BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi dari PPOK
PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronis) ataupun COPD adalah
klasifikasi luas dari gangguan yang mencakup bronkitis kronis,
bronkiektasis, emfisema dan asma (Smeltzer dan Bare : 2002).
PPOK adalah penyakit pernafasan yang dikarakteristikkan oleh
obstruksi pada aliran udara yang penyebab utamanya adalah inflamasi
jalan nafas, perlengketan mukosa, penyempitan lumen jalan nafas atau
kerusakan jalan nafas (Doenges : 1999).
PPOK merupakan suatu istilah yang sering digunakan untuk
sekelompok penyakit paru yang berlangsung lama dan ditandai dengan
peningkatan retensi terhadap aliran udara sebagai gambaran patofisiologi
utamanya yang merupakan bentuk kesatuan dari penyakit bronkitis kronis
dan emfisema paru ataupun asma bronkial (Price, 2006).
Penyakit paru obstruksi kronik adalah kelainan paru yang ditandai
dengan gangguan fungsi paru berupa memanjangnya periode ekspirasi
yang disebabkan oleh adanya penyempitan saluran napas dan tidak banyak
mengalami perubahan dalam masa observasi beberapa waktu. Eksaserbasi
akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan
kondisi sebelumnya. Definisi eksaserbasi akut pada PPOK adalah kejadian
akut dalam perjalanan alami penyakit dengan karakteristik adanya perubahan basal sesak napas, batuk, dan/atau sputum yang diluar batas normal
dalam variasi hari ke hari.
Penyakit yang termasuk dalam kelompok PPOK adalah sebagai
berikut:
a.

Bronkitis kronis
Didefinisikan sebagai adanya batuk produktif yang berlangsung 3
bulan dalam satu tahun selama 2 tahun berturut-turut (Smeltzer dan
Bare : 2002).
1

b.

Emfisema
Didefinisikan sebagai suatu distensi abnormal ruang udara diluar
bronkiolus terminal dengan kerusakan dinding alveoli (Smeltzer
dan Bare : 2002).

c.

Asma
Adalah penyakit jalan napas obstruktif intermiten, reversible dimana trakea dan bronki berespon secara hiperaktif terhadap stimuli
tertentu (Smeltzer dan Bare : 2002).

2.

Etiologi dari PPOK

Etiologi penyakit ini belum diketahui. Penyakit ini dikaitkan dengan faktor-faktor risiko yang terdapat pada penderita antara lain:
a. Merokok
b. Polusi udara
c. Infeksi paru-paru berulang
d. Umur (semakin tua semakin berisiko)
e. Jenis kelamin
f. Ras
g. Pemajanan tempat kerja (batu bara, kapas, padi-padian)

3.

Patofisiologi dan Pathway dari PPOK

PPOK dapat terjadi oleh karena terjadinya obstruksi jalan nafas
yang berlangsung bertahun-tahun. Salah satu penyakit yang dapat memicu
terjadinya PPOK ini adalah asma. Hipersensitif yang terjadi karena bahanbahan alergen menyebabkan terjadinya penyempitan bronkus ataupun
bronkiolus akibat bronkospasme, edema mukosa ataupun hipersekresi
mukus yang kental. Karena perubahan anatomis tersebut menyebabkan
kesulitan saat melakukan ekspirasi dan menghasilkan suara mengi. Apabila
asma ini terus berlangsung lama, semakin menyempitnya bronkus atau
bronkiolus selama bertahun-tahun dapat menyebabkan PPOK terjadi.
Fungsi paru-paru menentukan konsumsi oksigen seseorang, yakni
jumlah oksigen yang diikat oleh darah dalam paru-paru untuk digunakan
tubuh. Konsumsi oksigen sangat erat hubungannya dengan arus darah ke
paru-paru. Berkurangnya fungsi paru-paru juga disebabkan oleh berkurangnya fungsi sistem respirasi seperti fungsi ventilasi paru.
2

