Asuhan Keperawatan Gagal

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. UD
Umur : 49 tahun
No
Tgl/Hari
1.
18-10-07
Hari I
No. RM : 13-92-16
Dx. CHF : CHF dengan angustic stenosis
Diagnosa
Keperawatan
Penurunan curah
jantung berhubungan
dengan perubahan
struktural Jantung
DS :
- Klien mengatakan
sesak nafas
- Klien mengatakan
semakin sesak bila
bergerak
- Klien mengatakan
pusing
DO :
- Klien tampak
lemah
- Extremitas dingin
- Kedua tungkai
oedem
- Capilary refil
- TD 95/61 HR
127x/mnt RR
28x/mnt
- EKG LVH /
hipertropi ventrikel
kiri
- Urine: 650cc /
Tujuan
Curah jantung
meningkat
setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam
Kriteria
Evaluasi :
1.
TD
100/60120/80
mmHg
2.
HR 60100x / mnt
3.
Urine
60-70cc /
jam
4.
Capilary
refill < 3 dtk
5.
Oedem
(-) syanosis
(-)
Intervensi
Jam
1.Observasi
nadi apikal,
kaji frekuensi,
irama jantung
2.Catat bunyi
jantung
3.Palpasi nadi
perifer
4.Pantau TTV
5.Kaji kulit
terhadap pucat
dan sianosis
6.Pantau
haluaran
urine, catat
penurunan
haluaran dan
kepekatan /
konsentrasi
urine
7.Tinggikan
kaki, hindari
tekanan pada
bawah lutut
8.Periksa nyeri
tekah betis,
8.30
8.40
Implementasi
1.1. Mengkaji KU
Klien dan mengukur
tanda-tanda vital :
KU lemah,TD 95/61
mmhg, HR 127x/mnt,
RR : 28x/mnt
Klien mengatakan
tambah sesak bila
bergerak, klien
mengatakan sesak
1.7. Memberikan
posisi tidur semi
fowler
8.40
09.00
09.00
09.00
1.2. Mengauskultasi
bunyi jantung, hasil
suara gallop (-), murmur (+)
1.3. Mengkaji kulit :
tidak ada cyanosis
1.6. Memberikan klien
minum air 25 cc.
1.9. Melakukan
kolaborasi dengan
dokter :
- O2 5lt/mnt
Evaluasi
Paraf
S : Klien mengaku
sesak nafas
- Klien mengatakan
semakin
- Klien mengatakan
makin sesak bila
bergerak
O : Klien mengatakan
gelisah, sesak
- RR : 28-37x/mnt
- TD : 91/61-106/86
mmHg
- HR : 117x/mnt128x/mnt
- Capilary refill < 3 dtk
- Cynosis (-)
- Oedem (+)
- Urin 20cc/jam,warna
kuning
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi 1.1 1.9
dilanjutkan
22
No
Tgl/Hari
Diagnosa
Keperawatan
24jam
- RO (15/10/07)
kardiomegali, edema
paru
Tujuan
Intervensi
menurunnya
nadi pedal,
pembengkaka
n, kemerahan
atau pucat
pada
ekstrenitas.
9.Kolaborasi
pemberian
O2, obatobatan,
laboratorium,
EKG dan foto
thorak
Jam
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
Implementasi
Evaluasi
Paraf
- Memberi Ineksi
Lasix 1amp
- Memberi Hp. Pro
1 caps
Mengukur tanda-tanda
vital : TD : 105/86
mmHg, HR 123x/mnt,
RR 34x/mnt, KU
lemah, cm
Mengobservasi KU &
tanda tanda vital, KU
lemah, gelisah, CM
,TD 106/67 mmH, HR
120x/mnt, RR
34x/mnt.
1.1. Mengobservasi
KU dan tanda-tanda
vital KU lemah,
gelisah, CM, TD
100/60mmHg, HR
127/mnt, RR 37x/mnt
1.6. Memberi klien
minum 100 cc, makan
pisang 1 buah.
1.4.Memantau
haluaran urin : urin
warna kuning,urin
120cc/7 jam
1.1. mengobservasi
KU & TTV
KU lemah, gelisah,
23
No
Tgl/Hari
19-10-2007
Hari II
Diagnosa
Keperawatan
Penurunan curah
jantung berhubungan
dengan perubahan
struktural jantung
Tujuan
Curah jantung
meningkat
setelah
dilakukan
tindakan
DS :
keperawatan
- Klien mengatakan
selama 3 x 24
sesak nafas
jam
- Klien mengatakan
Kriteria
semakin sesak bila
Evaluasi :
bergerak
1. TD 100/60120/80
DO :
mmHg
- TD : 91/61-106/86 2. HR 60-100x /
mmHg
mnt
- HR : 117x/mnt3. RR 18-24x/
128x/mmHg
4. Urine 60
- RR : 20-40/mnt
-70cc / jam
- Urin
5. Capilary
870cc/24jam1refill < 3 dtk
Capulari refill <3 dtk 6. Oedem (-)
- Cyanosis (-)
7. Klien
- Oedem (+)
mengatakan
-EKG : LVH
tidak sesak
nafas
Intervensi
1.
Observas
i KU tandatanda
2.
Catat
bunyi jantung
palpasi nadi
perifer
3.
Kaji kulit
terhadap
cynosis
4.
Pantau
haluaran urine,
5.
Kaji
perubahan
pada sensori
6.
Batasi
aktivitas klien
7.
Berikan
posisi semi
fowler
8.
Perubaha
n nyeri tekan
betis,
menurunnya
nadi pedal,
pembengkakan
kemerahan
Jam
Implementasi
CM ,TD 93/55
mmmHg, HR
117x/mnt, RR P
37x/mnt
08.00 1.1. Mengobservasi KU
dan tanda-tanda vital :
Ku lemah, gelisah, TD
80-59 mmHg, HR
109x/mnt, suhu 36,70C,
RR 25.
1.2. Mengauskultasi
bunyi jantung, hasil
suara gallop (-), murmur (+)
tidak ada cyanosis
1.9. kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian obat
Dobuject dosis
dinaikan 20 mcq (Nacl
100 cc + 500 mg)
20 meq 18 tts
1.6. memandikan klien
dan mengganti baju
klien
08.30 1.5 Mengkaji
perubahan pada
sensori, klien tampak
gelisah
1.7. mengatur posisi
Evaluasi
Paraf
Jam 14.00 Wib

