LISTA DE CHEQUEO PARA ESTUDIO SOCIODEMOGRFIC

INFORMACIN GENERAL DEL TRAB

1

Nombre:

rea:

Tipo de Contrato:

2
ADMINSITRATIVO

OPERATIVO

FIJO

Rango de Edad:

Cdula:

MANT

HORAS

18 - 22

23 - 27

43 - 47

48 - 52

7
Edad:
8

Nivel de Escolaridad:

Estado Civil:

10

N de Hijos:

13
15
16

Primaria

Bachillerato

Soltero(a)

Unin Libre
Tipo de
Sangre
Toma Algn tipo de
medicamento?
11

Estrato
Socioeconmico
Ha sufrido o sufre alguna
enfermedad?
Ha sufrido algn tipo de
Accidente?

14

Si

Si

No

Origen

Comn

Si

No

Origen

Comn

HBITOS DE VIDA SALUDAB

17

Es Fumador Activo?

18

Consume Bebidas Alcohlicas?

Si

No

19

Practica algn Deporte?

Si

No

20

Qu deporte practica?

21

Qu Comidas consume a diario?

Desayuno

Almuerzo

22

Cuntos vasos de agua consume

a diario?

De 1 a 3 vasos

De 3 a 5 Vasos

24
26
27

Si

No

Cuntos Cigarrillos Fuma al da?

Cul es su
Cargo?
Cules / De Qu Tipo?

ENTORNO LABORAL
Conoce los Riesgos y

25
Biolgico

Fsico

Maneja Sustancias Peligrosas en las actividades

relacionadas con su cargo?

Versin 01 Agosto 11 de 2014

Con qu
Frecuencia?
Con qu
Frecuencia?
Con qu
Frecuencia?

Qumico
Si

Psicosocia
No

27
28

Maneja Sustancias Peligrosas en las actividades

relacionadas con su cargo?
Qu residuos se generan en su rea de
Papel
trabajo?

Si

No

Cartn

Vidrio

Pl

MEDICINA PREVENTIVA Y DEL TR

29

Se le realizaron Examenes de Ingreso?

30

Tiempo laborado en la
compaa

33

Ha recibido capacitacin en

Periodicidad

SI
31

Proteccin
Auditiva

Semanal

NO

Recomendacin Medi

Se le han practicado examenes medicos

Periodicos
Proteccin
Proteccin Visual
Respiratoria
Mensual

Trimest
I. SISTEMA VISUAL

34
36
37
38
39
40
41

Ha tenido algn accidente laboral que haya afectado su visin?

Tiene alguna enfermedad visual diagnosticada?

le han sugerido utilizar lentes?
Ha presentado sintomas de irritacion visual durante su jornada
siempre
laboral?
Utiliza elementos de proteccion personal cuando se encuentra en el rea de
trabajo?
La empresa le realiza exmenes medicos visuales periodicos?

Anuales

ocasio

sie

seme

usted realiza el cambio de protecion visual cuando estas se encuentran en mal estado?

II SISTEMA MUSCOESQUELET
42

Ha presentado usted

accidentes o lesiones en cuello, hombros, codos, muecas, manos?

43

El trabajo que usted desarrolla le exige de movimientos repetitivos en las articulaciones de

44

Algunas posturas que usted toma son molestas ( brazos elevados, brazos separados, flexin
de muecas , inclinacin del tronco?

45
46
47
48
49
50

El trabajo que usted realiza le exige realizar aplicacin de fuerza de forma repetitiva en lo

El trabajo que usted realiza con las manos es pesado: presin, agarre, recoger con los dedos
Usted en su trabajo utiliza herramientas que provoquen vibraciones?
El trabajo que desempea no le deja tiempo para hacer pausas activas?

Ha presentado usted en las ltimas semanas dolor en el cuello, hombros, brazos o muecas
Aparte de las labores diarias de su trabajo realiza otras actividades que impliquen fuerza

Versin 01 Agosto 11 de 2014

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51
52
53

Aparte de las labores diarias de su trabajo realiza otras actividades que impliquen fuerza
Ha tenido alguna fractura en alguna parte de su cuerpo?
Le han diagnosticado alguna enfermedad de los

huesos?

Le han diagnosticado alguna enfermedad muscular?

III FACTORES PSICOSOCIAL

54
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60

Dificultades para dormirse (insomnio)?

En su trabajo se ha sentido ansioso

o nervioso?

Necesidad de estar solo y desinters por las cosas?

Cansancio, aburrimiento o desgano?
Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamiento negativos?
Consumo de algn medicamento para los nervios o para dormir?
Siente que no puede manejar los problemas de su vida?