Faktor-faktor risiko tersebut diatas seperti rokok dan polusi udara

menyebabkan perbesaran kelenjar-kelenjar yang mensekresi lendir dan sel
goblet akan meningkat jumlahnya, serta fungsi silia menurun menyebabkan terjadinya peningkatan produksi lendir yang dihasilkan, akan mendatangkan proses inflamasi bronkus dan juga menimbulkan kerusakan pada
dinding bronkiolus terminalis. Akibat dari kerusakan akan terjadi obstruksi
bronkus kecil (bronkiolus terminalis), yang mengalami penutupan atau
obstruksi awal fase ekspirasi. Udara yang mudah masuk ke alveoli pada
saat inspirasi, pada saat ekspirasi banyak terjebak dalam alveolus dan
terjadilah penumpukan udara (air trapping). Hal inilah yang menyebabkan
adanya keluhan sesak napas dengan segala akibatnya. Adanya obstruksi
pada awal ekspirasi akan menimbulkan kesulitan ekspirasi dan menimbulkan pemanjangan fase ekspirasi. Fungsi-fungsi paru seperti ventilasi,
distribusi gas, difusi gas, maupun perfusi darah akan mengalami gangguan
(Brannon, et al, 1993).

PATHWAY

Pencetus
Asma, Bronkitis, emfisema

Rokok dan Polusi

Inflamasi

PPOK

Sputum meningkat

Batuk
Perbesaran Alveoli

Bersihan Jalan Nafas tdk

Efektif

Hipertiroid kelenjar mukosa

Penyempitan salurran udara

Inflamasi
Leukosit meningkat

Ekspansi paru
menurun

Gg. Pertukaran Gas

Imun menurun
Kuman patogen &
endogen difagosit
makrofag

Suplay O2 tidak adekuat

Frekuensi pernafasan
cepat
Anoreksia

Hipoksia
Kontraksi otot pernafasan
Penggunaan energi untuk
pernafasan meningkat

Sesak
Pola Nafas Tidak
Efektif

4.

Intoleransi Aktifitas

Gejala Klinis dari PPOK

Tanda dan gejala akan mengarah pada dua tipe pokok, yaitu :
a. Mempunyai gambaran klinik dominan ke arah bronchitis kronis
b.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

5.

Gg, Nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

(blue bloater).
Mempunyai gambaran klinik ke arah emfisema (pink puffers).
Tanda dan gejalanya adalah sebagi berikut:
Kelemahan badan
Batuk
Sesak napas
Sesak napas saat aktivitas dan napas berbunyi
Mengi atau wheezing
Ekspirasi yang memanjang
Bentuk dada tong (barrel chest) pada penyakit lanjut.
Penggunaan otot bantu pernapasan
Suara napas melemah
Kadang ditemukan pernapasan paradoksal
Edema kaki, asites, dan jari tabuh.

Pemeriksaan Penunjang
4

a.

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah sebagai berikut:

Pemeriksaan radiologis
Pada bronchitis kronik secara radiologis ada beberapa hal yang
perlu diperhatikan:
1) Tubular shadows atau farm lines terlihat bayangan garisgaris yang parallel, keluar dari hilus menuju apeks paru.
Bayangan tersebut adalah bayangan bronkus yang menebal.
2) Corak paru yang bertambah.
Pada emfisema paru terdapat 2 bentuk kelainan foto dada, yaitu :
1) Gambaran defisiensi arteri, terjadi overinflasi, pulmonary
oligoemia dan bula. Keadaan ini lebih sering terdapat pada

b.

emfisema panlobular dan pink puffer.

2) Corakan paru yang bertambah.
Pemeriksaan faal paru
Pada bronchitis kronik terdapat VEP1 dan KV yang menurun, VR
yang bertambah dan KTP yang normal. Pada emfisema paru
terdapat penurunan VEP1, KV, dan KAEM (kecepatan arum
ekspirasi maksimal) atau MEFR (maximal expiratory flow rate),
kenaikan KRF dan VR, sedangkan KTP bertambah atau normal.
Keadaan diatas lebih jelas pada stadium lanjut, sedang pada
stadium dini perubahan hanya pada saluran napas kecil (small
airways). Pada emfisema kapasitas difusi menurun karena permu-

c.

kaan alveoli untuk difusi berkurang.

