BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah
penyakit meanular yang disebabkan oleh virus genus Flavivirus famili
Flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotipe yaitu den-1, den-2, den-3 dan den-4
melalui perantara gigitan nyamuk Aedes aegypti.
B. Cara Penularan
Virus yang ada di kelenjar ludah nyamuk ditularkan ke manusia melalui
gigitan. Kemudian virus bereplikasi di dalam tubuh manusia pada organ
targetnya seperti makrofag, monosit, dan sel Kuppfer kemudian menginfeksi
sel-sel darah putih dan jaringan limfatik. Virus dilepaskan dan bersirkulasi
dalam darah. Di tubuh manusia virus memerlukan waktu masa tunas intrinsik
4-6 hari sebelum menimbulkan penyakit. Nyamuk kedua akan menghisap
virus yang ada di darah manusia. Kemudian virus bereplikasi di usus dan organ
lain yang selanjutnya akan menginfeksi kelenjar ludah nyamuk.
Virus bereplikasi dalam kelenjar ludah nyamuk untuk selanjutnya siap-siap
ditularkan kembali kepada manusia lainnya. Periode ini disebut masa tunas
ekstrinsik yaitu 8-10 hari. Sekali virus dapat masuk dan berkembang biak
dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama
hidupnya.
C. Ciri - Ciri Nyamuk Penyebab Penyakit DBD
Ciri-ciri
nyamuk
Aedes
Aegypti
a.

berikut

ini

Berwarna hitam dengan belang-belang putih (loreng) seluruh tubuhnya.

b. Mampu
c. Berumur

terbang
rata-rata

hingga
14

hari

ketinggian
dan

mampu

100
hidup

meter.
2-3

bulan.

d. Menggigit dalam posisi mendatar, biasanya pagi dan sore hari.

e. Siklus hidupnya dari telur-jentik-kepompong-nyamuk dewasa 9 10 hari.
f. Sekali bertelur mencapai 100 butir, warna hitam dan berukuran 0.80mm.
g. Telur mampu bertahan hidup hingga 6 bulan tanpa air dan menetas 2 hari
setelah terendam air.

h. Suka hidup disekitar rumah tangga dan tempat-tempat umum (rumah sakit,
hotel, masjid, mushola, sekolah, terminal, bandara, pelabuhan, pondok
pesantren, kampus, kantor, pasar, mall, dll) menyenangi tempat
penampungan air jernih seperti; bak mandi, drum, kaleng bekas, tandon
air, gentong, vas bunga, ban bekas, potongan bambu, tempayan dll.
i. Suka hidup di tempat agak gelap, pakaian yang digantung dikamar.
j. Hanya nyamuk betina yang mengigit manusia.
D. Gejala Utama
1. Demam
Demam tinggi yang mendadak, terus menerus berlangsung selama 2 7
hari, naik turun (demam bifosik). Kadang kadang suhu tubuh sangat
tinggi sampai 400C dan dapat terjadi kejang demam. Akhir fase demam
merupakan fase kritis pada demam berdarah dengue. Pada saat fase
demam sudah mulai menurun dan pasien seakan sembuh hati hati karena
fase tersebut sebagai awal kejadian syok, biasanya pada hari ketiga dari
demam.

2. Tanda tanda perdarahan

Jenis perdarahan terbanyak adalah perdarahan bawah kulit seperti petekie,
purpura, ekimosis dan perdarahan conjuctiva. petekie merupakan tanda
perdarahan yang sering ditemukan. Muncul pada hari pertama demam
tetapi dapat pula dijumpai pada hari ke 3,4,5 demam. Perdarahan lain
yaitu, epitaxis, perdarahan gusi, melena dan hematemesis.
3. Hepatomegali

Pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit bervariasi dari

haya sekedar diraba sampai 2 4 cm di bawah arcus costa kanan. Derajat
hepatomegali tidak sejajar dengan beratnya penyakit, namun nyeri tekan
pada daerah tepi hepar berhubungan dengan adanya perdarahan.10
4. Syok
Pada kasus ringan dan sedang, semua tanda dan gejala klinis menghilang
setelah demam turun disertai keluarnya keringat, perubahan pada denyut
nadi dan tekanan darah, akral teraba dingin disertai dengan kongesti kulit.
Perubahan ini memperlihatkan gejala gangguan sirkulasi, sebagai akibat
dari perembasan plasma yang dapat bersifat ringan atau sementara. Pada
kasus berat, keadaan umum pasien mendadak menjadi buruk setelah
beberapa hari demam pada saat atau beberapa saat setelah suhu turun,
antara 3 7, terdapat tanda kegagalan sirkulasi, kulit terabab dingin dan
lembab terutama pada ujung jari dan kaki, sianosis di sekitar mulut, pasien
menjadi gelisah, nadi cepat, lemah kecil sampai tidak teraba. Pada saat
akan terjadi syok pasien mengeluh nyeri perut.
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin, kadar hematokrit,
jumlah trombosit. Trombositopenia umumnya dijumpai pada hari ke 3-8 sejak
timbulnya demam. Hemokonsentrasi dapat mulai dijumpai mulai hari ke 3
demam.
Pada DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan
terjadinya gangguan koagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis (PT,
APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP). Pemeriksaan lain yang dapat
dikerjakan adalah albumin, SGOT/SGPT, ureum/ kreatinin. Hasil laboratoris
berikut yang