S : Klien mengatakan
masih sesak
O:
- RR : 20-32x/mnt
- HR : 109x/mnt131x/mnt
- TD : 80/59-125/85
mmHg
- Urine 50 cc/jam
- Oedem (+)
A : Masalah belum
teratasi
dilanjutkan
24
No
Tgl/Hari
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
Intervensi
atau pucat
pada
extremitas.
9.
Kolabora
si untuk :
- pemberian O2
- Pemberian
obat-obatan
- Pemeriksaan
EKG dan foto
thorax
Jam
09.00
10.00
11.00
Implementasi
Evaluasi
Paraf
tidur semi fowler

1.8. Memeriksa nyeri
tekan betis,
menurunnya nadi
pedal, pembengkakan,
kemerahan, pucat pada
extremitas. Hasil nyeri
tekan betis (+) kedua
tungkai oedem,
extremitas dingin
Mengobservasi KU
KU lemah, gelisah
TD : 85/60, HR
114x/mnt, RR :
20x/mnt
1.9. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian, vascon 8
mg, + Nacl (50 tts)
0,2 mg/kg BB 5,2
cc/jam, inj Lasix 1
amp, HP. Pro 1 cps,.
1.1. Mengobservasi
KU & tanda-tanda vital
KU lemah, gelisah TD
125/85 mmHg,
HR131x/mnt, RR
25x/mnt
1.1. Mengobservasi
25
No
Tgl/Hari
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Jam
12.00
13.00
14.00
Implementasi
Evaluasi
Paraf
KU lemah, gelisah TD
125/85 mmHg, Hr
131x/mnt, RR 26x/mnt
1.1.Mengobservasi KU
dan TTV
KU lemah,TD
103/79mmhg,HR
132x/mnt,RR 30x/mnt
1.6. Memberi susu 50
cc air 50 cc
1.1. Mengobservasi
KU lemah, TD 90/64
mmHg, Hr 106x/mnt,
RR 29x/mnt
1.9.Memberikn obat
digoxin 1tab
1.1. Mengobservasi
KU & tanda vital KU
lemah, gelisah TD
100/58 mmHg, Hr
26
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. UD
Umur : 49 tahun
No
Tgl/Hari
1.
20-10-07
Hari II
Diagnosa
Keperawatan
Penurunan curah
jantung berhubungan
dengan perubahan
struktural jantung
DS :
- Klien mengatakan
sesak
- Klien mengatakan
tambah sesak bila
banyak bergerak
No. RM : 13-92-16
Dx.
: CHFdengan angustic stenosis
Tujuan
Curah jantung
meningkat
setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam
Intervensi
1. Observasi
tanda-tanda
vital & KU
Klien
2. Catat bunyi
jantung
Palpasi nadi
perifer
3. Kaji kulit
Kriteria
terhadap
Evaluasi :
adanya
DO :
1.
TD
sianosis
- Klien tampak sesak
100/60-120/80 4. Pantau
- TD 80/59-127/98
mmHg
haluaran
- HR 109-130x/mnt
2.
HR 60urine
- RR 20-39x/mnt
100x / mnt
5. pantau
- Urin 1200cc/24jam 3.
Urine
perubahan
- Capilary refill < 3
60-70x / gr
pada sensori
dtk
4.
Capilary 6. Batasi
- Cyanosis (-)
refill < 3 dtk
aktivitas dan
- Oedem (+)
5.
Oedem
bantu ADL
-EKG: LVH
(-) cyanosis (-)
klien
6.
RR 18- 7. Berikan
24x/mnt
posisi semi
7.
Klien
fowler
Jam
Implementasi
8.00
1.1. Mengobservasi KU
KU tampak lemah,
gelisah,klien
mengatakan sesak (+)
1.7. Memberikan posisi
tidur semi fowler
1.2. Mencatat bunyi
jantung, mur-mur (+)
hasil : cyanosis (-)
dokter :
- Nacl (100 ) + 500 mg
Dobuject 10 meq/ kg/bb
9 tts/mnt
- Vascon 8 mg = 0,2
meq/kg BB = 5,2 cc/jam
1.6. Memandikan klien
dan mengganti baju
klien
1.5. Mengkaji perubahan
sensori : klien tampak
gelisah
Evaluasi
Paraf
Jam 14.00 wib

sesak
O:
- RR : 30-41x/mnt
- HR : 123-128x/mnt
- TD : 112/60-86129/63 mmHg
- Urin 50 cc/jam
- Oedem (+)
A : Masalah sebagian
teratasi
lanjutkan
27
No
Tgl/Hari
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
mengatakan
tidak sesak
nafas
Intervensi
8. Periksa nyeri
tekan betis,
menurunnya
nadi pedal,
pembengkak
an,
kemerahan
atau pucat
pada
extrimitas
9. Kolaborasi
untuk :
- Pemberian O2
- Pemberian
obat-obatan
-Pemeriksaan
EKG dan foto
thorax
Jam
09.00
10.00
11.00
Implementasi
Evaluasi
Paraf
1.8 Memeriksa nyeri

tekan betis, menurunnya
nadi pedal,
pembengkakan,
kemerahan, pucat pada
extremitas. Hasil nyeri
tekan betis (+), kedua
tungkai oedem,
extrimitas dingin.
Hasil : nyeri tekan (+),
kedua tungkai oedem.
1.6. Memberi susu
200cc
KU lemah, gelisah, CM,
TD 129/90 mmHg, Hr
1.6. Memberi agar-agar
1 potong, air 10 cc
1.1.Mengobservasi KU
dan TTV
KU tampak
lemah,gelisah
berkurang,TD
116/86mmhg
HR : 128x/mnt, RR
38x/mnt
1.6. Memberi air 25 cc
28
No
Tgl/Hari
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Jam
12.00
13.00
14.00
Implementasi
Evaluasi
Paraf
KU lemah, gelisah (-),