Analisis gas darah
Pada bronchitis PaCO2 naik, saturasi hemoglobin menurun, timbul
sianosis, terjadi vasokonstriksi vaskuler paru dan penambahan
eritropoesis. Hipoksia yang kronik merangsang pembentukan
eritropoetin sehingga menimbulkan polisitemia. Pada kondisi umur
55-60 tahun polisitemia menyebabkan jantung kanan harus bekerja
lebih berat dan merupakan salah satu penyebab payah jantung

d.

kanan.
Pemeriksaan EKG
Kelainan yang paling dini adalah rotasi clock wise jantung. Bila
sudah terdapat kor pulmonal terdapat deviasi aksis ke kanan dan P
pulmonal pada hantaran II, III, dan aVF. Voltase QRS rendah Di V1
rasio R/S lebih dari 1 dan V6 rasio R/S kurang dari 1. Sering
terdapat RBBB inkomplet.
5

e.
f.
6.

Kultur sputum, untuk mengetahui patogen penyebab infeksi.

Laboratorium darah lengkap

Penatalaksanaan Medis
Tujuan penatalaksanaan PPOK, yaitu :
a. Memeperbaiki kemampuan penderita mengatasi gejala tidak hanya
b.

pada fase akut, tetapi juga fase kronik.

Memperbaiki kemampuan penderita dalam melaksanakan aktivitas

c.

harian.
Mengurangi laju progresivitas penyakit apabila penyakitnya dapat

a.

dideteksi lebih awal.

Penatalaksanaan PPOK pada usia lanjut adalah sebagai berikut :
Meniadakan faktor etiologi/presipitasi, misalnya segera menghenti-

b.
c.

kan merokok, menghindari polusi udara.

Membersihkan sekresi bronkus dengan pertolongan berbagai cara.
Memberantas infeksi dengan antimikroba. Apabila tidak ada infeksi
antimikroba tidak perlu diberikan. Pemberian antimikroba harus
tepat sesuai dengan kuman penyebab infeksi yaitu sesuai hasil uji

d.

sensitivitas atau pengobatan empirik.

Mengatasi bronkospasme dengan obat-obat bronkodilator. Penggunaan kortikosteroid untuk mengatasi proses inflamasi (bronko spas-

e.
f.
g.
h.

me) masih controversial.

Pengobatan simtomatik.
Penanganan terhadap komplikasi-komplikasi yang timbul.
Pengobatan oksigen, bagi yang memerlukan. Oksigen harus diberikan dengan aliran lambat 1-2 liter/menit.
Tindakan rehabilitasi yang meliputi:
1) Fisioterapi, terutama bertujuan untuk membantu pengeluaran secret bronkus.
2) Latihan pernapasan, untuk melatih penderita agar bisa melakukan pernapasan yang paling efektif.
3) Latihan dengan beban olahraga tertentu, dengan tujuan
untuk memulihkan kesegaran jasmani.
4) Vocational guidance, yaitu usaha yang dilakukan terhadap
penderita dapat kembali mengerjakan pekerjaan semula.
5) Pengelolaan psikosial, terutama ditujukan untuk penyesuaian diri penderita dengan penyakit yang dideritanya.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

6

1.

Pengkajian
Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data
tentang :
a. Biodata Pasien
Biodata pasien setidaknya berisi tentang nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dan pendidikan. Umur pasien dapat menunjukkan
tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis.
Jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah atau penyakit,
dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan
b.

klien tentang masalah atau penyakitnya.

Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan masalah
yang lalu. Perawat mengkaji klien atau keluarga dan berfokus
kepada manifestasi klinik dari keluhan utama, kejadian yang
membuat kondisi sekarang ini, riwayat kesehatan masa lalu, dan

c.

riwayat kesehatan keluarga.

Keluhan Utama
Keluhan utama akan menentukan prioritas intervensi dan mengkaji
pengetahuan klien tentang kondisinya saat ini. Keluhan utama yang
biasa muncul pada klien PPOK adalah sesak nafas yang sudah
berlangsung lama sampai bertahun-tahun dan semakin berat setelah
beraktivitas. Keluhan lainnya adalah batuk, dahak berwarna hijau,

d.

sesak semakin bertambah, dan badan lemah.

Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dengan serangan PPOK datang mencari pertolongan terutama
dengan keluhan sesak nafas, kemudian diikuti dengan gejala-gejala
lain seperti wheezing, penggunaan otot bantu pernafasan, terjadi
penumpukan lendir, dan sekresi yang sangat banyak sehingga

e.

menyumbat jalan nafas.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pada PPOK dianggap sebagai penyakit yang berhubungan dengan
interaksi genetik dengan lingkungan. Misalnya pada orang yang

f.

sering merokok, polusi udara, dan paparan di tempat kerja.

