Professional Documents
Culture Documents
OLEH :
NAMA
NIM
: P07120213033
TINGKAT
: D IV REGULER TINGKAT 3
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2016
I. IDENTITAS
A. Anak
1. Nama
: An. A
2. Anak yang ke
:2
3. Tanggal lahir/ umur : 26 Juni 2015 / 10 bulan 1 hari
4. Jenis kelamin
: Perempuan
5. Agama
: Hindu
B. Orang Tua
1. Ayah
Nama : Bp. MO (kandung)
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Agama : Hindu
Alamat: Jl Pulau Singkep Gg III/2
2. Ibu
Nama : Ibu. AC (kandung)
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Agama : Hindu
Alamat: Jl Pulau Singkep Gg III/2
II. GENOGRAM
Keterangan :
= laki-laki
= perempuan
= meninggal
= teridentifikasi
= tinggal serumah
III. ALASAN DATANG KE PUSKESMAS
a. Keluhan Utama
Ibu mengatakan bayinya tidak ada keluhan apa-apa, flu (-), batuk (-), panas (-) dan ibu
mengatakan ingin memberi imunisasi lanjutan pada bayinya sesuai jadwal yang
ditetapkan bidan sebelumnya yaitu Campak.
b. Riwayat Penyakit
Ibu mengatakan bayinya tidak dalam keadaan sakit apapun, flu (-), batuk (-), dan panas
(-).
IV. RIWAYAT ANAK (0-6 TAHUN)
A. Perawatan dalam masa kandungan :
- Dilakukan pemeriksaan kehamilan (ya).
- Pemeriksaan sebanyak 9 kali yaitu 2 kali pada trimester ke-I, 3 kali pada trimester ke-
hidup.
- Obat-obatan yang telah diminum (ibu tidak ingat).
- Imunisasi TT 2 kali pada usia kehamilan 7 dan 8 bulan.
- Pemeriksaan lain (tidak ada).
- Penyakit yang pernah diderita ibu (tidak ada).
- Penyakit dalam keluarga (tidak ada).
B. Perawatan pada waktu kelahiran :
- Umur kehamilan 39 - 40 minggu dilahirkan di Puskesmas 4 Denpasar Selatan.
- Ditolong oleh tenaga kesehatan (bidan).
- Berlangsungnya kelahiran (biasa) spontan.
- Lamanya proses persalinan (+ 7 jam).
- Keadaan bayi setelah lahir segera menangis, pada kulit bayi berwarna merah jambu
-
sehat, ada rambut di kepala, tali pusar berwarna kuning dan masih basah.
BB = 3300 gr. PBL = 50 cm. LK/LD = 33 cm / 34 cm.
sayur-sayuran dan buah-buahan yang diperas airnya. Ibu By. A mengatakan biasanya
makan 3 kali sehari dengan 1/3 porsi dari orang dewasa.
C. Eliminasi (BAB/BAK)
1. BAB
Ibu By. A mengatakan bayinya biasa BAB + 2-3 dalam sehari dengan warna kuning
kecoklatan, bau khas feses, konsistensi lunak/cair, tidak ada kelainan seperti darah
dan nanah pada feses.
2. BAK
Ibu By. A mengatakan bayinya biasanya kencing + 10 kali sehari tergantung
banyaknya minum ASI dan susu formula. Kencing berwarna kuning, bau khas urine
dan tidak ada kelainan seperti susah kencing, bernanah, atau keputihan.
D. Aktivitas
Permainan
Suka bermain (Ya). Ibu By. A mengatakan bayinya sering diajak berjalan-jalan disekitar
rumah pada pagi hari sehingga bayinya tidak akan rewel dan bercanda dengan orangorang disekitarnya sehingga bayinya tersenyum dan tertawa. Dan dirumah ibu By. A
mengatakan biasanya main mainan seperti boneka dan main-maianan khusus untuk anak
perempuan.
E. Rekreasi
Ibu By. A mengatakan ia pernah mengajak bayinya jalan-jalan disekitar rumahnya.
F. Istirahat dan tidur
Kebiasaan istirahat.
Kebiasaan tidur : Ibu By. A mengatakan bayinya tidur sepanjang waktu dan biasa tidur
ketika sedang menyusui dan setelah bermain, mengorok (-), sesekali mengigau seperti
tersenyum saat tidur. Tidak ada gangguan dalam tidur. Bayi A tidur + 12 jam perhari.
Tidur malam mulai jam 20.00 WITA, bangun pagi jam 08.00 WITA,. Bayi A biasa tidur
siang + 2 jam dan tidur ditemani Ayah dan Ibunya.