TD 123/86 mmHg, Hr
TD 116/93 mmHg, Hr
1.6. Memberi air 18 cc
TD 121/98 mmHg, Hr
TD 112/81 mmHg, Hr
29
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. UD
Umur : 49 tahun
No
Tgl/Hari
2.
18-10-07
Hari I
Diagnosa
Keperawatan
Resiko tinggi
gangguan pertukaran
gas berhubungan
dengan perubahan
membran kapiler
alveolar
DO :
- Hasil AGD (18-102007 pagi) PH
7.199, PCO219.9,
PO2 14.3, BE02.46,
HCO3 14.0, Sat
99.5%.
- Terpasang O2
binasal 5l/mnt
- RR 28x/mnt
- HR 127x/mnt
- RO (15/10/07)
kardiomegali, edema
paru
- Batuk (+)
No. RM
Dx.
Tujuan
Tidak terjadi
gangguan
pertukaran gas
setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam
Kriteria
Evaluasi :
1.
AGD
PH 7.357.45, PCO2
35-45, PO2
60-75, BE
2.5-2.5,
HCO3 22-26,
Sat 96-94
2.
HR 60100
3.
RR 1824x/mnt
4.
Expirasi
: 13-92-16
: CHF dengan angustic stenosis
Intervensi
Jam
Implementasi
Evaluasi
1. Auskultasi
bunyi nafas
2. Anjurkan
klien untuk
napas dalam
3. Pertahankan
tirah baring
dengan posisi
semi fowler
4. Mobilisasi
fisik lakukan
dan batuk
afektif
5. Pantau AGD,
HR dan RR
6. Kolaborasi
untuk :
- Pemberian O2
- Pemberian
obat-obatan
-Pemenuhan
AGD dan RO
8.00
2.1. Mengauskultasi
bunyi nafas, ronchi halus
2.4. Memantau HR dan
RR. HR:127x/mnt,
RR:28x/mnt
2.3. Menganjurkan klien
untuk bedrest dengan
posisi semi fowler
2.6. Kolaborasi
pemberian O2 5 ltr/mnt
untuk nafas dalam
RR. HR:123x/mnt,
RR:34x/mnt
RR. HR:121x/mnt,
RR:32x/mnt
RR. HR:127x/mnt,
RR:37x/mnt,expirasi tak
memanjang
RR HR:127x/mnt,
Jam 14.00 wib

S : Klien mengeluh
sesak
O:
- Ronchi halus
- Expirasi tidak
memanjang
- RR : 28-37x/mnt
- HR : 117-128x/mnt
- AGD PH 7.46, PCO2
23.4, PO2 168, HCO3
17.0, Sat O2 100
A : Masalah belum
terjadi tapi masih perlu
diwaspadai
P : Intervensi 2.1-2.6
lanjutkan
09.00
10.00
11.00
12.00
Paraf
30
No
Tgl/Hari
Diagnosa
Keperawatan
- Slym (-)
DS : Klien
mengatakan sesak
nafas
Tujuan
tidak
memanjang
5.
Klien
tidak
mengeluh
sesak saat
aktivitas
6.
Klien
bisa tidur
telentang
7.
Kelelaha
n (-)
Intervensi
Jam
13.00
14.00
Implementasi
Evaluasi
Paraf
memanjang
RR. HR:127x/mnt,
memanjang
2.7.memntau hasil AGD
PH7,14 PCO2 23,4 PO2
168 BE -7,0 HCO3 17,0
Sat O2 100%
2.5 Memantau HR dan
RR.HR118 x/mnt,RR 37
x/mnt
31
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. UD
Umur : 49 tahun
No
Tgl/Hari
2.
19-10-07
Hari II
Diagnosa
Keperawatan
Resiko tinggi
gangguan pertukaran
gas berhubungan
dengan perubahan
membran kapiler
alveolar
DO :
- Hasil AGD PH
7.456, PCO2 35.0,
PO2 160, BE 0.8,
HCO3 25.2, Sat O2
99.5%
- Terpasang O2
binasal5 ltr/mnt
- RR 28x/mnt
- HR 127x/mnt
- RO kardiomegali,
edema paru
- Batuk (+)
- Slym (-)
DS : Klien
mengatakan sesak
nafas
No. RM
Dx.
Tujuan
Tidak terjadi
gangguan
pertukaran gas
setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam
Intervensi
1.
Auskulta
si bunyi nafas
2.
Anjurkan
klien untuk
napas dalam
3.
Pertahan
kan tirah
baring dengan
posisi semi
fowler
Kriteria
4.
Mobilisa
Evaluasi :
si fisik
1. AGD PH
lakukan
7.35-7.45,
klaping dan
PCO2 35-45,
batuk afektif
PO2 60-75,
5.
Pantau
BE 2.5-2.5,
AGD, HR dan
HCO3 22RR
26, Sat 966.
Kolabora
94
si untuk :
2. HR 60-100 - Pemberian O2
3. RR 18- Pemberian
24x/mnt
obat-obatan
4. Expirasi
-Pemenuhan
tidak
AGD dan RO
: 13-92-16
Jam
Implementasi
8.00