Riwayat Kesehatan Keluarga
Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit
paru-paru sekurang-kurangnya ada 3 hal, yaitu :
7

1) Penyakit infeksi tertentu khususnya tuberkolosis ditularkan

melalui satu orang ke orang lainnya. Manfaat menanyakan
riwayat kontak dengan orang terinfeksi akan dapat diketahui
sumber penularannya.
2) Kelainan alergi, seperti asma bronchial, menunjukkan suatu
predisposisi keturunan tertentu. Selain itu serangan asma
mungkin dicetuskan oleh konflik keluarga atau orang
terdekat.
3) Pasien bronchitis kronis mungkin bermukim di daerah yang
tingkat polusi udaranya tinggi. Namun polusi udara tidak
menimbulkan bronchitis kronis, melainkan hanya memperg.

buruk penyakit tersebut.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik fokus pada klien dengan PPOK, yaitu :
1) Inspeksi
Pada klien dengan PPOK, terlihat adanya peningkatan
usaha dan frekuensi pernapasan, serta penggunaan otot
bantu nafas (sternokleidomastoid). Pada saat inspeksi,
biasanya dapat terlihat klien mempunyai bentuk dada barrel
chest akibat udara yang terperangkap, penipisan massa otot,
bernafas dengan bibir yang dirapatkan, dan pernapasan
abnormal yang tidak efektif. Pada tahap lanjut, dispnea
terjadi pada saat beraktivitas, bahkan pada beraktivitas
kehidupan sehari-hari seperti makan dan mandi. Pengkajian
produk produktif dengan sputum purulen mengindikasikan
adanya tanda pertama infeksi pernafasan.
2) Palpasi
Pada palpasi, ekspansi meningkat dan taktil fremitus
biasanya menurun.
3) Perkusi
Pada perkusi, didapatkan suara normal sampai hipersonor,
sedangkan diafragma mendatar/menurun.
4) Auskultasi
Sering didapatkan adanya suara nafas ronkhi dan wheezing
sesuai tingkat keparahan obstruktif pada bronkhiolus

h.

(Muttaqin : 2008).
Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual Menurut Virginia Henderson
8

1) Bernafas
Pola nafas cepat, sesak (+), RR > 20x/mnt, takipnea,
pernafasan cepat dan dangkal.
2) Makan dan minum
Makan dan minum biasanya berkurang dari normal.
Misalnya : dulu makan 1 porsi setiap kali makan, namun
setelah mengalami PPOK makan dan minim bisa porsi.
3) Eliminasi
BAB sukar dengan konsistensi agak padat/mengalami
melena, BAK sedikit dari normal.
4) Gerak dan aktivitas
Susah dan jarang beraktivitas, sebab ketika bergerak akan
merasa semakin sesak.
5) Istirahat tidur
Sulit untuk tidur nyenyak karena merasa sesak dan sulit
bernafas.
6) Kebersihan diri
Biasanya pasien yang mengalami PPOK jarang menjaga
kebersihan dirinya, sebab enggan untuk bergerak karena
akan merasa sesak.
7) Pengaturan suhu tubuh
Biasanya pasien yang mengalami PPOK suhu tubuhnya
normal (36-36,5oC).
8) Rasa nyaman
Biasanya pasien yang mengalami PPOK merasakan nyeri
pada daerah dada.
9) Rasa aman
Biasanya pasien yang mengalami PPOK merasakan cemas
karena memikirkan penyakit yang dialami.
10) Sosialisasi dan komunikasi
Jarang untuk berkomunikasi karena akan menambah rasa
sesak.
11) Prestasi dan produktivitas
Kebanyakan tidah mengetahui penyebab dan cara menangani PPOK.
12) Ibadah
Sering berdoa karena ingin cepat sembuh.
13) Rekreasi
Tidak ingin melakukan aktivitas atau tidak ingin pergi dari
tempat tidur.
14) Pengetahuan/belajar

Ingin mengetahui cara-cara mengatasi sesak yang dialami.

2.

Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan utama pasien mencakup hal berikut ini:
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidaksamaan venb.

tilasi perfusi
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan bronkokontriksi, peningkatan produksi sputum/lendir, batuk tidak efektif,

c.

kelelahan/berkurangnya tenaga dan infeksi bronkopulmonal.