merupakan faktor resiko terjadinya DSS: Peningkatan

hematokrit >20%, platelet <40000/mm3, aPTT >44 detik, PT >14 detik, TT >
16 detik. Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah albumin,
SGOT/SGPT, ureum/ kreatinin.
Untuk membuktikan etiologi DBD, dapat dilakukan uji diagnostik melalui
pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi atau biologi molekular. Di
antara tiga jenis uji etiologi, yang dianggap sebagai baku emas adalah metode

isolasi virus. Namun, metode ini membutuhkan tenaga laboratorium yang ahli,
waktu yang lama (lebih dari 12 minggu), serta biaya yang relatif mahal. Oleh
karena keterbatasan ini, seringkali yang dipilih adalah metode diagnosis
molekuler dengan deteksi materi genetik virus melalui pemeriksaan reverse
transcriptionpolymerase chain reaction (RT-PCR). Pemeriksaan RT-PCR
memberikan hasil yang lebih sensitif dan lebih cepat bila dibandingkan
dengan isolasi virus, tapi pemeriksaan ini juga relatif mahal serta mudah
mengalami kontaminasi yang dapat menyebabkan timbulnya hasil positif
semu. Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan adalah pemeriksaan
serologi, yaitu dengan mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue. Imunoserologi
berupa IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke 3 dan
menghilang setelah 60-90 hari. Pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada
hari ke 14, sedangkan pada infeksi sekunder dapat terdeteksi mulai hari ke 2.
Salah satu metode pemeriksaan terbaru yang sedang berkembang adalah
pemeriksaan antigen spesifik virus Dengue, yaitu antigen nonstructural protein
1 (NS1). Antigen NS1 diekspresikan di permukaan sel yang terinfeksi virus
Dengue. Masih terdapat perbedaan dalam berbagai literatur mengenai berapa
lama antigen NS1 dapat terdeteksi dalam darah. Sebuah kepustakaan mencatat
dengan metode ELISA, antigen NS1 dapat terdeteksi dalam kadar tinggi sejak
hari pertama sampai hari ke 12 demam pada infeksi primer Dengue atau
sampai hari ke 5 pada infeksi sekunder Dengue. Pemeriksaan antigen NS1
dengan metode ELISA juga dikatakan memiliki sensitivitas dan spesifisitas
yang tinggi (88,7% dan 100%). Oleh karena berbagai keunggulan tersebut,
WHO menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen NS1 sebagai uji dini terbaik
untuk pelayanan primer.
Pemeriksaan radiologis (foto toraks PA tegak dan lateral dekubitus kanan)
dapat dilakukan untuk melihat ada tidaknya efusi pleura, terutama pada
hemitoraks

dan pada keadaan perembesan plasma hebat, efusi dapat

ditemukan pada kedua hemitoraks. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi
dengan USG. Pemeriksaan laboratorium yang sering ditemukan pada pasien
DHF adalah trombositopenia (< 100.000/ul) dan hemokonsentrasi (kadar Ht

lebih 20% dari normal). Trombositopenia umumnya dijumpai pada hari ke 3-8
sejak timbulnya demam. Hemokonsentrasi dapat mulai dijumpai mulai hari ke
3 demam.
F. Patofisiologi
a. Sistim vaskuler
Patofisiologi primer DBD dan DSS adalah peningkatan akut permeabilitas
vaskuler yang mengarah ke kebocoran plasma ke dalam ruang
ekstravaskuler, sehingga menimbulkan hemokonsentrasi dan penurunan
tekanan darah. Volume plasma menurun lebih dari 20% pada kasus-kasus
berat, hal ini didukung penemuan post mortem meliputi efusi pleura,
hemokonsentrasi dan hipoproteinemi. Tidak terjadinya lesi destruktif nyata
pada vaskuler, menunjukkan bahwa perubahan sementara fungsi vaskuler
diakibatkan suatu mediator kerja singkat. Jika penderita sudah stabil dan
mulai sembuh, cairan ekstravasasi diabsorbsi dengan cepat, menimbulkan
penurunan hematokrit. Perubahan hemostasis pada DBD dan DSS
melibatkan 3 faktor: perubahan vaskuler, trombositopeni dan kelainan
koagulasi. Hampir semua penderita DBD mengalami peningkatan fragilitas
vaskuler

dan

trombositopeni,

dan

banyak

diantaranya

penderita

menunjukkan koagulogram yang abnormal.

