan kemampuan hari


fisik, psikologi dan sosial

seperti

memasak,

menyapu,
sembahyang,

dan mencuci pakaian.


DO : DS :
Memberikan KIE tentang
Pasien
mengatakan
tanda
gejala
bahaya
mengerti
kehamilan,
yaitu DO :
Pasien
menjelaskan
perdarahan, sakit kepala
kembali
penjelasan
hebat, pengelihatan kabur,
perawat/bidan.
rasa nyeri hebat di perut,
bengkak pada wajah dan
tangan,

tidak

ada

pergerakan

janin

dalam

kandungan

V. EVALUASI
Tanggal/Jam

No

Evaluasi Hasil

Paraf

dx
Jumat, 12 Februari 1
2016
Pukul 12.00 WITA

S:
Pasien mengatakan nyeri pada pinggang
belakang, nyeri seperti tertusuk, skala nyeri
4 (0-10), hilang timbul saat bergerak, pasien
mengatakan akan melakukan nafas dalam
dan kompres hangat
O:
Pasien tampak menuruti

Jumat, 12 Februari 2
2016

penjelasan

perawat.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi Pain Management
S:
Pasien mengatakan sudah mengerti dengan

Pukul 12.00 WITA

penjelasan

perawat/bidan,

pasien

mengatakan akan mengurangi aktivitas


yang berat
O:
Pasien tampak

menuruti

penjelasan

perawat.
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan kondisi, Activity Therapy

Denpasar, Februari 2016


Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI

Ida Ayu Rohini, SST


NIP: 196809091988012002

Mahasiswa

I Putu Praja Santika Abadi


NIM. P07120213018

Clinical Teacher/CT 1

Ni Nyoman Hartati, S.Kep., Ns., M. Biomed


NIP. 196211081982122001