RR. HR:123x/mnt,
RR:34x/mnt
AGD PH 7.456, PCO2
35.0, PO2 160, BE 0.8,
HCO3 25.2, Sat O2
99.5%
dan melakukan massage
dan mengajarkan batuk
afektif
2.3. Mengatur posisi
tidur semi fowler
untuk nafas dalam
2.5. Mengukur HR dan
RR. HR: 20 x/mnt, RR :
114x/mnt
2.1. Mengauskultasi
bunyi nafas, hasil ronchi
halus
RR. RR : 3.4x/mnt HR :
122x/mnt
09.00
10.00
Evaluasi
Paraf
sesak bila untuk
bergerak
O:
- RR : 20-32x/mnt
- HR : 109-131/mnt
- Expirasi tak
memanjang
- AGD PH 7.456,
PCO2 35.0, PO2 160,
BE 0.8, HCO3 25.2,
Sat O2 99.5%
A : Masalah belum
teratasi tapi masih
perlu diwaspadai
lanjutkan
32
No
Tgl/Hari
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
memanjang
5. Klien tidak
mengeluh
sesak saat
aktivitas
6. Klien bisa
tidur
telentang
7. Kelelahan (-)
Intervensi
Jam
11.00
12.00
13.00
14.00
Implementasi
Evaluasi
Paraf

RR. HR : 131 x/mnt
RR : 122x/mnt
RR. HR : 126 x/mnt
RR : 35x/mnt
RR. HR : 106 x/mnt
RR : 27x/mnt, expiresi
tidak memanjang
RR. HR : 130 x/mnt
RR : 38x/mnt
33
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. UD
Umur : 49 tahun
No
Tgl/Hari
2.
20-10-07
Hari III
Diagnosa
Keperawatan
Resiko tinggi
gangguan pertukaran
gas berhubungan
dengan perubahan
membran kapiler
alveolar
DS : Masih sesak
bila habis bergerak
DO :
- Hasil AGD PH
7.463, PCO2 35.0,
PO2 160, BE 0.8,
HCO3 25.2, Sat O2
99.5%
- RR 20-39x/mnt
- Expirasi tidak
memanjang
- HR 109-130x/mnt
- Terpasang O2 5l
/mnt
No. RM
Dx.
Tujuan
Tidak terjadi
gangguan
pertukaran gas
setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam
Kriteria
Evaluasi :
1.
AGD
PH 7.357.45, PCO2
35-45, PO2
60-75, BE
2.5-2.5,
HCO3 22-26,
Sat 96-97
2.
RR 1824x/mnt
3.
Expirasi
tidak
memanjang
: 13-92-16
Intervensi
Jam
Implementasi
1. Auskultasi
bunyi nafas
2. Anjurkan
klien untuk
napas dalam
3. Pertahankan
tirah baring
dengan posisi
semi fowler
4. Mobilisasi
fisik lakukan
klaping dan
batuk afektif
5. Pantau AGD,
HR dan RR
6. Kolaborasi
untuk :
- Pemberian O2
- Pemberian
obat-obatan
-Pemenuhan
AGD dan RO
8.00

RR. HR:123x/mnt,
RR:34x/mnt
AGD PH 7.456, PCO2
35.0, PO2 160, BE 0.8,
HCO3 25.2, Sat O2
99.5%
sambil melakukan
massage dan
mengajarkan batuk
afektif
2.1. Mengauskultasi
bunti nafas ronchi
2.3. Mengatur posisi
tidur semi fowler
untuk nafas dalam
RR. HR : 123 x/mnt, RR
: 29x/mnt,expirasi tak
memanjang
2.6. Kolaborasi
pemberian O2 dikurangi
jadi 3 ltr/mnt
09.00
Evaluasi
Paraf
sesak
O:
- RR : 30-41x/mnt
- HR : 123-128/mnt
- Expirasi tak
memanjang
- AGD PH 7.456,
PCO2 35.0, PO2 160,
BE 0.8, HCO3 25.2,
Sat O2 99.5%
A : Masalah belum
teratasi tapi masih
perlu diwaspadai
lanjutkan
34
No
Tgl/Hari
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
4.
Klien
tidak
mengeluh
sesak saat
aktivitas
5.
Klien
bisa tidur
telentang
6.
Kelelaha
n (-)
Intervensi
Jam
Implementasi
10.00

RR. HR : 128x/mnt,
RR : 38x/mnt,expirasi
tak memanjang
: 41x/mnt,expirsi tak
memanjang
: 39x/mnt, Expirasi tidak
memanjang
2.4. Melakukan
mobilisasi fisik dan
massage
: 31x/mnt Expirasi tidak
memanjang
2.5.Mengukur HR dan
RR. HR 123
x/mnt.RR30
x/mnt,expirasi tak
memanjang
11.00
12.00
13.00
14.00
Evaluasi
Paraf
35
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. UD
Umur : 49 tahun
No
Tgl/Hari
3.
18-10-07
Hari I
Diagnosa
Keperawatan
Kelebihan volume
cairan berhubungan
dengan
meningkatkan
produksi ADH dan
retensi air / Na
DS :
- Klien mengatakan
sesak
- Klien mengatakan
rasanya haus dan
pingin minum terus
DO :
- Kedua tungkai
Oedem
- Na 123 K 5.2
- Ureum 71
Creatinin 1.2
Albumin 3.4
JVP meningkat
- RR 28x/mnt
- Urin 650cc/24jam
No. RM
Dx.
Tujuan
Volume cairan
stabil dengan
keseimbangan
masukan dan
pengeluaran
setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam
Kriteria
Evaluasi :
1. TD : 100/60120/80
mmHg
2. RR 1824x/mnt
3. HR 60100x/mnt
4. Urin 60-70
cc/jam
5. Oedem (-)
6. Sesak
: 13-92-16
Intervensi
Jam
Implementasi
1. Pantau
haluaran urin,
catat jumlah
dan warna
2. Pantau
keseimbangan
pemasukan
dan
pengeluaran
setiap 6 jam
3. Pertahankan
duduk / tirah
baring dengan
posisi semi
fowler
4. Kaji distensia
leher dan
pembuluh
perifer
5. Tinggikan
kaki bila
duduk
6. Pantau TTV
7. Kolaborasi
untuk :
08.30
3.6. Memantau TTV, TD