b. Sistim respon imun
Setelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia, virus berkembang biak
dalam sel retikuloendotelial yang selanjutnya diikuiti dengan viremia yang
berlangsung 5-7 hari. Akibat infeksi virus ini muncul respon imun baik
humoral maupun selular, antara lain anti netralisasi, antihemaglutinin, anti
komplemen. Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM,
pada infeksi dengue primer antibodi mulai terbentuk, dan pada infeksi
sekunder kadar antibodi yang telah ada meningkat (booster effect).

Gambar 5. Tingkat Antibodi terhadap Infeksi Virus Dengue

c. Perubahan Patofisiologi DBD
Patofisiologi DBD dan DSS seringkali mengalami perubahan, oleh
karena itu muncul banyak teori respon imun seperti berikut. Pada infeksi
pertama terjadi antibodi yang memiliki aktifitas netralisasi yang mengenali
protein E dan monoclonal antibodi terhadap NS1, Pre M dan NS3 dari
virus penyebab infeksi akibatnya terjadi lisis sel yang telah terinfeksi virus
tersebut melalui aktifitas netralisasi atau aktifasi komplemen. Akhirnya
banyak virus dilenyapkan dan penderita mengalami penyembuhan,
selanjutnya terjadilah kekebalan seumur hidup terhadap serotip virus yang
sama tersebut, tetapi apabila terjadi antibodi yang nonnetralisasi yang
memiliki sifat memacu replikasi virus dan keadaan penderita menjadi
parah; hal ini terjadi apabila epitop virus yang masuk tidak sesuai dengan
antibodi yang tersedia di hospes. Pada infeksi kedua yang dipicu oleh
virus dengue dengan serotipe yang berbeda terjadilah proses berikut :
Virus dengue tersebut berperan sebagai super antigen setelah difagosit
oleh monosit atau makrofag. Makrofag ini menampilkan Antigen
Presenting Cell (APC). Antigen ini membawa muatan polipeptida spesifik
yang berasal dari Mayor Histocompatibility Complex (MHC II). Antigen
yang bermuatan peptida MHC II akan berikatan dengan CD4+ (TH-1 dan
TH-2) dengan perantaraan TCR ( T Cell Receptor ) sebagai usaha tubuh

untuk bereaksi terhadap infeksi tersebut, maka limfosit T akan

mengeluarkan substansi dari TH-1 yang berfungsi sebagai imuno
modulator yaitu INF gama, Il-2 dan CSF (Colony Stimulating Factor).
Dimana IFN gama akan merangsang makrofag untuk mengeluarkan IL-1
dan TNF alpha. IL-1 sebagai mayor imunomodulator yang juga
mempunyai efek pada endothelial sel termasuk di dalamnya pembentukan
prostaglandin dan merangsang ekspresi intercellular adhesion molecule 1
(ICAM 1).

Gambar 6. Respon Imun

Sedangkan CSF (Colony Stimulating Factor) akan merangsang neutrophil,
oleh pengaruh ICAM 1 Neutrophil yang telah terangsang oleh CSF akan mudah
mengadakan adhesi. Neutrophil yang beradhesi dengan endothel akan
mengeluarkan lisosim yang akan menyebabkan dinding endothel lisis dan
akibatnya endothel terbuka. Neutrophil juga membawa superoksid yang termasuk
dalam radikal bebas yang akan mempengaruhi oksigenasi pada mitochondria dan
siklus GMPs. Akibatnya endothel menjadi nekrosis, sehingga terjadi kerusakan
endothel pembuluh darah yang mengakibatkan terjadi gangguan vaskuler

sehingga terjadi syok. Antigen yang bermuatan MHC I akan diekspresikan

dipermukaan virus sehingga dikenali oleh limfosit T CD8+, limfosit T akan
teraktivasi yang bersifat sitolitik, sehingga semua sel mengandung virus
dihancurkan dan juga mensekresi IFN gama dan TNF alpha.
d. Patogenesis