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan napas pendek, mucus,

d.

bronkokontriksi dan iritan jalan napas.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, hipoksemia

e.

dan pola pernafasan tidak efektif

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrisi, ketidakmam-

f.

puan untuk mencerna makanan, faktor psikologis.

Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan.

10

3. Intervensi Keperawatan
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
DIAGNOSA
INTERVENSI
NO.
KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN
(NIC)
(NOC)
1
Gangguan pertukaran
NOC :
NIC :
1.
Respiratory
Status
:
gas berhubungan dengan
Airway
Gas exchange
ketidaksamaan ventilasi
Management
2.
Respiratory
Status
:
perfusi
1. Buka jalan
Ventilation
nafas, gunakan
3. Vital Sign Status
teknik chin lift
atau jaw thrust
Dengan kriteria hasil :
bila perlu.
1. Mendemonstrasikan
2. Posisikan pasien
peningkatan ventilasi
untuk
dan oksigenasi yang
memaksimalkan
adekuat.
ventilasi.
2. Memelihara
3. Identifikasi
kebersihan paru paru
pasien perlunya
dan bebas dari tanda
pemasangan alat
tanda distress
jalan nafas
pernafasan.
buatan.
3. Mendemonstrasikan
4. Pasang mayo
batuk efektif dan
bila perlu.
suara nafas yang
5. Lakukan
bersih, tidak ada
fisioterapi dada
sianosis dan dyspneu
jika perlu.
(mampu
6. Keluarkan sekret
mengeluarkan
dengan batuk
sputum, mampu
atau suction.
7. Auskultasi suara
bernafas dengan
nafas, catat
mudah, tidak ada
adanya suara
pursed lips).
4. Tanda-tanda vital
tambahan.
8.
Lakukan suction
dalam rentang
pada mayo.
normal.
9. Berikan
bronkodilator
bial perlu.
10. Berikan
pelembab udara.

11

11. Atur intake

untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor
respirasi dan
status O2.
Respiratory
Monitoring
1. Monitor ratarata, kedalaman,
irama dan usaha
respirasi.
2. Catat pergerakan
dada, amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan,
retraksi otot
supraclavicular
dan intercostal.
3. Monitor suara
nafas, seperti
dengkur.
4. Monitor pola
nafas :
bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes,
biot.
5. Catat lokasi
trakea.
6. Monitor
kelelahan otot
diagfragma
(gerakan
paradoksis).
7. Auskultasi suara

12

Bersihan jalan napas

tidak efektif
berhubungan dengan
bronkokontriksi,
peningkatan produksi
sputum/lendir, batuk
tidak efektif,
kelelahan/berkurangnya
tenaga dan infeksi
bronkopulmonal.

nafas, catat area

penurunan/ tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan.
8. Tentukan
kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan
ronkhi pada
jalan napas
utama.
9. Auskultasi suara
paru setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnya.
NOC :
NIC :
1. Respiratory status:
Airway Suction
1. Pastikan
Ventilation
kebutuhan
2. Respiratory status:
oral/tracheal
Airway patency
suctioning.
3. Aspiration Control
2.
Auskultasi suara
Kriteria Hasil :
nafas sebelum
1. Mendemonstrasikan
dan sesudah
batuk efektif dan
suctioning.
suara nafas yang
3. Informasikan
bersih, tidak ada
pada klien dan
sianosis dan dyspneu
keluarga tentang
(mampu
suctioning.
mengeluarkan
4. Minta klien
sputum, mampu
nafas dalam
bernafas dengan
sebelum suction
mudah, tidak ada
dilakukan.
pursed lips).
5. Berikan O2
2. Menunjukkan jalan
dengan
nafas yang paten
menggunakan
(klien tidak merasa
nasal untuk
tercekik, irama nafas,
memfasilitasi
frekuensi pernafasan

13

dalam rentang
normal, tidak ada
suara nafas
abnormal).
3. Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah faktor
yang dapat
menghambat jalan
nafas.

suksion
nasotrakeal.
6. Gunakan alat
yang steril sitiap
melakukan
tindakan.
7. Anjurkan pasien
untuk istirahat
dan napas dalam
setelah kateter
dikeluarkan dari
nasotrakeal.
8. Monitor status
oksigen pasien.
9. Ajarkan
keluarga
bagaimana cara
melakukan
suction.
10. Hentikan
suksion dan
berikan oksigen
apabila pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan
saturasi O2, dll.
Airway
Management
1. Buka jalan
nafas, guanakan
teknik chin lift
atau jaw thrust
bila perlu.
2. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi.
3. Identifikasi
pasien perlunya

14

Pola napas tidak efektif

berhubungan dengan
napas pendek, mucus,
bronkokontriksi dan
iritan jalan napas.