IV SISTEMA RESPIRATORIO
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68

Le han diagnosticado enfermedades pulmonares?

Ha presentado

tos persistente en los ltimos dos meses?

Utiliza correctamente los elementos de proteccin respiratoria?

usted realiza el cambio de protecion respiratoria cuando estas se encuentran en mal estado?
Ha presentado dolores en el pecho en los ltimos dos meses?
Cuantas veces al ao presenta cuadros de gripe?
Cundo presenta estos
Ha sido hospitalizado

Entre 2 a 4 vece

cuadros de gripe utiliza el protector respiratorio ( tapabocas) cuan

en el ltimo ao por enfermedades

respiratorias?
V SISTEMA AUDITIVO

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Le han diagnosticado enfermedades Auditivas?

Ha sufrido alguna infeccion Auditiva?
Utiliza elementos de proteccin auditiva?

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Utiliza elementos de proteccin auditiva?

Usted tiene que gritar para que sus compaeros lo escuchen?
cada cuanto tiempo cambia sus elementos de proteccin auditiva?
Con qu frecuencia le hace mantenimiento a sus elementos de proteccin auditiva?

VI SISTEMA TEGUMENTARI
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Ha presentado heridas
Ha tenido hongos

laceraciones en la piel

debido a su trabajo?

en las manos en los dos ltimos meses?

Ha notado cambios de coloracin en su piel?

Le han diagnosticado en el ltimo ao alguna enfermedad de la piel?
Ha presentado urticaria (picaznn) en las manos y brazos ?
Ha presentado quemaduras en su piel al realizar su labor ?
sabe que hacer en caso de una quemadura en su piel?

Versin 01 Agosto 11 de 2014

OGRFICO Y CONDICIONES DE SALUD

Instrucciones: Por favor marque con una X cuando corresponda

DEL TRABAJADOR
3
MANTENIMIENTO
6

Celular:
SERVICIOS
GENERALES

ALMACENAMIENTO

Gnero:

Msculino

Femenino

28 - 32

33 - 37

38 - 42

53 - 57

58 - 62

Mayor a 62

Tecnolgico

Profesional
Casado (a)

12
No

Postgrado
Viudo (a)

Barrio de Residencia
Cul?

omn

Laboral

Cul?

omn

Laboral

Cul?

ALUDABLE

a al da?

1-5

6 - 10

Diaria

Semanal

Mensual

Diaria

Semanal

Mensual

Diaria

Semanal

Mensual

Cena

Break Maana

Biomecnicos

Cules?
Versin 01 Agosto 11 de 2014

Trimestral o
ms
Trimestral o
ms
Trimestral o
ms

Break Tarde

mas de 6
23
Consume fruta?
SI
vasos
BORAL
iesgos y Peligros a los cuales est expuesto en su sitio de
trabajo?

sicosocial

MAS DE 11

Condiciones de Seguridad

NO

Si

No
Fenmenos
Naturales

Cules?
Plstico

Chatarra

Ordinarios

Peligrosos

Y DEL TRABAJO

in Medica
medicos

SI

cin
toria

NO

Realiza Pausas
Activas?

32

Proteccion de MMII y
MMSS

Trimestral

Habitos de vida Saludable

Semestral

Anual

SUAL
SI

ocasionalmente

SI

NO

SI

NO

NO
cual:
porque:

Nunca

una vez por semana

siempre

ocasionalmente

Nunca

semestrales

trimestrales

no le realiza
si

no

SQUELETICO

manos?

si

no

ones de los hombros , codos, muecas o manos?

s, flexin / extensin

si

tiva en los brazos o en las muecas?

os dedos?

muecas?

n fuerza y movimientos repetitivos?

Versin 01 Agosto 11 de 2014

cual
si

no

no
cual

si

no

si

no

si

no

si

no

si

no

si

no

n fuerza y movimientos repetitivos?

si

no

si

no

cual

si

no

cual

si

no

cual

OSOCIALES
si

no

si

no

si

no

si

no

si

no

si

no

si

no

IRATORIO
si

no

tado?

a 4 veces

as) cuando

Entre 4 a 5 veces

si

no

si

no

si

no

si

no

Ms de 5 veces

est en contacto con personas?

si

cual

si

no
cuantas
veces

no

DITIVO
si

no

cual

si

no

cual

Versin 01 Agosto 11 de 2014

si

no

si

no

si

no

semestralmente

trimestralmente

No lo hace

mensualmente

semanalmente

Diariamente

si

no

MENTARIO
Donde
si

no

si

no

Donde

si

no

Donde
si

si

no

Donde
si

Versin 01 Agosto 11 de 2014

no

no