G. Kebersihan diri
Mandi : Ibu Bayi A mengatakan bayinya biasa mandi 1-2 kali sehari yaitu pagi dan sore
hari tergantung kondisi bayinya menggunakan air hangat. Bayi A dimandikan oleh ibunya
di bak bayi memakai sabun, dikeringkan dengan handuk. Ibu Bayi A hanya
membersihkan mulut By. A.
H. Pengaturan suhu tubuh
Ibu By. A mengatakan bayinya selalu mengenakan pakaian bayi lengkap dengan topi dan
jaket, serta kaos kaki dan sepatu saat diajak keluar rumah untuk menjaga suhu tubuh
bayinya.
I. Rasa nyaman
Ibu By. A mengatakan tidak ada gangguan rasa nyaman pada bayinya.
J. Rasa aman
Ibu By. A mengatakan tidak ada gangguan rasa aman pada bayinya.
K. Belajar (orang tua)
Ibu By. A mengatakan ia hanya mengetahui tentang bayinya harus diberikan ASI damn
susu formula serta makanan pendamping lainnya, kurang paham tentang kesehatan
lingkungan dan hanya mengetahui kebersihan dengan mencuci tangan sebelum makan.
Ibu. By. A mengatakan belum mengetahui apa saja persyaratan tumbuh kembang bayi
normal sesuai umurnya dan jadwal serta pemberian imunisasi selanjutnya untuk bayinya.
L. Prestasi
Ibu By. A mengatakan pada usia anaknya sekarang, anaknya sudah mulai belajar berdiri
dan mulai belajar berkomunikasi dengan orangtuanya.
M. Hubungan sosial anak
Ibu By.A mengatakan anaknya dekat dengan seluruh anggota keluarga, tetapi paling dekat
dengan ayah dan ibunya.
N. Melaksanakan ibadah
Ibu By. A mengatakan anaknya belum diajarkan untuk bersembahyang. Hanya pada saat
hari raya tertentu saja ibu mengajak anaknya bersembahyang ke pura.
VI.
PENGAWASAN KESEHATAN
- Bila sehat diawasai (ya).
- Bila sakit minta pertolongan kepada tenaga kesehatan (puskesmas).
- Kunjungan ke Posyandu (1x).
- Pengawasan anak di rumah (ya. By. A hanya diberikan ASI serta makanan pendamping,
-
Umur
Tanggal
Reaksi
diberikan
Tempat
imunisasi
BCG
18 hari
13/07/2015
Bengkak kecil
Puskesmas
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
13 hari
2 bulan
3 bulan
4 bulan
13/07/2015
26/08/2015
05/10/2015
09/11/2015
Puskesmas
DPT I
DPT II
DPT III
HB I
HB II
HB III
2 bulan
3 bulan
4 bulan
2 bulan
3 bulan
5 bulan
26/08/2015
05/10/2015
09/112015
26/08/2015
05/10/2015
09/11/2015
Risiko
Puskesmas
Puskesmas
Puskesmas
Puskesmas
Campak
10 bulan
27/04/2016
Puskesmas
(hari ini)
hipertermi
VII.
VIII.
Jenis Penyakit
Akut/Kronis/
Umur saat
Menular/Tidak
sakit
Lamanya
Pertolongan
KESEHATAN LINGKUNGAN
Ibu By. A mengatakan lingkungan rumah cukup bersih. Barang-barang diletakkan sesuai
dengan tempat dan rumah setiap hari dibersihkan. Lingkungan sekitar rumah dikatakan
cukup. Iby By. A mengatakan selalu menjaga kebersihan lingkungan terutama yang kontak
langsung dengan bayinya.
E.
F.
G.
H.
nendang.
- Penampilan = rapi.
- Postur/bentuk tubuh = tegak/lurus.
- Status gizi = baik (berada di garis hijau berdasarkan KMS).
Warna kulit = normal, sawo matang
Suara waktu menangis : By. A menangis dengan suara kencang.
Tonus otot +
+
+
+
Turgor kulit = baik.
Edema (-).
Kepala = bentuk simetris, rambut hitam bersih, kulit kepala bersih, kelainan (-).
Mata = bola mata bulat, pergerakan normal, konjungtiva tidak anemis, sclera putih, bulu
I.
J.
K.
L.
B.
C.
D.
normal.
M. Thoraks = bentuk dada simetris, irama pernafasan teratur, tarikan otot bantu pernafasan,
(-), suara nafas tambahan (-).