Gambar 7. Patogenesis Perdarahan pada DBD

Virus dengue masuk ke dalam tubuh manusia lewat gigitan nyamuk Aedes
aegypti atau Aedes albopictus. Organ sasaran dari virus adalah organ RES
meliputi sel kupffer hepar, endotel pembuluh darah, nodus limfaticus, sumsum
tulang serta paru-paru. Data dari berbagai penelitian menunjukkan bahwa sel-sel
monosit dan makrofag mempunyai peranan besar pada infeksi ini. Dalam
peredaran darah, virus tersebut akan difagosit oleh sel monosit perifer. Virus DEN
mampu bertahan hidup dan mengadakan multifikasi di dalam sel tersebut. Infeksi
virus dengue dimulai dengan menempelnya virus genomnya masuk ke dalam sel
dengan bantuan organel-organel sel, genom virus membentuk komponenkomponennya, baik komponen perantara maupun komponen struktural virus.
Setelah komponen struktural dirakit, virus dilepaskan dari dalam sel. Proses

perkembangan biakan virus DEN terjadi di sitoplasma sel. Semua flavivirus

memiliki kelompok epitop pada selubung protein yang menimbulkan cross
reaction atau reaksi silang pada uji serologis, hal ini menyebabkan diagnosis
pasti dengan uji serologi sulit ditegakkan. Kesulitan ini dapat terjadi diantara ke
empat serotipe virus DEN. Infeksi oleh satu serotip virus DEN menimbulkan
imunitas protektif terhadap serotip virus tersebut, tetapi tidak ada cross protektif
terhadap serotip virus yang lain. Secara in vitro antibodi terhadap virus DEN
mempunyai 4 fungsi biologis: netralisasi virus; sitolisis komplemen; Antibody
Dependent Cell-mediated Cytotoxity (ADCC) dan Antibody Dependent
Enhancement.
Virion dari virus DEN ekstraseluler terdiri atas protein C (capsid), M
(membran) dan E (envelope), sedang virus intraseluler mempunyai protein premembran atau pre-M. Glikoprotein E merupakan epitop penting karena : mampu
membangkitkan antibodi spesifik untuk proses netralisasi, mempunyai aktifitas
hemaglutinin, berperan dalam proses absorbsi pada permukaan sel, (reseptor
binding), mempunyai fungsi biologis antara lain untuk fusi membran dan
perakitan virion. Antibodi memiliki aktifitas netralisasi dan mengenali protein E
yang berperan sebagai epitop yang memiliki serotip spesifik, serotipe-cross reaktif
atau flavivirus-cross reaktif. Antibodi netralisasi ini memberikan proteksi
terhadap infeksi virus DEN. Antibodi monoclonal terhadap NS1 dari komplemen
virus DEN dan antibodi poliklonal yang ditimbulkan dari imunisasi dengan NS1
mengakibatkan lisis sel yang terinfeksi virus DEN. Antibodi terhadap virus DEN
secara in vivo dapat berperan pada dua hal yang berbeda :
a. Antibodi netralisasi atau neutralizing antibodies memiliki serotip
spesifik yang dapat mencegah infeksi virus.
b. Antibodi non netralising serotipe memiliki peran cross-reaktif dan dapat
meningkatkan infeksi yang berperan dalam patogenesis DBD dan DSS.

Gambar 8. Antibody Dependent Enhancement

G. Penegakan Diagnosis
Berdasarkan kriteria WHO 2009, diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal
ini terpenuhi:
a. Klinis
Gejala klinis yang harus ada yaitu :
1. Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas berlangsung
terus menerus selama 2-7 hari.
2. Terdapat manifestasi perdarahan yang meliputi : uji bendung
positif; petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa,
epistaksis dan perdarahan gusi; hematemesis dan melena.
3. Pembesaran hati
4. Syok, ditandai dengan nadi cepat dan lemah sampai tidak
teraba, penyempitan tekanan nadi 20 mmHg, hipotensi
sampai tidak terukur, kaki dan tangan dingin, kulit lembab,
waktu pengisian kapiler memanjang atau lebih dari 2 detik dan
pasien tampak gelisah.
b. Laboratorium
1. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml).
2. Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas
kapiler, dengan manifestasi berikut :

PERSANGKAAN DBD

a. Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai

umur dan jenis kelamin.
b. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan,
dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.
c. Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites,
hipoproteinemia, hiponatremia.
BAGAN I
Dua kriteria klinis pertama ditambah
TATALAKSANA KASUS TERSANGKA DBD

satu kriteria laboratorium ( atau hanya

peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan diagnosis DBD.

Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu:
-

Derajat 1 : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya

manifestasi perdarahan adalah uji torniquet.

Derajat 2 : Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan

perdaran lain.
Derajat 3 : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan
lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi,

sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak gelisah.

Derajat 4 : Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak
terukur.

Kedaruratan

H. Diagnosis Banding
DBD
ISK
Malaria
Faringitis
I. Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan meliputi: atasi segera hipovolemi, lanjutkan
penggantian cairan yang masih terus keluar dari pembuluh darah selama
12-24 jam , atau paling lama 48 jam, koreksi keseimbangan asam-basa, beri
darah segar bila ada perdarahan hebat.

Segera bawa ke rumah sakit

Klinis membaik
Ht tidak naik
Trombosit baik

Gejala klinis:
Demam 2-7 hari
Uji Torniquet (+) atau perdarahan spontan
Lab:
Ht tak meningkat / Ht < 42 vol%
Trombositopenia (ringan)

Infus : RL/RD/RA 6-7 ml/kgBB/jam

PULANG (Lihat kriteria pulang)

Kesadaran menurun

Tekanan nadi < 20 mmHg

Distres pernafasan/sianosis
Kulit dingin dan lembab
Ekstremitas dingin,
Diuresis < 1 ml/kgBB/j

J. Komplikasi
1. Kesadaran
Perdarahanmembaik
gastrointestinal masif,
Nadi
teraba
kuat
2. Ensepalopati,
nadi dan
> 20
mmHg
3. Tekanan
Edema paru
efusi
pleura.
K.

Tidak sesak nafas/sianosis

Ekstremitas hangat
Prognosis
Diuresis cukup 1 ml/kgBB/jam

Tergantung dari beberapa faktor seperti, lama dan beratnya renjatan,

waktu, metode, adekuat tidaknya penanganan; ada tidaknya rekuren syok

yang terjadi terutama dalam 6 jam pertama pemberian infus dimulai, panas
selama renjatan, tanda-tanda serebral.
L. Cara Mencegah Penyakit DBD
Prinsip dasar pencegahan penyakit demam berdarah adalah dengan memutus
rantai kehidupan nyamuk termasuk telur, jentik dan nyamuk aedes aegypti
dewasa.
Cara Memberantas Nyamuk Aedes Aegypti
Pemberantasan sarang nyamuk 4M dan 4M plus :
Melaksanakan 4M, yaitu:
a. Menguras tempat penampungan air bersih sekurangkurang seminggu sekali.
b. Menutup rapat-rapat tempat penampungan air dan
c. Mengumpul, mengubur atau memanfaatkan barangbarang bekas yang dapat menampung air.
d. Memantau jentik nyamuk secara berkala.
Melaksanakan 4M Plus. Yang dimaksud dengan Plus disini adalah tambahan
dari 4M di atas, yaitu :
a. Mengganti air vas bunga, minuman burung seminggu sekali.

b. Perbaiki saluran dan talang air yang tidak lancer/rusak.

c. Menutup lobang pada potongan bamboo, pohon dll, misalnya
dengan tanah atau bahan lain.
d. Membersihkan/ mengeringkan tempat-tempat yang memungkinkan
menampung air seperti pelepah pinang, kelapa, pisang disekitar
rumah, kebun, kuburan dan rumah kosong.
e. Menaburkan bubuk abate (pembunuh jentik) ditempat yang sulit
dikuras (penampungan air wudhu masjid, mushola, tendon air dll).
f. Memelihara ikan pemakan jentik.
g. Memasang kasa nyamuk di rumah.
h. Membuat rumah cukup pencahayaan dan ventilasi.
i. Hindari kebiasaan menggantung pakaian dalam rumah.
j. Tidur menggunakan kelambu.
k. Menggunakan obat nyamuk seperlunya untuk menghindari gigitan
nyamuk.
Khusus pemberantasan nyamuk dewasa dapat dilakukan dengan Fogging
(pengasapan) massal dalam suatu pemukiman tertentu. Yang dimaksud dengan
Fogging (Pengasapan) yaitu:
a. Salah satu upaya pengendalian nyamuk dewasa
b. Memutus rantai penularan (ada kasus)
c. Merupakan kegiatan favorit yang diharapkan masyarakat

d. Belum tentu efektif (lokasi, waktu, dosis, alat, kondisi setempat)

dan tdk efisien (mahal)
e. Hanya membunuh nyamuk dewasa, bila masih ada jentik / pupa,
maka keesokan hari akan muncul nyamuk baru