NOC :
1. Respiratory status:
Ventilation
2. Respiratory status:
Airway patency
3. Vital sign Status
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada

15

pemasangan alat
jalan nafas
buatan.
4. Pasang mayo
bila perlu.
5. Lakukan
fisioterapi dada
jika perlu.
6. Keluarkan sekret
dengan batuk
atau suction.
7. Auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
tambahan.
8. Lakukan suction
pada mayo.
9. Berikan
bronkodilator
bila perlu.
10. Berikan
pelembab udara
kassa basah
NaCl lembab.
11. Atur intake
untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor
respirasi dan
status O2.
NIC :
Airway
Management
1. Buka jalan
nafas, guanakan
teknik chin lift
atau jaw thrust
bila perlu.
2. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan

sianosis dan dyspneu

(mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips).
2. Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan
dalam rentang
normal, tidak ada
suara nafas
abnormal).
3. Tanda-tanda vital
dalam rentang
normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan).

ventilasi.
Identifikasi
pasien perlunya
pemasangan alat
jalan nafas
buatan.
4. Pasang mayo
bila perlu.
5. Lakukan
fisioterapi dada
jika perlu.
6. Keluarkan sekret
dengan batuk
atau suction.
7. Auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
tambahan.
8. Lakukan suction
pada mayo.
9. Berikan
bronkodilator
bila perlu.
10. Berikan
pelembab udara
Kassa basah
NaCl lembab.
11. Atur intake
untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor
respirasi dan
status O2.
3.

Oxygen Therapy
1. Bersihkan
mulut, hidung
dan secret
trakea.
2. Pertahankan
jalan nafas yang

16

3.
4.
5.
6.

7.

paten.
Atur peralatan
oksigenasi.
Monitor aliran
oksigen.
Pertahankan
posisi pasien.
Observasi
adanya tandatanda
hipoventilasi.
Monitor adanya
kecemasan
pasien terhadap
oksigenasi.

Vital Sign
Monitoring
1. Monitor TD,
nadi, suhu, dan
RR.
2. Catat adanya
fluktuasi
tekanan darah.
3. Monitor VS saat
pasien
berbaring,
duduk, atau
berdiri.
4. Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
bandingkan.
5. Monitor TD,
nadi, RR,
sebelum,
selama, dan
setelah aktivitas.
6. Monitor kualitas
dari nadi.
7. Monitor
frekuensi dan

17

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
keletihan, hipoksemia
dan pola pernafasan
tidak efektif

NOC :
1. Energy conservation
2. Self Care : ADLs,
yang dibuktikan
dengan indikator
sebagai berikut:
(1-5 = tidak pernah,
jarang, kadangkadang, sering, atau
selalu)
Kriteria Hasil :
1. Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi
dan RR.
2. - Mampu melakukan

18

irama
pernapasan.
8. Monitor suara
paru.
9. Monitor pola
pernapasan
abnormal.
10. Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban
kulit.
11. Monitor sianosis
perifer.
12. Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik).
13. Identifikasi
penyebabdari
perubahan vital
sign.
NIC :
Energy
Management
1. Observasi
adanya
pembatasan
klien dalam
melakukan
aktivitas.
2. Dorong anak
untuk
mengungkapkan
perasaan
terhadap
keterbatasan.
3. Kaji adanya
faktor yang
menyebabkan

aktivitas sehari hari

(ADLs) secara
mandiri.