: 95/61 mmHg, HR :
127x/mnt, RR : 28x/mnt
3.3. Memberi posisi
tidur semi fowler
3.5. Meninggikan posisi
kaki
3.4. Mengkaji JVP : ada
peningkatan JVP
dokter : memberi injeksi
lasix 1 amp
3.6. Mencatat TTV, TD :
105/86 mmHg, HR :
106/67 mmHg, HR :
95/61mmHg, HR :
3.6. Memantau tandatanda vital, TD : 100/60
mmHg, HR : 127x/mnt,
RR : 37x/mnt
09.00
10.00
11.00
12.00
Evaluasi
Paraf
S:
- Klien mengatakan
sesak
- Klien mengatakan
tambah sesak bila
gerak
O:
- Kedua tungkai
Oedem
- JVP meningkat
- Ureum 71
- Creatinin 1.2
- Ca 7.8
- Na 123 K 5.2
- Urin : 20cc/jam
- RR : Kardiomegali,
oedem paru
A : Masalah belum
teratasi
dilanjutkan
36
No
Tgl/Hari
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
berkurang
7. Hasil lab
Ureum 10-50
Creatinin 0.6-1.1
Na 136-145
K 3.5-5 meq/l
Ca 9-11
Intervensi
- Pemberian
obat-obatan
-Konsul dengan
Ahli Gizi
Foto thorax
- Pantau hasil
laboratorium
Ureum
Creatinin,
Elektrolit.
Jam
Implementasi
13.00
3.2. Mencatat intake &

output
Intake : Pisang
Air 200 cc
Output
Urin : 120 cc
3.7. Pantau hasil hasil
laboratorium :
Na 123 Creatinin 1.2
K 5.2
Ca. 7.8
dokter untuk pemberian
injeksi 1 Amp Ca
Gluconas
3.2. Menghitung intake
dan output
Intake : 426
Output : 120
13.00
14.00
Evaluasi
Paraf
37
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. UD
Umur : 49 tahun
No
Tgl/Hari
3.
19-10-07
Hari II
Diagnosa
Keperawatan
Kelebihan volume
cairan berhubungan
dengan
meningkatkan
produksi ADH dan
retensi air / Na
DS :
- Klien mengatakan
sesak
DO :
- Kedua tungkai
Oedem
- TD : 91/61-106/86
- Na 123 K 5.2
- Ureum 71
Creatinin 1.2
Albumin 3.4
JVP meningkat
- RR 28x/mnt
- Urin 870cc/24jam
No. RM
Dx.
Tujuan
Volume cairan
stabil dengan
keseimbangan
masukan dan
pengeluaran
setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam
Kriteria
Evaluasi :
1. TD : 100/60120/80
mmHg
2. RR 1824x/mnt
3. HR 60100x/mnt
4. Urin 6070cc/jam
5. Oedem (-)
6. Sesak
: 13-92-16
Intervensi
Jam
Implementasi
1. Pantau
haluaran urin,
catat jumlah
dan warna
2. Pantau
keseimbangan
pemasukan
dan
pengeluaran
setiap 6 jam
3. Pertahankan
duduk / tirah
baring dengan
posisi semi
fowler
4. Kaji distensia
leher dan
pembuluh
perifer
5. Tinggikan
kaki bila
duduk
6. Pantau TTV
7. Kolaborasi
untuk :
08.00

RR : 23x/mnt
3.3. Memberi posisi
tidur semi fowler
3.5. Meninggikan bagian
kaki
peningkatan JVP
dokter untuk memberi
lasix injeksi 1 amp, Hp
pro 1 tab. Nacl cps 1 gr
3.2. Memantau intake
dan output :
Entrasol : 100 cc
Air : 100 cc
Parental : 30 cc
RR : 34x/mnt
3.7. Memantau hasil
laboratorium
09.00
Evaluasi
Paraf
Jam 14.00
S:
- Klien mengatakan
sesak
O:
- TD : 80/59-125/85
- HR : 109-131x/mnt
- RR : 20-32x/mnt
- Na : 127
- K : 5.2
- Ca : 8.0
- Urin 50cc/jam
A : Masalah belum
teratasi
lanjutkan
38
No
Tgl/Hari
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
berkurang
7. Hasil
laboratorium
Ureum 10-50
Creatinin 0.6-1.1
Na 136-145
K 3.5-5 meq/l
Ca 9-11
Intervensi
- Pemberian
obat-obatan
-Konsul dengan
Ahli Gizi
Foto thorax
- Pantau hasil
laboratorium
Ureum
Creatinin,
Elektrolit.
Jam
14.00
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Na 123, K 5.2, Ca. 8.0

3.6. Mencatat tandatanda vital, TD : 100/58
RR : 32x/mnt
3.2. Menghitung Intake
Out put
Oral: 325 cc
Parentral : 30 cc
Output : 300 cc
39
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. UD
Umur : 49 tahun
No
Tgl/Hari
3.
20-10-07
Hari III
Diagnosa
Keperawatan
Kelebihan volume
cairan berhubungan
dengan
meningkatkan
produksi ADH dan
retensi air / Na
DS :
- Klien mengatakan
sesak
DO :
- Kedua tungkai
Oedem
- RR : 20-39x/mnt
- HR : 109-130x/mnt
- TD : 80-59-127/98
- Na 127
- K 5.2
- Ca. 8.0
- Urin 1200cc/24jam
No. RM
Dx.
Tujuan
Volume cairan
stabil dengan
keseimbangan
masukan dan
pengeluaran
setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam
Kriteria
Evaluasi :
1. TD : 100/60120/80
mmHg
2. RR 1824x/mnt
3. HR 60100x/mnt
4. Urin 6070cc/jam
5. Oedem (-)
6. Sesak
: 13-92-16
Intervensi
Jam
Implementasi
1. Pantau
haluaran urin,
catat jumlah
dan warna
2. Pantau
keseimbangan
pemasukan
dan
pengeluaran
setiap 6 jam
3. Pertahankan
duduk / tirah
baring dengan
posisi semi
fowler
4. Kaji distensia
leher dan
pembuluh
perifer
5. Tinggikan
kaki bila
duduk
6. Pantau TTV
7. Kolaborasi
untuk :
08.00