N. Jantung = tidak ada bunyi jantung tambahan.
O. Persarafan = reflek fisiologis (+), reflek patologis (+).
P. Abdomen = bentuk simetris, distensi (-), keadaan pusat bersih, nyeri tekan (-), massa (-),
hernia (-), peristaltic usus terdengar normal.
Q. Ekstermitas
Ekstermitas atas : kelainan bentuk (-), pergerakan normal, reflek lutut (+), jumlah jari 10,
akral hangat, edema (-).
Ekstermitas bawah : kelainan bentuk (-), pergerakan normal, reflek lutut (+), jumlah jari
10, akral hangat, edema (-).
R. Alat kelamin = perempuan, tidak ada kelainan
S. Anus = ada, tidak ada kelainan
T. Antopometri
1. BB= 9 kg.
2. TB = 75 cm
3. LK = 44 cm
U. Gejala cardinal
1. Suhu = 36, 0O Celcius.
2. Nadi = 98 x/menit.
3. Pernafasan = 30 x/menit.
XI.
XII.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL OBSERVASI
Interaksi anak dengan orang tua : Anak tampak nyaman berada dalam pelukan ibunya.
Bentuk/arah komunikasi : Bentuk komunikasi verbal / komunikasi 2 arah. Bayi tampak
memerhatikan lingkungan dan orang-orang sekitar saat akan dilakukan imunisasi.
Ambivalensi/kontradiksi prilaku : Saat pemeriksaan bayi mau berinteraksi dengan
perawat dan petugas kesehatan dengan tertawa dan mengoceh sendiri.
Rasa aman anak : Saat bayi menangis dan terlihat takut, bayi dapat ditenangkan dengan
dekap pelukan ibunya dan diberikan ASI Ibu.
ANALISA DATA
No.
1
Tanggal/jam
Rabu,
Data Fokus
27 DS
Ibu
By.
Intepretasi / Penyebab
A
Masalah
Kesiapan
April
meningkatkan
pukul
status imunisasi
WITA
untuk
mendapatkan
imunisasi
lanjutan
imunisasi
campak.
DO
Pada
kesehatan
buku
ibu
dan
campak
yaitu
usia
pada
untuk
jadwal
imunisasi campak.
Rabu,
27 DS : Ibu. By. A
April 2016
Pukul.09.00
WITA
mengatakan
tidak
Defisiensi
pengetahuan
mendapat imunisasi
tumbuh
pemberian
Program imunisasi
Keluarga kurang
terpajan informasi
serta
imunisasi
Defisiensi pengetahuan
untuk
bayinya.
DO : Ibu By.
tampak penasaran
XIII.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
No.
Tanggal muncul
27
Diagnosa Keperawatan
Rabu,
2016
Pukul.09.00 WITA
Rabu, 27 April Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan
2016
(terhadap informasi) ditandai dengan Ibu. By. A mengatakan tidak
Pukul.09.00 WITA
mengetahui apa saja persyaratan tumbuh kembang bayi normal
sesuai umurnya dan jadwal serta pemberian imunisasi selanjutnya
RENCANA KEPERAWATAN
Tgl
Senin,
Dx. Kep
18
April 2016
Pukul.09.00
WITA
Intervensi
Rasional
Kesiapan
Setelah
Kaji kesiapan
Peran serta
meningkatkan
diberikan
keluarga dalam
keluarga akan
status
asuhan
meningkatkan
sangat
imunisasi.
keperawatan
status imunisasi
membantu
selama waktu
anak.
Kaji hambatan -
pemberian
yang telah
direncanakan,
diharapkan
kesiapan
keluarga
dapat optimal
dalam
meningkatkan
hambatan yang
imunisasi
dihadapi keluarga
pada anak.
Hambatan
saat imunisasi
dapat menjadi
anak sebelum-
indikator
sebelumnya.
Persiapkan ibu
sejauh mana
keberhasilan
imunisasi
tindakan
telah tercapai.
Persiapan ibu
imunisasi dengan
dan anak
cara
sangat penting
memposisikan
dalam
anak di pangkuan
kelancaran
prosedur
menyusui.
Siapkan vaksin
imunisasi
perilaku
mencegah
campak dalam
panyakit
spuite dengan
infeksi.
Klien dapat
meningkatkan
injeksi imunisasi
pengenalan
terhadap
bayi.
status
imunisasi,
dengan
kriteria
evaluasi:
Klien dapat
meningkatkan
kemungkinan
yang akan
dilakukan.
Persiapkan
alat dan bahan
sebelum
melakukan
tindakan.
Memberikan
imunisasi
Nama/
ttd
masalah yang
pada bayi.
berkaitan
dengan
imunisasi.
Klien dapat
meningkatkan
pengenalan
terhadap
pemberi
imunisasi.