19

kelelahan.
Monitor nutrisi
dan sumber
energi yang
adekuat.
5. Monitor pasien
akan adanya
kelelahan fisik
dan emosi
secara
berlebihan.
6. Monitor respon
kardivaskuler
terhadap
aktivitas.
7. Monitor pola
tidur dan
lamanya
tidur/istirahat
pasien.
Activity Therapy
1. Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi
Medik dalam
merencanakan
progran terapi
yang tepat.
2. Bantu klien
untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu
dilakukan.
3. Bantu untuk
memilih
aktivitas
konsisten
yangsesuai
dengan
kemampuan
4.

fisik, psikologi
dan sosial.
4. Bantu untuk
mengidentifikasi
dan
mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan.
5. Bantu untuk
mendapatkan
alat bantuan
aktivitas seperti
kursi roda, krek.
6. Bantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai.
7. Bantu klien
untuk membuat
jadwal latihan
diwaktu luang.
8. Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan
dalam
beraktivitas.
9. Sediakan
penguatan
positif bagi yang
aktif
beraktivitas.
10. Bantu pasien
untuk
mengembangka
n motivasi diri
dan penguatan.
11. Monitor respon

20

Gangguan nutrisi kurang NOC :

1. Nutritional Status :
dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
Food and fluid
ketidakmampuan untuk
Intake
mengabsorpsi nutrisi,
2. Weight : Body Mass,
ketidakmam-puan untuk
yang dibuktikan
mencerna makanan,
dengan indikator
faktor psikologis.
sebagai berikut:
(1-5 = tidak pernah,
jarang, kadangkadang, sering, atau
selalu)
Kriteria Hasil :
1. Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan.
2. Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi
badan.
3. Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi.
4. Tidak ada tandatanda malnutrisi.
5. Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti.

21

fisik, emosi,
sosial dan
spiritual.
NIC :
Nutrition
Management
1. Kaji adanya
alergi makanan.
2. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan nutrisi yang
dibutuhkan
pasien.
3. Anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
intake Fe.
4. Anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
protein dan
vitamin C.
5. Berikan
substansi gula.
6. Yakinkan diet
yang dimakan
mengandung
tinggi serat
untuk mencegah
konstipasi.
7. Berikan
makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan
dengan ahli
gizi).
8. Ajarkan pasien
bagaimana

membuat catatan
makanan harian.
9. Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan
kalori.
10. Berikan
informasi
tentang
kebutuhan
nutrisi.
11. Kaji
kemampuan
pasien untuk
mendapatkan
nutrisi yang
dibutuhkan.
Nutrition
Monitoring
1. BB pasien
dalam batas
normal.
2. Monitor adanya
penurunan berat
badan.
3. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang biasa
dilakukan.
4. Monitor
interaksi anak
atau orangtua
selama makan.
5. Monitor
lingkungan
selama makan.
6. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam
makan.
7. Monitor kulit

22

Defisiensi pengetahuan
berhubungan dengan

NOC :
1. Knowledge : Disease

23

kering dan
perubahan
pigmentasi.
8. Monitor turgor
kulit.
9. Monitor
kekeringan,
rambut kusam,
dan mudah
patah.
10. Monitor mual
dan muntah.
11. Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht.
12. Monitor
makanan
kesukaan.
13. Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan.
14. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva.
15. Monitor kalori
dan intake
nuntrisi.
16. Catat adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
17. Catat jika lidah
berwarna
magenta, scarlet.
NIC :
Teaching : Disease

kurang pajanan

Process
2. Knowledge : Health
Behavior
Kriteria Hasil :
1. Pasien dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan
program pengobatan.
2. Pasien dan keluarga
mampu
melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara
benar.
3. Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan.

24

Process
1. Berikan
penilaian
tentang tingkat
pengetahuan
pasien tentang
proses penyakit
yang spesifik.
2. Jelaskan
patofisiologi
dari penyakit
dan bagaimana
dengan anatomi
dan fisiologi,
dengan cara
yang tepat.
3. Gambarkan
tanda dan gejala
yang biasa
muncul pada
penyakit,
dengan cara
yang tepat.
4. Gambarkan
proses penyakit,
dengan cara
yang tepat.
5. Sediakan
informasi pada
pasien tentang
kondisi, dengan
cara yang tepat.
6. Hindari jaminan
kosong.
7. Sediakan bagi
keluarga atau
SO informasi
tentang
kemajuan pasien
dengan cara
yang tepat.

8.

Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang
mungkin
mencegah
komplikasi
dimasa yang
akan datang dan
atau proses
pengontrolan
penyakit.
9. Diskusikan
pilihan terapi
atau
penanganan.
10. Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan
second opinion
dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan.
11. Rujuk pasien
pada grup atau
agensi di
komunitas lokal,
dengan cara
yang tepat.
12. Instruksikan
pasien mengenai
tanda dan gejala
untuk
melaporkan
pada pemberi
perawatan
kesehatan,
dengan cara
yang tepat.

25

26