RR : 30x/mnt
3.3. Memberi posisi
tidur semi fowler
3.5. Meninggikan bagian
kaki
peningkatan JVP
dan output :
Intake : susu 200 cc
Output :
dokter untuk memberi
lasix 1 amp, Hp pro 1
tab. Nacl cps 1 gr
RR : 29x/mnt
dan output :
Intake : agar-agar 1
09.00
Evaluasi
Paraf
Jam 14.00
S:
- Klien mengatakan
sesak
O:
- RR : 30-71x/mnt
- HR : 123-128x/mnt
- TD : 112/60-129/93
- Na 132
- K 6.1
- Ca. 8.5
- Ureum 127
- Creatinin 117
- Urin : 50cc/jam
A : Masalah belum
teratasi
lanjutkan
40
No
Tgl/Hari
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
berkurang
7. Hasil
laboratorium
Ureum 10-50
Creatinin 0.6-1.1
Na 136-145
K 3.5-5 meq/l
Ca 9-11
Intervensi
- Pemberian
obat-obatan
-Konsul dengan
Ahli Gizi
Foto thorax
- Pantau hasil
laboratorium
Ureum
Creatinin,
Elektrolit.
Jam
10.00
11.00
12.00
13.00
Implementasi
Evaluasi
Paraf
potong, air 10 cc
Output : muntah + 15 cc
RR : 38x/mnt
dan output
Intake : Pisang 1 buah
air 10 cc
Parentral : 39 cc
RR : 41x/mnt
RR : 39x/mnt
3.2. Mencatat Intake dan
output :
Intake : air 18 cc
Output :
RR : 31x/mnt
RR : 31x/mnt
41
No
Tgl/Hari
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Jam
Implementasi
Evaluasi
Paraf
3.2. Menghitung intake