Klien dapat
meningkatkan
status
imunisasi.
Klien dapat
meningkatkan
pengetahuan
tentang
standar
2
Rabu,
imunisasi.
NOC:
27 Defisiensi
NIC:
Teaching:
Prescribed
Medication
(terhadap
Threatment
Teaching:
informasi)
Procedure
Procedure/Treatmen
ditandai
Setelah
dengan
By.
mengatakan
selama 1x15
tidak
menit
mengetahui
diharapkan
apa
saja keluarga
persyaratan
mengetahui
t
1. Tinjau
pengetahuan
keluarga mengenai
imunisasi
2. Jelaskan kepada
keluarga mengenai
rute pemberian
1. Mengetahui
pengetahun
yang
dimiliki
keluarga
mengenai
imunisasi
2. Mengetahui
prosedur
rute
pemberian
imunisasi
3. Mengetahui
efek
samping
tumbuh
manfaat
serta
pemberian
1. Mengetahui
yang
selanjutnya
diberikan
untuk bayinya, 2. Efek
Ibu
By.
mengenai efek
samping yang
mungkin timbul
imunisasi
imunisasi
imunisasi
3. Beritahu keluarga
setelah dilakukan
imunisasi
4. Ajarkan keluarga
mengenai
penanganan bila
samping
muncul efek
tampak
yang
samping setelah
penasaran
mungkin
diberikan
timbul
imunisasi
setelah
(Kompres dengan
dilakukan
air hangat di
imunisasi
3. Mengetahui
mungkin
timbul
setelah
dilakukan
imunisasi
4. Mengetahui
penanganan
yang
dilakukan
bila muncul
efek
samping
setelah
tempat bekan
suntikan)
kontraindikas 5. Beritahu keluarga
i pemberian
mengenai jadwal
imunisasi
pemberian
4. Mengetahui
imunisasi
prosedur
6. Beritahu keluarga
tindakan
mengenai
yang
persyaratan agar
dilakukan
anak dapat
dalam
diberikan
imunisasi
yang
dilakukan
imunisasi
5. Mengetahui
jadwal
pemberian
imunisasi
selanjutnya
6. Mengetahui
kontraindika
si pemberian
imunisasi
7. Mengetahui
fungsi
imunisasi
7. Jelaskan tujuan
pemberian
imunisasi
dilakukan
imunisasi
XV.
CATATAN KEPERAWATAN
No Tanggal/jam
No
Implementasi
Evaluasi
Nama/T
Dx
1
Rabu,
27 2
TD
Meninjau pengetahuan
April 2016
keluarga mengenai
Pukul.09.00
imunisasi
WITA
2
Rabu,
27 1
Mengkaji kesiapan
April 2016
keluarga dalam
melakukan
Pukul 09.03
meningkatkan status
bayinya.
WITA
imunisasi anak.
tindakan
imunisasi
pada
Rabu,
27 2
April 2016
Menjelaskan tujuan
dilakukan imunisasi
Pukul.09.05
WITA
4
Rabu,
penjelasan perawat
27 1
April 2016
Pukul.09.07
WITA
Mengkaji hambatan -
hambatan yang
hanyalah
imunisasi anak
sebelum-sebelumnya
bayinya
menangis
setelah
Rabu,
27 2
Memberitahu keluarga
April 2016
Pukul.09.09
WITA
setelah dilakukan
imunisasi
Rabu,
27 2
Mengajarkan keluarga
April 2016
mengenai penanganan
Pukul.09.10
WITA
samping setelah
diberikan imunisasi
Rabu,
27 1
Menyiapkan vaksin
April 2016
Pukul 09.10
DS : DO : -
WITA
8
Rabu,
27 1
April 2016
Pukul 09.11
tindakan imunisasi
WITA
dengan cara
memposisikan anak di
Rabu,
27 2
Menjelaskan kepada
April 2016
Pukul.09.12
pemberian imunisasi
WITA
10
11
Rabu,
27
Melakukan tindakan
DS : -
April 2016
Pukul 09.13
Rabu,
Memberitahu keluarga
mengenai jadwal
pemberian imunisasi
27 2
April 2016
Pukul.09.12
WITA
Rabu,27
April 2016
Pukul.09.15
WITA
Beritahu keluarga
mengenai persyaratan
No
Tanggal/ jam
No
Evaluasi
Nama/
TTD
Dx.
1
Rabu,
27
April 2016
Pukul 09.15
imunisasi bayinya
WITA
Rabu,
27
April 2016
Pukul 09.15
WITA
Mahasiswa
Mengetahui
Pembimbing Akademik