output
Intake : -oral : 253 cc
-Parentral 39
Out put : 315
42
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. UD
Umur : 49 tahun
No
Tgl/Hari
4.
18-10-07
Hari I
Diagnosa
Keperawatan
Cemas berhubungan
dengan kesulitan
nafas dan keluaran
akibat oksigenasi
yang tidak adekuat
DS :
- Klien mengatakan
sesak
- Klien mengatakan
susah tidur
- Klien sering
mengeluh tentang
penyakitnya
DO :
- Klien tampak
cemas dan gelisah
- RR : 28x/mnt
- Terpasang O2
binasal 5l/mnt
- Klien tampak tidak
bisa tidur, posisi
semi fowler
- RO : Kargiomegali,
Edema paru
No. RM
Dx.
Tujuan
Cemas
berkurang
setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam
Kriteria
Evaluasi :
1. Sesak
berkurang
2. RR 1824x/mnt
3. Klien tidak
gelisah
4. Klien dapat
tidur
5. HR 60100x/mnt
: 13-92-16
Intervensi
Jam
Implementasi
Evaluasi
1. Observasi
TTV
2. Beri posisi
semi fowler
3. Beri
kesempatan
keluarga
terdekat untuk
menjenguk
4. Ciptakan
lingkungan
yang aman
dan tenang
5. Beri
kesempatan
klien untuk
mendiskusika
n masalahnya
6. Kolaborasi
- Pemberian obat
- Pemberian O2
08.30
4.1. Mngobservasi
tanda-tanda vital, HR :
4.2. Memberi posisi
tidur semi fowler
O2
4.1. Mengobservasi HR
dan RR. HR : 123x/mnt
RR : 34x/mnt
4.5. Menganjurkan
kepada klien untuk
tenang dan
mendiskusikan tentang
masalah klien yang
berhubungan dengan
penyakitnya.
4.3. Memberikan
kesempatan pada suami
untuk mendampinginya.
4.1. Mengobservasi
randa-tanda vital
HR 121 x/mnt,RR 34
x/mnt
Jam 14.00
S:
- Klien mengatakan
sesak
O:
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak cemas
- RR : 28-37x/mnt
- HR : 17-128x/mnt
A : Masalah belum
teratasi
lanjutkan
09.00
10.00
Paraf
43
No
Tgl/Hari
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Jam
Implementasi
11.00
4.1. Mengobservasi
4.4. Membatasi
pengunjung yang masuk
ICU
4.1. Mengobservasi
4.1. Mengobservasi
4.1. Mengobservasi
12.00
13.00
14.00
Evaluasi
Paraf
44
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. UD
Umur : 49 tahun
No
Tgl/Hari
4.
19-10-07
Hari II
Diagnosa
Keperawatan
Cemas berhubungan
dengan kesulitan
nafas dan
kegelisahan akibat
oksigenasi yang
tidak adekuat
DS :
- Klien mengatakan
sesak
- Klien sering
mengeluh tentang
penyakitnya
- Klien mengatakan
tadi malam susah
tidur
DO :
- Klien tampak
cemas dan gelisah
- RR : 28x/mnt
- Terpasang O2
binasal 5L/mnt
- Klien tampak tidak
bisa tidur, posisi
semi fowler
- RO : Kardiomegali,
No. RM
Dx.
Tujuan
Cemas
berkurang
setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam
Kriteria
Evaluasi :
1. Sesak
berkurang
2. RR 1824x/mnt
3. Klien tidak
gelisah
4. Klien dapat
tidur
5. HR 60100x/mnt
: 13-92-16
Intervensi
Jam
Implementasi
Evaluasi
1. Observasi
TTV
2. Beri posisi
semi fowler
3. Beri
kesempatan
keluarga
terdekat untuk
menjenguk
4. Ciptakan
lingkungan
yang aman
dan tenang
5. Beri
kesempatan
klien untuk
mendiskusikan
masalahnya
6. Kolaborasi
untuk
- Pemberian obat
- Pemberian O2
08.30
4.1. Mengobservasi
4.2. Memberi posisi
semi fowler
Kolaborasi dengan
O2 : 3 lt/mnt
RR : 20x/mnt
4.5. Memberi support
kepada klien agar tenang
dan tabah
4.4. Menjaga lingkungan
yang aman dan tenang
RR : 26/mnt
RR : 26x/mnt
4.4. Memberi
kesempatan kepada
keluarga untuk
Jam 14.00
S:
- Klien mengatakan
sesak
O:
- Klien tampak gelisah
- RR : 20-32x/mnt
- HR : 109-131x/mnt
A : Masalah belum
teratasi
lanjutkan
09.00
10.00
Paraf
45
No
Tgl/Hari
Diagnosa
Keperawatan
Edema paru
Tujuan
Intervensi
Jam
Implementasi
Evaluasi
Paraf
menjenguk klien
12.00
13.00
14.00
RR : 26x/mnt
RR : 27x/mnt
4.1. Mengobservasi
46
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. UD
Umur : 49 tahun
No
Tgl/Hari
4.
20-10-07
Hari III
Diagnosa
Keperawatan
Cemas berhubungan
dengan kesulitan
nafas dan
kegelisahan akibat
oksigenasi yang
tidak adekuat
DS :
- Klien mengatakan
sesak
- Klien mengatakan
semalam bisa tidur
walaupun sebentar
DO :
- Klien tampak agak
tenang
- RR : 20-39x/mnt
- HR : 109-102x/mnt
- Terpasang O2
binasal 5 l/mnt
No. RM
Dx. F
Tujuan
Cemas
berkurang
setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam
Kriteria
Evaluasi :
1. Sesak
berkurang
2. RR 1824x/mnt
3. Klien tidak
gelisah
4. Klien dapat
tidur
5. HR 60100x/mnt
: 13-92-16
Intervensi
Jam
Implementasi
Evaluasi
1. Observasi
TTV
2. Beri posisi
semi fowler
3. Beri
kesempatan
keluarga
terdekat untuk
menjenguk
4. Ciptakan
lingkungan
yang aman
dan tenang
5. Beri
kesempatan
klien untuk
mendiskusikan
masalahnya
6. Kolaborasi
untuk
- Pemberian obat
- Pemberian O2
08.00
4.1. Mengobservasi
4.2. Memberi posisi
semi fowler
O2 = O2 binasal 3 lt/mnt
RR : 19x/mnt
4.4. Menjaga lingkungan
yang aman dan tenang
4.5. Memberi support
kepada klien agar tenang
dan tabah
RR : 41/mnt
4.4. Memberi
kesempatan kepada
keluarga untuk
menjenguk klien
Jam 14.00
S:
- Klien mengatakan
sesak
O:
- Klien tampak agak
tenang
- RR : 30-41x/mnt
- HR : 123-128x/mnt
A : Masalah sebagian
teratasi
lanjutkan
09.00
10.00
11.00
Paraf
47
No
Tgl/Hari
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Jam
12.00
13.00
14.00
Implementasi
Evaluasi
Paraf
RR : 41 x/mnt
RR : 34x/mnt
dan RR. HR : 125 x/mnt
RR : 31x/mnt
RR : 30x/mnt
48
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. UD
Umur : 49 tahun
No
Tgl/Hari
5.
18-10-07
Hari I
Diagnosa
Keperawatan
Resiko tinggi Infeksi
berhubungan dengan
pemasangan alat
invasif.
DS :
DO :
- Terpasang infus di
tangan kanan
- Terpasang dower
catheter
- Hasil laboratorium
lekosit 10.500
Trombosit 77.000
Suhu 370C
No. RM
Dx.
: 13-92-16
Tujuan
Intervensi
Jam
Implementasi
Tidak terjadi
infeksi setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam
Kriteria
Evaluasi :
1. Tidak ada
tanda-tanda
infeksi
(color, dolor,
tumor, rubor,
fungsio
laesa)
2. Suhu 36370C
3. HR 60100x/mnt
4. Leukosit 520 ribu
1. Observasi
TTV (suhu
dan HR)
2. Pantau hasil
laboratorium
(leukosit)
3. Lakukan
standar
pencegahan
infeksi
4. Rawat daerah
penusukan
infus, cateter,
gandhi, infus 3
x 24 jam
cateter 1
minggu
5. Lakukan
tindakan
aseptik dengan
tepat.
6. Jaga
kebersihan
perorangan
dan
08.30
5.1. Mengobservasi
tanda-tanda vital, suhu :
360C, HR : 127x/mnt
5.2. Memantau hasil
laboratorium leukosit
10.500
5.3. Melakukan standar
pencegahan infeksi
dengan cara mencuci
tangan sebelum dan
sesudah melakukan
tindakan ,pakai hand
scoon,masker
5.4. Merawat infus dan
Cateter
5.7. Menjaga kebersihan
perorangan dan
lingkungan pasien
dengan cara mengganti
baju dan alat tenun
pasien
5.1. Mengobservasi
360C, HR : 123x/mnt
5.1. Mengobservasi
09.00
10.00
Evaluasi
Paraf
Jam 14.00
S:
O:
- Suhu 35.5-36.50C
- HR : 117-128x/mnt
- Infus dan darah
cateter lancar, tidak
ada tanda-tanda infeksi
- Leukosit 10.500
A : Masalah belum
diwaspadai
P: Lanjutkan
intervensi 5.1 5.8
49
No
Tgl/Hari
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
Intervensi
lingkungan
pasien
7. Ajarkan klien
untuk
mengenal
tanda dan
gejala infeksi
8. Kolaborasi
untuk :
- Pemberian obat
- Pemeriksaan
laboratorium
Jam
13.00
Implementasi
Evaluasi
Paraf

35.50C, HR : 121x/mnt
TE 1000/48 jam,
Dextrose 5% (100cc)/24
jam
50
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. UD
Umur : 49 tahun
No
Tgl/Hari
5.
19-10-07
Hari II
Diagnosa
Keperawatan
berhubungan dengan
pemasangan alat
invasif.
DO :
- Terpasang infus di
tangan kanan
- Terpasang dower
catheter
Suhu 36.70C
No. RM : 13-92-16
Dx. CHF : CHF dengan angustic stenosis
Tujuan
Tidak terjadi
infeksi setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam
Kriteria
Evaluasi :
1. Tidak ada
tanda-tanda
infeksi
(color, dolor,
tumor, rubor,
fungsio
laesa)
2. Suhu 36370C
3. HR 60100x/mnt
4. Leukosit 520 ribu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Intervensi
Jam
Implementasi
Observas
i TTV (suhu
dan HR)
Pantau
hasil
laboratorium
(leukosit)
Lakukan
standar
pencegahan
infeksi
Rawat
daerah
penusukan
infus, cateter,
gandhi, infus 3
x 24 jam
cateter 1
minggu
Lakukan
tindakan
aseptik dengan
tepat.
Jaga
kebersihan
perorangan
08.30
5.1. Mengobservasi
36.70C, HR : 128x/mnt
pencegahan infeksi
dengan cara mencuci
tangan sebelum dan
sesudah melakukan
tindakan,pakai hand
scoon,masker
daerah Cateter
5.6. Menjaga personal
higiene dengan cara
memandikan, oral
higiene dan menganti
baju serta alat tenun
pasien
5.8 Kolaborasi
pemeriksaan gula darah
hasil 98gr %
Dextrose 10% (500cc) /
24 jam
Dextrose 5% stop
09.00
12.00
Evaluasi
Paraf
Jam 14.00
S:
O:
- Suhu 35-36.70C
- HR : 109-131x/mnt
- Leukosit 10.500
- Tidak ada tandatanda infeksi
A : Masalah belum
diwaspadai
lanjutkan
51
No
Tgl/Hari
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
Intervensi
dan
lingkungan
pasien
7.
Ajarkan
klien untuk
mengenal
tanda dan
gejala infeksi
8.
Kolabora
si untuk :
- Pemberian obat
- Pemeriksaan
laboratorium
Jam
Implementasi
Evaluasi
Paraf
TE 1000 tetap
5.1. Mengobservasi
350C, HR : 126x/mnt
52
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. UD
Umur : 49 tahun
No
Tgl/Hari
5.
20-10-07
Hari III
Diagnosa
Keperawatan
berhubungan dengan
pemasangan alat
invasif.
DO :
- Terpasang infus
ditangan kanan,
terpasang dower
cateter
- Suhu 36-36.70C
- HR 109-130x/mnt
No. RM
Dx.
Tujuan
Tidak terjadi
infeksi setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam
Kriteria
Evaluasi :
1.
Tidak
ada tandatanda infeksi
(color, dolor,
tumor, rubor,
fungsio laesa)
2.
Suhu
36-370C
3.
HR 60100x/mnt
4.
Leukosit
5-20 ribu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
: 13-92-16
Intervensi
Jam
Implementasi
Observas
i TTV (suhu
dan HR)
Pantau
hasil
laboratorium
(leukosit)
Lakukan
standar
pencegahan
infeksi
Rawat
daerah
penusukan
infus, cateter,
gandhi, infus
3 x 24 jam
cateter 1
minggu
Lakukan
tindakan
aseptik
dengan tepat.
Jaga
08.00
5.1. Mengobservasi
360C, HR : 128x/mnt
pencegahan infeksi
dengan cara mencuci
tangan sebelum dan
sesudah melakukan
tindakan
dower Cateter
5.6. Menjaga personal
higiene klien
5.1. Mengobservasi
35.80C, HR : 126x/mnt
dokter :
- Pemberian obat-obatan
- Pemeriksaan
laboratorium
12.00
Evaluasi
Paraf
Jam 14.00
S:
O:
- Suhu 35-36.70C
- HR : 123-128x/mnt
- Infus dan dower
kateter tidak ada
tanda-tanda infeksi
A : Masalah tidak
diwaspadai
lanjutkan
53
No
Tgl/Hari
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Jam
Implementasi
Evaluasi
Paraf
kebersihan
perorangan
dan
lingkungan
pasien
7.
Ajarkan
klien untuk
mengenal
tanda dan
gejala infeksi
8.
Kolabora
si untuk :
- Pemberian obat
- Pemeriksaan
laboratorium
54

Asuhan Keperawatan Gagal

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Asuhan Keperawatan Gagal

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ASUHAN KEPERAWATAN

Jam 14.00 Wib

tidur semi fowler

Jam 14.00 wib

1.8 Memeriksa nyeri

KU lemah, gelisah (-),

Jam 14.00 wib

2.5. Memantau HR dan

2.5. Memantau HR dan

2.5. Memantau HR dan

2.5. Mengukur HR dan

3.6. Memantau TTV, TD

3.2. Mencatat intake &

3.6. Memantau tandatanda vital, TD : 80/59

Na 123, K 5.2, Ca. 8.0

3.6. Memantau tandatanda vital, TD : 116/60

3.2. Menghitung intake

tanda-tanda vital, suhu :

You might also like